ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN LANSIA TN. A DENGAN POST STROKE DI DESA

GUNUNG ANTASARI KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN
TANAH BUMBU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD/sederajat
Alamat : RT 03 Desa Gunung Antasari
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 1 Januari 2024
2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Sakit pada kaki kiri
 Riwayat : pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Januari
2024 Tn. A mengatakan sakit pada kaki kiri dan Tn. A juga
mengatakan susah berjalan jika tidak menggunakan tongkat, Tn. A
mengatakan tangan tidak bisa dibuka kepalan tangannya jika tidak di
bantu dan Tn. A juga mengatakan sakit kepala sebelah kiri.
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : Kaki sakit jika terlalu sering
dibawa berjalan
b. Timbulnya keluhan : Timbul bertahap, semakin sakit jika dipaksa
 untuk berjalan terus menerus dan susah berjalan
dikarenakan pasien memiliki riwayat stroke.
c. Lamanya : ±7 tahun yang lalu, untuk
stroke ± 11 tahun
yang lalu.
d. Upaya mengatasi : mengkonsumsi obat dan diurut
untuk menangani
stroke.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit stroke > 11
tahun yang lalu
1. Riwayat imunisasi
Tidak ada
2. Riwayat Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan,
namun sejak mengalami stroke klien mengurangi makanan yang
bersantan, asin, dan kacang kacangan.
3. Riwayat Kecelakaan
Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan
4. Riwayat dirawat di rumah sakit
Dalam 1 tahun terakhir ini, pasien belum pernah dirawat di rumah sakit,
namun pasien sering ke puskesmas untuk kontrol dan mengambil obat
tekanan darah.
5. Riwayat Pemakaian obat
1 minggu ini kondisi pasien kurang enak badan dan pasien hanya
mengkonsumsi obat yang diberikan pihak puskesmas yaitu obat
amplodipine 10mg.
3. Pola Kebiasaan Sehari-Hari (1 Januari 2024)
A. Nutrisi
1) Frekuensi makan
Frekuensi makan dalam satu hari 2-3 x/hari
2) Jenis makanan
Lauk pauk (tahu, tempe, telur, ikan, ayam, udang) dan sayur serta buah,
pasien tidak memiliki pantangan untuk makanan tetapi hanya
mengurangi makanan yang bersantan, asin serta kacang-kacangan.
3) Kebiasaan sebelum makan
 Pasien memiliki kebiasaan berdo’a sebelum makan dan meminum air
putih.
4) Nafsu makan
Akhir-akhir ini klien merasa tidak nafsu makan, pasien tetap
menghabiskan satu porsi makanan (satu piring penuh) namun dengan
porsi makan lebih sedikit (setengah piring dari sebelum sakit) dari
sebelum sakit.
5) Berat badan : klien mengatakan tidak tau
B. Eliminasi
1. Berkemih
a) Frekuensi : 4-5 x/hari
b) Warna : Kuning tua
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
2. Defekasi
a. Frekuensi : 1 x/hari
b. Waktu : Setiap pagi setelah bangun tidur
c. Warna : kecoklatan
d. Bau : berbau feses
e. Konsistensi : lembek
f. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak ada keluhan
g. Pengalaman memakai laksatif : Tidak ada
C. Higiene Personal
1. Mandi
a. Frekuensi : 2 x/hari
b. Pemakaian sabun : Ya
2. Higiene oral
a. Frekuensi : 2 x/hari
b. Waktu : Pagi dan sore
3. Cuci rambut
a. Frekuensi : 2x/hari
b. Penggunaan sampo : Ya
4. Gunting kuku
a. Frekuensi : ± 1 minggu sekali
D. Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur : 5-6 jam/hari
2) Tidur siang : Kadang-kadang
E. Aktivitas dan Latihan
1. Olahraga : Ya
a. Jenis : Jalan-jalan santai
 b. Frekuensi : Pagi hari
2. Kegiatan waktu luang
Tn. A hanya duduk didepan teras sambil melatih gerakan tangannya.
3. Keluhan dalam beraktivitas
Tn. A tampak pelan pelan dan berhati hati saat melakukan aktifitas.
F. Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan ketergantungan minum obat hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemas dengan kesadaran composmentis.
Hasil pemeriksaan TTV:
Tanggal TD N S RR
x o x
mmHg /m C /m

