ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.

L DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA HALUSINASI DI RUANG INDRAGIRI
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU

Oleh kelompok :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2024
 LEMBAR PENGESAHAN
(Makalah Seminar Kelompok)

Makalah seminar ini telah disetujui untuk diseminarkan di hadapan tim penguji
Program Studi Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Universitas Riau

Pekanbaru, Februari 2024

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Tesha Hestyana Sari, M.Kep., Sp. Kep. J Ns. Sukma Dewi, S.Kep., M.Kes
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa masih menjadi salah satu permasalahan kesehatan
yang signifikan di dunia, termasuk di Indonesia. Menurut data WHO (2016),
terdapat sekitar 35 juta orang terkena depresi, 60 juta orang terkena bipolar,
21 juta terkena skizofrenia, serta 47,5 juta terkena dimensia. Di Indonesia,
dengan berbagai faktor biologis, psikologis dan sosial dengan
keanekaragaman penduduk, maka jumlah kasus gangguan jiwa terus
bertambah yang berdampak pada penambahan beban negara dan penurunan
produktivitas manusia untuk jangka panjang. Data Riskesdas (2013),
menunjukkan prevalensi ganggunan mental emosional yang ditunjukkan
dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan untuk usia 15 tahun ke atas
mencapai sekitar 14 juta orang atau 6% dari jumlah penduduk Indonesia.
Sedangkan prevalensi gangguan jiwa berat, seperti skizofrenia mencapai
sekitar 400.000 orang atau sebanyak 1,7 per 1.000 penduduk.
Prevalensi gangguan jiwa tertinggi di Indonesia terdapat di daerah
khusus Pasien dengan halusinasi jika tidak segera ditangani akan memberikan
dampak yang buruk bagi penderita, orang lain, ataupun lingkungan
disekitarnya, karena pasien dengan halusinasi akan kehilangan kontrol
dirinya. Pasien akan mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh
halusinasinya, pada situasi ini pasien dapat melakukan bunuh diri (suicide),
membunuh orang lain (homicide), bahkan merusak lingkungan.
Untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan dibutuhkan peran
perawat yang optimal dan cermat untuk melakukan pendekatan dan membantu
klien memecahkan masalah yang dihadapinya dengan memberikan
penatalaksanaan untuk mengatasi halusinasi. Penatalaksanaan yang diberikan
antara lain meliputi farmakologis dan non-farmakologis. Penatalaksanaan
farmakologis antara lain dengan memberikan obat-obatan antipsikotik.
Adapun penatalaksanaan non-farmakologis dari halusinasi dapat meliputi
pemberian terapi-terapi modalitas (Direja, 2011).
Gangguan kejiwaan merupakan masalah klinis dan sosial yang harus
diatasi karena sangat meresahkan masyarakat baik dalam bentuk dampak
penyimpangan prilaku maupun semakin tinginya jumlah penderitahan
gangguan jiwa. Penyakit mental ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi
penderita dan keluarganya. Semakin tinggi nya persaingan dan tuntutan dalam
memenuhi kebutuhan dapat menyebabkan seseorang mengalami stress merasa
tertekan. Kebutuhan dapat menyebabkan seseorang mengalami stress maka ia
akan 3 cenderung mengalami atau menujukan gejala gangguan kejiwaan
sehingga ia menjadi maladaptif terhadap lingkungan.
Gangguan atau masalah kesehatan jiwa yang berupa proses pikir
maupun ganguan senori persepsi yang sering adalah halusinasi. Halusinasi
merupakan persepsi tanpa adanya rangsangan apapun panca indera seseorang
yag terjadi pada keadaan sadar. Halusinasi satu gejala skizofrenia. Skizofrenia
merupakan kekacauan jiwa yang serius ditandai dengan kehilangan kontak
pada kenyataan (Erlinafsiah, 2010). Peran perawat dalam menangani
halusinasi di Rumah Sakit salah satunya melakukan penerapan standar asuhan
keperawatan yang mencakup penerapan strategi pelaksanaan halusinasi.
Strategi pelaksanaan adalah penerapan standar asuhan keperawatan terjadwal
yang diterapkan pada pasien yang bertujuan untuk mengurangi masalah
keperawatan jiwa yang ditangani. Strategi pelaksanaan pada pasien halusinasi
mencakup kegiatan mengenal halusinasi, mengajarkan pasien menghardik
halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi muncul,
melakukan aktivitas terjadwal untuk mencegah halusinasi, serta minum obat
dengan teratur (Akemat dan Keliat, 2010). Menurut Suliswati, dkk 2005
dalam Abdul, dkk 2013, keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan
profesional di dasarkan pada ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada
manusia sepanjang siklus kehidupan dengan respons psiko-sosial yang mal
adaptif yang disebabkan oleh gangguan biopsiko-sosial, dengan menggunakan
diri sendiri dan terapi keperawatan jiwa melalui pendekatan proses
keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, mempertahankan, dan
memulihkan masalah kesehatan jiwa klien. Keperawatan jiwa adalah proses 4
interpersonal yang berusaha untuk meningkatkan dan mempertahankan
perilaku sehingga klien dapat berfungsi utuh sebagai manusia. Fungsi perawat
jiwa adalah memberikan asuhan keperawatan secara langsung dan asuhan
keperawatan tidak langsung yang berkualitas untuk membantu pasien
beradaptasi terhadap stress yang dialami dan bersifat terapeutik (Dalami,
2010). Perawat jiwa dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan memerlukan suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah
kegiatan yang dibakukan. Hal ini bertujuan agar penyelenggaraan pelayanan
keperawatan memenuhi standar pelayanan. Langkah-langkah kegiatan
tersebut berupa Standar Operasional Prosedur (SOP). Tujuan umum SOP
adalah untuk mengarahkan kegiatan asuhan keperawatan dalam mencapai
tujuan yang lebih efisien dan efektif sehingga konsisten dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku (Depkes RI, 2010).
Berdasarkan hasil data rekam medik yang diperoleh maka dapat
disimpulkan bahwa persentase gangguan jiwa yang memiliki persentase
tertinggi adalah halusinasi. Jumlah pasien di rumah sakit jiwa tampan provinsi
Riau didapatkan pasien dengan gangguan jiwa di 5 Ruangan diantaranya
Ruang Siak sebanyak 14 orang, Ruang Indragiri 12 orang, Ruang Kuantan 64
orang, Ruang Sebayang 55 orang, dan Ruang Mandau 55 orang . Gejala yang
ada paling sering terjadi pada klien dengan skizofrenia adalah halusinasi,
dimana pada ruangan Sebayang didapatkan data sebanyak sekitar 80 % klien
dengan skizofrenia mengalami gejala halusinasi. Maka skizofrenia yang
paling banyak dialami oleh pasien sakit jiwa adalah halusinasi. Hasil
penelitian Elita,dkk di Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekan Baru tahun 2010,
mencatat bahwa ada sebanyak 1.310 pasien dengan alasan dirawat di rumah
