DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

RSUD Aeramo
Jl. Prof. W.Z. Yohanes KODE POS 86472
Email :rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY
Aeramo, 30 Maret 2023

Nomor :/UND/PMKP-RSUD AERAMO/03/2023

Lampiran :-
Perihal : Rapat Evaluasi Triwulan 1

Kepada Yth:
1. Ibu Direktur
2. Management dan jajaranya
3. Komite Medis
4. Komite PPI
5. Anggota Komite PMKP dan PIC

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami Bapak dan Ibu untuk menghadiri pertemuan
megenai pemaparan data Mutu Trimester 1, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 03 April 2023
Waktu : 12.00 WITA
Tempat : lantai 2 RSD Aeramo.
Demikian undangan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP

dr. StevaniaPaula M. Djogo

19920927 202203 2 009
 NOTULEN RAPAT EVALUASI TRIWULAN 1

Hari/Tanggal : Senin ,03 April 2023

Waktu : 12.00 – Selesai
Tempat : Lantai 2 RSUD Aeramo

Pemimpin Rapat : dr. Stevania Paula M. Djogo

Notulis : Yohana Babtista Mbana

Kegiatan :

 Pembukaan Rapat Oleh Ketua Komite

 Sambutan Direktur RSUD Aeramo
 Pemaparan hasil pengukuran indicator triwulan 1

Hasil Rapat :
Pelaporan Evaluasi triwulan 1 berjalan lancar.
Pada pertemuan ini membahas mengenai indicator Kepatuhan pelaksanaan
identifikasi pasien pada Bulan Januari-Maret 2023 belum ada yang mencapai
standar. Terjadi penurunan pada bulan Februari dan Maret.
Hal ini disebabkan oleh ketidaktersediaan gelang identitas dari rekam medik
saat saat dilakukan pendaftaran pasien.
Rencana tindak lanjut yaitu:

1. Mengingatkan para kepala ruangan terutama kepala ruangan rekam

medik untuk membuat permintaan gelang identitas pasien ke bagian
pengadaan sebelum persediaan gelang habis.
2. Menyarankan bagian pengadaan barang dan jasa agar menambah
jumlah pengadaan gelang identitas dibanding dengan pengadaan di
tahun sebelumnya karena jumlah pasien rawat inap yang meningkat.
Pukul 13.00 Rapat berakhir dan ditutup oleh ketua Komite Mutu.

Mengetahui,
Ketua Komite Mutu

dr. Stevania Paula M. Djogo

NIP 19920927 202203 2 009

 ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
PERIODE JANUARI – MARET 2023

A. GRAFIK DAN ANALISIS INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO JUDUL AGREGASI DATA GRAFIK CAPAIAN ANALISA RENCANA

INDIKATOR TINDAK LANJUT
1 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare Kepatuhan  Mengingatka
Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien
pelaksanaan t pelaksanaan n para kepala
identifikasi 110 identifikasi pasien ruangan
Numerator 276 18 177 terutama
pasien 90 pada Bulan
6 kepala
70 Januari-Maret 2023
belum ada yang ruangan
Denominat 277 23 232 50
mencapai standar. rekam medik
or 1 30 untuk
Terjadi penurunan
Pencapaian 99. 80, 76.3 10 membuat
pada bulan
(%) 6 5 JAN FEB MAR permintaan
Februari dan Maret. gelang
Target (%) 100 100 100
Target (%) 100 10 100 Hal ini disebabkan identitas
Pencapaian (%) 99.6 80.5 76.3
0 oleh pasien ke
ketidaktersediaan bagian
gelang identitas pengadaan
dari rekam medik sebelum
saat saat dilakukan persediaan
pendaftaran pasien. gelang habis.
 Menyarankan
bagian
pengadaan
barang dan
jasa agar
menambah
jumlah
 pengadaan
gelang
identitas
dibanding
dengan
pengadaan di
tahun
sebelumnya
karena
jumlah
pasien rawat
inap yang
meningkat.

