ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSE MEDIS

DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANGAN BUKHARI MUSLIM
RS IBNU SINA YW UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah I

OLEH :
KELOMPOK 4

1. NUR RAHMATIA U ZUMRAH (14420231004)

2. THANIA SUMANTA (14420231007)
3. NURMALA LATEMBO (14420231012)
4. ALFIAN (14420231014)
5. ALFIRA AYUNINGSIH BAMBANG (14420231015)
6. DILLY RAHMAWATI SOPALU (14420231017)
7. ADE VAHIRAH LESTARI (14420231018)
8. FIKA NURFIKRIAH (14420231020)
9. RATU ANANDA TRIA SARMAN (14420231035)
10. NINA G (14420231073)

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

(………………………...) (………………………...)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KMB I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B Umur : 55 tahun
Tempat/TL : 17/08/1968 JK :L
Status Perkawinan: Menikah Agama : Islam Pend Terakhir : S1
Suku : Makassar Pekerjaan : Guru Lama bekerja :

Alamat : Bontoa

2. Penanggung Jawab/pengantar
Nama : Ny. H Umur : 53
Pend Terakhir : SMA Pekerjaan :wiraswasta

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada punggung kaki sebelah kiri
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan merasakan nyeri di kaki kiri tepatnya di
punggung kaki yang terdapat ulkus. Ulkus pada punggung kaki klien disebabkan
goresan pada batu di 3 minggu yang lalu kemudian ulkus semakin membesar.

a. Provocativ/paliatif : nyeri terasa pada saat digerkaan, dan berkurang pada saat
diberikan obat analgetik

b. Quality : Terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan lebih

ringan dari sebelumnya

c. Region dan Radiasi : Nyeri dirasakan di daerah punggung kaki kiri yang
terdapat ulkus, dan tidak menyebar

d. Severty : 5 (sedang)

e. Timing : Nyeri dirasakan hilang timbul, memberat ketika kaki

digerakkan pada hari pengkajian senin, 11-09-2023

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
 Saat masuk : DM tipe II
Saat pengkajian : DM tipe II

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami Saat kecil/kanak/kanak :
Penyebab :
Riwayat perawatan : 4x masuk rs
Riwayat operasi : 2x operasi
Riwayat pengobatan :
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Riwayat imunisasi : tidak ada
4. Lain-lain : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ket :
G1 : generasi pertama merupakan ayah dan ibu klien yang sudah meninggal karena
faktor usia dan memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien
G2 : generasi kedua merupakan saudara klien, klien merupakan anak ke 3 dari empat
bersaudara, keluarga klien memiliki riwayat penyakit dm yang sama dengan klien
G3 : generasi ketiga merupakan anak dari klien dan tinggal serumah dengan kedua
orang tuanya

Keterangan
: Laki –laki

: Perempuan

: Meninggal Dunia

: Klien
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : klien mengatasi masalah dengan keluarga

2. Harapan klien terhadap keadaan : istri klien berharap agar suaminya cepat sembuh
dan kembali beraktivitas
3. Factor stressor : klien mengatakan merasa cemas dengan
kondisi klien saat ini

4. Konsep diri : klien dan keluarga mematuhi anjuran perawat

dan dokter dalam pengobatan

5. Pengetahuan klien tentang penyakit : klien mengetaui tentang penyakitnya

6. Adaptasi : klien mampu beradaptasi dengan lingkungan

7. Hubungan dengan anggota kel : klien mengatakan mempunyai hubungan yang

sangat baik dengan keluarganya

8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan hubungsn dengan keluarga

sangat baik

9. Aktifitas social : klien selalu berpartisipasi dalam kegiatan

10. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan menggunakan

bahasa indonesia

11. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar pasien tampak bersih dan
nyaman

12. Kegiatan keagamaan : klien mengatakan sering melaksanakan sholat 5 waktu

13. Keyakinan tentang kesehatan : klien percaya bahwa semua penyakit datangnya
dari allah dan pasti semua ada obatnya

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum masuk RS makan seperti biasa 3x
dalam sehari
Setelah MRS : klien mengatakan untuk makan tidak mengalami perubahan.
Pasien mengatakan tidak bisa makan makanan yang kadar gulanya tinggi

