NUTRITION CARE PROCESS

(NCP)PASIEN AUTIS

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Dietetik Penyakit Tidak Menular
yang dibina oleh Ibu Dwie Soelistyorini, SST.,
M.Kes.

Oleh: Kelompok 1
(3B)

1. Nur Arya Dyah Puspitaloka Putri P17111213052

2. Wulan Cahyani Dwi Nata P17111213058
3. Ardelia Riski Nariswari P17111214062
4. Tri Ambarwati P17111214068
5. Ikka Nur Haliza Pratiwi P17111214071
6. Rifda Nubaila P17111214074
7. Rahmatika Langita Pertiwi P17111214075
8. Nisa Asfiya P17111214084
9. Sabrina Najwa Putri Dwi Andjani P17111214086
10. Aldy Tiensha Eufracio Lalo P17111214099

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN GIZI PROGRAM
STUDISARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA MALANG
2023
 KASUS

-Anak laki2 A, usia 3 th, BB 14 kg, TB 90 cm.

-Mengalami keterlambatan berbicara, memiliki sedikit kosa kata. Cenderung cuek dan
hiperaktif. Sekolah PAUD. Anak suka mengganggu temannya dan agresif, suka berteriak
teriak dan memanjat bangku.
-Anak alergi terhadap makanan produk lautan dan produk olahannya. Anak suka makan mie,
roti dan chiki serta susu dancow instan
-Hasil recall makan makan pagi nasi 50 gr, daging sapi 30 gr dan bayam 30 gr, susu dancow
150 ml, makanan selingan roti manis 50 gr dan teh manis 100 ml, makan siang nasi 50 gr,
daging ayam 40 gr, tempe 25 gr, sayur wortel 15 gr, selingan sore cemilan chiki 25 gr, donat
gula 50 gr dan susu dancow 100 ml, makan malam mie rebus 40 gr dan buah mangga 50 gr
-Sosial ekonomi dari keluarga mampu
-Hasil pemeriksaan dokter menderita Autis dengan Hiperaktif
-Susun asuhan gizi dengan format NCP
Nama :A

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

No. Registrasi :-

Ruang :-

Diagnosis Penyakit : Autis dengan Hiperaktif

Assesment Diagnosis Intervensi Monev

Data dasar Identitas Masalah

A. Antropometri AD-1.1.5 Masa indek NC-3.3 Kelebihan berat RC- 1 Koordinasi kegiatan AD-1.1.5 Pemantauan
BB = 14 kg tubuh, status gizi berisiko badan berkaitan dengan dengan asuhan lain yang berat badan setiap hari
TB = 90 cm gizi lebih asupan makanan yang berkaitan dengan asuhan hingga mencapai berat
IMT = 14/(0,9)^2 (Normal = -2 SD sd +1 berlebihan ditandai gizi yang sedang badan normal
= 17,3 kg/m^2 SD) dengan Z-Score IMT/U dilakukan
>>> Permenkes RI. 2020. 1,15 (Berisiko gizi lebih)
Z-Score IMT/U : Standar Antropometri
(BB/U) = IMT anak - IMT Anak. Jakarta:Kemenkes
median/ (tabel +1sd) - IMT RI.
median
= 17,3 - 15,8/ 17,1 - 15,8
= 1,15 (Berisiko gizi lebih)

Biokimia - - - -
Assesment Diagnosis Intervensi Monev

Data dasar Identitas Masalah

Fisik-klinis - - - -

Riwayat gizi FH-2.1.2.5 Alergi NB-1.7 Pilihan makanan ND-1 Pemberian FH-2.1.2.5 Pemantauan
makanan produk laut yang tidak tepat berkaitan makanan dan asupan makanan dengan
Dahulu termasuk produk dengan kurangnya snack/makanan selingan tidak memberikan produk
olahannya pengetahuan ibu ditandai yang tidak terdapat laut dan olahannya setiap
-Alergi terhadap makanan dengan pemberian produk laut dengan waktu makan
produk lautan dan produk FH-4.2.12 preferensi makanan dan minuman memodifikasi frekuensi
olahannya. makanan (suka makanan yang mengandung gluten makan dan pilihan FH-4.2.12 Pemantauan
instan) dan casein makanan yang tepat asupan makan pasien
-suka makan mie, roti dan dengan mengurangi dengan tidak memberikan
chiki serta susu dancow FH-1.2 Asupan makanan NI-2.2 Asupan oral makanan istan. makanan instan setiap
instan dan minuman berlebihan berlebihan berkaitan waktu makan
dengan defisit E-1 Edukasi gizi tentang
Sekarang pengetahuan ibu pemilihan makanan yang FH-1.2 Pemantauan dan
mengenai asupan tepat dengan tujuan untuk pemberian asupan
-Hasil recall makanan dan minuman meningkatkan makanan dan minuman
oral sesuai kebutuhan pengetahuan pasien hingga mencapai
En Pr Le KH ditandai dengan asupan kebutuhan zat gizi yang
er ot m energi 175%, asupan seimbang setiap hari
gi ein ak protein 200%, asupan
lemak 175,5%, dan
ke 12 45 47 151 asupan karbohidrat 167%
b 10 ,4 ,3
,8
6

re 2. 91 82 252
cal 12 ,2 ,5 ,9
Assesment Diagnosis Intervensi Monev

Data dasar Identitas Masalah

l 0,
5

tin 17 20 17 167
gk 5 0 5, %
at % % 5
ko % lebi
ns leb leb leb h
u ih ih ih dari
ms da da da AK
i ri ri ri G
AK AK AK
G G G

