PANDUAN CODE BLUE RUMAH SAKIT

MITRA PLUMBON PATROL

TAHUN 2023

Jalan Raya Patrol , Blok Ranca Ketileng, Kel./Desa Patrol Baru, Kec. Patrol, Kab. Indramayu
Provinsi Jawa Barat Telp. (0234) 7490050 Fax . (0234) 74900
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Allah SWT yang telah melimpahkan
Rahat, hidayah-Nya, sehingga penyusun telah dapat menyelesaikan Panduan Code Blue Rumah
Sakit Mitra Plumbon Patrol.

Panduan Code Blue di Rumah Sakit Mitra Plumbon Patrol, diharapkan menjadi acuan
dalam proses pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan yang
dibutuhkan yang harus diberikan oleh Rumah Sakit. Selama penyusunan Panduan Code Blue di
Rumah Sakit Mitra Plumbon Patrol penyusun mendapat bantuan dari berbagai pihak, baik
berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran-saran yang sangat berarti
dan bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan Panduan Code Blue ini. Untuk itulah
penyusun mengucapkan banyak terima kasih.

Akhir kata penyusun berharap agar Panduan Code Blue ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi semua pihak khususnya bagi karyawan di Rumah Sakit Mitra Plumbon Patrol,
sehingga dapat tercipta pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.

Indramayu, 03 Juli 2023

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR............................................................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................................................ ii
BAB I DEFINISI
Tujuan ..............................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP
A. Respon awal ..................................................................................................................3
B. Respon Kedua ................................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA
A. Langkah-langkah jika menemui pasien tidak sadar ......................................................5
B. Sistem koordinasi .........................................................................................................5
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
A. Pengorganisasian .........................................................................................................8
B. Uraian tugan tim code blue...........................................................................................9
C. Algoritme Code Blue...................................................................................................13
BAB V PELAPORAN DAN DOKUMENTASI
A. Pelaporan....................................................................................................................14
B. Dokumentasi...............................................................................................................15

ii
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON PATROL
NOMOR : 152 TAHUN 2023

TENTANG
PANDUAN CODE BLUE RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON PATROL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR,
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelamatan jiwa dan mencegah kecacatan
pada kasus emergency.

b. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang aman,

anti diskriminatif dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit mitra
plumbon patrol.;
c. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan kasus emergency di
rumah sakit mitra plumbon patrol, maka diperlukan panduan
pelayanan yang sesuai standar.;
Mengingat : 1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 17 Tahun 2O23 Tentang
kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 Tentang Klasilikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/ I 2OO8
tentang Rekam Medis;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /Menkes / SK /II I 2OO8
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Keputusan menteri kesehatan Nomor : 856b /Menkes / SK/IX/2009
Tentang standar instalasi gawat darurat
6. Keputusan Direktur PT. Mitra Plumbon Patrol Nomor : 016/ MPP /
III / 2023 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Mitra
Plumbon Patrol.

iii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan PANDUAN CODE BLUE SAKIT MITRA PLUMBON PATROL

:

Kesatu Penetapan Panduan Code Blue Rumah Sakit Mitra Plumbon Patrol
: sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

Kedua Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 November 2023

:

Ketiga Apabila ditemukan kemudian hari terdapat kekeliruan dalam

: penetapan ini, akan segara dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Indramayu

Pada tanggal 2 November 2023

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON PATROL

dr. Bisri Agus Setiawan

Direktur

iv
v
 Lampiran
Keputusan Direktur RS Mitra Plumbon Patrol
Nomor : 152 Tahun 2023
Tanggal: 02 NOVEMBER 2023

PANDUAN
CODE BLUE ( REAKSI CEPAT ) RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON PATROL