Ide pilihan (Plan)

Tahapan implementasi (Do) Study Tindakan (Action)

Pengadaan gelang Koordinasi dengan karu RM Ketidaktersediaan gelang pasien membuat Melibatkan karu RM dan karu Unit
identitas pasien agar selalu update ketersediaan nilai poin ini 0/ tidak ada untuk memonitoring kepatuhan
gelang pasien identifikasi pasien
Pengadaan label sosialisasi kembali untuk selalu double
nama pasien di RM Mengajukan pengadaan label check nama,umur, dan RM pasien sebelum
nama pasien saat rapat dengan pemberian terapi kepada semua staf saat Pelaksanaan kepatuhan identifikasi
managemen rapat unit pasien

Memberi nomor bed/nama

kamar Mendorong semua staff untuk
melakukan identifikasi pasien yang
benar
2 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare  Kepatuhan cuci  Memotivasi
Kepatuhan Kebersihan Tangan
kebersihan t tangan pada staf untuk
tangan 97.5 sudah tercapai melakukan
Numerator 186 18 185 di atas target. stimulasi
7 92.5
 Kepatuhan yang cuci tangan
87.5 kurang terjadi saat overan
Denominat 192 19 192
pada 5 moment jaga
or 2 82.5
kebersihan  Meningkatka
Pencapaian 96. 97. 96.4 77.5 tangan terutama n kontroling
(%) 9 4 JAN FEB MAR pada momen 1
Target (%) 85 85 85 (sebelum ke
Target (%) ≥85 ≥85 ≥85 Pencapaian (%) 96.9 97.4 96.4 pasien) dan 5
setelah kontak
dengan
lingkungan
pasien)
3 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)  Grafik  Melakukan
Penggunaan t menunjukkan koordinasi
Alat 110 pencapaian dengan
Numerator 0 0 0 kepatuhan kepala unit
Pelindung 90
Diri (APD) Denominat 0 0 0 70
penggunaan APD dan PIC
belum mencapai untuk
or 50
target karena melakukan
30 belum dilakukan pengambilan
Pencapaian 0 0 0
(%) 10 pengambilan data sesuai
JAN FEB MAR data. dengan
Target (%) 100 10 100 Target (%) 100 100 100 lembar kerja
0 Pencapaian (%) 0 0 0
yang
dibagikan.
4 Waktu Bulan Jan Feb Mare  Grafik  Mempertaha
Waktu Tanggap Operasi Sc Emergency
Tanggap t menunjukkan nkan
Operasi Sc 110 waktu tanggap pencapaian
Numerator 13 10 10 pelayanan sc cito serta kembali
Emergency 90
Denomina 13 11 12 70
mencapai target meningkatka
yaitu di atas n agar tidak
tor 50
standar 80%. terjadi
Pencapaia 100 91 83 30 Adapun penurunan
n (%) 10 mengalami capaian di
JAN FEB MAR penurunan bulan
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Target (%) 80 80 80 capaian dari berikutnya.
Pencapaian (%) 100 91 83
bulan  Melakukan
sebelumnya koordinasi
disebabkan dengan unit
masih menunggu terkait dan
dokter spesialis dilakukan
anastesi. supervisi
secara
berkala.
 Usulkan
untuk
penambahan
tenaga dokter
spesialis
anastesi
5 Waktu Bulan Jan Feb Mare  Grafik  Tetap
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Tunggu t menunjukkan mempertaha
Rawat Jalan 110 pencapaian nkan hasil
Numerator 45 30 32 waktu tunggu yang sudah
90
Denomina 45 30 32 70
rawat jalan <60 ada serta
menit sudah supervisi
tor 50
melebihi capaian secara
Pencapaia 100 100 100 30 target standar berkala oleh
n (%) 10 80%. Adapun kepala
JAN FEB MAR trend liniernya instalasi
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Target (%) 80 80 80 stagnan. rawat jalan.
Pencapaian (%) 100 100 100

