Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Luzvia Magfirah, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 05 September 2023
Nama Pasien : Ny. T 18 Tahun (1-34-81-82)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim shift
malam
2. Melakukan pre conference bersama katim shift
pagi
3. Menerima pendelegasian asuhan keperawatan
pada pasien
4. Menerima instruksi dari ketua tim tentang rencana
08.00-08.30 asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
5. Mengkaji kondisi pasien
6. Melakukan persiapan alat dan pasien sebelum
melakukan tindakan
7. Melakukan tugas asuhan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah diinstruksikan oleh
ketua tim
8. Melakukan prosedur tindakan dengan prinsip 8
benar
9. Mengawali tindakan dengan mengucapkan
Bismillah
08.30-11.00 Ny.T Usia 18 tahun (1-34-81-82)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitlitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri dengan mengatur pencahayaan dan
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
meminimalkan kebisingan
6. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi untuk mengurangi nyeri)
7. Menfasilitasi istirahat dan tidur
8. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
11.00-13.00 3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan
pasien
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
5. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
13.00-13.30 ISTIRAHAT
1. Melakukan post conference bersama tim shift pagi
2. Melakukan hand over bersama tim siang
13.30-14.00
3. Melakukan bedside handover dengan tim siang
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 05 September 2023

Mengetahui Ketua Tim

Dto

Tutia Rahmi, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI

Ketua Tim : Tutia Rahmi, S.Kep

Perawat Pelaksana : Luzvia Magfirah, S.Kep

Nama Mahasiswa : Luzvia Magfirah, S.Kep

NIM : 2212501010177
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (K3B5)
Nama Pasien : Ny. T
Umur : 18 Tahun
No.CM : 1-34-81-82
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 03 September 2023
Diagnosa Medis : Epigastric Pain
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 05 September 2023 (Hari Rawatan 3)/Aqsha 3
Pengkajian : S : “Perut saya terasa sangat nyeri”

O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: sedang
- Pengkajian Nyeri
P : Proses penyakit
Q : Kram, terkadang seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen (Kuadaran kiri bagian bawah)
S : 4 NRS
T : Nyeri hilang timbul
- TTV :
TD : 120/ 78 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,3oC
- CRT: < 3 detik
- Pasien tampak meringis dan memegang perutnya
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa : Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
4. Berikan teknik non farmakologi berupa relaksasi
nafas dalam dan tidur semi fowler mengatasi nyeri
5. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
6. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi kunjungan)
7. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas dan skala nyeri
2. Menilai respon nyeri non verbal
3. Menilai faktor yang memperberat dan meringankan
nyeri
4. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan
5. Menganjurkan istirahat dan tidur
6. Mengajarkan teknik nafas dalam
7.Menganjurkan tidur semi fowler
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S : “Nyeri masih terasa dan di waktu-waktu tertentu
terasa sangat nyeri”
O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: lemah
- Pasien sesekali tampak meringis
- TTV :
TD : 110/ 78 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20x/ menit
T : 36,7 oC
- Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: Kram dan seperti ditusuk-tusuk
 R: Abdomen kuadran kiri bagian bawah
S: 4 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
- Pasien dapat mempraktikkan teknik nafas dalam
dan istirahat cukup
A: Nyeri Akut

P:

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Ajarkan tarik nafas dalam dan taknik distraksi
3. Berikan dan ajarkan keluarga teknik kompres hangat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO.

Mengetahui, Banda Aceh, 05 September 2023

Kepala Ruang Ketua Tim

Dto Dto

(Ridhatul Meliana, S.Kep) (Tutia Rahmi, S.Kep)