BAB I
DEFINISI

Code blue merupakan salah satu kode prosedur emergensi yang harus segera diaktifkan jika
ditemukan seseorang dalam kondisi cardiaerespiratory arrest di dalam area rumah sakit.
Code blue response team atau tim reaksi cepat adalah suatu tim yang dibentuk oleh rumah
sakit yang bertugas merespon kondisi code blue didalam area rumah sakit. Tim ini terdiri dari
dokter dan perawat yang sudah terlatih dalam penanganan kondisi cardiac respiratory arrest.
Resusitasi jantung paru merupakan serangkaian tindakan untuk meningkatkan daya tahan hidup
setelah terjadinya henti jantung. Meskipun pencapaian optimal dari resusitasi jantung paru ini
dapat bervariasi, tergantung kepada kemampuan penolong, kondisi korban, dan sumber daya
yang tersedia, tantangan mendasar tetap pada bagaimana melakukan resusitasi jantung paru
sedini mungkin dan efektif.
Bantuan hidup dasar menekankan pada pentingnya mempertahankan sirkulasi dengan segera
melakukan kompresi sebelum membuka jalan napas dan memberikan napas bantuan.
Perubahan pada siklus bantuan hidup dasar menjadi C-A-B (compression — airway — breathing)
ini dengan pertimbangan segera mengembalikan sirkulasi jantung sehingga perfusi jaringan
dapat terjaga.
Rantai pertama pada rantai kelangsungan hidup (the chain of survival) adalah mendeteksi
segera kondisi korban dan meminta pertolongan (early access), rantai kedua adalah resusitasi
jantung paru (RJP) segera (early cardiopulmonary resuscitation), rantai ketiga adalah defibrilasi
segera (early defibrillation), rantai keempat adalah tindakan bantuan hidup lanjut segera (early
advanced cardiovascular life support) dan rantai kelima adalah perawatan paska henti jantung
(post cardiac-arrest care).

TUJUAN
Tujuan dari panduan ini adalah :
1. Untuk memberikan panduan baku bagi tim code blue dalam melaksanakan tugas-
tugasnya sebagai tim reaksi cepat jika code blue diaktifkan.
2. Membangun respon seluruh petugas di RS Mitra Plumbon Patrol pada pelayanan
kesehatan dalam keadaan gawat darurat.
3. Mempercepat respon time kegawatdaruratan di rumah sakit untuk menghindari
kematian dan kecacatan yang seharusnya tidak perlu terjadi

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Sistem reaksi cepat code blue dibentuk untuk memastikan bahwa semua kondisi cardiac
respiratory arrest tertangani dengan resusitasi dan stabilisasi sesegera mungkin. Sistem respon
terbagi dalam 2 tahap, yaitu:
1. Respon awal (responder pertama) berasal dari petugas rumah sakit baik medis ataupun
non medis yang berada di sekitar korban.
2. Respon kedua (responder kedua) berasal dari tim code blue.
Adapun area penanganan cardiac respiratory arrest di RS Mitra Plumbon Patrol terbagi atas:
1. Area 1 ( satu ), yaitu area lantai 1 meliputi :
a. Instalasi Gawat Darurat dan area sekitarnya,
b. Lobi Utama,
c. Area Parkir lobi Utama,
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Instalasi Radiologi,
f. Instalasi Laboratorium,
g. Instalasi rawat jalan
h. Instalasi Farmasi
i. Instalasi Gizi,
j. Instalasi Laboratorium,
k. Ruang jenazah,
l. Instalasi Hemodialisa,
m. Instalasi rehabilitasi medik
n. Mushala dan sekitarnya
2. Area 2 ( dua ), yaitu area lantai 2 meliputi :
a. Ranap 1,
b. Ranap 2,
c. Instalasi rawat jalan,
d. Food Court
3. Area 3 ( tiga ) yaitu area lantai 3 meliputi :
a. Ranap Isolasi,
b. Ranap
c. Kantor,
d. Aula,
e. Administrasi Keuangan
f. Rekam medis,
g. Logistik

2
4. Area 4 ( empat ) yaitu area lantai 4, meliputi :
a. Instalasi bedah sentral
b. ICU
c. NICU /PICU, Peri Sakit
d. Laundry
e. CSSD
f. Ranap
g. VK

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. LANGKAH-LANGKAH JIKA MENEMUI PASIEN TIDAKSADAR

KEJADIAN HENTI NAFAS DAN

HENTI JANTUNG

SIGNAL “ CODE BLUE”

HUBUNGI PETUGAS RUMAH SAKIT

BANTUAN SECURITY

HANDY TALKY
PETUGAS MELAKUKAN
BANTUAN HIDUP DASAR

TIM CODE BLUE

AKTIFKAN “CODE BLUE”
DENGAN MENGGUNAKAN HAND TALKY

B. SISTEM KOORDINASI
Perlunya koordinasi antara petugas Code Blue di titik tersebut dengan ICU,IICU, dan IGD
untuk perawatan pasien selanjutnya.