2. Minum
 Sebelum MRS : klien mengatakan minum tidak menentu bisa 6-8 kali sehari ±
2000cc perhari
Setelah MRS : klien mengatakan sering minum setelah makan frekuensi tidak
menentu ± 1800cc perhari 3. Tidur
Sebelum MRS : sebelum masuk RS klien tidur malam kurang lebih 6 jam dan siang
selama 1 jam
Setelah MRS : klien mengatakan tidur malam kurang lebih 4 jam dan tidur siang
selama 2 jam. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
karena nyeri di bagian punggung kaki
4. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum masuk RS melakukan aktivitas sebagian
di bantu oleh istri
Setelah MRS 5. : klien mengatakan setelah masuk RS aktifitas di bantu oleh keluarga
Personal hygine karena klien mengalami nyeri di bagian punggung kaki

Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum masuk RS mandi 2 kali dalam sehari
Setelah MRS : klien mengatakan setelah masuk RS klien hanya dilap badannya
pakai tisu basah oleh istri klien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Tanggal 11/09/2023
1. Keadaan umum
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 50,1 kg
Kelemahan : klien tampak lemah
Perubahan mood : baik
Vital sign : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 ̊ C

Tingkat kesadaran : compos mentis

2. Head to toe
Kulit/integument : Kulit klien tampak bersih, warna sawo mateng,turgor kulit
tidak ada kelainan, kering,ada luka bekas opersi dan luka
diabetik
Kepala dan rambut :Bentuk bulat, dan tidak ada benjolan, kulit kepala berminyak
tidak ada iritasi, rambut pendek, warna rambut putih
bercampur hitam.
Mata/Penglihata :mata simteris kiri kanan tidak ada kelaianan dan infeksi,
 kongjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, pupil isokor.
Hidung/penghiduan : simetris kiri kanan dan bersih tidak ada sumbatan, cuping
hidung normal, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga/pendengaran: Bentuk telinga simetris kiri kanan, lubang telinga cukup
bersih, dan tidak ada kelainan
Mulut dan gigi : keadaan bibir mukosa bibir kering, gusi tidak perdarahan,
gigi bersih.
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar, suara jelas.
Dada :simetris, suara nafas vesikuler, irama teratur dan regular,
tidak ada tanda kesulitan bernafas.

Abdomen : simetris, bentuk datar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan, perut kembung.
Perineum dan genetalia : tidak dikaji
Extremitas atas : simetris kiri kanan, tidak ada edema, terpasang infuse IVFD
sebelah kanan.
Extermitas bawah : simetris kanan kiri,kekuatan otot kurang ditandai dengan
terdapat ulkus dipunggung kaki kiri
3. Pemeriksaan diagnostik
Hasil
WBC 14,4 [10˄3/uL]
NE 12,2
RBC 3,47[10˄3/uL]
HGB 10,1[10˄3/uL]
HCT 29,9
MCU 86,2
MO 0,4

4. Penatalaksanaan medis
- Cairan RL IVFD/24 Tpm
- Ranitidine 1 amp/12j/IV
- Cetoroloac 1 amp/8j/IV
- Apidra 8-8-8 1u/sc

5. Pengkajian data fokus

Data subjektif (DS) Data objektif (DO)
 - Klien mengatakan nyeri - Tampak ulkus pada punggung kaki
memberat saat digerakan dan kiri klien
berkurang saat diberikan - Terdapat ulkus dengan
analgetik. Nyeri terasa seperti panjang/diameter luka ± 4 cm
tertusuk-tusuk dan nyeri yang dengan kedalam ± 1 cm
dirasakan lebih ringan dari - Tampak area ulkus kemerahan,
sebelumnya, nyeri dirasakan di bengkak, terdapat pus Klien tampak
daerah punggung kaki kiri dan - meringis
nyeri tidak menyebar. Dengan - Klien tampak berhati-hati saat
skala nyeri 5, dirasakan hilang menggerakkan kakinya
timbul, memberat saat kaki - Tanda-tanda vital
digerkan pada hari senin 11-09- Tekanan darah: 150/80 mmHg
2023 Nadi : 90x/menit
- Klien mengatakan sering Respirasi :20x/menit
terbangun di malam hari karena GDS : 241
nyeri di punggung kaki kirinya
- Klien mengatakan luka pada
punggung kaki kiri sejak 1 bulan
yang lalu
- Klien mengatakan luka tak
kunjung lekas membaik
- Klien mengatakan menderita
diabetes militus sejak 3 tahun
yang lalu
- Klien mengatakan pandangan
kabur jarak jauh
- Klien mengatakan perut terasa
kembung
- Klien mengatakan jarang control
ke pelayanan kesehatan

VIII. Paofisiologi keperawatan

Usia, gaya hidup

 Penurunan fungsi
pankreas

Kerusakan sel
beta

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Gula dalam darah tidak dapat

dibawah masuk dalam sel

Ketidakstabilan kadar Anabolisme protein menurun

glukosa darah

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Neuropati perifer

Terjadi
Mikroba Masuk Ulkus Pada Kaki
Inflamasi

Gangguan Integritas
Peningkatan tekanan pada
Kulit/Jaringan
ujung saraf

Nyeri Akut

PROSES KEPERAWATAN
 ANALISA DATA

Nama: Tn. B No RM : 246146

Umur : 55 tahun Dx Medis : DM Tipe 2
Ruang rawat : Buchari muslim Alamat : Bontoa

Tgl / jam Data fokus Etiologi Problem

11/09/2023 DS: Ulkus Pada Kaki Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
memberat saat digerakan dan
Mikroba Masuk
berkurang saat diberikan
analgetik. Nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk dan nyeri yang Terjadi Inflamasi
dirasakan lebih ringan dari
sebelumnya, nyeri dirasakan di
daerah punggung kaki kiri dan Peningkatan tekanan
pada ujung saraf
nyeri tidak menyebar. Dengan
skala nyeri 5, dirasakan hilang
timbul, memberat saat kaki Nyeri Akut
digerkan pada hari senin 11-09-
2023
DO :
- Klien tampak meringis karena
nyeri pada ulkus di punggung
kaki kiri
- Klien tampak berhati-hati saat
menggerakkan kakinya
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 150/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi :20x/menit
Suhu : 36,6 ̊ C

11/09/2023 DS : Kerusakan sel beta Gangguan

- Klien mengatakan luka pada Integritas
punggung kaki kiri sejak 1 bulan Kulit/Jaringan
Ketidakseimbangan
yang lalu produksi
- Klien mengatakan luka
tak kunjung lekas membaik
Gula dalam darah
DO : tidak dapat
dibawah masuk
- Terdapat ulkus dengan dalam sel
panjang/diameter luka ± 4 cm
- dengan kedalam ± 1 cm Anabolisme protein
Tampak area ulkus kemerahan, menurun
bengkak, terdapat pus
 Kerusakan pada
antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Neuropati perifer

Ulkus Pada Kaki

Gangguan
Integritas
Kulit/Jaringan

11/09/2023 DS : Kerusakan sel beta Ketidakstabilan

- kadar glukosa darah
Klien mengatkan menderita
diabetes militus sudah sejak Defisiensi insulin
3 tahun yang lalu
- Klien mengatakan luka tak
kunjung lekas membaik Hiperglikemia
- Klien mengatakan pandangan
kabur jarak jauh
- Ketidakstabilan
Klien mengatakan perut
kadar glukosa
terasa kembung darah
- Klien mengatakan jarang
control ke pelayanan
kesehatan
DO :
- GDS : 241
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
N : 90x/m
RR : 20x/m

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi

2. Gangguan Integritas kulit /jaringan berhubungan dengan neuropati perifer

3. ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglekimia

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn. B No RM : 246146

Umur : 55 tahun Dx Medis : DM Tipe 2
Ruang rawat : Buchari muslim Alamat : Bontoa
Hari/TGL NO. DIAGNOSA RENCANA
/ JAM
Tujuan dan kriteria Intervensi
Hasil

Senin/ Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

1109-2023/ berhubungan tindakan
dengan agen keperawatan selama Observasi :
09:00 cedera fisiologi 1x4-8 jam maka
1. Identifikasi lokasi
status nutrisi
membaik dengan krakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuansi, kualitas
1. Keluhan nyeri
integritas nyeri
menurun
2. Meringis menurun 2. Identifikasi faktor
3. Gelisah menurun
yang memperberat
dan memperingan
nyeri