sakit jiwa adalah dengan masalah gangguan persepsi sensori: halusinasi
sebesar 49,77%, gangguan proses pikir: waham sebesar 4,66%, perilaku
kekerasan sebesar 20,92%, isolasi sosial sebesar 8,70%, gangguan konsep
diri: harga diri rendah sebesar 7,02%, defisit perawatan diri sebesar 3,66%,
dan risiko bunuh diri sebesar 5,27%.
Skizofrenia merupakan suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan
menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan dan perilaku aneh
yang terganggu (Keliat dkk, 2012). Salah satu gejala umum skizofrenia
adanya gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar). Halusinasi merupakan
salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi
sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penglihatan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahan persepsi sensori tentang suatu
objek, gambaran, dan pikiran, yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan
dari luar meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan, atau pengecapan) (Keliat dkk, 2012).
Hasil wawancara dengan Tn. R dengan halusinasi yang dilakukan di
ruang Sebayang tanggal 30 November 20022, klien mengatakan bahwa klien
merasa mendengar suara suara (suara perempuan dan laki laki) yang
memerintahkan menikah dengan pohon pisang, memukul orang lain dan ada
perperangan, merasakan ada yang mencubit pipinya terus menerus serta dapat
melihat wujud ibu dan neneknya yang sudah meninggal. Dapat disimpulkan
Tn. R mengalami halusinasi pendengaran, perabaan dan pengelihatan yang
harus segera diatasi satu persatu, dan beresiko tinggi menjadi perilaku
kekerasan, resiko bunuh diri dan menyakiti diri sendiri. Klien mengatakan
baru pertama kali dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mengkonsumsi obat
obatan serta belum pernah mendapatkan tindakan keperawatan professional di
ruangan.
Penatalaksanaan halusinasi yaitu membantu mengenali halusinasi
dengan cara melakukan berdiskusi dengan klien tentang halusinasinya (apa
yang didengar/ dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, situasi
yang 4 menyebabkan halusinasi muncul dan respons klien saat halusinasi
muncul, untuk dapat mengontrol halusinasi klien dapat mengendalikan
halusinasinya ketika halusinasi kambuh, penerapan ini dapat menjadi jadwal
kegiatan sehari-hari yang dapat diterapkan klien yang bertujuan untuk
mengurangi masalah halusinasi yang dialami klien dengan gangguan persepsi
sensori (halusinasi dengar) (Keliat dkk, 2012). Upaya optimalisasi
penatalaksanaan klien dengan skizofrenia dalam menangani gangguan
persepsi sensori (halusinasi dengar) dirumah sakit antara lain melakukan
penerapan standar asuhan keperawatan, terapi aktivitas kelompok dan melatih
keluarga untuk merawat pasien dengan halusinasi dan terapi non farmakologis
salah satunya dengan cara terapi musik. Standar Asuhan Keperawatan
mencakup penerapan strategi pelaksanaan halusinasi. Strategi pelaksanaan
pada pasien halusinasi mencakup kegiatan mengenal halusinasi, mengajarkan
pasien menolak halusinasinya, minum obat dengan teratur, bercakap-cakap
dengan orang lain saat halusinasi muncul, serta melakukan aktivitas terjadwal
untuk mencegah halusinasi (Wahyu P, 2010). Penerapan SPTK (Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan) terjadwal yang diterapkan pada klien
yaitu bertujuan untuk mengurangi masalah keperawatan jiwa yang ditangani
pada gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar). Jika pasien sudah pulang
maka anjurkan pasien untuk membuat jadwal kegiatan harian dirumah sesuai
dengan kegiatan pasien sehari – hari untuk mengurangi terjadinya halusinasi,
anjurkan pasien untuk minum obat tepat waktu, dan anjurkan pasien untuk
konsultasi kepada dokter sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas maka penulis
tertarik dan ingin memberikan asuhan keperawatan jiwa khususnya pada
pasien Tn. R dengan masalah halusinasi dengan pelayanan kesehatan secara
holistic dan komunikasi terapeutik dalam meningkatkan kesejahteraan serta
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu penulis tertarik
mengangkat judul yaitu Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. R Dengan
 Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang Rumah Sakit Jiwa
Tampan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang RSJ Tampan
Provinsi Riau.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan Pengkajian pada pada Tn. R dengan masalah Gangguan
Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang RSJ Tampan Provinsi
Riau.
b. Merumuskan Diagnosa keperawatan pada pada Tn. R dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang RSJ
Tampan Provinsi Riau.
c. Menyusun Rencana Keperawatan pada Tn. R dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang RSJ
Tampan Provinsi Riau.
d. Melakukan Implementasikan pada pada Tn. R dengan masalah
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang RSJ
Tampan Provinsi Riau.
e. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada Tn. R dengan
masalah Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi di Ruang Sebayang
RSJ Tampan Provinsi Riau.
C. Manfaat
1. Akademis
Studi kasus ini dapat digunakan sebagai tambahan dan referensi untuk
meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan pada klien dengan
gangguan jiwa dan dapat memberikan gambaran dan wawasan untuk
 pengembangan ilmu pengetahuan dalam asuhan pada klien dengan
halusinasi.
2. Praktis
a. Bagi Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit
Studi kasus ini dapat menjadi masukan bagi pelayanan di rumah sakit
agar dapat melakukan asuhan keperawatan terhadap klien halusinasi
b. Bagi Penulis
Bagi Penulis Studi kasus ini dapat menggambarkan dan menambah
wawasan ilmu pengetahuan serta kemampuan penulis, disamping itu
dapat memberikan pengalaman dalam asuhan keperawatan pada klien
dengan halusinasi.
c. Bagi Profesi Kesehatan Sebagai tambahan ilmu bagi profesi
keperawatan dan memberikan pemahaman yang lebih baik tentang
asuhan keperawatan jiwa pada pasien halusinasi pendengaran dan
dapat memberikan gambaran, wawasan serta informasi bagi perawat
dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi
serta dapat dijadikan dasar informasi dan pertimbangan untuk
menambah pengetahuan, keterampilan dan sikap dalam meningkatkan
pelayanan perawatan pada Klien Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi .
d. Bagi Klien dan Keluarga Mendapatkan pengalaman serta dapat
menerapkan apa yang telah dipelajari dalam penanganan kasus jiwa
yang dialami dengan kasus nyata dalam pelaksanaan keperawatan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Halusinasi