1/01/2024 140/90 80 36,5 20

B. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi.
Penyebaran rambut merata berwarna hitam dan putih (uban),
rambut mudah patah, tidak bercabang, dan tampak tidak ada
kelainan.
Palpas : Tidak terdapat benjolan abnormal
i
C. Mata
Inspeksi : Mata lengkap, penglihatan berfungsi dengan baik namun Tn. A
tidak bisa melihat dengan jelas (rabun jauh) pada jarak kurang
lebih 6 meter, Konjungtiva annemis dan sclera tidak ikterik
kelopak mata tidak ada pembengkakan.
D. Hidung
Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak adanya pembengkakan atau lesi
tampak bersih tidak ada secret, posisi septum nasal ditengah.
Palpas : Tidak ada massa abnormal
i

e. Rongga Mulut
 Inspeksi : Mulut terjaga bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada
pembengkakan pada bibir, tidak ada kesulitan menelan, tidak
ada kemerahan atau sariawan.
f. Leher
Inspeksi : Telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga bersih, tidak
ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar parotis, posisi trakea letak ditengah tidak ada
kelainan.
g. Kardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada
sianosis
Palpasi : Tidak ada masa abnormal
Auskultasi : Jantung : Tidak ada suara tambahan
Paru : Vesikuler, suara nafas normal
Perkusi : Jantung : Pekak
Paru : Sonor
h. Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk bulat dan datar, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan.
Palpasi : Tidak terdapat edema dan massa abnormal
Auskultasi : Terdengar bising usus
Perkusi : Thympani
i. Ekstremitas
Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) tidak
bebas pada bagian sebelah kiri. Tidak simetris pada kedua
ektermitas atas dan bawah, terdapat deformitas pada tangan
sebelah kiri, tidak ada kontraktur, serta lesi. Turgor kulit < 2
detik dan kulit tampak kering.
Palpasi : Tidak terdapat edema, tidak terdapat benjolan abnormal
pada kedua eketermitas atas dan bawah.
Kekuatan otot :5 2
5 3

Berdasarkan pemeriksaan skala kekuatan

otot MRC (Medical Research Council)
 diatas, pasien mampu menggerakkan
ekstermitas secara normal pada bagian
kanan, sedangkan pada ekstermitas kiri
gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topang dan gerakan yang normal
melawan gravitasi.

5. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual (1-01-2024)

A. Psikososial :
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Ya kadang-kadang
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari dari pada
pergi dan melakukan sesuatu? Ya
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan anda daripada yang lainnya? Tidak
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang? Ya
11. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan
keadaan anda sekarang? Tidak
12. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? Ya
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? Tidak
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari anda ? Ya
B. Identifikasi Masalah Emosional
1. Pertanyaan Tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau
sama dengan 1 jawaban “Ya”
2. Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran? Ya
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
  Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

C. Spiritual
Pasien beragama islam, Tn. A mengatakan tetap menjalankan sholat 5
waktu
6. Pengkajian Fungsional
A. KATZ Indeks :
Termasuk/kategori manakah klien ?
1. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi

2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

3. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain
4. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
5. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
6. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan:
Mandiri : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu
Pasien masuk dalam kategori nomor 1). dimana pasien dapat makan,
kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi secara mandir tanpa bantuan maupun pengawasan orang lain,
hanya berpegangan pada dinding.
B. Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri

1 Makan 5 10√

2 Minum 5 10√

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15√

 tidur/ sebaliknya

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir

0 5√
rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci

pakaian, menyeka tubuh, 5 10√
menyiram)

6 Mandi 5 15√

7 Jalan di permukaan datar 0√ 5

8 Naik turun tangga 5√ 10

9 Mengenakan pakaian 5 10√

10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10√

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10√

12 Olah raga/ latihan 5√ 10

13 Rekreasi, pemanfaatan waktu luang 5√ 10

TOTAL : 15 95

Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Berdasarkan penilaian modifikasi dari Barthel Indeks pasien masuk
dalam kategori ketergantungan sebagian dengan jumlah skor 95.
7. Pengkajian Status Mental
A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ini?

√ 3 Apa nama tempat ini ?

√ 4 Dimana alamat anda?

√ 5 Berapa umur anda?