6 Penundaan Bulan Jan Feb Mare  Penundaan  Supervisi

Penundaan Operasi Elektif
Operasi t operasi elektif secara
Elektif 5.5 sudah mencapai berkala oleh
Numerator 1 1 0 4.5 target di bawah kepala unit
Denomina 77 58 60 3.5 5%. Namun dari rawat inap
2.5
data yang ada dan DPJP
tor
masih ada agar waktu
1.5
Pencapaia 1,3 1,7 0 pasien yang operasi
0.5 mengalami elektif tidak
n (%)
JAN FEB MAR penundaan. Hal ada yang
Target (%) ≤5 ≤5 ≤5 Target (%) 5 5 5 ini karena terjadi
Pencapaian (%) 1.3 1.7 0 kondisi pasien penundaan
yang menurun di atas 1 jam
dan ada yang dan dapat
belum dilaksanakan
memenuhi sesuai SPO.
persyaratan
untuk dilakukan
 tindakan operasi
seperti
peningkatan
kadar glukosa
darah.
7 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare  Grafik  Mempertaha
Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Waktu Visite t menunjukkan nkan
Dokter 110 pencapaian pencapaian
Numerator 34 38 31 kepatuhan jam di bulan
90
Denomina 34 38 31 70
visite dokter berikutnya
melebihi target. agar tidak
tor 50
terjadi
Pencapaia 100 100 100 30 penurunan.
n (%) 10
JAN FEB MAR
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Target (%) 80 80 80
Pencapaian (%) 100 100 100
8 Pelaporan Bulan Jan Feb Mare  Grafik  Mempertaha
Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium
Hasil Nilai t menunjukkan nkan
Kritis 110 pelaporan nilai pencapaian
Numerator 24 20 18 kritis di bulan
Laboratorium 90
Denominat 24 20 18 70
laboratorium berikutnya
mencapai target dan supervisi
or 50
yaitu 100% secara rutin
Pencapaian 100 10 100 30 oleh kepala
(%) 0 10 unit
JAN FEB MAR laboratorium
Target (%) 100 10 100 Target (%) 100 100 100 untuk
0 Pencapaian (%) 100 100 100
memonitor
pelaporan
angka kritis
agar tidak
terjadi
penurunan
pencapaian.
9 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare  Grafik  Mempertaha
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Penggunaan t menunjukkan nkan
Formularium 92.5 kepatuhan pencapaian
Numerator 269 217 2474 penggunaan di bulan
Nasional 87.5
5 4 formularium berikutnya
82.5 nasional dan supervisi
Denomina 392 165 281
mencapai target secara rutin
tor 77.5
yaitu ≥80 oleh kepala
Pencapaia 87, 92,9 89,8 72.5 unit farmasi
n (%) 3 0 JAN FEB MAR agar tidak
Target (%) 80 80 80 terjadi
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Pencapaian (%) 87.3 92.9 89.8
penurunan
pencapaian.
 Plan Do Study Actions

Formularium Penggunaan obat sesuai  Jumlah spesialis bertambah  Melakukan list obat diluar
nasional telah formularium nasional telah  Diagnosa pasien beragam formularium nasional
dijalankan sesuai dijalankan DPJP membutuhkan pengobatan lebih luas  Menyediakan sesuai kebutuhan
fornas DPJP dan disesuaikan dengan
BPJS
10 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical  Kepatuhan  Mempertaha
Terhadap t Pathway) terhadap alur nkan
Alur Klinis klinis sudah pencapaian
Numerator 39 41 33 110 mencapai target. dan
(Clinical
90 melakukan
Pathway) Denomina 39 41 33
70 koordinasi
tor
50 dengan unit
Pencapaia 100 100 100 30 terkait untuk
n (%) 10 dilakukan
JAN FEB MAR supervisi
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Target (%) 80 80 80 secara
Pencapaian (%) 100 100 100
berkala oleh
komite
medik.
11 Kepatuhan Bulan Jan Feb Mare Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien  Grafik  Melakukan
Upaya t Jatuh menunjukkan koordinasi
Pencegahan pencapaian dengan unit
Numerator 0 0 0 110 kepatuhan terkait untuk
Risiko Pasien
90 pelaksanaan pengadaan
Jatuh Denomina 35 38 30
70 assessment form
tor
50 risiko jatuh tidak pengkajian
Pencapaia 0 0 0 30 dilakukan risiko jatuh
n (%) 10 selama triwulan beserta
JAN FEB MAR 1 (satu). Hal ini gelangnya.
Target (%) 100 100 100 Target (%) 100 100 100 disebabkan  Melakukan
Pencapaian (%) 0 0 0
karena tidak supervisi
tersedianya ssecara
gelang risiko berkala
jatuh. terhadap unit
Pencegahan terkait oleh
risiko jatuh tetap komite mutu
dilakukan oleh dan kepala
staf dengan ruangan.
memasang pagar  Memotivasi
tempat tidur dan staf untuk
memberikan selalu
edukasi kepada mengisi form
keluarga untuk pengkajian
selalu risiko jatuh
mendampingi dan
pasien. melakukan
inovasi jika
persediaan
gelang habis.
 Plan Do Study Actions