1. Pengertian

Halusinasi adalah gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar, suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus ekstren atau
persepsi palsu (Prabowo, 2014). Halusinasi adalah suatu keadaan dimana
klien mengalami perubahan sensori persepsi yang disebabkan stimulus
yang sebenarnya itu tidak ada (Sutejo, 2017). Halusinasi adalah persepsi
klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, sehingga klien
menginterpretasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa stimulus atau
rangsangan dari luar (Stuart dalam Azizah, 2016). Berdasarkan pengertian
halusnasi itu dapat diartikan bahwa, halusinasi adalah gangguan respon
yang diakibatkan oleh stimulus atau rangsangan yang membuat klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak ada.
2. Rentang Respon Neuobiologis Halusinasi
Rentang respon neurobiologis yang paling adaptif yaitu adanya
pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan pengalaman,
perilaku cocok, dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis.
Sedangkan,respon maladaptive yang meliputi waham, halusinasi, kesukaran
proses emosi, perilaku tidak teroganisasi, dan isolasi sosial. Rentang respon
neurobiologis halusinasi digambaran sebagai berikut (Stuart, 2013)
Adaptif Maladaptif
Pikiran kadang menyimpang Gangguan proses
Pikiran logis
Ilusi pikir : waham
Persepsi akurat
Halusinasi
Emosi tidak stabil
Emosi konsisten Ketidakmampuan
dengan pengalaman Menarik diri
untuk mengalami
Perilaku sesuai emosi

Ketidakteraturan

Gambar 1. Rentang Respon Neurobiologis Halusinasi

3. Faktor Penyebab Halusinasi

Menurut Yosep (2014) terdapat dua factor penyebab halusinasi, yaitu:
a. Faktor presdisposisi
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak
mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri,
dan lebih rentan terhadap stress.

2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungan sejak bayi
sehingga akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya
pada lingkungannya
3) Faktor Biokimia
Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh
akan dihasilkan suatu zat yang bersifat halusiogenik neurokimia.
 Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya
neurotransmitter otak,misalnya terjadi ketidakseimbangan
acetylchoin dan dopamine.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien mengambil keputusan tegas, klien
lebih suka memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian Menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia . Hasil
studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan
hubungan yang sangatberpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi
Menurut Rawlins dan Heacock dalam Yosep (2014) dalam
hakekatnya seorang individu sebagai mahluk yang dibangun atas
dasar unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat
dari lima dimensi,yaitu:
1) Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium dan kesulitan tidur dalam waktu yang lama.
2) Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak
dapat diatasi. Halusinasi dapat berupa perintah memasa dan
menakutkan. Klien tida sanggup menentang sehingga klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi Intelektual
 Dalam hal ini klien dengan halusinasi mengalami penurunan
fungsi ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri
untuk melawan impuls yang menekan,namun menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan
tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.

