1. Data Subyektif
Nama Pasien : Nn. An
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Paser/ Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Guru TK
Penghasilan : Rp. 2.500.000,-
Status perkawinan: Belum Kawin
Alamat : Desa Mengkudu
1) Keluhan Utama
Ingin imunisasi TT dan mendapatkan surat keterangan sehat untuk memenuhi
persyaratan persiapan pranikah, karena 3 Minggu lagi akan menikah. Ingin segera
hamil setelah menikah, ingin mengetahui apa saja yang harus dipersiapkan sebelum
pernikahan terkait dengan kesehatannya. Saat ini dalam keadaan sehat tidak ada
keluhan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit dengan gejala sering makan,
sering minum dan sering kencing (DM), jantung berdebar-debar dab keluar keringat
dingin saat beraktivitas (jantung), sesak nafas, mengi (asma), batuk lama lebih dari 4
bulan yang tak sembuh-sembuh, batuk berdarah (TBC), kuning pada seluiruh tubuh,
sclera mata dan kuku (hepatitis), sering pusing, lemah, lesu dan wajah pucat
(anemia), darah sukar membeku jika terluka (hemofilia), tidak sedang sakit
thalassemia, keputihan yang berbau dan gatal (PMS), saat BAK terasa sakit pada
saluran kemih (ISK).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala sering makan,
sering minum dan sering kencing (DM), jantung berdebar-debar dab keluar keringat
dingin saat beraktivitas (jantung), sesak nafas, mengi (asma), batuk lama lebih dari 4
bulan yang tak sembuh-sembuh, batuk berdarah (TBC), kuning pada seluiruh tubuh,
sclera mata dan kuku (hepatitis), sering pusing, lemah, lesu dan wajah pucat
(anemia), darah sukar membeku jika terluka (hemofilia), thalassemia, TORCH,
keputihan yang berbau dan gatal (PMS), saat BAK terasa sakit pada saluran kemih
(ISK). Tidak pernah menjalani operasi apapun selama ini.
4) Riwayat kesehatan keluarga dahulu dan sekarang
Pasien mengatakan dalam keluarga Pasien maupun keluarga calon suami tidak sedang
dan tidak pernah menderita penyakit seperti diabetes mellitus, jantung, asma,
hepatitis, anemia, haemofili, PMS, ISK, thalasemia, keturunan kembar dan tidak ada
riwayat cacat bawaan.
5) Riwayat kebidanan
Riwayat Haid
3
HPHT : 12/Agustus/2022
Keluhan :-
Pola aktifitas
Pasien melakukan kegiatan sehari hari seperti menyapu, memasak dan mencuci,
membereskan rumah dan bekerja. Jika hari minggu libur catin menyempatkan
waktu untuk olahraga seperti jalan-jalan atau senam
4
2. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
3) Pemeriksaan Fisik
Muka : Tidak sembab dan tidak pucat.
Mata : Simetris, conjungtiva palpebral merah muda, sclera putih.
Mulut : Bersih, tidak kering, tidak pucat.
Gigi dan gusi : Bersih, tidak ada caries.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar limfe
dan tidak ada bendungan vena jugularis.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada pembesaran uteru, yidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas atas : Simetris, pergerakan normal, tidak ada
oedema .Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ooedema dan tidak
ada varises.
4) Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13 gr/dl
Golongan darah :A Rh : +
HbsAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
Test Kehamilan : Negatif
3. Assesment
Tanggal 7 September 2022 Jam 09.40 Wita
Dx : Nn An dan Tn Ap Catin Sehat
Diagnosa Potensial :-
Kebutuhan Segera :-
4. Penatalaksanaan
Tanggal 7 September 2022 Jam 09.40 Wita
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa hasil pemeriksaan Nn. A dalam kondisi sehat
Respon : Pasien mengetahui keadaan dirinya dan lebih kooperatif dengan tindakan yang akan
6
dilakukan.
2) Mendiskusikan kepada pasien mengenai persiapan gizi
a) Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan bergizi seimbang. Untuk mendapatkan
masukan gizi yang seimbang ke dalam tubuh catin perlu mengonsumsi lima
kelompok pangan yang beraneka ragam setiap hari atau setiap kali makan. Kelima
kelompok pangan tersebut adalah makanan pokok, lauk pauk, sayuran, buah-buahan,
dan minuman. Proporsinya dalam setiap kali makan dapat digambarkan dalam ISI
PIRINGKU yaitu: sepertiga piring berisi makanan pokok, sepertiga piring berisi
sayuran, dan sepertiga piring berisi lauk pauk dan buah-buahan dalam proporsi yang
sama. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menjaga agar tubuh tetap sehat
yaitu: biasakan minum air putih 8 gelas per hari, hindari minum teh atau kopi setelah
makan, batasi mengonsumsi garam, gula, dan lemak atau minyak.
b) Menganjurkan untuk mengonsumsi tablet tambah darah (TTD) yang mengandung zat
besi seminggu sekali.
c) Menganjurkan untuk meneruskan nutrisi seimbang agar tidak mengalami KEK
(Kekurangan Energi Kronis) dan anemia.
Respon : Nn. An mengerti dan akan melaksanakan anjuran dari bidan.
3) Menjelaskan kepada pasien mengenai skrining status imunisasi TT.
a) Pencegahan dan perlindungan diri yang aman terhadap penyakit Tetanus dilakukan
dengan pemberian 5 dosis Imunisasi Tetanus untuk mencapai kekebalan penuh.
b) Catin perempuan perlu mendapat imunisasi Tetanus untuk mencegah dan melindungi
diri terhadap penyakit Tetanus, sehingga akan memiliki kekebalan seumur hidup
untuk melindungi ibu dan bayi terhadap penyakit Tetanus.
c) Untuk menentukan status imunisasi Tetanus, harus dilakukan skrining status
imunisasi Tetanus pada catin perempuan.
Status imunisasi TT Nn. A TT 3 setahun yang akan datang jadwal kembali TT4 booster.
Respon : pasien mengatakan ya dan mengerti penjelasan dari bidan.
4) Menjelaskan cara menjaga kesehatan organ reproduksi.
a) Sebaiknya pakaian dalam diganti minimal 2 kali sehari.
b) Gunakan pakaian dalam berbahan sintesis (katun) yang dapat menyerap keringat dan
tidak terlalu ketat.
7
Mengetahui