Traupetik :

3. Berikan teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
(relaksasi nafas dalam)

Edukasi :

4. Kolaborasi pemberian
analgetik
Senin/ Gangguan Setelah dilakukan Observasi
Integritas kulit
1109-2023/ tindakan
/jaringan 1. Monitor tanda dan
berhubungan keperawaatan 5x24
09:30 gejala infeksi local
dengan neuropati jam, maka keruskan
perifer dan sistemik
integritas kulit
Traupetik
teratasi.
2. Berikan perawatan
Dengan kriteria hasil :
kulit pada area luka
1. Kerusakan
3. Cuci tangan sebelum
jaringan
dan sesudah kontak
menurun
dengan pasien dan
2. Kerusakan
lingkungan pasien
lapisan kulit
Edukasi
menurun
4. Jelaskan tanda dan
3. Kemerahan
gejala infeksi
menurun
5. Anjurkan mengontrol
4. Nekrosis
asupan makanan
menurun

5. Perdarahan
menurun

6. Bengkak
menurun

7. Tekanan darah
menurun
Senin/11- Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia
09-2023 tindakan keperawatan
Observasi :
selama 3x24 jam di
1. Monitor kadar glukosa
harapkan kadar
darah
glukosa darah stabil.
2. Monitor tanda dan
Dengan kriteria hasil : gejala hiperglikemia
Edukasi :
1. Kadar glukosa
darah membaik 1. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
2. Kelemahan olahraga Kolaborasi
membaik :

3. Tingkat 1. Kolaborasi pemberian

pengatahuan insulin
meningkat 2. Kolaborasi pemberian
cairan IV
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri akut b.d agen Senin/11-09- 1. Mengidentifikasi lokasi, krakteristik, Evaluasi jam 13:30 didapatkan hasil :
cedera fisiologi durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri
2023/
Hasil : S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Klien mengatakan Nyeri terasa seperti skala nyeri 4 daerah punggung kaki kiri
09:00
tertusuk-tusuk dan nyeri yang dirasakan lebih
ringan dari sebelumnya, nyeri dirasakan di yang terdapat ulkus
daerah punggung kaki kiri dan tidak
menyebar, skala nyeri 5, dirasakan hilang O:
timbul, memberat saat kaki digerkan
- Pasien tidak meringis -
09:01
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri Hasil : TTV :
Klien mengatakan nyeri memberat saat
digerakan dan berkurang saat diberikan TD : 150/80 mmHg
analgetik
N : 90x/m
3. Memberikan teknik non farmakologi
09:03 untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi P : 20 x/m
nafas dalam)
Hasil : A : Nyeri akut teratasi sebagian
Klien mengatakan masih merasakan nyeri
P : Intervensi di hentikan
 11.00 4. Mengkolaborasi pemberian analgetik Hasil
:
Pemberian obat catrolac 1 ampl/IV

Kerusakan integritas Senin/11-09- 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal Evaluasi jam 14:00 didapatkan hasil :
jaringan b.d neuropati 2023/ dan sistemik
perifer S:
09:55 Hasil : luka mengalami pembengkakan,
- pasien mengeluh nyeri karena
kemerahan, terdapat nekrosis, terdapat pus luka di kaki bengkak
2. Memberikan perawatan pada area luka
09:56 O:
Hasil : luka di perban sehingga tidak ada
- luka mengalami pembengkakan,
cairan yang merembes
kemerahan, terdapat nekrosis,
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah terdapat pus
09:57
kontak dengan pasien dan lingkungan
- TD : 150/80 mmHg
pasien
A : Masalah belum tertasi
10:15 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien memahami apa yang di
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
bilang
local dan sistemik
10.16 5. Menganjurkan mengontrol asupan
makanan 2. Memberikan perawatan pada area
 Hasil : pasien mengatakan akan
menghindari makanan yang tinggi kadar
gulanya
ketidakstabilan kadar Senin 11-09- 1. Monitor kadar glukosa darah
glukosa darah
2023/ 09:20 Hasil : pemeriksaan GDS 241
berhubungan dengan
hiperglekimia 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Hasil : pasien mengatakan pandangan
09:21
kabur, dan sakit kepala
3. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
09:23
Hasil : pasien mengatakan akan
mengurangi makan manis
10:00 4. Kolaborasi pemberian insulin
Hasil : pasien diberikan insulin adipra 8
unit sebelum makan pagi, siang, dan
malam
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
luka
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Menganjurkan mengontrol asupan
makanan
Evaluasi jam 12:30 didapatkan hasil :
S:
- Klien mengatakan pandangan kabur
jarak jauh dan sakit kepala
- Klien mengatakan akan mengurangi
makanan manis O :
- GDS 241
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
darah belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
3. Kolaborasi pemberian insulin
 Hasil : pasien diberikan cairan infus Rl 24
tpm