4) Dimensi Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosialdi dalam fase awal dan
comforting menganggap bahwa bersosialisasi nyata sangat
membahayakan. Klien halusinasi lebih asyik dengan halusinasinya
seolah-olah itu tempat untuk bersosialisasi.
5) Dimensi Spiritual
Klien halusinasi dalam spiritual mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, dan hilangnya aktivitas beribadah. Klien
halusinasi dalam setiap bangun merasa hampa dan tidak jelas
tujuan hidupnya.
4. Jenis Halusinasi
Menurut Yosep dalam Prabowo, 2014 halusinasi terdiri dari
beberapa jenis dengan karakteristik tertentu, diantaranya
a. Halusinasi pendengaran (audotorik)
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama
suara orang. Biasanya mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi pengelihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pancaran
cahaya,gambaran geometric, gambar kartun, panorama yang luas dan
bayangan yang menakutkan.

c. Halusinasi penghidu (Olfaktori)

Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan adanya bau
 busuk, amis, dan bau menjijikan, tapi kadang terhidu bau harum

d. Halusinasi peraba (taktil)

Gangguan stimulusyang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak
enak tanpa ada stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi
listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasaan sesuatuyang
busuk, amis, dan menjijikan
f. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentuan urine.
5. Tanda dan gejala halusinasi
Menurut (Azizah, 2016) tanda dan gejala perlu diketahui agar dapat
menetapkan masalah halusinasi, antara lain:
a. Berbicara, tertawa, dan tersenyum sendiri
b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
c. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi

e. Tidak mampu atau kurang konsentrasi

f. Cepat berubah pikiran
g. Alur pikiran kacau
h. Respon yang tidak sesuai
i. Menarik diri
j. Sering melamun
6. Fase Halusinasi
Menurut stuart dan laraia dalam Prabowo, (2014) menunjukan
 tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase
mempunyai karakteristik yang berbeda yaitu:

a. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian,
dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pkiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas disini pasien tersenyum
atau tertawa yang tidak sesuai, gerakan mata cepat,dan asyik
sendiri.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai
lepas kendali dan mencoba jaga jarak dengan sumber yang
dipersepsikan sehingga timbul peningkatan tanda-tanda vital.
c. Fase III
Pasien menghentikan perlawanan halusinasi dan menyerah pada
halusinasi. Disini pasien sukar berhubungan dengan orang lain,
tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain, dan kondisi
sangat menegangkan terutama berhubungan dengan orang lain.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti
perintah halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri dan tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang.
7. Terapi Psikofarmakologi
Klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi salah satu
penatalaksanaanya yaitu dengan pemberian terapi psikofarmakologi.
Obat-obatan antipsikotik yang digunakan yaitu:

Nama Generik Kisaran Dosis Dewasa(mg/hari)

Phenotiazine Alifatik
Chlorpromazine 300-800
 Triflupromazin 100-150
Promazine 40-800
Piperazine
Prochlorperazine 40-150
Perfenazine 8-40
Trifluperazine 6-20
Acetophenazine 1-20

Piperidine
Thioridazine 200-700
Mesoridazine 75-300
Thioxanthenes
Chlorprothixene 50-400
Thiothixene 6-30
Loxapine 60-100
Molindone 50-100
Butyrophenones
Haloperidole 6-20
Diphenylbutylpiperidine
Pimozide 1-10
Diphenylbutylpiperidine
Pimozide 1-10

Tabel 1. Terapi Farmakologis

B. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara observasi dan
wawancara pada klien dan keluarga pasien. Pengkajian awal mencakup :
a. Keluhan atau masalah utama
b. Status kesehatan fisik, mental, dan emosional
c. Riwayat pribadi dan keluarga
d. Sistem dukungan dalam keluarga, kelompok sosial, atau komunitas
e. Kegiatan sehari-hari
f. Kebiasaan dan keyakinan kesehatan

g. Pemakaian obat yang diresepkan

h. Pola koping
i. Keyakinan dan nilai spiritual
Dalam proses pengakajian dapat dilakukan secara observasional dan
wawancara. Data pengakajian memerlukan data yang dapat dinilai secara
observasional. Menurut Yosep (2014) data pengkajian terhadap klien
halusinasi yaitu:
a. Data Subjektif
1) Mendengar suara menyuruh
2) Mendengar suara mengajak bercakap-cakap
3) Melihat bayangan, hantu, atau sesuatu yang menakutkan
4) Mencium bau darah, feses, masakan dan parfum yang
menyenangkan
5) Merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas
atau dingin
6) Merasakan makanan tertentu, rasa tertentu, atau mengunyah
sesuatu
b. Data Objektif
1) Mengarahkan telinga pada sumber suara
2) Bicara atau tertawa sendiri
3) Marah-marah tanpa sebab
4) Tatapan mata pada tempat tertentu
5) Menunjuk-nujuk arah tertentu
6) Mengusap atau meraba-raba permukaan kulit tertentu
 Selanjutnya dalam pengkajian memerlukan data berkaitan dengan
pengkajian wawancara menurut (Yosep, 2014) yaitu

a. Jenis Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan
untuk mengetahui jenis dari halusinasi yang diderita oleh klien.
b. Isi Halusinasi
Data yang didapatkan dari wawacara ditujukan untuk mengetahui
halusinasi yang dialami klien.
c. Waktu Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan
untuk mengetahui kapan saja halusinasi itu mncul
d. Frekuensi Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan
untuk mengetahui berapasering halusinasi itu muncul pada klien.
e. Situasi Munculnya Halusinasi
Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan
untuk mengetahui klien ketika munculnya halusinasi itu.
f. Respon terhadap Halusinasi
Data yang didapatan melalui wawancara ini ditujukan untuk
mengetahui respon halusinasi dari klien dan dampa dari halusinasi
itu.

