DIAGNOSA

NO KRITERIA HASIL EKSPEKTASI INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan napas buatan (l.01012 )
b.d retraksi dada d.d
tindakan keperawatn di OBESERVASI
sesak napas (D.0005)
ruang intensive 3x24 - Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
jam diharapkan masalah - monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
TERAPEUTIK
keperawtan dapat
- Cegah ETT terlipat
teratasi dengan kriteria - Ganti fiksasai ETT setiap 24 jam
hasil : - Pasang oroparingeal airway (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit
- Lakukan perawatan mulut
Frekuensi napas
EDUKASI
1-4
- Jelaskan pada keluarga pasien tujuan dan
Kedalaman napas prosedur pemasangan jalan napas buatan
1-4 KOLABORASI

Ekskursi dada - Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk

mucous plug yang tidak dapat dilakukan
1-4
penghisapan
Pernapasan cuping
hidung
1-4
2 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Penghisapan jalan napas (l.01020)
tidak efektif Bersihan
tindakan keperawatn di OBSERVASI
jalan napas tidak efektif
b.d spasme jalan napas ruang intensive 3x24 - Identivikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
d.d adanya sputum - Monitor saturasi oksigen dan hemodinamik
jam diharapkan masalah
berlebih (D.0001)
 keperawtan dapat - Monitor dan catat warna jumlah konsistensi
teratasi dengan kriteria secret
TERAPEUTIK
hasil :
- Gunakan Teknik aseptic
- Gunakan procedural steril dan disposibel
Produksi sputum - Gunakan Teknik penghisapan tertutup sesuai
1-4 indikasi
- Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
Ronchi
- Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan
1-4 rendah (80-120 mmHg)
Frekuensi napas - Lakukan penghisapan hanya di sepanjang EET
untuk meminimalkan invasive
1-4
EDUKASI
Pola napas
1-4
3 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (l.01014)
gas b.d ketidak
tindakan keperawatn di OBSERVASI
seimbangan ventilasi d.d
penurunan difusi O2 ruang intensive 3x24 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
(D.0003) upaya napas
jam diharapkan masalah
- Monitor pola napas
keperawtan dapat
- Monitor sumbatan jalan napas
teratasi dengan kriteria - Monitor nilai AGD
hasil : TERAPEUTIK
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
PCO2
KOLABORASI
1-4
-
PO2
1-4
PH arteri
1-4
Pola napasuu
1-4
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX Tanggal/ Tangga l/
Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
waktu waktu
1 23/10/2023 - Memonitor posisi selang endotrakeal 23/10/2023 S: -
(ETT) O:
- Memonitor tekanan balon ETT setiap
B1:
4-8 jam
- Mencegah ETT terlipat  Pasien tidak sadar •
- Menggananti fiksasai ETT setiap 24  Gcs : 4 x 2
jam  Somnolen
- Memasang oroparingeal airway  Pernapasan cuping hidung
(OPA) untuk mencegah ETT tergigit  Adanya retraksi dada • Sesak
- Melakukan perawatan mulut napas
- Menjelaskan pada keluarga pasien  Terpasang alat bantu napas ETT
tujuan dan prosedur pemasangan • Terpasang ventilator tgl
jalan napas buatan 01/10/2023 Mode
- Mengintubasi ulang jika terbentuk ventilator:MOV PC-SIMV
mucous plug yang tidak dapat PEEP/CPAP/ET CO2: 6
dilakukan penghisapa cmH2O Pins/Psupp :12/12
cmH2O FiO2: 50% (dengan
mode ini pasien tidak sesak)
B2:
TD: 110/60mmHg N: 70x/menit S:
37.0⁰C RR: 20x/menit dengan
bantuan ventilator, SPO2: 98%.
Terapi obat :
Levofloxacin 500mg, ranitidine 50
mg, metoclopramide 10 g,
paracetamol 500 mg, RF 20/ jam,
NaCl 3% 22/jam, anutripirin 10
mg, vit A 50 iu, vit B 1bb, vit C 10
iu, zinc,20 mg, nao 20 mg, nebul
Ventolin/8jam (masuk sesuai
program dokter)
B3:
Gcs: 4x6, k/u lemah
B4:
Urin: 200-500 cc/ jam warna jernih
B5:
Terpasang NGT diit susu 200cc
pada jam 12.00 tidak ada residu,
BAB(-)
B6:
Kemampuan otot
2 2
0 0
Akral hangat
 A:
Pola napas tidak efektif
P:
Masalah keperawatan belum
teratasi lanjitkan intervensi
- Monitor posisi selang
endotrakeal (ETT)
- Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
- Cegah ETT terlipat
- Gananti fiksasai ETT setiap 24
jam Pasang oroparingeal airway
(OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
- Lakukan perawatan mulut
- Jelaskan pada keluarga pasien
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
- Intubasi ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan

2 23/10/2023 - Mengidentifikasi kebutuhan 23/10/2023 S:-

dilakukan penghisapan O:
- Memonitor saturasi oksigen dan
B1:
hemodinamik
- Memonitor dan catat warna jumlah  Pasien tidak sadarkan diri
konsistensi secret  Pasien sesak
- Menggunakan Teknik aseptic
- Menggunakan procedural steril dan
disposibel
- Menggunakan Teknik penghisapan
tertutup sesuai indikasi
- Melakukan penghisapan lebih dari 15
detik
- Melakukan penghisapan ETT dengan
tekanan rendah (80-120 mmHg)
- Mekukan penghisapan hanya di
sepanjang EET untuk meminimalkan
invasive
 Pasien tampak batuk
 Adanya suara ronchi
 Adanya penumpukan sputum
 Hasil penyedotan (suction)
didapatkan putum kental
berwarna kuning ke hijauan.
 Terpasang alat bantu napas ETT
 Terpasang ventilator tgl
01/10/2023 Mode
ventilator:MOV PC-SIMV
PEEP/CPAP/ET CO2: 6
cmH2O Pins/Psupp :12/12
cmH2O FiO2: 50% (dengan
mode ini pasien tidak sesak)
B2:
TD: 110/60mmHg N: 70x/menit S:
37.0⁰C RR: 20x/menit dengan
bantuan ventilator, SPO2: 98%.
Terapi obat :
Levofloxacin 500mg, ranitidine 50
mg, metoclopramide 10 g,
paracetamol 500 mg, RF 20/ jam,
NaCl 3% 22/jam, anutripirin 10
mg, vit A 50 iu, vit B 1bb, vit C 10
iu, zinc,20 mg, nao 20 mg, nebul
Ventolin/8jam (masuk sesuai
program dokter)
B3:
Gcs: 4x6, k/u lemah
B4:
Urin: 200-500 cc/ jam warna jernih
B5:
Terpasang NGT diit susu 200cc
pada jam 12.00 tidak ada residu,
BAB(-)
B6:
Kemampuan otot
2 2
0 0
Akral hangat
A: bersihan jalan napas tidak
efektif
P:
Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif blm teratasi lanjutkan
intervensi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
 - Monitor saturasi oksigen dan
hemodinamik
- Monitor dan catat warna jumlah
konsistensi secret
- Gunakan Teknik aseptic
- Gunakan procedural steril dan
disposibel
- Gunakan Teknik penghisapan
tertutup sesuai indikasi
- Lakukan penghisapan lebih dari
15 detik
- Lakukan penghisapan ETT
dengan tekanan rendah (80-120
mmHg)
- Lakukan penghisapan hanya di
sepanjang EET untuk
meminimalkan invasive

3 23/10/2023 - Memonitor frekuensi, irama, 23/10/2023 S: -

kedalaman dan upaya napas O:
- Memonitor pola napas
B1:
- Memonitor sumbatan jalan napas
- Memonitor nilai AGD  Pasien tidak sadarkan diri
- Mengatur interval pemantauan  Pasien sesak
respirasi sesuai kondisi pasien  Adanya sumbatan jalan napas
 pH: 7,52
 pCo2: 29,9 mmHg
 pO2: 215,7 mmHg
 Pasien terpasang ventilator, dan
ETT tgl 01/10/2023 Mode
ventilator:MOV PC-SIMV
PEEP/CPAP/ET CO2: 6 cmH2O
Pins/Psupp :12/12 cmH2O FiO2:
50%
B2:
TD: 110/60mmHg N: 70x/menit S:
37.0⁰C RR: 20x/menit dengan
bantuan ventilator, SPO2: 98%.
Terapi obat :
Levofloxacin 500mg, ranitidine 50
mg, metoclopramide 10 g,
paracetamol 500 mg, RF 20/ jam,
NaCl 3% 22/jam, anutripirin 10
mg, vit A 50 iu, vit B 1bb, vit C 10
iu, zinc,20 mg, nao 20 mg, nebul
Ventolin/8jam (masuk sesuai
program dokter)
B3:
Gcs: 4x6, k/u lemah
B4:
Urin: 200-500 cc/ jam warna jernih
B5:
Terpasang NGT diit susu 200cc
pada jam 12.00 tidak ada residu,
BAB(-)
B6:
Kemampuan otot
2 2
0 0
Akral hangat
A: gangguan pertukaran gas
P:
Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi lanjutkan interfensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor sumbatan jalan napas
- Monitor nilai AGD
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 RESUME

Nama: Umur: No.register: Diagnosa Medis:

No S O A P I E
Gejala Mayor Gejala Mayor
- -
- -
- -
Gejala Minor Gejala Minor
- -
- -
- -
- -