Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Luzvia Magfirah, S.Kep

Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 1 September 2023
Nama Pasien : Ny. L 61 Tahun (1-34-78-12)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama katim dan
tim shift pagi
2. Melaksanakan bedside handover bersama
katim dan tim shift pagi
3. Melaksanakan pre conference bersama katim
dan tim shift siang
4. Menerima pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
14.00-14.30 5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny. L 61 Tahun (1-34-78-12)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
14.30-18.00 durasi, frekuensi, kualitlitas, intensitas nyeri
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

7. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk

 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
mengurangi nyeri (teknik relaksasi nafas
dalam, teknik distraksi, mendengarkan
murrotal al-qur’an)
8. Menfasilitasi istirahat dan tidur
9. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
18.00-19.50 3. Mengecek ulang kondisi umum dan
keluhan pasien
4. Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift
siang
2. Melakukan hand over bersama tim shift
malam
19.50-20.20
3. Melakukan bedside handover bersama tim
shift malam
4. Pulang

Banda Aceh, 1 september 2023

Mengetahui Ketua Tim

Dto

Ridhatul Meliana, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : Ridhatul Meliana, S.Kep

Perawat Pelaksana : Luzvia Magfirah, S.Kep

Nama Mahasiswa : Luzvia Magfirah, S.Kep

NIM : 2212501010177
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K3B5)
Nama Pasien : Ny. L
Umur : 61 Tahun
No.CM : 1-34-78-12
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 30 Agustus 2023
Diagnosa Medis : Hematemesis melena+OA Genubilateral
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 31 Agustus 2023 (Hari Rawatan 2)/Aqsha 3
Pengkajian : S : ”Saya merasakan nyeri di uluh hati”
O:
- Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Pasien bedrest
- Mual muntah
- Pasien post endoscopy (08.00)
- TTV :
TD : 126/79 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 19x/ menit
T : 36,9oC
- Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Ulu hati
S: 3 NRS
T: Hilang timbul
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Melakukan pengkajian pasien
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
5. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
7. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
10. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO

Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut

Implementasi:
1. Mengidentifiksi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Menganjurkan istirahat dan tidur (membatasi
kunjungan, mematikan lampu, dan menutup
tirai)
5. Menganjurkan teknik nonfarmakologis dalam
mengurangi nyeri yaitu dengan teknik nafas
dalam
6. Kolaborasi pemberian obat Sucralfate 2 sendok
(3x2/ hari)

Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut

S : “Nyeri saya sudah sangat berkurang
dibandingkan sebelumnya”
O:
- Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5)
- KU: lemah
- Pasien tampak tertidur
- Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9% (20 tpm)
- Pasien bedrest
 - TTV :
TD : 125/80 mmHg
HR : 89x/menit
RR : 21x/ menit
T : 36,4oC
- Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Ulu hati
S: 1 NRS
T: Hilang timbul
A: Nyeri Akut

P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Mengajarkan teknik distraksi mendengarkan
murrotal al-qur’an
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO

Mengetahui, Banda Aceh, 1 september 2023

Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Novi Seroza S.Kep) (Ridhatul Meliana, S.Kep)