Gangguan Integritas Selasa 12-09- 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Evaluasi jam 12:30 didapatkan hasil :
kulit /jaringan
2023/ sistemik
berhubungan dengan S:
neuropati perifer 09:00 Hasil : luka mengalami pembengkakan,
- pasien mengeluh nyeri karena
kemerahan, terdapat nekrosis, terdapat pus 2. luka di kaki bengkak
Memberikan perawatan pada area luka
09:20 O:
Hasil : melakukan perawatan pada kaki
- luka mengalami pembengkakan,
pasien luka di perban sehingga tidak
kemerahan, terdapat nekrosis,
ada cairan yang merembes
terdapat pus
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
- TD : 150/80 mmHg
09:21 kontak dengan pasien dan lingkungan
A : Masalah belum tertasi
pasien
P : Lanjutkan intervensi
09:23 4. Menganjurkan mengontrol asupan
makanan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Hasil : pasien mengatakan sudah local dan sistemik
menghindari makanan yang tinggi kadar
gulanya, sehingga pasien lagi 2. Memberikan perawatan pada area
mengonsumsi beras merah untuk makanan luka
pokoknya
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien

Selasa 12-09- 1. Monitor kadar glukosa darah Evaluasi jam 12:30 didaptkan hasil :
ketidakstabilan kadar 2023/ 07:30 S:
Hasil : pemeriksaan GDS 193
glukosa darah
berhubungan dengan 07:40 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia - Klien mengatakan pandangan kabur
hiperglekimia jarak jauh dan dan sakit kepala
Hasil : pasien mengatakan pandangan
kabur, dan sakit kepals berkurang dari pada kemarin O
10:00 :
3. Kolaborasi pemberian insulin
- GDS 193
Hasil : pasien diberikan insulin adipra 8
unit/sc A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
darah belum tertasi

P : Lanjutkan intervensi berulang

Gangguan Integritas Rabu 13-09- 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local Evaluasi jam 12:40 didapatkan hasil :
 kulit /jaringan 2023 /08:00 dan sistemik S : pasien sudah tidak mengeluh atas
berhubungan dengan
lukannya
neuropati perifer Hasil : pembengkakan pada luka
berkurang, kemerahan berkurang, terdapat O:
pus yang sudah berkurang
- pembengkakan pada luka
2. Memberikan perawatan pada area luka berkurang, kemerahan berkurang,
09:00
terdapat pus yang sudah berkurang
Hasil : melakukan perawatan pada kaki
pasien luka di perban sehingga tidak - TD : 150/80 mmHg
ada cairan yang merembes
A : Masalah tertasi
09:01 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
(rawat jalan)
ketidakstabilan kadar Rabu 13-09- 1. Monitor kadar glukosa darah Evaluasi jam 12:30 didaptkan hasil :
glukosa darah
2023 /08.30 Hasil : pemeriksaan GDS 160 S:
berhubungan dengan
hiperglekimia 08.31 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia - Klien mengatakan pandangan kabur
Hasil : pasien mengatakan pandangan jarak jauh dan dan sakit kepala tidak ada
kabur, dan sakit kepala tidak ada O:
10.00 - GDS 160
3. Kolaborasi pemberian insulin
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
Hasil : pasien diberikan insulin adipra 8 darah belum teratasi
unit/sc P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
(rawat jalan)