KOORDINASI

KORLAP

DPJP
Perawat
Ruangan
PASIEN STABIL

PERAWATAN KHUSUS
TEAM LEADER CODE BLUE

RUJUKAN

C. PROSEDUR CODE BLUE ( MENGAKTIFKAN CODE BLUE )

1. Jika didapatkan seseorang atau pasien dalam kondisi cardiac respiratory arrest maka
perawat ruangan (I) atau first responder berperan dalam tahap pertolongan, yaitu:

4
 (a) Segera melakukan penilaian dini kesadaran korban.
(b) Pastikan lingkungan penderita aman untuk dilakukan pertolongan.
(c) Lakukan cek respon penderita dengan memanggil nama atau menepuk bahu.
(d) Meminta bantuan pertolongan perawat lain (II) atau petugas yang ditemui di lokasi
untuk mengaktifkan code blue.
(e) Lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) sampai dengan tim code blue.
2. Perawat ruangan yang lain (II) atau penolong kedua mengaktifkan code blue dengan
menggunakan Handy Talky dan katakan “ CODE BLUE “ 3 kali
(a) Sebutkan nama pelapor, lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest dengan lengkap
dan jelas, identitas pasien ( jenis kelamin, usia ).
(b) Jika lokasi kejadian di ruang rawat inap maka informasikan nomor kamar dan bed.
3. Jika lokasi kejadian berada di area ruang rawat inap ataupun rawat jalan,
setelah menghubungi tim code blue melalui handy talky, perawat ( II ) segera membawa
troli emergensi (emergency trolley) ke lokasi dan membantu perawat ( I ) melakukan
resusitasi sampai dengan tim Code Blue datang.
4. Setelah tim code blue menerima informasi tentang aktivasi code blue, mereka segera
menghentikan tugasnya masing-masing, mengambil resusitasi kit dan menuju lokasi
terjadinya cardiac respiratory arrest. Waktu respon dari aktivasi code blue sampai
dengan kedatangan tim code blue di lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah 5
menit.
5. Jika tim code blue sudah menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest laporkan
melalui Handy Talky
6. Jika lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah lokasi yang padat manusia (public
area) maka petugas keamanan (security) segera menuju lokasi terjadinya untuk
mengamankan lokasi tersebut sehingga tim code blue dapat melaksanakan tugasnya
dengan aman dan sesuai prosedur.
7. Tim code blue melakukan tugasnya sampai dengan diputuskannya bahwa resusitasi
dihentikan oleh ketua tim code blue.
8. Untuk pelaksanaan code blue di area publik, Tim code blue memberikan bantuan hidup
dasar kepada pasien kemudian segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
9. Ketua tim code blue memutuskan tindak lanjut pasca resusitasi, yaitu:
(a) Jika resusitasi berhasil dan pasien stabil maka dipindahkan secepatnya ke Instalasi
Perawatan Intensif untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut jika keluarga pasien
setuju.
(b) Jika keluarga pasien tidak setuju atau jika Instalasi Perawatan Intensif penuh maka
pasien di rujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas
(c) Jika keluarga pasien menolak dirujuk dan meminta dirawat di ruang perawatan
biasa, maka keluarga pasien menandatangani surat penolakan.
(d) Jika resusitasi tidak berhasil dan pasien meninggal, pasien dipindahkan ke kamar
jenazah.
10. Ketua tim code blue melakukan koordinasi dengan DPJP.

5
11. Ketua tim code blue memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien.

12. Perawat ruangan mendokumentasikan semua kegiatan dalam rekam medis pasien dan
melakukan koordinasi dengan ruangan pasca resusitasi.
13. Tim Code Blue mendokumentasikan kegiatan Code Blue ke dalam formulir Code Blue.

