1. Pengertian 1.

Alternatif adalah cara atau pilihan lain yang bias

dilakukan.
2. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang
diselenggarakan secara timbale balik, baik secara vertical dalam
arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata sarana
pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horizontal dalam
arti antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan alternative penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

3. Kebijakan

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
3. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
5. Prosedur Alat :
ATK

6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien.

2. Dari hasil pemeriksaan, pasien masuk kriteria yang harus dirujuk
1 dari 3
 sehingga petugas memutuskan merujuk pasien.
3. Petugas memanggil keluarga pasien keruang perawat.
4. Petugas menjelaskan keadaan pasien dan keluarga pasien
5. Petugas memberikan alternative pilihan rumah sakit tujuan
rujukan yang bisa dipilih pasien atau keluarga pasien.
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dirujuk, maka
keluarga pasien harus menandatangani pernyataan penolakan
rujukan.
7. Pasien tetap menjalani perawatan di Puskesmas dengan
menerima kemungkinan dampak terburuk yang akan terjadi.
7. Bagan Alir

Petugas Petugas
melakukan memutuskan masuk
pemeriksaan kriteria pasien
dirujuk

Petugas menjelaskan Petugas memanggil

keadaan pasien keluarga
kepada keluarga

Petugas memberikan Jika keluarga menolak

alternatif pilihan rumah sakit dirujuk, petugas memberikan
pernyataan menolak dirujuk

Pasien tetap
menjalani
perawatan

8. Ha-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit Terkait Ruang tindakan gawat darurat
10. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Inform Consent

2 dari 3
11. Rekam historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan
diberlakukan

3 dari 3