No.

RM :
GENERAL CONSENT Nama :
( PERSETUJUAN UMUM ) Tanggal Lahir :
NIK :
Ruang / Kelas :

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Dengan menandatangi dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai pasien dan saya sudah memahaminya.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelyanan kesehatan di RS Paru Dungus Madiun
dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS Paru Dungus Madiun , dokter dan perawat dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan malakukan prosedur diagnostic, radiologi atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostic rutin, termasuk x-ray, pemberian atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuscular, intravena,
pasang infus, pemasangan kateter, perawatan luka, dan prosedur invasive lainnya ) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

3. PELEPASAN INFORMASI.
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS Paru Dungus Madiun akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintahan
Saya memberikan/tidak memberikan *) wewenang kepada RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan informasi
tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
a. ………………….. Sebagai …………………
b. ………………….. Sebagai ………………...
c. ………………….. Sebagai …………………

4. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Paru Dungus Madiun untuk menjaga privasi kerahasiaan diri saya pada
saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan, transportasi selama dalam masa perawatan.
Saya menginginkan / tidak menginginkan *) privasi khusus (apabila menginginkan tersedia formulir khusus)

5. PERAWATAN DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Saya setuju dirawat di ruang …………..……. dan memilih DPJP ………………………….

6. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga dan saya telah memahami bahwa RS Paru Dungus
Madiun tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya bawa seperti uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit,
handphone, gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit
dan rumah sakit telah menyediakan tempat penitipan barang berharga bagi pasien yang berada di ruang security.

7. PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI

Saya telah menerima informasi bahwa Rumah Sakit Paru Dungus memberikan layanan bimbingan rohani terhadap
pasien terminal dan pasien yang menginginkan untuk di beri bimbingan rohani sesuai dengan agama yang saya
anut.
8. PERATURAN DAN TATA TERTIB RUMAH SAKIT
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhi termasuk akan mematuhi jadwal jam berkunjung pasien dan selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakitdemi keamanan seluruh pasien dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia diminta/ diperiksa identitasnya.

9. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada di RS Paru Dungus Madiun.

10.MAHASISWA MAGANG / PKL

Apabila ada mahasiswa magang di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun, maka mahasiswa tersebut hanya sebagai
obsever, kecuali profesi Ners yang telah di verifikasi oleh pembimbin klinis.

11.KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan
acuan biaya dan ketentuan RS Paru Dungus Madiun.

a. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi
wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi
tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi
tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
b. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepasakan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RS Paru Dungus Madiun .
c. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.
d. Untuk pasien rawat Inap, apabila dalam waktu 3 x 24 jam tidak bisa melengkapi persyaratan BPJS / Jamkesmas /
ASKES / Jamkesda / SPM. Maka otomatis akan menjadi pasien umum dan bersedia membayar dan melunasi
semua biaya Rumah Sakit.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan RS
Paru Dungus Madiun untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien termasuk
semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Saya memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSP Dungus Madiun secara manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi, bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional,
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

Saya telah membaca dan memahami seluruh penjelasan serta sepenuhnya untuk SETUJU/ TIDAK SETUJU *) dengan
setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

Madiun,…………………….
Pemberi Informasi Yang Menyatakan

(………………………………...) ( ………………………………….)
Nama Terang Penderita/ Wali **

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien
tersebut.