6
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

PENANGGUNG JAWAB

leader Perawat Resusitasi Perawat dokumentasi

Dr. Jaga Perawat sirkulasi
Perawat akses vena ( Obat-obatan)

Catatan :
: Garis Komando
-------- : Garis Koordinasi

A. PENGORGANISASIAN
Time Code blue ( reaksi cepat ) merupakan tim yang selalu siap setiap saat / sepanjang
waktu, 1 ( satu ) time code blue ( reaksi cepat ) beranggotakan kru yang telah memiliki
sertifikat dan menguasai Basic Life Support ( BLS ). Time Code Blue ( Reaksi Cepat ) terdiri
dari 3 sampai 4 anggota, yaitu :
1. 1 ( satu ) Penaggung jawab Seperti : dr Anestesi
2. 1 ( satu ) Leader seperti : dr jaga
3. 1 ( satu ) Perawat Resusitasi
4. 1 ( satu ) Perawat kompresi
5. 1 ( satu ) Perawat dokumentasi
6. 1 ( satu ) kelompok pendukung ( jika diperlukan , seperti : Saecurity, tim K3RS yang
sudah dilatih BHD )

Tim CODE BLUE merupakan tim yang selalu siap setiap saat / sepanjang waktu
1. Tim code blue di Rumah Sakit terbagi atas:
(1) Tim code blue satu yaitu tim Code Blue yang bertanggung jawab terhadap area satu.
(2) Tim code blue dua yaitu tim Code Blue yang bertanggung jawab terhadap area dua.
(3) Tim code blue tiga yaitu tim Code Blue yang bertanggung jawab terhadap area tiga.
(4) Tim code blue empat yaitu tim Code Blue yang bertanggung jawab terhadap area
empat.
(5) Tim code blue lima yaitu tim Code Blue yang bertanggung jawab terhadap area lima.

7
 2. Tim code blue terdiri dari:
(1) Ketua tim code blue yaitu satu orang dokter umum.
(2) Anggota tim code blue yang terdiri dari satu orang perawat supervisor dan satu
orang perawat terlatih
(3) 1 kelompok pendukung ( jika diperlukan ) seperti : security

3. Struktur tim code blue di Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

a. Ketua Tim Code Blue
Ketua tim code blue adalah dokter umum ( jaga ruangan / jaga IGD )
Kualifikasi:
 Memiliki SIP yang masih berlaku.
 Memiliki ATLS atau ACLS.
 Memiliki kewenangan klinis dalam hal kegawatdaruratan medis.
b. Anggota Tim Code Blue
Anggota tim code blue terdiri dari:
(1) Dokter jaga
Kualifikasi:
 Memiliki SIP yang masih berlaku.
 Memiliki sertifikat BTCLS
 Memiliki kewenangan klinis dalam hal kegawatdaruratan medis.
(2) Perawat IGD/ Intensif
 Memiliki SIP yang masih berlaku.
 Memiliki sertifikat BTCLS.
 Memiliki kewenangan klinis dalam hal kegawatdaruratan medis.
(3) Security
(4) Farmasi

B. URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

1. Ketua Tim Code Blue
a. Memimpin pelaksanaan code blue di area Rumah Sakit, meliputi:
 Shift pagi (jam 07.00 — 14.30 WIB):
(1) Ketua tim code blue di area satu adalah dokter jaga IGD.
(2) Ketua tim code blue di area dua adalah dokter jaga ruangan.
(3) Ketua tim code blue di area tiga adalah dokter jaga ruangan.
(4) Ketua tim code blue di area empat adalah dokter jaga ruangan.
(5) Ketua tim code blue di area lima adalah dokter jaga ruangan.
 Shift sore (jam 14.30 — 22.00 WIB):
(1) Ketua tim code blue di area satu adalah dokter jaga IGD.
(2) Ketua tim code blue di area dua adalah dokter jaga ruangan.

8
 (3) Ketua tim code blue di area tiga adalah dokter jaga ruangan.
(4) Ketua tim code blue di area empat adalah dokter jaga ruangan.
(5) Ketua tim code blue di area lima adalah dokter jaga ruangan.
 Shift malam (jam 22.00 — 07.00 WIB):
(1) Ketua tim code blue di area satu adalah dokter jaga IGD.
(2) Ketua tim code blue di area dua adalah dokter jaga ruangan.
(3) Ketua tim code blue di area tiga adalah dokter jaga ruangan.