Riwayat personal
- Riwayat Penyakit CH- 1.2.1.8 Immune
Dahulu : - (Autis dengan hiperaktif (
- Riwayat Penyakit alergi pada produk lautan
Keluarga : - dan olahannya))
- Riwayat Penyakit
Sekarang : Autis CH-3.1.1 Faktor Sosial - - -
dengan Hiperaktif Ekonomi (Keluarga
- Riwayat Sosial Mampu)
Ekonomi : Keluarga
Mampu
Assesment Diagnosis Intervensi Monev

Data dasar Identitas Masalah

- Edukasi : -
- Olahraga : -
 Formulir Skrining Risiko Malnutrisi pada Anak ( metode STRONG-kids)

No. Parameter Skor

Apakah pasien tampak kurus?
1. a. Tidak 0
b. Ya

Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?

2. a. Tidak 0
b. Ya

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? 0

- Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam 1 minggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko malnutrisi? (lihat tabel
4. berikut dibawah) 0
a. Tidak
b. Ya

Total Skor 0
Keterangan :
Total Skor 0 yang berarti tidak berisiko malnutrisi

Daftar Penyakit/keadaan yang berisiko malnutrisi :

- Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
- (Tersangka) penyakit jantung bawaan
- (Tersangka) penyakit HIV
- (Tersangka) kanker
- Penyakit hati kronik
- Penyakit ginjal kronik
- TB paru
- Luka bakar luas
- Trauma
- Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (missal: bibir sumbing)
- Kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism)
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Rancana/ pasca operasi mayor (laparotomi, toraktomi)
- Lain-lain (berdasarkan stoma dokter)
 INTERVENSI GIZI

Rencana Intervensi Tujuan Pemberian Diet 1. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi dengan diet gizi seimbang bebas
gluten dan kasein untuk mencegah kerusakan jaringan dalam tubuh

2. Mencapai dan mempertahankan status gizi sesuai dengan umur dan kebutuhan
fisik untuk mendapatkan kesehatan tubuh secara menyeluruh

3. Mencegah atau mengurangi komplikasi kelainan seperti masalah saat

pemberian makan.

Preskripsi Diet

Jenis Diet Diet Bebas Gluten dan Kasein

Prinsip Diet 1. GFCF (gluten-free, casein-free)

2. Cukup Vitamin B6 complex

3. Cukup Vitamin C

4. Cukup Asam lemak omega-3

5. Cukup Seng

Bentuk Makanan Biasa

Route Diet Oral

Syarat Diet 1. Energi sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Protein cukup, yaitu sebesar 15% dan kebutuhan protein total.

3. Lemak cukup, yaitu sebesar 35% dari kebutuhan lemak total

4. Karbohidrat sebagai sisa dari kebutuhan energi total sebesar 50%

5. Bebas kandungan gluten dan kasein

6. Cairan cukup sebanyak 1150 ml sehari

7. Tidak mengandung bumbu tajam, pedas, dan asam

8. Bebas dari makanan alergi : produk laut dan olahannya

9. Kebutuhan vitamin dan mineral sesuai kebutuhan (Vitamin B6 = 0,5 mg, Vitamin
C = 40 mg, Asam Lemak Omega 3 = 0,7 gram, Seng = 3 mg)

BB = 14 kg
Kebutuhan Energi dan TB = 90 cm
Zat Gizi IMT = 14/(0,9)^2
= 17,3 kg/m^2
BBI = (usia + 2) + 8
= (3 + 2) + 8
= 13 kg
TEE = (65 +(13,7 x BBI) + (5 x TB) - (6,8 x U)) x FA
= (65 +(13,7 x 13) + (5 x 90) - (6,8 x 3)) x 1,8
= (65 + 178,1 + 450 - 20,4) x 1,8
= 1210,86 kkal
Kebutuhan Zat Gizi
Protein = 15% x 1210,86
= 181,6 : 4
= 45,4 gram
 Lemak = 35% x 1210,86
= 423,8 : 9
= 47 gram
Karbohidrat = 50% x 1210,86
= 605,43 : 4
= 151,3 gram
Vitamin B6 = 0,5 mg
Vitamin C = 40 mg
Asam Lemak Omega 3 = 0,7 gram
Seng = 3 mg

Frekuensi Makanan 3 kali makanan utama dan 2 kali makanan selingan

Makanan yang Beras, ketan, kentang, jagung, singkong, ubi, tepung beras, tapioka, sagu dan hasil
Dianjurkan olahannya seperti bihun dan soun.

Daging: sapi, babi, kambing, burung, ayam, hati, telur,hati.

Tahu, tempe, kacang hijau, kacang kedelai, kacang mede, kacang tanah, lentil,
kacang kapri, susu kedelai. Minyak kelapa, minyak zaitun, minyak jagung, minyak
kacang, santan.

Sayuran dan buah segar

Teh, sari buah murni tanpa pengawet, susu kedelai.

Bahan tambahan makanan seperti: acasia gum, asam acorbat, asam fumerat, beta
karoten, kalsium: ascorbat, phosphate, sulfate, karbonat, selulosa, gel, gum,
gelatin, glyceride, lecithin, pektin, potasium/kalium: klorida, sitrat, phosphate,
sorbate.