√ 6 Kapan anda lahir?

 √ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu anda?

√ 10 Kurangi 30 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun?

∑=8 ∑=2

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Berdasarkan interpretasi diatas, pasien memiliki fungsi intelektual
utuh dimana total skor yang benar berjumlah 8.
B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. PASIEN

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

1) Tahun
2) Musim
3) Tanggal
4) Hari
5) Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi
o Kota
o RW
o RT
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
o Tas
o Pohon
o Sandal
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/ tingkat
o 93
o 86
o 79
 o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien statu benda dan tanyakan

namanya pada klien
o Pulpen
o Kertas
Minta klien untuk mengulang kata berikut : ” Tak
ada jika, dan, atau, tetapi ”. Bila benar, nilai 1
point
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh
di lantai ”
1) Ambil kertas di tangan anda
2) Lipat dua
3) Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah, nilai 1 point)
1. Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
o Tulis satu kata
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 28

Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Berdasarkan interpretasi diatas, pasin masuk dalam kategori Aspek
kognitif dari fungsi mental baik dimana total skor nilai klien adalah
28
8. Pengkajian Keseimbangan Klien Gerontik
A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri niali 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini

 Bangun dari kursi

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Skor pasien : 0

 Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Skor pasien : 1

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Skor pasien : 0

 Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya )
Skor pasien : 1

 Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
Skor pasien : 1

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
Skor pasien ; 1

 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun
Skor pasien : 1
B. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu - ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Skor pasien : 1
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Skor pasien : 1
3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Skor pasien : 1
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Skor pasien : 1
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Skor pasien : 1
6. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan
Skor pasien : 1
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut:
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Berdasarkan interpretasi diatas pasien termasuk dalam kategori
resiko jatuh tinggi dimana total skor pasien adalah 11.
B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS :
 Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
pada kepala sebelah kiri fisiologis
D.0077
 Pasien menunjukkan area
nyeri
DO:
 Pasien tampak memijit
kakinya
 Pasien tampak meringis
P : sakit pada kepala
Q : nyeri nyut-nyutan
R : nyeri pada kepala sebelah
kiri
S : skala 3
T : hilang timbul, 2-3 menit
TTV
TD : 140/90 mmmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5℃
2 DS :

Pasien mengatakan susah Penurunan Gangguan
untuk berjalan tanpa bantuan kekuatan otot Mobilitas
tongkat Fisik
 Pasien mengatakan tidak bisa
D.0054
membuka genggaman
tangannya dengan sendiri
dan harus dengan bantuan
DO :
 Tampak susah untuk berjalan
 Tampak berjalan
menggunkan tongkat
 Tampak membuka
genggaman tangan dengan
 dibantu tangan yang normal
3 DS: Kekuatan otot Risiko Jatuh
menurun
 Pasien mengatakan sering D.0143
merasa ingin jatuh saat
berjalan
DO:
 Pasien nampak berjalan
sempoyongan dan tidak
seimbang
 Pasien nampak berjalan
dibantu dengan tongkat

C. SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
N Kriteria Skor Bobot Nilai
o

1. Sifat masalah
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman kesehatan 1 3/3 x 1 = 1
2
o Keadaan sejahtera
1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

o Mudah 2
o Sebagian 2 1/2 x 2 = 1
1
o Tidak dapat
0

3. Potensial masalah untuk diubah

o Tinggi 3
o Cukup 1 2/3 x 1 = 0,6
2
o Rendah
1

4. Menonjolnya masalah
o Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1 1/2 x 1 = 0,5
o Ada masalah tetapi tidak perlu 1
ditangani 0
o Masalah tidak dirasakan
Total : 3,1
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
N Kriteria Skor Bobot Nilai
o

1. Sifat masalah
1) Tidak/kurang sehat 3
2) Ancaman kesehatan 1 3/3 x 1 = 1
3) Keadaan sejahtera 2
1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

1) Mudah 2
2) Sebagian
3) Tidak dapat 1 2 1/2 x 2 = 1
0

3. Potensial masalah untuk diubah

1) Tinggi 3
2) Cukup
3) Rendah 2
3 3/3 x 2 = 2
1

4. Menonjolnya masalah
1) Masalah berat, harus segera 2
ditangani
2) Ada masalah tetapi tidak perlu 1
ditangani 0 1 2/2 x 1 = 0,5
3) Masalah tidak dirasakan
Total : 4,5

