LEMBAR KUESIONER DATA UMUM

Petunjuk :
1. Isi data sesuai dengan pernyataan ini dengan memberikan tanda ( √ ) pada kotak jawaban
sesuai dengan pilihan sendiri.

A. Identitas Responden
No Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

LEMBAR KUESIONER
( Tentang Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Diet Penderita DM )

Petunjuk pengisian :

1. Tulislah identitas dari pada lembar jawaban yang telah disediakan

2. Berilah tanda ( √ ) salah satu alternatif jawaban pada setiap persoalan dibawah ini
3. Beri tanggapan terhadap semua pernyataan ini dengan jujur sesuai dengan keadaan dan
kenyataan dari diri sendiri, karena tidak ada salah satu jawaban yang benar ataupun yang
salah dalam kuesioner ini.

Keterangan :

TP : Tidak pernah

JR : Jarang

SR : Sering

SL : Selalu
NO Pertanyaan TP JR SR SL

(0) (1) (2) (3)

1. Apakah keluarga yang menderita DM merokok ?

2. Jika merokok, apakah anda mengingatkan keluarga

yang menderita DM untuk mengurangi/berhenti
merokok ?

3. Apakah keluarga yang menderita DM suka minum

alcohol ?

4. Jika suka minum alkohol, apakah anda

mengingatkan keluarga yang menderita DM untuk
mengurangi/berhenti minum alkohol ?

5. Apakah keluarga yang menderita DM

mengkonsumsi nasi lebih dari 3 kali sehari ?

6. Apakah menu makanan dirumah anda setiap hari

bervariasi ?

7. Apakah makanan/minuman keluarga yang

menderita DM dibedakan dengan anggota keluarga
yang lain ?

8. Apakah pengunaan gula pada makanan/minuman

keluarga yang menderita DM dibatasi ?

9. Apakah dirumah anda disediakan buah dan sayuran ?

10. Apakah anda menganjurkan keluarga yang

menderita DM untuk melakukan aktivitas fisik ?
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Dengan penuh kerendahan hati diharapkan responden dapat membantu peneliti dalam
pengisian kuesioner ini. Kuesioner ini tidak akan di publikasikan karena itu responden dapat
menjawab dengan bebas sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh :

Nama : Niluh Nila Savitri

NIM : P07120317028

Alamat : Tolai, Kec.Torue

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden sehubungan dengan penelitian tentang

“Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Diet Pada Penderita DM di Desa Torue”

Demikian persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Torue, Oktober 2020

Responden

( )