CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

HARI / TANGGAL NO DX EVALUASI

Selasa, 19 September 1 S:
2023 - pasien mengatakan merasa nyeri dada
O:
- TD : 150/80mmHg
- HR : 80x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,5°c
- KU : lemah
- Kesadaran kompos mentis
- Skala nyeri 2 NRS
A : Nyeri belum teratasi
P:
- Kaji skala nyeri
- Manajemen nyeri farmakologi dan non
farmakologi
- Pantau keadaan umum dan vital sign
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler

I:
- (20.30) mengkaji skala nyeri : 4 NRS
- (20.30) memantau TTV : TD : 150/80mmHg RR :
20x/mnt HR : 80x/mnt T : 36,5°c
- (20.50) posisikan semi fowler
- (20.50) mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
E:
- (21.30) KU masih tampak lemah
- (21.30) nyeri belum membaik
- (21.30) TD belum stabil 140/80 mmHg
Nadi : 77x/mnt
HR : 24x/mnt
T : 36,7°c
R:
- Pantau TTV
- Kaji skala nyeri
- Pantau keadaan umum
- Anjurkan Teknik non farmakologi relaksasi nafas
dalam
Selasa, 19 Agustus 2 S:
2023 - Pasien merasa lemas dan pusing
- Pasien merasa jantung nya berdebar
O:
- TD : 150/80 mmHg
- HR : 20x/mnt
 - RR : 20x/mnt
- T : 36,5°c
A : masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan
curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor input dan output cairan
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Hitung berat badan ideal pasien
- Kolaborasi pemberian obat valsartan 10mg/12 jam
I:
- (20.30) memonitor tekanan darah
- (20.30) memposisikan pasien semi fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
- (20.30) mengajarkan diet jantung yang sesuai
(kurangi kafein, batasi asupan natrium, kolestrol)
- (20.30) memberikan dukungan emosional dan
spiritual
- (22.00) pemberian obat valsartan sesuai instruksi
dokter
E:
- (22.30) KU masih tampak lemah
- (22.30) TD belum stabil
R:
- Pantau TTV
- Pantau keadaan umum
- Hitung berat badan ideal pasien
Selasa, 19 September 3 S:
2023 - Pasien mengatakan badan Lelah lemas saat
beraktivitas
O:
- Pasien tampak lemah dan hanya berbaring di
tempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- Kaji kemampuan pasien dalam beraktivitas
- Kaji respon pasien terhadap aktivitas
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
- Kaji lokasi ketidaknyamanan
I:
 - (20.30) mengkaji kemampuan pasien dalam
beraktivitas
- (20.30) mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
E:
- (22.00) KU masih lemah
- (22.00) aktivitas masih dibantu keluarga
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

HARI/TANGGAL NO DX EVALUASI
Rabu, 20 September 1 S:
2023 - Pasien mengatakan nyeri dada sedikit
berkurang
O:
- TD : 120/60 mmHg
- HR : 70x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,7°c
- KU lemah dan terasa pusing skala nyeri 3 NRS
A : Masalah belum teratasi
P:
- Kaji skala nyeri
- Manajemen nyeri
- Pantau keadaan umum dan vital sign
- Posisikan semi fowler dan fowler
I:
- (20.30) mengkaji skala nyeri
- (20.30) memantau TTV
- (20.30) memantau keadaan umum dan vital sign
- (20.30) memposisikan pasien semi fowler dan
fowler
E:
- (22.00) KU masih tampak lemas
- (22.00) nyeri mulai membaik
- (22.00) TD belum stabil
R : intervensi dilanjutkan
Rabu, 20 September 2 S:
2023 - Pasien masih merasa lemas dan agak pusing
- Pasien mengatakan sesekali jantung masih
 terasa berdebar
O:
- TD : 150/70 mmHg
- HR : 74x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,6°c
- KU lemah pusing
A: masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
- Identifikasi tanda-tanda perdarahan
- Monitor tekanan darah monitor input output
cairan
I:
- (08.30) Memantau tekanan darah
- (08.30) memantau keadaan umum : masih
lemah
- (08.30) mengukur berat badan :
- (10.00) memberikan vit A tablet sesuai instruksi
dokter
E:
- (12.00) tekanan darah belum stabil : 157/71
mmHg
- (12.00) berat badan berkurang
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Edukasi program untuk menambah nutrisi, diet
rendah garam dan lemak

Rabu, 20 September 3 S:
2023 - Pasien mengatakan masih lemas
- Pasien mengatakan masih sulit beraktivitas
O:
- Pasien tampak lemah dan hanya berbaring
ditempat tidur
- Sebagian aktivitas pasien dibantu keluarga
A : masalah belum teratasi
P:
- Kaji kemampuan pasien beraktivitas
- Kaji respon pasien terhadap aktivitas
- Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
bertahap
- Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan
 kaki kebawah atau posisi nyaman.
I:
- (09.00) mengkaji kemampuan pasien dalam
beraktivitas
- (09.00) mengkaji respon pasien terhadap
aktivitas
- (09.00) memberikan dorongan untuk aktivitas
bertahap
- (09.00) memposisikan pasien ke posisi
semifowler
E:
- Pasien masih lemas saat beraktivitas
R:
- Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