3. Risiko jatuh b.d kekuatan otot menurun

N Kriteria Skor Bobot Nilai
o

1. Sifat masalah
4) Tidak/kurang sehat 3
5) Ancaman kesehatan 1 3/3 x 1 = 1
6) Keadaan sejahtera 2
1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

4) Mudah 2 2 1/2 x 2 = 1
5) Sebagian
 6) Tidak dapat 1
0

3. Potensial masalah untuk diubah

4) Tinggi 3
5) Cukup
6) Rendah 2
3 3/3 x 2 = 2
1

4. Menonjolnya masalah
4) Masalah berat, harus segera 2
ditangani
5) Ada masalah tetapi tidak perlu 1
ditangani 0 1 2/2 x 1 = 0,5
6) Masalah tidak dirasakan
Total : 4,5

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Risiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Gangguan Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik Tujuan: setelah Observasi:
b.d penurunan dilakukan askep 3x  Identifikasi adanya nyeri
kekuatan otot kunjungan diharapkan atau keluhan fisik lainnya
mobilitas fisik  Identifikasi toleransi fisik
D.0054 meningkat, dengan melakukan pergerakan
kriteria hasil:  Monitor frekuensi tekanan
 Rentang gerak darah sebelum memulai
(ROM) (5) mobilisasi
 Kekuatan otot (4) Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
L.05042 mobilisasi dengan alat
bantu (dinding dan tongkat)
 Fasilitasi melakukan
pergerakan (latihan ROM
sederhana)
 Fasilitasi latihan genggam
bola.
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini.

I.05173
2. Risiko jatuh b.d Tingkat Jatuh Pencegahan jatuh
kekuatan otot Tujuan: setelah Observasi:
menurun dilakukan askep 3x  Identifikasi faktor risiko
kunjungan diharapkan jatuh (gangguan
D.0143 tingkat jatuh menurun, keseimbangan)
dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor
 Jatuh saat berdiri lingkungan yang
(5) meningkatkan resiko jatuh
 Jatuh saat berjalan Terapeutik:
(5)  Gunakan alat bantu berjalan
 Jatuh saat dikamar Edukasi:
mandi (5)  Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
 L.14138 keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.

I.14540
3. Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri
agen pencedera Tujuan: setelah Observasi:
fisiologis dilakukan askep 3x  Identifikasi skala nyeri
kunjungan diharapkan  Identifikasi faktor yang
D.0077 tingkat nyeri menurun, memperberat dan
dengan kriteria hasil: memperingan nyeri
 Keluhan nyeri (5) Terapeutik:
 Kemampuan  Berikan tenik nafas dalam
menuntaskan untuk mengurangi nyeri
aktivitas (5)  Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
L.08066  Fasilitasi istirahat
Edukasi:
 Ajarkan teknik nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
 Anjurkan menggunakan
analgesik yang tepat

I.08238
F. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama : Tn. A
Kunjungan ke :1
Umur : 61 Tahun
NO DIAGNOSA
KEPERAW IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
ATAN
Senin, 1 Januari 2024
1 Gangguan Dukungan Mobilisasi S:
mobilitas  Tn. A mengatakan
fisik b.d Observasi: susah untuk
penurunan  Mengidentifikasi adanya berjalan tanpa
kekuatan otot nyeri atau keluhan fisik bantuan tongkat
lainnya
 Mengidentifikasi toleransi  Tn. A mengatakan
fisik melakukan pergerakan tidak bisa
 Memonitor frekuensi membuka
tekanan darah sebelum genggaman
memulai mobilisasi tangannya dengan
Terapeutik: sendiri dan harus
 Memfasilitasi aktivitas dengan bantuan.
mobilisasi dengan alat O:
bantu (dinding dan tongkat)  Tampak susah
 Memfasilitasi melakukan untuk berjalan.
pergerakan (latihan ROM  Tampak berjalan
sederhana)
menggunakan
 Memfasilitasi latihan
genggam bola. tongkat
 Melibatkan keluarga untuk  Tampak membuka
membantu pasien dalam genggaman tangan
meningkatkan pergerakan dengan bantuan
Edukasi: A:
 menjelaskan tujuan dan Masalah gangguan
prosedur mobilisasi mobilitas fisik belum
 Menganjurkan melakukan teratasi
mobilisasi dini. P:
Lanjutkan intervensi
2 Risiko jatuh Pencegahan jatuh S:
b.d kekuatan  Pasien mengatakan
Observasi:
otot menurun sering merasa
 Mengidentifikasi faktor ingin jatuh saat
risiko jatuh (gangguan berjalan.
 keseimbangan) O:
 Mengidentifikasi faktor  Pasien nampak
lingkungan yang berjalan
meningkatkan resiko jatuh sempoyongan dan
Terapeutik:
tidak seimbang
 Menggunakan alat bantu  Pasien nampak
berjalan berjalan dengan
bantuan tongkat
Edukasi:
A:
 Menganjurkan Masalah resiko jatuh
berkonsentrasi untuk belum teratasi
menjaga keseimbangan P:
tubuh Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan melebarkan
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.