Bumbu dapur, cokelat bubuk, agar-agar gelatin.

Makanan yang Dihindari makanan produk lautan dan produk olahannya

Makanan mengandung gluten: gandum, barley, bulgur, terigu dan semua hasil
olahannya.

Makanan sumber kasein: susu dan hasil olahannya: keju, yoghurt, krim.

Daging, ikan yang diawet, dan diolah seperti sosis, kornet, daging asap, ikan asap,
sarden.

Tauco, kecap. Mentega, krim. Saus tomat, saus cabe, dan sayuran yang diawetkan
dan diasinkan. Buah yang diawetkan dan buah dalam kaleng.

Minuman botol ringan, sari buah dengan pengawet.

Pewarna tiruan, zat penambah rasa/ monosodium glutamat, zat penambah aroma,
pemanis: aspartam, sakarin, kafein, polybate, nitrat, nitrit (pengawet daging).

Makanan yang diawetkan dengan bahan pengawet, permen, permen cokelat, lada
bubuk sering dicampur terigu, ragi.
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Masalah : Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai Diet Bebas Gluten dan Kasein pada penderita Autis

Pokok bahasan : Diet

Sub pokok bahasan : Diet pada penderita Autis

Sasaran : Pasien dan keluarga pasien

Waktu : 30 menit

Tempat penyuluhan : Ruangan X Rumah sakit

A. Tujuan Penyuluhan
1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit, sasaran dapat memahami mengenai diet Bebas Gluten dan Kasein pada
penderita Autis

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit, diharapkan sasaran dapat:

a. Menyebutkan tujuan diet pada penderita Autis

b. Menyebutkan syarat dan prinsip diet pada penderita Autis

c. Menyebutkan makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan pada penderita Autis
B. Kegiatan Penyuluhan

1. Sasaran : Pasien dan keluarga pasien di Ruang X Rumah Sakit

2. Metode : Ceramah dan diskusi

3. Materi

a. Tujuan diet pada penderita Autis

b. Syarat dan prinsip diet pada penderita Autis

c. Makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan pada penderita Autis

4. Media : Leaflet

5. Evaluasi

a. Prosedur : post test

b. Bentuk : lisan

c. Jenis : essay
 MATERI PENYULUHAN

1. Tujuan Diet Bebas Gluten dan Kasein pada penderita Autis

a. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi dengan diet gizi seimbang bebas gluten dan kasein untuk mencegah kerusakan
jaringan dalam tubuh
b. Mencapai dan mempertahankan status gizi sesuai dengan umur dan kebutuhan fisik untuk mendapatkan kesehatan tubuh
secara menyeluruh

2. Syarat
a. Energi sesuai dengan kebutuhan pasien.
b. Protein cukup, yaitu sebesar 15% dan kebutuhan protein total.
c. Lemak cukup, yaitu sebesar 35% dari kebutuhan lemak total
d. Karbohidrat sebagai sisa dari kebutuhan energi total sebesar 50%
e. Bebas kandungan gluten dan kasein
f. Cairan cukup sebanyak 1150 ml sehari
g. Tidak mengandung bumbu tajam, pedas, dan asam
h. Bebas dari makanan alergi : produk laut dan olahannya
i. Kebutuhan vitamin dan mineral sesuai kebutuhan (Vitamin B6 = 0,5 mg, Vitamin C = 40 mg, Asam Lemak Omega 3 = 0,7 gram,
Seng = 3 mg)

3. Prinsip Diet
a. GFCF (gluten-free, casein-free)
b. Cukup Vitamin B6 complex
c. Cukup Vitamin C
d. Cukup Asam lemak omega-3
e. Cukup Seng

4. Makanan yang boleh dimakan

a. Karbohidrat = Beras, ketan, kentang, jagung, singkong, ubi, tepung beras, tapioka, sagu dan hasil olahannya seperti bihun dan
soun.
b. Protein Hewani: sapi, babi, kambing, burung, ayam, hati, telur, hati.
c. Protein Nabati= Tahu, tempe, kacang hijau, kacang kedelai, kacang mede, kacang tanah, lentil, kacang kapri, susu kedelai.
Minyak kelapa, minyak zaitun, minyak jagung, minyak kacang, santan.
d. Sayuran dan buah segar
 e. Teh, sari buah murni tanpa pengawet, susu kedelai.
f. Bahan tambahan makanan seperti: acasia gum, asam acorbat, asam fumerat, beta karoten, kalsium: ascorbat, phosphate,
sulfate, karbonat, selulosa, gel, gum, gelatin, glyceride, lecithin, pektin, potasium/kalium: klorida, sitrat, phosphate, sorbate.
g. Bumbu dapur, cokelat bubuk, agar-agar gelatin.

5. Makanan yang tidak boleh dimakan

a. makanan produk lautan dan produk olahannya
b. Makanan mengandung gluten: gandum, barley, bulgur, terigu dan semua hasil olahannya.
c. Makanan sumber kasein: susu dan hasil olahannya: keju, yoghurt, krim.
d. Daging, ikan yang diawet, dan diolah seperti sosis, kornet, daging asap, ikan asap, sarden.
e. Tauco, kecap. Mentega, krim. Saus tomat, saus cabe, dan sayuran yang diawetkan dan diasinkan. Buah yang diawetkan dan
buah dalam kaleng.
f. Minuman botol ringan, sari buah dengan pengawet.
g. Pewarna tiruan, zat penambah rasa/ monosodium glutamat, zat penambah aroma, pemanis: aspartam, sakarin, kafein, polybate,
nitrat, nitrit (pengawet daging).
h. Makanan yang diawetkan dengan bahan pengawet, permen, permen coklat, lada bubuk sering dicampur terigu, ragi.
 MENU SEHARI

Menu 1 : Wulan Cahyani Dwinata

Waktu Menu Bahan Berat Kandungan Zat Gizi

Makana (g)
n
Energi Protein Lemak KH (g) Vit C Vit B6 Seng Omega
(Kkal) (g) (g) 3

Pagi Nasi Beras 25 65.0 1.2 0.1 14.3 - - 0.2 -

Tempe tempe 25 49.8 4.8 1.9 4.3 - 0.1 0.4 -

bumbu
kuning

telur telur 55 85.3 6.9 5.8 0.6 - 0.1 0.6 -

bumbu ayam
kuning

tumis putren 30 17.7 0.5 0.2 4.1 0.9 - 0.1 -

putren

kacang 30 10.5 0.6 0.1 2.4 3.0 - 0.1 -

panjang

Buah Pisang 30 27.6 0.3 0.2 7.0 2.7 0.2 0.1 -

ambon

selingan roti roti 55 150.6 4.8 1.6 28.5 - - 0.5 -

pagi strawber tawar
i

selai 10 26.8 - - 6.5 0.2 - - -

 strawber
ry

susu susu 40 173.2 5.2 4.6 28.4 8.8 0.1 0.8 -

dancow

Siang Nasi Beras 50 130 2.4 0.2 28.6 - -.1 0.4 -

tahu tahu 50 38.0 4.1 2.4 0.9 - - 0.4 -

kukus

sup bayam 20 7.4 0.7 - 1.5 6.6 0.1 0.1 -

bayam

wortel 10 2.6 0.1 - 0.5 0.7 - 0.1 -

ikan ikan 40 33.6 7.3 0.3 - 0.4 0.1 0.2 -

bumbu gabus
kuning

Buah Mangga 50 32.5 0.3 0.2 8.5 18.0 0.1 - -

Selinga Jus Apel 85 50.2 0.2 0.3 13.0 5.1 - - -

n sore buah

Gula 15 58.0 - - 15.0 - - - -

Malam Nasi Beras 25 65.0 1.2 0.1 14.3 - - 0.2 -

Tempe tempe 25 49.8 4.8 1.9 4.3 - 0.1 0.4 -

kukus

setup brokoli 30 7.0 0.9 0.1 0.6 18.3 - 0.2 -

brokoli

ayam ayam 40 114.0 10.8 7.6 - - 0.1 0.7 -

suwir

Buah Semang 50 16.0 0.3 0.2 3.6 5.0 0.1 0.1 -

ka

TOTAL 1210,86 67 30 181,3

Menu 2 : Rifda Nubaila

Waktu Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH Vit B6 Vit C Seng Omega 3
Makanan (g) (Kkal) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)

Makan Nasi putih Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9 - - - -

Pagi

Ayam Daging 50 142,4 13,4 9,4 - 0,1 - 0,9 -

panggang ayam tanpa
kulit

Tim tahu Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 - - 0,4 -

Setup Wortel 20 5,2 0,2 - 1 - 1,4 0,1 -

wortel
buncis

Buncis 20 7 0,4 0,1 1,6 - 2 0,1 -

Buah Pisang 25 23 0,3 0,1 5,8 0,1 2,3 0,1 -

pisang ambon

Selingan Puding Agar-agar 20 - - - - - - - -

Pagi mangga

Gula pasir 10 38,7 - - 10 - - - -

Mangga 20 13 0,1 0,1 3,4 - 8,6 - -

Makan Nasi putih Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8 0,1 - 0,6 -
Siang

Telur Telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 0,1 - 0,6 -

ceplok
 Minyak 5 43,1 - 5 - - - - -
kelapa
sawit

Pepes Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0,2 - 0,9 -

tempe

Sayur Bayam 20 7,4 0,7 - 1,5 0,1 6,6 0,1 -

bening
bayam

Jagung 20 21,6 0,7 0,3 5 - 1,2 0,1 -

Buah Semangka 25 8 0,2 0,1 1,8 - 2,5 - -

semangka

Selingan Puree Kentang 60 55,8 1,2 0,1 13 0,2 7,8 0,2 -

Sore kentang

Makan Nasi putih Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9 - - 0,3 -

Malam

Rolade Daging sapi 50 134,4 12,4 9 - 0,2 - 2 -

daging sapi giling

Telur ayam 25 38,8 3,2 2,7 0,3 - - 0,3 -

Pepes tahu Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 - - 0,4 -

Tumis Brokoli 20 4,6 0,6 - 0,4 - 12,2 0,1 -

brokoli
jamur

Jamur tiram 25 6,8 0,6 0,1 1,3 - 1 0,2 -

Minyak 5 43,1 - 5 - - - - -
 kelapa
sawit

Buah jeruk Jeruk manis 25 11,8 0,2 - 3 - 13,3 - -

Total 1.218,7 64,7 g 46,6 g 138,3 1,3 58,8 7,6 mg -

Kkal g mg mg
MENU 3 : Rahmatika Langita Pertiwi / P17111214075

Vit. Omega
Vit.
Berat Energi P L KH C Zinc 3
Menu Bahan Makanan B6
(g) (Kkal) (g) (g) (g) (mg (Mg)
(mg)
)
Makan Pagi (07.00)
Nasi Putih Beras 25 65 1,2 0,1 14,3 0 0 0,2 0
Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0 0 0,4 0
Tahu Telur Kukus Daging Cincang Telur Ayam 60 93,1 7,6 6,4 0,7 0,1 0 0,7 0
Daging Sapi 50 134,4 12,4 9 0 0,2 0 2 0
White Cabbage Fresh 25 6,2 0,3 0,1 1 0 11,4 0,1 0
Tumis Brokoli Wortel Buncis
Sayur Bayam Wortel 50 9,4 0,5 0,1 2 0,1 1,5 0,2 0
Buncis Mentah 25 8,7 0,5 0,1 2 0 2,5 0,1 0
Jus Buah Melon 50 19,1 0,3 0,1 4,1 0 3 0,1 0
Selingan Pagi (10.00)
Ubi Jalar Ungu 50 56 1,2 0,1 13,1 0,1 7 0,3 0
Kue Naam (Gluten, Kasein, Sugar Free)
Tepung Sagu 20 76,2 0,1 0 18,3 0 0 0 0
Kelapa Parutan 10 17,7 0,2 1,7 0,8 0 0,2 0,1 0
Makan Siang (13.00)
Nasi Putih Beras 100 130 2,4 0,2 28,6 0,1 0 0,4 0
Nugget Tempe Udang Tempe Kedele Murni 25 49,8 4,8 1,9 4,3 0,1 0 0,4 0
Udang Segar 50 39,6 8,4 0,4 0 0,1 1 0,6 0
Bening Bayam Bayam Segar 80 29,6 3 0,2 5,8 0,4 26,4 0,3 0
Jagung Kuning Pipil 0
Baru 20 21,6 0,7 0,3 5 0 1,2 0,1
Buah Pisang Ambon 50 46 0,5 0,3 11,7 0,3 4,5 0,1 0
Selingan Sore (16.00)
Pancake Labu Kuning (Gluten, Kasein, Labu Kuning 50 19,5 0,4 0,3 4,4 0 5 0,2 0
Sugar Free) Tepung Beras 20 72,2 1,3 0,1 15,9 0 0 0,2 0
 0
Tepung Sagu 10 38,1 0 0 9,1 0 0 0
Makan Malam (19.00)
Nasi Putih Beras 25 65 1,2 0,1 14,3 0 0 0,2 0
Ayam Popcorn Daging Ayam 50 142,4 13,4 9,4 0 0,1 0 0,9 0
Tumis Tahu , Tauge, Buncis Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0 0 0,4 0
Toge Kacang Hijau 0
Mentah 30 18,3 2 1 1,4 0 2,4 0,2
Kacang Panjang 0
Mentah 20 7 0,4 0,1 1,6 0 2 0,1
Jus Buah Semangka 50 16 0,3 0,2 3,6 0,1 5 0,1 0
TOTAL 1257,1 71,1 36,8 164 1,8 73,2 8,3 0
MENU 4 : SABRINA NAJWA

Kandungan Zat Gizi

Bahan Berat
Waktu Menu
Makanan (g)
Energi Protein Lemak Omega
KH (g) Vit B6 Vit C Seng
(Kkal) (g) (g) 3

nasi beras 25 90.2 1.7 0.2 19.9 0 0 0.3 0

telur ayam 30 46.5 3.8 3.2 0.3 0 0 0.3 0

omelette jamur jamur putih 15 4.1 0.3 0.1 0.8 0 0.6 0.1 0

pagi minyak zaitun 5 44.1 0 5 0 0 0 0 0

tempe goreng tempe goreng 15 50.5 2.8 3.6 2.5 0 0 0.3 0

bening bayam bayam 50 18.5 1.9 0.1 3.7 0.3 16.5 0.2 0

susu kedelai 130 197.9 20.4 12.8 0.2 0.4 0 2.3 0.8

selingan
buah potong anggur 20 14.2 0.1 0.1 3.1 0 0.8 0 0
pagi
 semangka 30 9.6 0.2 0.1 2.2 0 3 0 0

stroberi 25 8 0.2 0.1 1.4 0 16.3 0 0

nasi beras 35 126.3 2.3 0.2 27.8 0 0 0.4 0

semur daging daging sapi 25 67.2 6.2 4.5 0 0.1 0 1 0

tim tahu tahu 40 30.4 3.2 1.9 0.8 0 0 0.3 0

siang
buncis 25 8.7 0.5 0.1 2 0 2.5 0.1 0
cah buncis
wortel
wortel 25 6.5 0.2 0.1 1.2 0 1.8 0.2 0

jus jambu biji jambu biji 150 76.4 1.2 0.9 17.8 0.2 276 0.3 0

stroberi 25 8 0.2 0.1 1.4 0 16.3 0 0

selingan berry banana

sore slush pisang 55 52.3 0.6 0.1 11.8 0.2 6.6 0.1 0

bluberi 30 12.6 0.2 0.2 2.2 0 9 0 0

malam nasi beras 30 108.3 2 0.2 23.9 0 0 0.3 0

 daging ayam 30 85.5 8.1 5.7 0 0.1 0 0.5 0
ayam hainan
minyak wijen 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0