2. Diagnosa Keperawatan
Dalam proses keperawatan tindakan selanjutnya yaitu menentukan
diagnosa keperawatan. Adapun pohon masalah untk mengetahui penyebab,
masalah utama dan dampak yang ditimbulkan. Menurut (Yosep, 2014)
yaitu:
Resiko perilaku kekerasan Core problem

Perubahan sensori persepsi: Halusinasi effect

 Isolasi sosial Menarik diri causa

Gambar 2. Pohon Masalah Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan
halusinasi menurut (Yosep, 2014) yaitu:
a. Resiko Perilaku Kekerasan
b. Perubahan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi Sosial
3. Rencana Keperawatan
Dalam rencana keperawatan yang akan dilakukan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi memiliki tujuan yaitu klien mampu
mengelola dan meningkatkan respon, perilaku pada perubahan persepsi
terhadap stimulus (SLKI, 2019) dan kriteria hasil:
a. Perilaku halusinasi klien: menurun (1) – meningkat (5)
b. Verbalisasi panca indera klien merasakan sesuatu: menurun (1) –
meningkat (5)

c. Distorsi sensori klien: menurun (1) – meningkat (5)

d. Perilaku melamun: menurun (1) – meningkat (5)
e. Perilaku mondar-mandir klien: menurun (1) – meningkat (5)
f. Konsentrasi klien terhadap sesuatu: meningkat (1) – menurun (5)
g. Orientasi terhadap lingkungan: meningkat (1) – menurun (5)
Dalam buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI,2018), tindakan yang dapat dilakukan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori halusinasi antara lain:

a. Observasi
1) Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
2) Monitor sesuai aktivitas sehari-hari
3) Monitor isi, frekuensi, waktu halusinasi
 b. Teraupetik
1) Ciptakan lingkungan yang aman
2) Diskusikan respons terhadap munculnya halusinasi
3) Hindarkan perdebatan tentang halusinasi
4) Bantu klien membuat jadwal aktivitas
c. Edukasi
1) Berikan informasi tentang halusinasi
2) Anjurkan memonitor sendiri terjadinya halusinasi
3) Anjurkan bercakap-cakap dengan orang lain yang dipercaya
4) Ajarkan klien mengontrol halusinasi
5) Jelaskan tentang aktivitas terjadwal

6) Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal

7) Berikan dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan anti ansietas
2) Libatkan keluarga dalam mengontrol halusinasi klien\
3) Libatkan keluarga dalam membuat aktivitas terjadwal
4. Implementasi
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah disusun. Menurut Keliat (2011) Implementasi
dilakukan pada klien dan keluarga klien yang dilakukan di rumah. Semua
pelaksanaan yang akan dilakukan pada klien dengan gangguan persepsi
sensori halusinasi ditujukan untuk mencapai hasil maksimal.
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menciptakan lingkungan yang aman
c. Memonitor isi, frekuensi, waktu halusinasi yang dialaminya
d. Mendiskusikan respon klien terhadap halusinasi
e. Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
f. Menganjurkan klien mengontrol halusinasi dengan menerapkan
aktifitas terjadwal
 g. Menjelaskan tentang aktivitas terjadwal

h. Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi

halusinasi
i. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
j. Membantu klien membuat jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih.
k. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan dan memberikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang positif
l. Menjelaskan klien menggunakan obat secara teratur
m. Melibatkan keluarga dalam mengontrol halusinasi klien
n. Melibatkan keluarga dalam membuat aktivitas terjadwal klien
o. Melibatkan keluarga dalam memantau pelaksanaan aktivitas terjadwal
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah suatu proses dalam keperawatan untuk
menilai hasil dari implementasi keperawatan. Menurut Keliat (2011)
evaluasi keperawatan diperoleh dengan cara wawancara ataupun melihat
respon subjektif atau objektif klien.
a. Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya
2) Klien mampu mempertahankan lingkungan yang aman
3) Klien mampu mengenal isi, halusinasinya
4) Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan melakukan
aktivitas terjadwal dengan baik