3 Nyeri akut Manajemen nyeri S:

b.d agen  Pasien mengatakan
Observasi:
pencedera sakit pada kepala
fisiologis  Mengidentifikasi skala sebelah kiri
nyeri O:
 Mengidentifikasi faktor  Pasien nampak
yang memperberat dan
memijit kepalanya
memperingan nyeri
Terapeutik: P: sakit pada
kepala
 Memberikan tenik nafas Q: nyeri nyut-
dalam untuk mengurangi nyutan
nyeri
R: nyeri kepala
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa sebelah kiri
nyeri S: skala 3
 Memfasilitasi istirahat T: hilang timbul,
Edukasi: 2-3 menit
A:
 Mengajarkan teknik nafas
Masalah nyeri akut
untuk mengurangi rasa
nyeri belum teratasi
 Menganjurkan P:
menggunakan analgesik Lanjutkan intervensi
yang tepat
Nama : Tn. A
Kunjungan ke :2
Umur : 61 Tahun
NO DIAGNOSA
KEPERAW IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
ATAN
Sabtu, 6 Januari 2024
1 Gangguan Dukungan Mobilisasi S:
mobilitas  Tn. A mengatakan
fisik b.d Observasi: masih susah untuk
penurunan  Mengidentifikasi adanya berjalan tanpa
kekuatan otot nyeri atau keluhan fisik bantuan tongkat
lainnya
 Mengidentifikasi toleransi  Tn. A mengatakan
fisik melakukan pergerakan masih belum bisa
 Memonitor frekuensi membuka
tekanan darah sebelum genggaman
memulai mobilisasi tangannya dengan
Terapeutik: sendiri dan harus
 Memfasilitasi aktivitas dengan bantuan.
mobilisasi dengan alat O:
bantu (dinding dan tongkat)  Tampak susah saat
 Memfasilitasi melakukan berjalan
pergerakan (latihan ROM  Tampak membuka
sederhana) Fasilitasi latihan
genggaman tangan
genggam bola.
 Memfasilitasi latihan dengan bantuan
genggam bola. A:
 Melibatkan keluarga untuk Masalah gangguan
membantu pasien dalam mobilitas fisik belum
meningkatkan pergerakan teratasi
Edukasi: P:
 menjelaskan tujuan dan Lanjutkan intervensi
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini.
2 Risiko jatuh Pencegahan jatuh S:
b.d kekuatan  Tn. A mengatakan
Observasi:
otot menurun sering merasa
 Mengidentifikasi faktor ingin jatuh saat
risiko jatuh (gangguan berjalan maupun
keseimbangan) saat ke kamar
 Mengidentifikasi faktor
 lingkungan yang mandi
meningkatkan resiko jatuh O:
Terapeutik:  Nampak berjalan
 Menggunakan alat bantu sempoyongan dan
berjalan tidak seimbang
A:
Edukasi: Masalah resiko jatuh
belum teratasi
 Menganjurkan
berkonsentrasi untuk P:
menjaga keseimbangan Lanjutkan intervensi
tubuh
 Menganjurkan melebarkan
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.

