PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

KASUS HMD

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas
Nama : By. Ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 2 hari
Alamat : Selayo
Status perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Belum sekolah
Agama : Islam
Suku : Caniago
TTL : Solok, 21-11-2023
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal masuk RS : 15-11-2023
No. RM : 252938
Diagnosa medis : NBBLR + ARDS

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang ke ponek RSUD M.Natsir rujukan dari bidan dengan keluhan
sesak napas setelah lahir hingga kedua kaki berwarna biru, BBL 1740, Panjang
badan 41,5 cm, bayi lahir menangis dengan kencang, bayi lahir spontan,
b. Kesehatan sekarang
Pasien dipindahkan dari ponek ke ruangan pada tanggal 20 November 2023,
pengkajian terhadap pasien dilakukan pada tanggal 21 November 2023.
Didapatkan pasien sesak, Spo2 %, Nadi : x/menit, TD : BB : 1740, PB : 41,5.
LK : 30 cm, pasien terpasang ogt, pasien terpasang cpap model CP-AP dengan
Flow 9.0, FiO2 25%, F insp. 5.0,
c. Riwayat persalinan masa lalu
G6P5A0, semua persalinan spontan, dengan berat bayi lahir 2400-2700.

Anak Umur BB lahir Jenis persalinan

Pertama 23 tahun 2.400 Spontan
Kedua 19 tahun 2.700 Spontan
Ketiga 16 tahun 2.400 Spontan
Keempat 6 tahun 2.600 Spontan
Kelima 4 tahun 2.500 Spontan
Keenam 2 hari 1.700 Spontan
(pasien)
 d. Riwayat persalinan / kelahiran pasien
Pasien lahir spontan gravid 35-36 mg dengan bantuan bidan dengan BBL
1740, Panjang badan 41,5 cm, lingkar kepala 30 cm. bayi lahir menangis dengan
kencang lalu diikuti dengan sesak hingga kedua kaki membiru.
e. Riwayat imunisasi
Pemberian vaksin tetanus (TT) pada ibu saat hamil tidak lengkap,
f. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM.
3. Data aktivitas sehari-hari
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1 Pola nutrisi dan metabolik Daya hisap pasien Daya hisap pasien
terhadap ASI terhadap ASI
lemah lemah
BB = kg
TB = cm
2 Pola eliminasi Bab pertama Saat dirumah sakit
kurang dari 24 pasien BAB 4-5
jam, berwarna kali sehari dengan
hitam konsistensi cair
dan berbau khas
feses bayi

Frekuensi BAK
10-15 kali sehari
dengan warna
kuning dan dan
berbau khas urin

3 Pola istirahat dan tidur Tertidur sepanjang Tertidur sepanjang

siang dan malam, siang dan malam,
hanya terbangun hanya terbangun
saat mandi, BAK, saat mandi, BAK,
BAB dan lapar BAB dan lapar
4 Pola aktivitas dan latihan Gerakan tangan Gerakan tangan
dan kaki lemah dan kaki lemah

4. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Keadaan umum
Keadaan umum: lemah, pergerakan tangan dan kaki kurang, tangisan lemah.
b. Pemeriksaan ABCD
 A (Antropometri) : BBLR dengan berat lahir 1.700 gr
 B (Biokimia) :
 Hemoglobin 14,2 14.5 – 24,5 g/dL
Eritrosit 3,99 4.5 – 5.5 10