 Menentukan Mengisi form kriteria jatuh Lembar pengkajian di beberapa unit tidak  Edukasi pasien jatuh
kriteria Memakaikan gelamng resiko tersedia  Pasang gelang resiko jatuh
pasiendengan jatuh Petugas tidak mengisi lembar pengkajian  Menggunakan tempat tidur
resiko jatuh Meletakkan pasien di tempat Gelang resiko jatuh tidak ada dengan pelindung (sesuai
 Melakukan tidur sesuai standar dengan standar)
pengkajian pelindung  Sosialisasi pengisian lembar
awal di igd kriteria resiko jatuh
 Melakukan  Pengadaan gelang resiko jatuh
pengkajian
lanjutan di
ruangan
 Penggunakan
gelang resiko
jatuh
12 Kecepatan Bulan Jan Feb Mare Kecepatan Waktu Tanggap Komplain  Grafik  Melakukan
Waktu t menunjukkan koordinasi
Tanggap 85 pencapaian dengan
Numerator 0 0 0 75 kecepatan waktu direktur
Komplain 65
Denomina 0 0 0 55 tanggap untuk
45 komplain tidak membentuk
tor 35 mencapai target tim pusat
25
Pencapaia 0 0 0 karena belum pengaduan
15
n (%) 5 ada SOP pelayanan di
JAN FEB MAR menanggapi rumah sakit
Target (%) ≥80 ≥80 ≥80 Target (%) 80 80 80 komplain sesuai dan
Pencapaian (%) 0 0 0
standar mutu menyediakan
nasional.. sarana call
 Selama ini center
apabila terjadi pengaduan
 komplain, 24 jam.
langsung  Membuat
diarahkan ke SOP/alur
bagian komplain
manajemen sesuai
Rumah Sakit dengan
untuk standar
ditindaklanjuti. nasional
mutu.
Plan Do Study Action

Menyediakan SOP Membuat SOP alur complain Selama ini komplain langsung diarahkan ke  Melakukan koordinasi denga
alur complain (management) bagian managemen RS direktur unutk membentuk
Sosialisasi SOP Sosialisasi alur complain saat tim aduan complain
Edukasi pasien dan rapat  Membuat SOP dan alur
keluarga alur Menempelkan alur complain di complain
complain unit
Membuat
akrilik/poster tata
cara complain
13 Kepuasan Bulan Jan Feb Mare Kepuasan Pasien  Grafik  Melakukan
Pasien t menunjukkan koordinasi
85 pencapaian dengan
Numerator 0 0 0 75
65 kepuasan tidak kepala
Denomina 0 0 0
55 mencapai target ruangan
45 karena belum untuk
tor 35
25 dilakukan menilai
Pencapaia 0 0 0 15 pengambilan presentasi
5
n (%) data. Di setiap kepuasan
JAN FEB MAR
ruangan telah pasien.
Target (%) ≥76. ≥76. ≥76. Target (%) 76.61 76.61 76.61
tersedia
61 61 61 Pencapaian (%) 0 0 0 kuisioner
kepuasan
pasien.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Triwulan I
N TANGGAL JENIS INSIDEN TIPE RUANG INSIDEN
O INSIDEN
1 29 Maret Penyuntikan obat KTC ICU
2023 lebih dari dosis
2 31 Kesalahan KNC Poli Saraf
Maret2023 pemberian status

Analisa Data: Dari data diatas dapat diketahui jenis insiden yang terjadi di RSUD Aeramo dari bulan Januari
sampai Maret 2023 yaitu KTC 1 insiden dan KNC 1 insiden.