ASUHAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF

D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PASKA OPERASI (DIISI OLEH PERAWAT RUANG PEMULIHAN)

Ruang pemulihan Ya Masuk Jam :………………… WITA Keluar jam:………………………. WITA

Tidak Kembali ke : Ruangan ICU Lainnya :………………...

1. Keadaan umum baik sedang buruk

2. Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
GCS Eye Movement Verbal
3. Keadaan kulit waktu datang kering/lembab Merah muda/ kebiru-biruan
Hangat/dingin
4. Keadaan kulit waktu keluar kering/lembab Merah muda/ kebiru-biruan
Hangat/dingin
5. Sirkulasi anggota badan Merah muda kebiruan
6. Posisi pasien lateral datar Head Up 300 Semi fowler
7. Perdarahan Ya :………….. cc Tidak
8. Muntah Ya Tidak
9. Mukosa mulut Lembab kering
10. Jaringan PA dan formulir Ya Tidak
Dikirim dari : OK Ruangan Jumlah:
11. Skrining nyeri Ya (bila Ya lanjutkan dengan pengkajian Nyeri) Tidak
12. Risiko jatuh Ringan sedang berat

Nadi Waktu masuk Waktu keluar Pernafasan Waktu masuk Waktu keluar
Teratur Teratur
Tidak teratur Tidak teratur
Lemah Dangkal
Takikardi Dalam
Normal Sukar dibantu
Isi kolom dengan tanda (V)
Nursing Care Plan Post
Operative

No. Diagnosis Keperawatan Intervensi/implementasi Evaluasi

1. Risiko tidak efektif ppas : o Pertahankan jalan nafas pasien o TTV dakam batas normal
ada pola nafas: dengan memiringkan kepala o Nafas spontan
Neuromuskular o Hiperekstensi rahang o Sianosis
Penumpukan sekret o Auskultasi suara napas o O2 : ……………. L/mnt
o Observasi RR dan kedalaman o Selanjutnya diobservasi
pernapasan cuping hidung diruangan
 o Pantau TTV secara berkelanjutan
o Lakukan suction jika perlu
o Pemberian O2 sesuai kebutuhan
o Pemberian obat

2. Risiko tinggi kekurangan cairan : o Ukur input dan output cairan o TTV dalam batas normal
o Pembatasan intake o Pantau TTV secara berkelanjutan o Input :………….
o Hilangnya cairan tubh o Catat munculnya mual muntah Output :………….
abnormal o Berikan pembalut, drain o Mukosa bibir lembab
o Pengeluaran integritas o Pantau suhu tubuh, palpasi o Turgor elastis
pembuluh darah denyut perifer
o Pantau IV line dan cairan infus
3. Gangguan rasa nyaman nyeri : o Kaji lokasi, intensitas nyeri o TTV dalam batas normal
o Gangguan pada kulit, o Kaji TTV, perhatikan takikardi, o Nyeri terkontrol
jaringan otot dan peningkatan pernapasam o Pasien mengatakan nyeri
integritas kulit o Atur posisi yang aman dan berkurang
o Terdapatnya selang atau nyaman o Selanjutnya diobservasi
drain o Anjurkan penggunaan Teknik diruangan
relaksasi
4. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh o Catat suhu post operasi o Pasien mengatakan dingin
: o Kaji suhu lingkungan dan berkurang
o Pemajanan suhu rendah modifikasi sesuai kebutuhan o Pasien tidak menggigil
dalam jangka lama o Kolaborasi penggunaan obat o Suhu : …………………… ℃
o Penggunaan obat, zat
anestesi
o Dehidrasi

Catatan selama di RR : TD…………… mmHg, N:……………….. x/menit, RR:…………….. x/menit,

E. SERAH TERIMA DENGAN RUANGAN RAWAT

Memanggil perawat Nama perawat Perawat datang
Ruangan jam : ruangan:
Wita ……………………. Jam : Wita
1. Dokumentasi post operasi o Laporan operasi
o Resume
o Resep
o Catatan anestesi
o Form radiologi
o Form PA
o ILO
o Pesanan pulang
o Ceklis WHO
2. Barang-barang /dokumen yang o Hasil radiologi
dikembalikan o Implan
o Jaringan PA
o Darah
o Lain-lain
3. Pemberitahuan kepada keluarga pasien Keterangan :
Jam :…………………….. Wita

4. Keadaan pasien saat diserahkan Compos mentis Apatis Somnolen Soporo

o Coma
o GCS E: V: M
o Pupil :
o
5. TTV terakhir Nadi : x/menit Suhu : C RR : x/menit TD : /
Jam WITA mmHg
6. Jumlah Skor pemindahan pasien o Aldret Score :
Pilih salah satu sesuai dengan pasien o Steward Score :
o Bromage Score :
Perawat Ruangan Pemulihan Perawat Ruangan yang menjemput pasien
 (…………………………………..) (…………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan