Formulir Klaim Pelayanan Primer

23030802 - WANASABA
Identitas Pasien No Kunjungan: 230308021023P001113

Nomor Rekam Medis : 220703017 Tanggal Lahir : 01/06/2005

Nomor Kartu Peserta : 0003057768066 Umur : 18 tahun 4 bulan 21 hari
NIK : 5203144107050046 Tanggal Pelayanan : 22/10/2023
Nama : EVA PURNAMASARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TEMBENG PUTIK BARAT
Nomor HP : 081991121494

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kontrol kehamilan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
tablet asam folat
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 5 minggu

Tenaga Kesehatan : BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

26/10/2023 22:24:23