5) Klien mampu menerapkan aktivitas terjadwal yang sudah

disusun dengan baik
6) Klien mampu menggunakan obat secara rutin
b. Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada keluarga
1) Keluarga klien mampu mengontrol halusinasi klien
2) Keluarga klien mampu membantu membuat jadwal
 aktivitas klien
3) Keluarga klien mampu memantau dan memberi
penguatan terhadap perilaku positif
 BAB III
GAMBARAN KASUS
A. Gambaran Kasus
Nn. L (MRS. X 125) usia 35 tahun dengan nomor RM. 117445 diantar oleh
Dinas Sosial Kampar ke Rumah Sakit Jiwa Tampan pada tanggal 16 November
2023 dengan kondisi pasien menggelandang, adanya luka di pipi kiri, siku kanan
dan kiri, pasien berbicara sendiri dan tertawa sendiri, mengamuk, bicara berbelit-
belit, masuk ke warung warga, mengambil jualan warung warga, merusak barang-
barang jualan warga serta meresahkan warga. Riwayat suicide tidak diketahui,
Riwayat trauma kepala tidak diketahui, dan Riwayat kejang tidak diketahui. Pada
saat pengkajian hari rawat ke 45 didapatkan data objektif pasien terlihat menyendiri,
berbicara sendiri, menangis tanpa sebab, tertawa sendiri, dan mengamuk teriak-
teriak. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara seperti laki-laki dan
Perempuan. Suara tersebut mengatakan jika dirinya gila, ada suara yang mengatakan
dirinya cantik. Suara tersebut sering didengarnya dengan frekuensi tidak bisa
diperkirakan. Pasien mengatakan sering datang. Suara tersebut datang jika ia sedang
sendiri, saat ia berkaca, saat tidur siang, dan saat malam hari. Pasien mengatakan
saat malam hari sering melihat bayangan seperti hantu. Hasil observasi selama
diruangan pasien terlihat berbicara sendiri didepan kaca, berbicara sendiri saat
sedang duduk, berjalan-jalan dan saat berbaring dikasur. Pasien sering menangis
tanpa sebab, marah-marah sendiri dan teriak-teriak sendiri, serta tampak gelisah.
Pasien terlihat tidak ada berkomunikasi dengan teman lainnya. Dalam kebutuhan
fisiologis, tidur pasien tidak teratur, makan dan minum sendiri (mandiri), mandi
(mandiri), BAB dan BAK di kamar mandi. Hasil pemeriksaan fisik pada Nn. L
menunjukkan kesadaran compos mentis, tekanan darah didapatkan 106/65mmHg,
Nadi: 105x/m, Suhu: 36,7, RR: 20x/m. Diagnosa medis pasien: Skizofrenia tak
terinci.
B. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Inisial : Nn. L (P)
b. RM. No : 117445
c. Tanggal Masuk RS :
d. Tanggal Masuk Ruang : 16/11/2023
e. Tanggal Pengkajian : 30/01/2024
f. Tanggal Lahir / Umur : 01/07/1985
g. Status Perkawinan : Belum menikah
h. Pendidikan : SD
i. Pekerjaan : Tidak bekerja
j. Agama : Islam
k. Suku Bangsa : Melayu
l. Alamat Klien : Kampar
m. Sumber Informasi : Nn. L, perawat ruangan dan rekam medis

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, lesu dan gelisah, Pasien mengatakan
sering mendengar suara-suara seperti laki-laki dan Perempuan. Suara tersebut
mengatakan jika dirinya gila, ada suara yang mengatakan dirinya cantik. Suara
tersebut sering didengarnya dengan frekuensi tidak bisa diperkirakan. Pasien
mengatakan sering datang. Suara tersebut datang jika ia sedang sendiri, saat ia
berkaca, saat tidur siang, dan saat malam hari. Pasien mengatakan saat malam
hari sering melihat bayangan seperti hantu.

II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

Klien masuk diantar oleh Dinas Sosial Kampar ke Rumah Sakit Jiwa Tampan
pada tanggal 16 November 2023 dengan kondisi pasien menggelandang, adanya
 luka di pipi kiri, siku kanan dan kiri, pasien berbicara sendiri dan tertawa
sendiri, mengamuk, bicara berbelit-belit, masuk ke warung warga, mengambil
jualan warung warga, merusak barang-barang jualan warga serta meresahkan
warga.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu?
 Ya
 Tidak 
2. Pengobatan sebelumnya : tidak ada
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual …… …….. …….. …….
 Penolakan …… …….. …….. …….
 Kekerasan dalam keluarga …… …….. …….. …….
 Tindakan criminal …… …….. …….. …….
Jelaskan : Pasien mengatakan sering dipukul oleh abang kandungnya dan
teman-temannya.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada 
 Tidak
Jika ada
Hubungan keluarga : Kakak kandung
Gejala : Suka teriak-teriak
Riwayat pengobatan : Tidak diketahui
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan dirinya dulu sering di ejek dan di hina oleh teman-
temannya, klien mengatakan sering dipukul oleh abangnya, pasien
mengatakan kepalanya pernah dipukul oleh abangnya, dan tidak melanjutkan
Pendidikan karena biaya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD: 106/65 mmHg HR: 105x/i S: 36,7 RR: 20x/i
2. Ukur : BB 56 Kg TB 158 cm
3. Keluhan Fisik
Pasien mengatakan tidak ada

V. Psikososial
Genogram :

Jelaskan : Klien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara, klien mengatakan

orang tua masih ada.

1. Konsep diri
 a. Citra Tubuh: klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
terutama bagian bibir.
b. Identitas: klien mengetahui bahwa dirinya seorang perempuan dan belum
menikah
c. Peran: klien mengatakan tugas nya sebagai anak dirumah yaitu memasak
dan membersihkan rumah. Klien mengatakan suka memasak
d. Ideal diri: klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa, klien
mengatakan dirinya ingin sekolah ke yang lebih tinggi.
e. Harga diri: klien mengatakan bangga dengan dirinya dan senang dengan
dirinya, klien mengatakan namun abangnya selalu berkata jika ia bodoh

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan
tidak pernah ikut apapun
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak
ingin berteman dengan orang lain

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan dirinya tidak sholat

VI. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Berpakaian seperti biasa dan sesuai dengan jenis kelamin
2. Pembicaraan
 Cepat Apatis
 Keras  Lambat
 Gagap Membisu
 Inkoherensi  Tidak mampu
memulai
pembicaraan 
Jelaskan : sesekali ucapan klien keras seperti marah, pembicaraan terkadang
berpindah dan tidak nyambung, klien tidak mampu memulai pembicaraan
terlebih dulu.

3. Aktifitas motorik
 Lesu  Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah  Tremor
 Agitasi  Kompulsif

Jelaskan : klien tampak gelisah dan lesu, Gerakan motorik seperti tangan yang
di kibas kibaskan dan tampak gelisah, klien sering mondar-mandir dari kamar
ke keluar ruangan berulang kali.