3 Nyeri akut Manajemen nyeri S:

b.d agen  Tn. A mengatakan
Observasi:
pencedera sakit pada
fisiologis  Mengidentifikasi skala kepalanya telah
nyeri berkurang
 Mengidentifikasi faktor  Pasien mengatakan
yang memperberat dan
memperingan nyeri merasa nyaman
Terapeutik: saat melakukan
terapi nafas dalam
 Memberikan tenik nafas O:
dalam untuk mengurangi  Pasien nampak
nyeri
tidak menahan
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa sakit lagi
nyeri P: sakit pada
 Memfasilitasi istirahat kepala
Edukasi: Q: nyeri nyut-
nyutan
 Mengajarkan teknik nafas
dalam untuk mengurangi R: nyeri kepala
rasa nyeri sebelah kiri
 Menganjurkan S: skala 2
menggunakan analgesik T: hilang timbul,
yang tepat ±1 menit
A:
Masalah nyeri akut
sebagian teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Nama : Tn. A
Kunjungan ke :3
Umur : 61 Tahun
NO DIAGNOSA
KEPERAW IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
ATAN
Selasa, 9 Januari 2024
1 Gangguan Dukungan Mobilisasi S:
mobilitas  Tn. A mengatakan
fisik b.d Observasi: untuk berjalan
penurunan  Mengidentifikasi adanya masih dibantu
kekuatan otot nyeri atau keluhan fisik dengan
lainnya
menggunakan
 Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan tongkat.
 Memonitor frekuensi  Tn. A mengatakan
tekanan darah sebelum masih belum bisa
memulai mobilisasi membuka
Terapeutik: genggaman
 Memfasilitasi aktivitas tangannya dengan
mobilisasi dengan alat sendiri dan harus
bantu (dinding dan tongkat) dengan bantuan.
 Memfasilitasi melakukan O:
pergerakan (latihan ROM  Pasien nampak
sederhana) Fasilitasi latihan
susah berjalan dan
genggam bola.
nampak dengan
 Memfasilitasi latihan
genggam bola. bantuan tongkat.
 Melibatkan keluarga untuk  Tampak membuka
membantu pasien dalam genggaman tangan
meningkatkan pergerakan dengan bantuan
Edukasi: A:
 menjelaskan tujuan dan Masalah gangguan
prosedur mobilisasi mobilitas fisik belum
 Menganjurkan melakukan teratasi
mobilisasi dini. P:
Lanjutkan intervensi
oleh keluarga.
2 Risiko jatuh Pencegahan jatuh S:
b.d kekuatan  Tn. A mengatakan
Observasi:
otot menurun saat berjalan masih
 Mengidentifikasi faktor merasa ingin jatuh.
 risiko jatuh (gangguanO:
keseimbangan)  Nampak berjalan
 Mengidentifikasi faktor
tidak seimbang
lingkungan yang
A:
meningkatkan resiko jatuh
Masalah resiko jatuh
Terapeutik:
belum teratasi
 Menggunakan alat bantu P:
berjalan Lanjutkan intervensi
oleh keluarga
Edukasi:
 Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
 Menganjurkan melebarkan
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri.

3 Nyeri akut Manajemen nyeri S:

b.d agen  Tn. A mengatakan
Observasi:
pencedera kepalanya sudah
fisiologis  Mengidentifikasi skala tidak sakit lagi
nyeri O:
 Mengidentifikasi faktor  Pasien tidak
yang memperberat dan
menahan sakit lagi
memperingan nyeri
Terapeutik: S: skala 1
A:
 Memberikan tenik nafas Masalah nyeri akut
dalam untuk mengurangi teratasi
nyeri P:
 Mengontrol lingkungan Intervensi dihentikan
yang memperberat rasa
nyeri
 Memfasilitasi istirahat
Edukasi:
 Mengajarkan teknik nafas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
 Menganjurkan
menggunakan analgesik
yang tepat
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN LANSIA TN. A DENGAN POST STROKE DI
DESA GUNUNG ANTASARI KECAMATAN SIMPANG
EMPAT KABUPATEN TANAH BUMBU

27 -20 januari 2024

OLEH :

SISKA RAHMAWATI
NIM: 1114901230406

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KEPERAWATAN STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2024/2025
 LEMBAR PENGESAHAN

Batulicin, Januari 2024

Disusun Oleh :

Siska Rahmawati
NIM: 1114901230406

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 LEMBAR MENTORING

NAMA : SISKA RAHMAWATI

NIM : 1114901230406
No. Hari/Tgl Keterangan TTD