tempe bawang tempe kedelai

30 59.7 5.7 2.3 5.1 0.1 0 0.5 0
putih panggang murni

tumis sawi hijau sawi hijau 30 4.5 0.7 0.1 0.6 0 7.5 0.1 0

jus melon 150 70.6 0.3 0.2 18.2 0 16.5 0.2 0

Total 1244.8 62.8 46.9 146.9 1.4 373.4 7.5 0.8

MENU 5 : TRI AMBARWATI

Waktu Menu Bahan Berat Kandungan Zat Gizi

Makanan (g)

Energi Protein Lemak KH (g) Vit C Vit B6 Seng Omega 3

(Kkal) (g) (g)

Pagi Nasi Putih Beras 35 126.3 2.3 0.2 27.8 0 0 0.4 0

Telur ceplok Telur 55 85.3 6.9 5.8 0.6 0 0.1 0.6 0

Minyak 5 43.1 0 5 0 0 0 0 0

Tumis tahu Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9 0 0 0.4 0

Minyak 5 43.1 0 5 0 0 0 0 0

Setup Brokoli 50 11.6 1.6 0.1 0.9 30.6 0 0.1 0.3

Brokoli

Selingan Smooties Pisang 100 92 1 0.5 23.4 9 0.6 0.2 0

Pagi Pisang
 Pudding Labu 50 19.5 0.4 0.3 4.4 5 0 0.2 0
labu kuning kuning

Agar-agar 5 1 0 0 0 0 0 0 0

Siang Nasi Putih Beras 35 126.3 2.3 0.2 27.8 0 0 0.4 0

Pepes ikan Ikan Gabus 50 41.9 9.1 0.3 0 0.5 0.1 0.3 0

Tempe Tempe 25 49.8 4.8 1.9 4.3 0 0.1 0.4 0

Kukus

Bening Bayam 50 18.5 1.9 0.1 3.7 16.5 0.3 0.2 0

Bayam

Buah Pepaya 100 39 0.6 0.1 9.8 62 0 0.1 0

Pepaya

Selingan Jus Melon Melon 100 38.2 0.6 0.2 8.3 6 0.1 0.1 0
Sore

Gula 10 58 0 0 15 0 0 0 0
Malam Nasi Putih Beras 35 126.3 2.3 0.2 27.8 0 0 0.4 0

Ayam Ayam 50 142.4 13.4 9.4 0 0 0.1 0.9 0

Panggang

Pepes Tahu Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9 0 0 0.4 0

Tumis Kacang 25 8.7 0.5 0.1 2 2.5 0 0.1 0

Kacang panjang
Panjang dan
Toge

Toge 25 15.2 1.6 0.9 1.2 2 0 0.2 0

Minyak 5 43.1 0 5 0 0 0 0 0

Semangka Semangka 50 32 0.6 0.4 7.2 10 0.1 0.1 0

TOTAL 1.221, 58.1 40.7 166 149.1 1.5 5.5 0.3

3
MENU 6 : NISA ASFIYA

Hidangan Bahan Berat URT Kalori Protein Lemak KH (g) Vit C Omega Vit Seng
makanan/men (g) 3 B6 (mg)
u (g) (g) (mg) (mg)
(mg)

Pagi (07.00)

Nasi Putih Nasi 75 ½ gls 97,5 1,8 0,2 21,5 0 0 0,3

Sup Ayam Ayam 35 1 ptg 51,8 4,9 3,4 0 0 0 0,3

Wortel 20 ¼ ptg 5,2 0,2 0 1 1,4 0 0 0,1

Buncis 20 2 bh 7 0,4 0,1 1,6 2 0 0,1

Bola Tahu Tahu 50 ½ ptg 38 4,1 2,4 0,9 0 0 0,4

buah pir Pir 50 ½ bh 26,2 0,3 0,2 6,2 2,5 0 0 0,1

Air Putih 200 1 gls

Selingan Pagi (10.00)

Puding Kacang agar- 2 ¼ sdt 1 0 0 0 0 0 0

Hijau agar

kacang 10 1 sdm 11,6 0,8 0,1 2,1 0 0 0,1

hijau
 santan 50 5 sdm 53,1 0,5 5,1 2,3 0,5 0 0,2

gula 10 1 sdm 38,7 0 0 10 0 0 0

Air Putih
200

Siang (12.00)

Nasi Putih Nasi 75 ½ gls 97,5 1,8 0,2 21,5 0 0 0,3

Bola-bola Daging 40 1 ptg 107,6 10 7,2 9 0 0,1 1,6

daging sayur sapi

Wortel 30 1/3 7,7 0,3 0,1 1,4 2,1 0 0 0,2

bh

Tumis Tempe Tempe 50 2 ptg 99,5 9,5 3,8 8,5 0 0,2 0,9

Pisang Pisang 100 1 bh 92 1 0,5 23,4 9 0,6 0,2

Air Putih 200

Selingan Sore (15.00)