(4) Ketua tim code blue di area empat adalah dokter jaga ruangan.
(5) Ketua tim code blue di area lima adalah dokter jaga ruangan.
b. Memimpin pelaksanaan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
c. Menentukan tindak lanjut pasca resusitasi.
d. Melakukan koordinasi dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
e. Sebagai pengambil keputusan dalam kondisi emergensi atau kondisi jika DPJP tidak
ada di tempat atau sulit dihubungi.
f. Melakukan edukasi dengan keluarga pasien.
g. Melakukan koordinasi dengan bagian pelayanan medis dan keperawatan terkait
jadwal jaga tim code blue.
h. Melakukan koordinasi dengan bagian/unit yang lain untuk pelaksanaan code blue,
misalnya dengan bagian farmasi untuk pengadaan obat dan alat kesehatan (alkes)
emergensi.
i. Bekerja sama dengan diklat Rumah Sakit dalam meningkatkan kualitas tim code
blue.

2. Tim Code Blue

a. Tim I bertugas pada shift pagi , tim II pada sore hari dan Tim III pada malam hari
b. Melakukan bantuan hidup dasar pada pasien yang mengalami kegawatdaruratan
c. Melakukan resusitasi jantung paru terhadap pasien kegawatdaruratan
d. Code blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan nafas
yang mungkin menimpa pasien, pengunjung maupun staff.
e. Anggota tim code blue segera mengambil alih tindakan resusitasi yang sedang
berjalan dan melanjutkan tahapan resusitasi jantung paru

1. Dokter Jaga
Dokter pelaksana code blue bertugas: Berkoordinasi dengan perawat ruangan (I)
atau .first responder dalam hal:
a) Mempertahankan kepatenan jalan nafas (Airway):
1.a.1. Tekan dahi angkat dagu (head tilt — chin lift) bila tidak ada trauma.

1.a.2. Mendorong rahang bawah (jaw thrust) bila ada trauma.

1.a.3. Pemasangan Oropharyngeal airway.

1.a.4. Persiapan pemasangan LMA.

9
 b) Bertanggung jawab terhadap keadequatan pemafasan pasien (Breathing).
1.b.1. Memberikan bantuan pernafasan melalui Bag-Valve-Mask.

1.b.2. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien.

2. Manajer Pelayanan Pasien ( MPP )

Penghubung konsultasi ke bagian lain jika diperlukan. Misalnya dokter jaga atau
dokter yang ditetapkan sebagai leader tindakan penatalaksanaan sedang melakukan
tindakan kegawatan lain, MPP menghubungi dokter di unit gawat darurat, jika
memerlukan ICU segera menghubungi ruangan tersebut.
 Shift pagi (jam 07.00 — 14.30 W1B) : Pelaksana code blue di semua area.
 Shift sore (jam 14.30 — 22.00 WIB) : Pelaksana code blue di semua area.
 Shift malam (jam 22.00 — 07.00 WIB) : Pelaksana code blue di semua area.

3. Perawat
Perawat pelaksana code blue ( perawat dengan kualifikasi mahir BTCLS atau
sejenisnya yang akan membantu dokter melaksanakan kompresi jantung dan
pernafasan pada kegiatan penatalaksanaan code blue secara bergantian )
a. Bertanggung jawab terhadap sirkulasi (circulation) pasien
3.a.1. Memasang monitor EKG/Defibrilator.

3.a.2. Monitoring Tekanan Darah dan Nadi.

b. Bertanggung jawab membawa “resusitasi kit”.

c. Bertanggung jawab terhadap penggunaan peralatan emergensi termasuk
defibrilator
d. Bertanggung jawab dalam persiapan pemasangan defibrilator.
e. Bertanggung jawab dalam pengecekan dan penggunaan obat-obatan emergensi.
f. Bertanggung jawab terhadap dokumentasi.

(1) Shift pagi (jam 07.00 — 14.30 W1B) :

 Perawat pelaksana code blue di area satu adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area dua adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area tiga adalah perawat ICU shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area empat adalah perawat perawat NICU /
PICU shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area lima adalah perawat perawat ICU shift
pagi.

(2) Shift sore (jam 14.30 — 22.00 WIB) :

 Perawat pelaksana code blue di area satu adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area dua adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area tiga adalah perawat ICU shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area empat adalah perawat perawat NICU /
PICU shift pagi.

10
  Perawat pelaksana code blue di area lima adalah perawat perawat ICU shift
pagi.

(3) Shift malam (jam 22.00 — 07.00 WIB) :

 Perawat pelaksana code blue di area satu adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area dua adalah perawat jaga IGD shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area tiga adalah perawat ICU shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area empat adalah perawat perawat NICU /
PICU shift pagi.
 Perawat pelaksana code blue di area lima adalah perawat perawat ICU shift
pagi.