HARI/TANGGAL NO DX EVALUASI
Kamis, 21 September 1 S:
2023 - Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
O:
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,5°c
- KU : tenang, sudah tidak terlalu lemah
A : nyeri teratasi sebagian
P:
- Kaji skala nyeri
- Manajemen nyeri
- Pantau keadaan umum
- Posisikan semi fowler atau fowler
I:
- (08.30) mengkaji skala nyeri
- (08.30) pantau keadaan umum
- (08.30) memposisikan semi fowler atau fowler
E:
- (12.00) KU sudah mulai tenang
- (12.00) nyeri sudah membaik
- (12.00) TD mulai stabil
R : intervensi dilanjutkan
2 S:
 - Pasien masih sedikit lemas, jantung tidak terlalu
berdebar
O:
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,5°c
- KU : lemah sudah berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P:
- Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
- Identifikasi tanda-tanda perdarahan
- Monitor tekanan darah monitor input dan
output cairan
I:
- (08.30) mengidentifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
- (08.30) mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder
- (08.30) memonitor tekanan darah
- (08.30) memonitor input dan output cairan
E:
- (12.00) lemas sudah berkurang
- (12.00) jantung sudah tidak terlalu berdebar
- (12.00) TD mulai stabil
R : intervensi dilanjutkan
3 S:
- Pasien mengatakan masih terasa lemas
O:
- Pasien masih terbaring ditempat tidur
- Sebagian aktifitas masih dibantu keluarga
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Kaji kemampuan pasien dalam beraktivitas
- Kaji respon pasien terhadap aktivitas
- Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
bertahap
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
I:
- (09.00) mengkaji kemampuan klien dalam
aktivitas
 - (09.00) mengkaji respon terhadap aktivitas
E:
-
R :intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KELIMA

HARI/TANGGAL NO DX EVALUASI
Jumat, 22 September 1 S:
2023 - Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak ada
O:
- TD : 130/77 mmHg
- HR : 70x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,6
A : Nyeri mulai teratasi
P:
- Kaji skala nyeri
- Manajemen nyeri
- Posisikan semi fowler atau fowler
I:
- 08.00 mengkaji skala nyeri : 0
- 08.00 mengajarkan teknik manajemen nyeri jika
nyeri muncul lagi (tarik nafas dalam dan
menganjurkan mendegarkan murotal)
- 10.00 mengecek ttv :
TD : 130/77 mmHg
HR : 70x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6
E:
- 12.00 KU masih sedikit lemas
- 12.00 nyeri membaik
- 12.00 TD sudah menurun 130/77 mmHg
R:
- Anjurkan melakukan teknik manajemen nyeri jika
nyeri muncul lagi
- Discharge planning, pasien dipulangkan pada
14.00
2 S:
- Pasien mengatakan masih sedikit lemas dan terasa
pusing
O:
- TD : 130/77 mmHg
 - HR : 77x/mnt
- RR : 20x/mnt
- T : 36,6
A : hipertensi terkontrol
P:
- Identifikasi tanda-tanda pendarahan
- Monitor tekanan darah
- Monitor output dan input cairan
- Monitor BB/LP
I:
- 08.00 mengindentifikasi tanda-tanda pendarahan
- 08.00 memonitor tekanan darah
- 08.00 mengukur berat badan : 38kg
E:
- TTV stabil
- BB menurun
R:
- Anjurkan tetap diet tinggi garam atau kandungan
lemak dirumah
- Tetap mengecek berat badan perhari dirumah jika
ada penurunan berat badan secara drastis dalam
sehari maka segera ke RS
- Discharge planning pasien dipulangkan pada
pukul 14.00
3 S:
- Pasien mengatakan beberapa aktivitas saat sakit
dibantu keluarga
- Pasien mengatakan masih sedikit lemas
O:
- Pasien masih belum bisa beraktivitas seperti biasa
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas
- Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
bertahap
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
- Melakukan aktivitas bertahap
I:
- 10.00 mengkaji kemampuan klien dalam
beraktivitas
- 10.00 memberikan dorongan untuk melakukan
aktivitas bertahap
- 10.00 memposisikan pasien semifowler
E : kondisi pasien masih sedikit lemas
R:
- Ingatkan keluarga agar memberikan dorongan
untuk melakukan aktivitas bertahap
- Untuk minum obat dan pengecekan tekanan darah
rutin
- Dicharge palnning pasien dipulangkan pukul
14.00
-