Bola Ubi Ubi jalar 50 ½ bh 56 1,2 0,1 13,1 7 0,1 0,3

ungu

tepung 10 1 sdm 36,1 0,7 0,1 7,9 0 0 0,1

beras
 Jus Melon Melon 100 1 ptg 38,2 0,6 0,2 8,3 6 0 0,1 0,1

Gula 5 ½ 19,3 0 0 5 0 0 0
sdm

Air 100

Malam (18.00)

Nasi Putih Nasi 75 ½ gls 97,5 1,8 0,2 21,5 0 0 0,3

Omelet Brokoli Telur 50 1 btr 77,6 6,3 5,3 0,6 0 0,1 0,6

Brokoli 50 5 ptg 11,6 1,6 0,1 0,9 30,6 0 0,1 0,3

Susu Kedelai Susu 100 ½ gls 152,2 15,7 9,9 0,2 0 0,6 0,3 1,8
Kedelai

Air Putih 200

Total 1222 63,3 38,8 157,8 61,1 0,7 1,8 8,3

Kebutuhan Zat Gizi 1210,86 45,4 47 151,3 40 0,7 0,5 3

%Kecukupan Zat Gizi 100% 139% 82% 104%

Total Cairan = 1000 ml

MENU 7 : Ikka Nur Haliza Pratiwi
Waktu Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vit. C Omega Vit.B6 Zinc
Makanan (g) (Kkal) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg)

Makan Bubur Ayam Sayur Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9 0 0 0,3
Pagi
Daging Ayam 30 85,5 8,1 5,7 0 0 0,1 0,5

Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2 1,8 0 0 0,2

Bayam Merah 25 9,3 0,9 0,1 1,8 8,3 0,1 0,1

Tahu Kukus Tahu 30 22,8 2,4 1,4 0,6 0 0 0,2

Jus Melon Melon 150 57,4 0,9 0,3 12,4 9 0,1 0,1 0,2

Selingan Pure Pisang Pisang 50 46 0,5 0,3 11,7 4,5 0,3 0,1
Pagi Alpukat Ambon
Alpukat 60 130,4 1,1 14,1 0,2 7,8 0,1 0,3 0,2

Makan Nasi Putih Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8 0 0,1 0,6
Siang
Ikan Layang Bumbu Ikan Layang 30 24,6 5,3 0,2 0 0,3 0,1 0,2
Kuning

Tempe Goreng Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0 0,2 0,9

Minyak 5 43,1 0 5 0 0
Kelapa Sawit
 Tumis Sayuran Labu siam 25 5 0,2 0,1 1,1 1,5 0 0,1

Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2 1,8 0 0 0,2

Jagung Pipil 25 27 0,8 0,3 6,3 1,5 0 0,1

Selingan Pepaya Potong Pepaya 110 42,9 0,7 0,1 10,8 68,2 0 0,1
Sore

Makan Nasi Putih Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8 0 0,1 0,6
Malam
Tim Tahu Telor Telor Ayam 55 85,3 6,9 5,8 0,6 0 0,1 0,6

Tahu 55 41,8 4,5 2,6 1 0 0 0,4

Setup Sayuran Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2 1,8 0 0 0,2

Buncis 25 8,7 0,5 0,1 2 2,5 0 0,1

Apel Potong Apel Merah 40 23,6 0,1 0,2 6,1 2,4 0 0

Total 1223,3 51,6 41 166,1 111,2 0,2 1,6 5,8

MENU 8 : Aldy Tiensha E. L.

Waktu Menu Bahan Berat Kandungan Zat Gizi

Makanan (g)

E P L (g) KH Vit Vit C Seng Omega

(Kkal) (g) (g) B6 3

07.00 Nasi Beras 25 90.2 1.7 0.2 19.9 0 0 0.3 -

Telur -
bumbu
kuning Telur ayam 55 85.3 6.9 5.8 0.6 0.1 0 0.6

Tahu -
Bumbu
Kuning Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9 0 0 0.4

Tumis Wortel 50 12.9 0.5 0.1 2.4 0 3.5 0.3 -

Wortel
Buncis
Buncis -
mentah 50 17.4 0.9 0.2 4 0 5 0.2

10.00 Jus -
Mangga
Tanpa Mangga
Gula harum manis 100 65 0.5 0.3 17 0.1 43 0
12.00 Nasi Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8 0.1 0 0.6 -

Ayam -
bakar Daging ayam 50 142.4 13.4 9.4 0 0.1 0 0.9

Tempe Tempe 50 99.5 9.5 3.8 8.5 0.2 0 0.9 -

Goreng

Minyak 5 43.1 0 5 0 0 0 0 -

Bening Bayam 75 27.8 2.8 0.2 5.5 0.4 24.8 0.3 -

bayam

Labu siam 25 5 0.2 0.1 1.1 0 1.5 0.1 -

16.00 Pisang -
Epe Pisang kepok 70 81.1 0.6 0.1 21.8 0.2 7.7 0.1

19.00 Nasi Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8 0.1 0 0.6 -

Tumis -
Daging Daging sapi 40 107.6 10 7.2 0 0.1 0 1.6

Botok -
Tahu Tahu 50 38 4.1 2.4 0.9 0 0 0.4

Tumis -
tahu Jamur kuping 100 27 2.2 0.5 5.1 0.1 4 0.9
Total 1241.4 64 38.3 167.2 1.6 89.4 8.1 -
Menu 9 : Nur Arya Dyah

