Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

23030802 - WANASABA
Identitas Pasien No Kunjungan: 230308021123P000356

Nomor Rekam Medis : 230704025 Tanggal Lahir : 15/06/1997


Nomor Kartu Peserta : 0002077151613 Umur : 26 tahun 4 bulan 21 hari
NIK : 5203145506970003 Tanggal Pelayanan : 06/11/2023
Nama : HIDAYATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TEMBENG PUTIK TIMUK II
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: KONTROL
KEHAMILAN

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 22.94 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
tablet fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 7 minggu

Tenaga Kesehatan : BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BAIQ ANDRIANI HALIMAH,A.Md.Keb

12/11/2023 05:33:22

Anda mungkin juga menyukai