1

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. H / 22 tahun

Ruang/Kamar : St. Boromeus / 09 - 3

Paraf /
Tgl. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama
Jelas
30 Maret I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

2009 II kesadaran compos mentis, keluhan pasien

III mengatakan nyeri pada kaki yang dioperasi,

IV menganjurkan pasien untuk relaksasi tarik nafas Yustina

dalam bila timbul nyeri, anjurkan pasien untuk

mengurangi aktifitas dibagian kaki yang nyeri.

Mengkaji karakteristik nyeri : penyebab, kualitas,

lokasi, skala nyeri 2 – 3, waktu timbulnya nyeri.

Pasien mengatakan nyeri daerah operasi apabila

banyak bergerak, pasien tampak berhati-hati saat

beraktivitas, pasien tampak meringis saat

beraktivitas, skala nyeri 2 – 3. membantu pasien

melakukan aktivitas secara bertahap, mengkaji

tingkat keterbatasan aktivitas pasien dan mengkaji

keuatan tonus otot pasien dalam batas normal (5).-----

 2

Pasien mengatakan ada luka dipunggung kaki kanan

saya, luka tampak kering dan bersih, tidak ada tanda-

tanda infeksi (nyeri, rasa panas, bengkak, kemerahan,

dan menurunnya fungsi jaringan). Menjelaskan

kepada pasien cara mencegah infeksi misalnya tidak

memegang dan menggaruk daerah luka. Pasien

mengatakan belum mengerti tentang perawatan luka

dirumah, dan penggunaan alat medik (Gips).

Mengkaji pemahaman pasien tentang perawatan luka

dan penggunaan alat medik (Gips). Mengajarkan dan

menganjurkan pasien untuk melakukan Latihan aktif

secara teratur pada kaki yang tidak sakit.

Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan

Tinggi kalori tinggi protein (TKTP) seperti daging,

ikan, tahu, tempe, telur, susu, untuk mempercepat

penyembuhan tulang. Menganjurkan pasien bila

berjalan menggunakan tumpuan lebih banyak pada

kaki yang tidak sakit.---------------------------------------

II 08.20 Pasien sudah dimandikan oleh ibu pasien, alat tenun

yang kotor sudah diganti.---------------------------------- Yustina

III 08.30 Melakukan perawatan luka pasien dengan tehnik Br. Kletus
 3

bersih dan steril. Keadaan luka kering tidak ada

tanda-tanda infeksi, luka ditutupi kassa verban.--------

I,II,III 08.50 Mengobservasi tanda-tanda vital, suhu : 36,5°C, Nadi

IV : 84 x/mnt, TD : 120/80 mmHg, Pernafasan : 12

x/mnt.--------------------------------------------------------- Yustina

III 09.20 Merawat infus pasien, infus Dextrose 5 % mengalir

lancar 20 tts/mnt, tidak ada tanda-tanda infeksi

seperti merah, bengkak, nyeri, rasa panas, infus

terpasang mulai tanggal 28 Maret 2009 dengan Yustina

abocath nomor 20. memberitahu pasien kalau infus

tidak lancar dan ada rasa sakit segera menghubungi

perawat. Mendekatkan bel disebelah tempat tidur

pasien.--------------------------------------------------------

I 09.35 Mengevaluasi dan mengobservasi tetesan infus. Infus

Dextrose 5 % lancar 20 tetes/menit. Pasien

mengatakan tidak ada keluhan nyeri ditempat

pemasangan Gips tidak ada tanda-tanda bengkak dan Yustina

merah---------------------------------------------------------

I,II,III 11.30 Pasien belum makan siang, therapi oral sedang

IV diresepkan. -------------------------------------------------- Yustina

12.00 Atas instruksi dr. Gede infus boleh dilepas dan

 4

diganti dengan obat oral Mefinal 3 x 500 mg, Yustina

Claneksi 3 x 500

12.20 mg----------------------------------------

Melepas infus, tidak ada tanda-tanda bengkak dan Yustina

I 13.00 merah disekitar daerah pemasangan infus---------------

II Mengkaji keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Yustina

III Kesadaran compos mentis. Keluhan pasien

IV mengatakan nyeri pada kaki yang di operasi,

menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam bila

timbul nyeri. Mengkaji karekteristik nyeri :

penyebab, kwalitas, lokasi, skala nyeri, waktu

timbulnya nyeri. Skala nyeri 2 – 3, pasien

mengatakan nyeri daerah operasi apabila banyak

bergerak pasien tampak berhati-hati saat beraktivitas,

pasien tampak meringis saat beraktifitas, membantu

pasien melakukan aktifitas secara bertahap, mengkaji

tingkat keterbatasan aktifitas pasien dan mengkaji

kekuatan tonus otot pasien dalam batas normal (5).

Pasien mengatakan ada luka dipunggung kaki kanan

saya luka tampak kering dan bersih tidak ada tanda-

tanda infeksi (seperti rasa panas, bengkak, nyeri,

 5

kemerahan, dan menurunnya fungsi jaringan)

menjelaskan kepada pasien cara mencegah infeksi

misalnya tidak memegang dan menggaruk daerah

luka. Pasien mengatakan belum mengerti tentang

perawatan luka dirumah dan penggunaan alat-alat

medik (gips). Mengkaji pemahaman pasien tentang

perawatan luka dan penggunaan alat medik (gips).

Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk

melakukan latihan aktif secara teratur pada

ekstremitas yang tidak sakit. Menganjurkan pasien

mengkonsumsi makanan Tinggi kalori tinggi protein

seperti daging, ikan, tahu, tempe, telur dan susu

untuk mempercepat penyembuhan tulang.

Menganjurkan pasien bila berjalan menggunakan

I, II 13.10 tumpuan lebih banyak pada kaki yang tidak sakit.-----

III Mengobservasi tanda-tanda vital, Suhu : 36,3°C,

IV Nadi : 88 x/mnt, tekanan Darah : 110 / 80 mmHg, Yustina

Pernafasan : 14 x/mnt--------------------------------------

31 Maret I 08.00 Mengkaji keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

2009 II kesadaran compos mentis, keluhan pasien

III mengatakan nyeri daerah operasi mulai berkurang, Yustina

 6

IV menganjurkan pasien mengurangi aktifitas dibagian

kaki yang nyeri. Mengkaji karakteristik nyeri :

penyebab, kwalitas, lokasi, skala dan waktu

timbulnya nyeri, pasien mengatakan nyeri daerah

operasi apabila banyak bergerak sudah berkurang,

pasien sudah mobilisasi duduk dikursi roda dan

berjalan disekitar tempat tidur, skala nyeri 1-2,

membantu pasien melakukan aktifitas secara

bertahap. Mengkaji tingkat keterbatasan akitivitas Yustina

pasien dan mengkaji kekuatan tonus otot pasien

dalam batas normal (5). Pasien mengatakan ada luka

dipunggung kaki kanan saya. Luka tampak kering

dan bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi (seperti rasa

panas, bengkak, nyeri, kemerahan dan menurunya

fungsi jaringan). Menjelaskan kepada pasien cara

mencegah infeksi misalnya tidak memegang dan

menggaruk daerah luka. Pasien mengatakan sudah

mengerti tentang perawatan luka dirumah dan

penggunaan alat medik (gips). Mengkaji pemahaman

pasien tentang perawatan luka dan penggunaan alat

medik (gips). Mengajarkan dan menganjurkan pasien

 7

untuk melakukan latihan aktif secara teratur pada

ekstremitas yang tidak sakit. Menganjurkan pasien

mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein

(TKTP) seperti daging ikan, tehu, tempe, telur dan

susu untuk mempercepat penyembuhan tulang.--------

II 08.20 Pasien sudah dimandikan oleh ibunya. Alat tenun Yustina

yang kotor sudah diganti-----------------------------------

I,II,III 08.30 Mengobservasi tanda-tanda vital, Suhu : 36,2°C,

IV Nadi : 88 x/mnt, TD : 110/80 mmHg, P : 14 x/mnt---- Yustina

II 08.40 Membantu pasien mobilisasi secara bertahap, melatih

pasien duduk dikursi roda, melatih pasien berjalan di

sekitar tempat tidur, menganjurkan pasien saat latihan

berjalan gunakan tumpuan lebih banyak pada kaki Yustina

yang tidak sakit. Menganjurkan pasien bila pulang ke

rumah untuk meneruskan latihan aktif contohnya

pasien latihan sendiri secara bertahap seperti yang

telah diperoleh selama pasien dirawat dirumah sakit.