4. Security : Pelaksana code blue di semua area.

Untuk membantu mengamankan jalur evakuasi / membuka akses jalan,
mengosongkan lift untuk mempermudah pemindahan pasien ketempat yang aman
apabila diperlukan.

5. Farmasi : Pelaksana code blue di semua area.

Menyediakan obat- obatan yang diperlukan

Catatan :
1. Anggap setiap panggilan code blue adalah kasus code blue yang sebenarnya
( sampai bisa dibuktikan )
2. Panggilan code blue harus direspon secepatnya
3. Informasi vital yang harus disampaikan
(1) Nama pelapor

(2) Lokasi pasti

(3) Trauma / kasus medis

(4) Kondisi korban

(5) Dewasa / anak - anak

4. Tim code blue harus meninggalkan pekerjaannya dan berlari dengan membawa
perlengkapan.
5. Rekaman dan dokumen dalam sensus code blue

C. ALGORITME CODE BLUE

Bila ada kondisi “ code blue ” pasien dengan henti nafas / henti jantung

First resporder / penemu pertama memanggil bantuan

First resporder melakukan BHD awal

11
 Penolong kedua mengaktifkan Code Blue melalui handy talky dan katakan “ code blue “
, sebutkan nama pelapor, lokasi ( nomor kamar ), kondisi korban, jenis kelamin dan usia

1. Tim Code blue terdekat ( sesuai area ) memberikan feed back / jawaban atas
panggilan tersebut
2. Beritahukan melalui handy talky jika tim code blue sudah menuju lokasi

Tim Code Blue segera menuju lokasi yang ditentukan untuk melanjutkan resusitasi yang
telah dilakukan oleh First Responder

Rawat IPI, Transfer IGD, Rujuk ke Meninggal

RS lain, DNR

Perawat ruangan mendokumentasikan semua kegiatan

BAB V
PELAPORAN DAN DOKUMENTASI
A. Pelaporan

12
 Seluruh kegiatan tim reaksi cepat dalam melakukan tindakan resusitasi pada pasien
kegawat daruratan baik anak maupun dewasa di lingkungan RS di dokumentasikan pada rekam
medis pasien.
Buat satu form laporan pelaksanaan tindakan dalam form Laporan Kode Biru dan simpan di
lampiran.
Form ini dilaporkan ke Koordinator Tim Kode Biru.

B. Dokumentasi

13
 Nama : __________________________
L/P

No. RM :
_____________________________
FORMULIR CODE BLUE
Tgl. Lahir / Usia :
_____________________________

Tanggal : __________________ ______ Sistem Code Blue aktif : ⃞Ya ⃞Tidak

Lokasi : __________________ ______ Jam mengaktifkan Code Blue : _______
Jam kedatangan tim reaksi cepat : _____________
Jam terjadi henti jantung nafas: _______

RESUSITASI
Nadi teraba : ⃞Ya ⃞Tidak Irama : ______________
Jam resusitasi dimulai : ______________ Yang melakukan CPR : ⃞Perawat
⃞Dokter
AIRWAY
Tipe ventilasi : ⃞Manual Ventilasi ⃞ETT ⃞Tracheostomy ⃞LMA

INTUBASI : ⃞Tidak ⃞Ya, ukuran : ___________________ Oleh :

_________________
Waktu Intubasi :
Tipe : ⃞Oral ⃞Nasal

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH Diberikan Precordial thump

Irama EKG Awal : _________________________________________
Irama EKG Akhir : _________________________________________

URUTAN PENATALAKSANAAN ( Daftar obat yang diberikan, defibrilasi )

Hasil dari
Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian
tindakan

Resusitasi berhasil ⃞Ya ⃞Tidak Waktu selesai : _________

Dipindah ke ruangan :__________________________________
Nadi terakhir : ______ Tekanan darah terakhir : ________
Kondisi :
⃞Sirkulasi kembali ⃞Pernafasan kembali ⃞Tidak ada respon
⃞Meninggal, jam : __________

Lain – lain :
Tim Reaksi Cepat : Keluarga Pasien :
Dokter :
Perawat Pelaksana :
Perawat Dokumentasi :

14