 C (Clinical) : Refleks moro (+), reflek rooting (+), reflek isap (+),
reflek pegang (+) namun lemah.
 D (Diet) : ASI 8*30 cc
c. Kepala
 Inspeksi : Normocephal, bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam
 Palpasi : tidak ada benjolan atau pembengkakan di kepala
d. Mata
 Inspeksi : kedua mata simetris kiri dan kanan, pupil mata anisokor, tidak ada
udema, sklera ikhterik (-), konjungtiva anemis (-).
e. Telinga
 Palpasi : tidak ada benjolan pada mata Telinga
 Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, ada sedikit serumen
 Palpasi : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
f. Hidung
 Inspeksi : tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan, terpasang oksigen nasal
kanul, Nampak pernapasan cuping hidung
 Palpasi : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
g. Mulut dan tenggorokan
 Inspeksi : mukosa bibir lembab.
h. Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan vena jagularis dan kelenjer tiroid
i. Thorax
 Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi di bagian
dada, frekuensi pernafasan x/m, tampak otot bantu napas, tampak retraksi dada
 Perkusi :
 Paru : terdapat suara sonor
 Auskultasi :
 Paru : vesikuler, wheezing (-), rhonki (-/-)
j. Jantung
 CRT : < 2 detik
Sianosis : tidak ada
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, tidak ada perubahan warna kulit
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : batas jantung tidak mengalami pergeseran
 Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra.
 Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea parasternalis sinistra dextra.
 Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra.
 Batas jantung kiri bawah : ICS IV linea medial midclavicularis sinistra.
d) Auskultasi : regular BJ1 dan BJ2 irama teratur dan tidak ada suara tambahan,
mur-mur (-), gallop (-).
k. Abdomen
a) Inspeksi :distensi , tali pusat masih ada
b) Palpasi : tidak ada kembung dan nyeri tekan
c) Perkusi : timpani
d) Auskultasi : bising usus normal
l. Genetalia
Labia mayora belum menutup labia minora, kebersihan cukup, tidak ada kelainan
kongengital
m. Ekstermitas
a) Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada ektremitas, terpasang infus pada kaki
kanan
b) Masa otot :
c) Kekakuan tidak ada
d) Pitting edema : tidak ada
n. Post natal
a) Lingkar kepala : 30 cm
b) Lingkar dada 30 cm
c) Lingkar perut : 26 cm
d) Panjang lengan : 19 cm
e) Panjang tungkai : 15 cm
f) Kepala simfisis : 23 cm
g) Simfisis kaki : 18 cm
 h) Refleks moro (+), reflek rooting (+), reflek isap (+), reflek pegang (+)
i) APGAR score :
 A ( Activity ) : flexi lengan dan tungkai (+) =1
 P (Pulse) : lebih dari 100 */menit =2
 G (Grimace) : respon minimal terhadap rangsang = 1
 A (Apperance) : biru/ pucat =0
 R (Respiration) : lambat, tidak teratur =1

1. Pemeriksaan labor
Pemeriksaan Hematologi Hasil Rujukan
Hemoglobin 14,2 14.5 – 24,5 g/dL
Eritrosit 3,99 4.5 – 5.5 10
Hematokrit 41,6 44 – 64 %
MCV 104,3 98-112
MCH 35,6 34-40
MCHC 34,1 33 – 37 g/dL
RDW-CV 16,8 11.5 – 14.5 %
Leukosit 16,7 9.0 – 29
Trombosit 341 150 - 400

a. Pemeriksaan EKG : -
b. Pemeriksaan Rontgen : -
2. Therapy

Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi

Gentamicyn (1* 8 mg)
ca glukonas (6 cc/jam)
Antibiotik untuk infeksi
mata, kulit, saluran
kemih, dan telinga
Produk oksidasi glukosa
untuk hipokalsemia,
Penyakit ginjal, penyakit
parkinson, diabetes, ibu
hamil dan menyusui,
gangguan masalah
pendengaran
Hiperkalsemia,
hipersensitivitas terhadap

ampicillin (2 * 85)
serangan jantung, kalsium glukonat,
karditoksisitas akibat sarkoidosis
hiperkalemia atay
hypermagnesemia.
Infeksi saluran kemih, Hipersensitivitas terhadap
otitis media infeksi pada penisilin,
mulut bronchitis, infeksi
haemophillus influenza,
salmonellosis invasif

3. Data Fokus
DS ( Data Subjektif ) DO ( Data Objektif )
- 1. Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak terpasang cpap
model CP-AP dengan Flow 9.0,
FiO2 25%, F insp. 5.0,
3. Nampak pernapasan cuping
hidung.
4. tampak otot bantu napas
5. Terpasang OGT
6. Pasien terpasang infus pada kaki
kanan
7. Ttv:
Spo2 97%
Nadi : 113x/menit,
TD : 75/54

ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP.

1. DS:- bayi lahir prematur Pola Napas tidak
DO: efektif
 Pasien tampak sesak alveoli belum sempurna
 Pasien tampak terpasang
 cpap model CP-AP
dengan Flow 9.0, FiO2 kerja paru tidak sempurna
25%, F insp. 5.0,
 Nampak pernapasan sesak
cuping hidung.
 tampak otot bantu napas pola napas tidak efektif
 TTV :
Spo2 97%
Nadi : 113x/menit,
TD : 75/54
2. DS:- Terpasang OGT Resiko defisit
nutrisi
DO: pasien dipuasakan
 Terpasang OGT
 TTV : nutrisi kurang dari
o Spo2 97% kebutuhan tubuh

o Nadi :
113x/menit, resiko deficit nutrisi

o TD : 75/54

3. DS : - bayi terpasang OGT, infus, Resiko infeksi

DO: dan nasal kanul
 Terpasang OGT
 Klien sedang dipuasakan perlukaan pada daerah kulit ,
terdapat benda asing di
karna warna cairan tubuh
lambung berwarna
cokelat resiko infeksi
 Pasien terpasang infus
pada kaki kanan
 Ttv:
Spo2 97%
Nadi : 113x/menit,
 TD : 75/54

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Napas tidak efektif
2. Resiko defisit nutrisi
3. Resiko infeksi