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Kandungan Zat Gizi

(g)
Energi Protein Lemak KH Vit Vit C Seng Omega
(Kkal) (g) (g) (g) B6 3

Pagi Nasi putih Nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3 - - 0,2 -

Ayam suwir Daging ayam 50 107 10,1 7,1 - 0,1 - 0,7 -

Tumis tahu Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 - - 0,4 -

Minyak kelapa 5 43,1 - 5 - - - - -

swt

Sayur bening Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7 0,3 16,5 0,2 -
bayam

Jus apel Apel 100 59 0,2 0,4 15,3 0,1 6 - -

Selingan Buah mangga Mangga gadung 50 32,5 0,3 0,2 8,5 0,1 18 - -
pagi

Jagung rebus Jagung kuning 50 54 1,6 0,6 12,6 - 3 0,3 -

segar

Siang Nasi putih Nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3 - - 0,2 -

Tumis daging Daging sapi 50 134,4 12,4 9 - 0,2 - 2 -

cincang

Minyak kelapa 2,5 32,6 - 2,5 - - - - -

sawit
 Tahu kukus Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 - - 0,4 -

Telur ayam 20 31 2,5 2,1 0,2 - - 0,4 -

Sayur sop Buncis 50 17,4 0,9 0,2 4 - 5 0,2 -

Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4 - 3,5 0,3 -

Selingan Agar – agar Strawberry 30 9,6 0,2 0,1 1,6 - 19,5 - -

sore buah

Kiwi 30 18,3 0,3 0,2 3,2 - 21,3 0,1 -

Agar - agar - - - - - - - - -

Malam Nasi putih Nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3 - - 0,2 -

Telur orek Telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 0,1 - 0,6 -

Minyak klp swt 2,5 21,6 - 2,5 - - - - -

Tempe bumbu Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0,2 - 0,9 -

kuning

Setup wortel Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4 - 3,5 0,3 -

buncis

Buncis 50 17,4 0,9 0,2 4 - 5 0,2 -

Pisang ambon Pisang ambon 50 17,4 0,9 0,2 4 - 5 0,2 -

TOTAL 1161 61,3 45 136,4 1,7 108,1 7,7 0

MENU 10 : Ardelia Riski Nariswari

Waktu Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohid

makanan rat

Pagi Nasi 50 180 4,2 0,3 48

(07.00)

bistik ayam 30 89,4 5,46 7,5 0

ayam
cincang telur 20 30,8 2,48 2,1 0,14

sayur bayam 100 23 1,2 0,6 3,7

bayam
cincang
pure alpukat 70 59,5 0,63 4,55 5,39
alpukat
madu 10 29,4 0,03 0 7,95

TOTAL 446,1 14,09 15,05 65,18

selingan bubur kacang 30 32,7 2,61 0,15 5,49
kacang hijau
(10.00) hijau
siang bubur beras 50 178,5 4,2 0,85 38,55
beras
(13.00)
cah kangkun 100 28 3,4 0,7 3,9
kangkung g
cincang

rolade tempe 60 90 8,4 4,62 5,46

 tempe tepung 10 33,3 0,9 0,1 7,72
halus terigu

hati sapi hati 20 37,8 5,7 1,04 1,018

cincang
margarin 1 7,2 0,06 0,81 0,04
jus jambu biji 100 49 0,9 0,3 12,2
jambu
madu 10 29,4 0,03 0 7,95
TOTAL 453,2 23,09 8,42 76,8
selingan singkong singkong 100 153 1,2 0,3 36,4
(16.00) rebus

malam nasi tim nasi tim 200 240 4,8 0,8 52

(19.00) saring

cah kacang 100 30 2,3 0,4 5,8

kacang panjang
panjang
cincang tauge 50 14 1,5 0,4 2

salmon salmon 25 40 6,4 1,38 0

kukus
cincang

orak arik telur 30 46,2 3,72 3,24 0,21

telur
minyak 3 26,49 0 2,99 0
kedelai

sari air tomat 100 20 1 0,2 3,5

tomat

TOTAL 416,96 19,72 9,41 63,51

 TOTAL SEMUA 1501,96 60,71 33,3 247,38
siang Nasi beras 50 178,5 4,2 0,85 38,55
(13.00)
cah kangkun 100 28 3,4 0,7 3,9
kangkung g
cincang

rolade tempe 60 90 8,4 4,62 5,46

tempe
halus tepung 10 33,3 0,9 0,1 7,72
terigu

hati sapi hati 20 37,8 5,7 1,04 1,018

cincang
margarin 1 7,2 0,06 0,81 0,04
jus jambu biji 100 49 0,9 0,3 12,2
jambu
madu 10 29,4 0,03 0 7,95
TOTAL 453,2 23,09 8,42 76,8
selingan singkong singkong 100 153 1,2 0,3 36,4
(16.00) rebus

malam Nasi 100 180 4,8 0,8 52

(19.00)

cah kacang 100 30 2,3 0,4 5,8

kacang panjang
panjang
cincang tauge 50 14 1,5 0,4 2
 salmon salmon 25 40 6,4 1,38 0
kukus
cincang

orak arik telur 30 46,2 3,72 3,24 0,21

telur
minyak 3 26,49 0 2,99 0
kedelai

sari air tomat 100 20 1 0,2 3,5

tomat

TOTAL 416,96 19,72 9,41 63,51

TOTAL SEMUA 1231,96 58,71 33,3 175,38