4. Alarm perasaan
 Sedih 
 Ketakutan 
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan 

Jelaskan : Pasien tampak suka menangis tanpa sebab, tampak ketakutan dengan
menutup wajah dan sesekali terlihat gembira ketawa-ketawa.
 5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil 
 Tidak sesuai

Jelaskan : Afek labil karna pasien tampak tiba-tiba marah dan tiba-tiba senang.

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif 
 Mudah tersinggung 
 Kontak mata kurang 
 Curiga

Jelaskan : pasien tidak kooperatif, terkadang tidak ingin menjawab saat dikaji
dan langsung meninggalkan perawat, sesekali mudah tersinggung. Ketika
ditanya dan kontak mata kurang

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
 Pendengaran 
 Penglihatan 
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan bisa mendengarkan suara laki-laki dan perempuan
berbicara dan terdengar berisik. Suara tersebut ada yang mengatakan dirinya
 gila, dan ada suara laki-laki yang mengatakan dirinya cantik. Klien mengatakan
sering melihat hantu yang menakuti dirinya.

8. Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia Ide yang terkait
 Hipokondria Pikiran magis
Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : klien mengatakan selalu ada pikiran yang membuat dirinya kacau dan
bingung

9. Proses pikir
 Sirkumstansial Flight of idea 
 Tangensial Blocking 
 Kehilangan Pengulangan pembicaraan/
asosiasi preservasi

Jelaskan : Dalam berbicara suka berpindah topik dan tidak sampai tujuan, dan
klien tiba-tiba terdiam namun sesekali melanjutkan jawaban.

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Disorientasi waktu
 Sedasi Disorientasi orang
 Stupor Disorientasi tempat

Jelaskan : pasien tampak bingung

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka pendek 
 Gangguan daya ingat jangka Panjang 
 Gangguan daya ingat saat ini 
 Konfabulasi

Jawaban : Pasien hanya mengatakan tidak tau

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih 
 Tidak mampu berkonsentrasi 
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien mudah teralihkan saat sedang berbicara, sulit berkonsentrasi

dan mampu berhitung sederhana

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan 
 Gangguan bermakna

Jelaskan: klien dapat mengambil keputusan jika diberikan pilihan oleh ners
muda

14. Daya titik diri

 Mengingkari penyakit yang di derita 
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan: klien masih mengingkari bahwa ia memiliki gangguan kejiwaan

VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan 
 Keamanan 
 Perawatan kesehatan 
 Pakaian 
 Transportasi 
 Tempat tinggal 
 Uang 
Jelaskan : klien tidak tahu dimana keluarganya, tidak bekerja, tidak memiliki
pakaian selain dari rumah sakit, tidak tau dimana tempat tinggal, transportasi
tidak ada.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …. 
 Kebersihan …. 
 Makan …. 
 BAK / BAB …. 
 Ganti pakaian …. 

Jelaskan : Pasien mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari dengan

mandiri

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola
makan anda?
 Ya 
 Tidak
 Frekuensi sehari :3X1
Frekuensi kedepan sehari : 2 X 1
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun 
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Lain-lain: pasien mengatakan makanan tidak enak dan tampak makanan
tidak habis saat pasien makan.

Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : - BB tertinggi : - Kg

Jelaskan : klien mengataka tidak tau

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : 1 jam
Apa yang menolong tidur ? Meminum obat
Tidur malam jam : jam: 9.00
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur 
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur 
 Gelisah saat tidur 
  Berbicara saat tidur
Jelaskan: Pasien mengatakan terbangun – bangun saat malam hari dan
sulit tidur. Pasien mengatakan jika malam ada hantu yang datang.

3. Penggunaan Obat
 Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 

Sistem pendukung

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah 
Mencuci pakaian 

Jelaskan : Pasien mampu mengerjakan pekerjaan rumah sebelum masuk RSJ

6. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain

Jelaskan : Mampu naik sepeda dan berbelanja di warung, pasien

mengatakan tidak bisa naik sepeda motor
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan Reaksi lambat / berlebih
masalah
 Tekhnik korelasi Menghindar 
 Aktivitas konstruktif Mencederai diri
 Olahraga Lainnya : -
 Lainnya : -

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok / keluarga, uraikan : pasien tidak

mengetahui keberadaan keluarganya, pasien mengatakan takut bertemu

abangnya

 masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan: pasien mengatakan tidak

ada mengikuti kegiatan di lingkungan

 Masalah dengan pendidikan, uraikan : pasien mengatakan tidak tamat

sekolah

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan : pasien mengatakan tidak bekerja

 Masalah dengan perumahan, uraikan : pasien mengatakan tidak tahu dimana

rumahnya

 Masalah dengan ekonomi, uraikan : Pasien mengatakan berhenti sekolah

karena tidak ada biaya

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan : pasien mengatakan tidak

pernah berobat
  Masalah dengan lainnya, uraikan : tidak ada

X. Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
.

