KARTU KELUARGA

No.1205150509070088
Nama Kepala Keluarga : SAHRIL Desa/Kelurahan : SALAM TANI
Alamat : DESA SALAM TANI Kecamatan : PANCUR BATU
RT/RW : 000/000 Kabupaten/Kota : DELI SERDANG
Kode Pos : 20353 Provinsi : SUMATERA UTARA

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ( (8) (9)
1 SAHRIL 1205152108700001 LAKI-LAKI PINTU AIR 21-081970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI?PEKEBUN TIDAK TAHU

2 USNIDAH SYA’BANIAH 1205154610720001 PEREMPUAN SECURAI 06-10-1972 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MHD IRFAN 1205151006940002 LAKI-LAKI PINTU AIR 10-06-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 FEBRI INDAH SARI 1205156202090003 PEREMPUAN PINTU AIR 12-02-2009 ISLAM PELAJAR/MAHASISWA BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ib
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - YAHYA KAPSIAH
2 KAWIN ISTRI WNI - - TEGUH TUMINEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAHRIL USNIDAH SYA’BANIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAHRIL USNIDAH SYA’BANIAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-11-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SAHRIL H.GUSTUR HUSIN SIREGAR

Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 1962061661985031022
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN