LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H. Ridwan
Tanggal lahir : 01-07-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 00-17-67-57
Alamat : Bone

Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :
Pasien laki-laki berusia 48 tahun Saat ini tidak ada sesak, riwayat sesak tidak ada, batuk ada
sesekali apabila meminum minuman yang dingin. Batuk dengan dahak tidak ada. Riwayat
batuk lama tidak ada, Riwayat batuk dengan dahak ada, Riwayat batuk dengan darah tidak
ada.. Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Keringat malam tidak ada. Riwayat
penurunan berat badan diakui tidak ada. Nafsu makan berkurang. Sakit saat menelan tidak
ada. Nyeri pada pinggang ada. Bengkak di dikaki kiri dan alat kelamin ada. BAB BAK
lancar. Nafsu makan berkurang.

Riwayat :
-Riwayat konsumsi OAT sebelumnya ada bulan juli 2023 lalu namun putus setelah
mengonsumsi OAT 2 bulan.
-Riwayat DM ada sejak 1 tahun yang lalu mendapat insulin.
-Riwayat hipertensi tidak ada
-Riwayat penyakit ginjal ada (batu ginjal)
-Riwayat keganasan sebelumnya ada
-Riwayat vaksin covid-19 sebelumnya tidak ada
-Riwayat terkonfirmasi covid-19
-Tidak pernah vaksin
-Riwayat merokok sebelumnya tidak ada
-Riwayat bekerja sebagai wiraswasta
-Domisili di bone

C. OBJEKTIF
1. Deskripsi Umum
KU : Compos Mentis/Sakit sedang
Kesadaran :GCS 15
BB :48 Kg
TB :165 cm
IMT : 17,63

2. Tanda Vital
TD : 125/70
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,9 C
SpO2 : 98 % Room air

3. Head to Toe
Kepala
Bentuk : Normochepal
Simetris :Simetris
Deformitas : Tidak ada

Mata
Kelopak :
Konjungtiva : Konjungtiva anemis ada
Sklera : Sklera Ikterik tidak ada
Kornea : jernih
Pupil : Bulat, Isokor 2,5/2,5 mm

Leher
Tiroid : Tidak ada pembesaran
KGB : Tidak ada pembesaran
Tumor : Tidak ada
Nodul : Tidak ada
Trakea : Midline

Thoraks
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil Fremitus sama pada kedua Hemithorax.
Perkusi : Sonor pada kedua Hemithorax
Auskultasi : Brochovesikular, Ronkhi dan Wheezing tidak ada

Ekstremitas :
Akral hangat, edema pretibial tidak ada edema pada kaki kiri ada, edema pada skrotum ada,
CRT < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
(Lab 21-10-23 RSWS)
WBC: 8.0
HB :12.6
PLT :329
Neut/Lymph: 59.6/21.9
GDS :132
Albumin :3.4
Elektrolit :129 /4.1/101
PT/INR/APTT :11.1/1.03/28.9
Prokalsitonin: 0.33
CRP 7.3

Lab 31-8-23
Anti HCV Non Reactive
Anti HIV Non Reactive
HBsAg Non Reactive
Sputum BTA 3X 20-10-23
Negatif

Pewarnaan Gram 20-10-23

-Ditemukan Epitel 1+/LPK
-Leukosit Tipe PMN 2+/LPK
-Mikroorganisme Basil Gram negatif 2+/LPB
-ditemukan yeast

Hasil pemeriksaan BTA (20-10-2023)

Tidak ditemukan morfologi basil tahan asam pada pewarnaan ziehl-neesen dengan spesimen
sputum.
2. Radiologi
Foto Thorax PA 22/06/23
- Bercak-bercak infiltrat yang tersebar pada seluruh lapangan kedua paru disertai garis
fibrotik yang meretraksi hilus kanan dan menyebabkan tenting diafragma bilateral
- Tampak cavitas berbentuk relatif bulat berbatas tegas, berdinding tipis pada lapangan atas
paru kanan dengan ukuran +/- 3.32x2.23 cm
- Cor : CTR normal, aorta kalsifikasi - Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak - Jaringan lunak sekitar baik
Kesan
- TB paru lama aktif lesi luas
- Atherosclerosis aortae
Foto Thorax PA 07/08/23
- Bercak-bercak infiltrat yang tersebar pada seluruh lapangan kedua paru disertai garis
fibrotik yang meretraksi hilus kanan dan menyebabkan tenting diafragma bilateral
- Tampak cavitas berbentuk relatif bulat berbatas tegas, berdinding tipis pada lapangan atas
paru kanan dengan ukuran +/- 3.32x2.23 cm
- Cor : CTR normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan:
- TB paru lama aktif lesi luas (dibandingkan foto thorax sebelumnya,kesan : st.QA)
- Atherosclerosis aortae
Foto Thorax PA 19/10/2023
- Bercak-bercak infiltrat yang tersebar pada seluruh lapangan kedua paru disertai garis
fibrotik yang meretraksi hilus kanan dan menyebabkan tenting diafragma bilateral disertai
pula multiple cincin-cincin lusen yang tersebar di kedua paru
- Tampak cavitas berbentuk relatif bulat berbatas tegas, berdinding tipis pada lapangan atas
paru kanan dengan ukuran +/- 2.27x 1.43 cm
- Cor : kesan normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus tumpul dan kedua diafragma tenting
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan
- TB paru lama aktif lesi luas (dibandingkan dengan foto 07/08/2023. kesan progresif)
- Atherosclerosis aortae
- Efusi pleura bilateral
Foto Polos Abdomen 30/08/2023 RSWS
Kesan :
Terpasang DJ stent pada traktus urinarius dextra dengan tip cranial folding pada regio
hipokondrium dextra setinggi CV L2-L3 dan tip caudal bergelung pada cavum pelvis
USG UROLOGI 19/06/2023 RSWS
Kesan
- Mild hydronephrosis dextra
- Severe hydronephrosis sinistra disertai multiple nephrolith
Histopatologi 18/07/2022
ADENOKARSINOMA REKTI (LOW GRADE MALIGNANCY) DENGAN KEDUA
UJUNG TEPI RESEKSI PROKSIMAL DAN DISTAL BEBAS TUMOR
Histopatologi RSWS 29-8-2023
Kesimpulan: Menyokong Metastasis Adenocarcinoma Pada Vesica Urinaria

E. ASSESMENT
- Tuberkulosis Paru klinis kasus putus obat, status HIV negatif
- Adenocarcinoma recti post colostomy
- Cancer Pain
- Adenocarcinoma Buli infiltrasi vesica urinaria
- Hidronefrosis dextra grade I
- Hidronefrosis sinistra grade III + Hidroureter sinistra + DJ Stent Insitu Sinistra
- Hypertrophy prostate grade III
- Hiponatremia (129)
F. PLANNING
- Monitoring dan evaluasi Gejala klinis
- MSCT Thorax kontras (26-10-23)
-Kemoterapi
G. TATALAKSANA
- IVFD NaCl 0,9% 28 tetes per menit
- Metamizole 1 gram / 8 jam/ intravena
- Ranitidine 50 mg / 12 jam/ intravena
- Ondancentrone 4 mg/ 8 jam/ intravena
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- MST 15 mg /12jam/oral