1. DS: gangguan persepsi sensori :

- Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara laki-laki Halusinasi
dan perempuan suara tersebut mengatakan dirinya cantik dan
ada yang mengatakan dirinya gila
- Klien mengatakan suara itu muncul sewaktu-waktu dan
sering
- Klien mengatakan melihat bayangan hantu saat malam hari
- Klien mengatakan tidur tidak nyenyak karna sering
mendengar suara-suara dan melihat bayangan hantu

DO:

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak bicara-bicara sendiri
- Klien kurang kooperatif
- Kontak mata klien kurang
- Klien tampak sering mondar-mandir
- Klien tampak selalu menutup telinga
- Klien tampak sesekali menutup mata
- Klien tampak sesekali teriak dan menangis

2. DS:
Risiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan ia pernah mengamuk di rumah dan
menghancurkan barang
- Klien mengatakan dirinya sering marah-marah karena ada
suara yang mengejeknya gila

Do:

- Klien tampak mudah tersinggung

- Klien tampak gelisah dan tegang
- Klien terkadang tampak melotot
- Suara klien terdengar keras dan nada suara tinggi
- Wajah tampak tegang

XI. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan Core problem

Perubahan sensori persepsi: Halusinasi effect

Isolasi sosial Menarik diri causa

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
2. Risiko Perilaku Kekerasan

XIII. Pelaksanaan Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. L
berdasarkan masalah keperawatan yaitu:
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
Pada tanggal 30 Januari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
membina hubungan saling percaya dan melakukan pengkajian terhadap
tanda dan gejala yang dimiliki oleh kien. Selanjutnya dilakukan tindakan
keperawatan membantu klien untuk mengenal halusinasinya, yaitu isi
halusinasi, frekuensi halusinasi, serta respon klien terhadap halusinasi.
Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif klien
mengatakan bahwa dirinya mendengar suara hantu dan melihat hantu, klien
mengatakan hal itu dirasakannya pada saat malam hari, klien mengatakan
merasa takut saat mendengar dan melihatnya. Data objektif klien terlihat
tertawa dan berbicara sendiri, klien terlihat menyendiri, cara bicara klien
flight of idea.
Pada tanggal 31 Januari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
menjelaskan kepada klien terkait cara untuk mengontrol halusinasi, yaitu
dengan cara menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain,
melakukan aktivitas yang terjadwal, dan menggunakan obat secara teratur.
Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif klien
mengatakan sudah mengetahui cara-cara untuk mengontrol halusinasi. Data
objektif klien dapat mengulangi kembali terkait cara-cara dalam mengontrol
halusinasi.
Pada tanggal 1 Februari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
latihan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Evaluasi
tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif klien mengatakan bahwa
dirinya merasa lebih senang setelah melakukan latihan. Data objektif klien
dapat mengulangi kembali cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
Pada tanggal 2 Februari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
mengevaluasi dan memvalidasi latihan yang pertama. Selanjutnya dilakukan
latihan kedua mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjktif klien
mengatakan merasa lebih senang setelah latihan bercakap-cakap dengan
orang lain. Data objektif klien dapat mengulang kembai cara untuk brcakap-
cakap dengan orang lain.
2. Risiko perilaku kekerasan
Pada tanggal 30 Januari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
membina hubungan saling percaya dan melakukan pengkajian terkait
penyebab dari perilaku kekerasan klien, baik itu penyebab yang sekarang
maupun yang lalu. Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif
klien mengatakan alasan dirinya marah dikarenakan ada suara yang
mengejeknya gila. Data objektif didapatkan klien tampak tegang, nada suara
keras, dan mata melotot.
Pada tanggal 31 Januari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
mendiskusikan terkait perasaan klien, tanda dan gejala yang dimiliki oleh
klien. Selanjutnya dilakukan tindakan keperawatan yaitu latihan menarik
nafas dalam. Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif klien
mengatakan bahwa dirinya tidak suka jika ada yang mengejek dirinya. Data
objektif didapatkan klien tampak tegang, nada suara keras, dan mata melotot.
Pada tanggal 1 Februari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
melatih klien untuk mengendalikan marahnya dengan memukul bantal.
Evaluasi tindakan keperawatan didapatkan, data subjektif klien mengatakan
dirinya merasa lebih lega setelah melakukan latihan. Data objektif
didapatkan klien dapat mengulangi kembali cara mengendaikan marah
dengan memukul bantal.
Pada tanggal 2 Februari 2024 dilakukan tindakan keperawatan yaitu
mengevaluasi klien dalam mengendalikan marahnya dengan memukul
bantal. Selanjutnya dilakukan latihan untuk meminta dengan baik, menolak
dengan baik, serta mengungkapkan perasaan dengan baik. Evaluasi
keperawatan didapatkan, data subjektif klien mengatakan merasa lebih baik.
Data objektif klien dapat mengulangi kembali cara meminta dengan baik,
menolak dengan baik, serta mengungkapkan perasaan dengan baik.
XIV. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : skizofrenia tak terinci
Terapi Medik :
1. Risperidone (2 mg) 2x1
2. Haloperidol (1,5 mg) 3x1
3. CPZ (100 mg)
4. Hexymer (2mg) 2x1

DAFTAR NAMA MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :
1. Risiko perilaku kekerasan 
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran, perabaan, penglihatan) 
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, Februari 2024

Kelompok
 DAFTAR PUSTAKA
Azizah, L.M. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Yogyakarta:
Indomedia Pustaka.
Keliat, B. A., Wahyuni, S. E., Yusron, Y., & Susanti, H. (2011). Penurunan
halusinasi pada klien jiwa melalui cognitive behavior theraphy. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 14(3), 185-192.
Prabowo, E. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Stuart, G.W. (2013). Buku Saku Keperawatan Jiwa, ed 5. Jakarta: EGC
Sutejo. (2017). Konsep dan Praktik Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa:
Ganguan Jiwa dan Psikososial. Yogyakarta: PT. Pustaka Baru
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia
Yosep, I. (2014). Buku ajar keperawatan jiwa. Bandung: Refika Aditama