10.00 Pasien sedang istrahat tidur.------------------------------- Yustina

12.00 Mengkaji pola makan pasien, pasien tampak makan 1

porsi dari yang di hidangkan. Membagi therapi oral

ke pasien : Claneksi 3 x 500 mg, Mefinal 3 x 500 mg. Yustina

 8

Menjelaskan fungsi dan kegunaan obat tersebut dan

menanyakan apakah pernah alergi obat, pasien

mengatakan tidak pernah alergi obat---------------------

12.30 Pasien mengatakan setelah minum obat tidak ada rasa

gatal dan mual----------------------------------------------- Yustina

I 13.00 Mengkaji keadaan umum pasien, pasien mengatakan

II keluhan nyeri daerah punggung kaki sudah tidak ada.

III Pasien sudah mobilisasi bertahap, skala nyeri 0 – 1,

IV ekspresi wajah tenang, pasien mengatakan luka

dipunggung kaki bersih dan tidak ada tanda-tanda

infeksi seperti rasa sakit, nyeri kemerahan, bengkak

dan menurunnya fungsi jaringan. Pasien mengatakan

sudah mengerti tentang perawatan luka dirumah dan Yustina

penggunaan alat medik (Gips). Pasien tampak

mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh

perawat. Pasien mengatakan jam 15.00 Wib pasien

sudah diperbolehkan dr. Gede untuk rawat jalan

memberi Advis pulang : Minum obat secara teratur

dan sesuai dosis Claneksi 3 x 500 mg, Mefinal 3 x

500 mg. Melakukan kontrol ke praktek dr. Gede hari

jumat tanggal 3 April 2009 untuk ganti verban dan

 9

cabut benang jahitan. Menganjurkan pasien untuk

makan, makanan yang tinggi kalori tinggi protein dan

kalsium misalnya tahu, temper, ikan, daging, telur

dan susu. Melakukan latihan aktivitas secara bertahap

dan saat berjalan gunakan tumpuan lebih banyak

pada kaki yang tidak sakit---------------------------------

I,II,III 13.10 Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu : 36,5°C,

IV Nadi : 80 x/mnt, TD : 110/90 mmHg, Pernafasan : 14 Yustina

x/mnt---------------------------------------------------------
 10

EVALUSI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. H. / 22 tahun

Ruang/Kamar : St. Boromeus / 09 / 3

Nama
Tgl No DP Waktu SOAP
Jelas

30 Maret I 13.00 S: - Pasien mengatakan, “nyeri daerah operasi”.

2009 O:

- Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan

- Skala nyeri 2 – 3 Yustina

- Suhu : 36,3°C, Nadi : 88 x/mnt, TD : 110/80 mmHg,

Pernafasan : 12 x/mnt.

A : Masalah Nyeri belum teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan

II 13.00 S: - Pasien mengatakan, “nyeri daerah operasi apabila

banyak bergerak”.

O:

- Pasien tampak berbaring ditempat tidur

- Pasien tampak meringis bila beraktivitas Yustina

 11

- Skala nyeri 2 – 3

- Pasien tampak berhati-hati saat beraktivitas

A : Masalah Kerusakan Mobilitas Fisik belum teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6, dilanjutkan

III 13.00 S:

- Pasien mengatakan, “ada luka dipunggung kaki Yustina

kanan”.

- Pasien mengatakan, ”punggung kaki kanan dipasang

pen”.

O:

- Ada luka insisi bedah dipunggung kaki kanan

dipasang pen

- Saat Ganti Verban luka tampak kering dan bersih

- Leukosit : 11,41 ul

- Suhu : 36,3°C, Nadi : 88 x/mnt, TD : 110/80 mmHg,

Pernafasan : 12 x/mnt.

A : Masalah resiko tinggi infeksi belum teratasi

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan

IV 13.00 S: - Pasien mengatakan, “belum mengerti tentang Yustina

 12

perawatan luka dirumah dan penggunaan GIPS”.

O:

- Pasien banyak bertanya pada perawat.

A : Masalah Kurang pengetahuan belum teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6, dilanjutkan

31 Maret I 13.00 S: - Pasien mengatakan, “nyeri daerah operasi tidak ada

2009 lagi”.

O:

- Ekspresi wajah tampak rileks Yustina

- Skala nyeri 0 – 1

- Suhu : 36,6°C, Nadi : 80 x/mnt, TD : 110/90 mmHg,

Pernafasan : 14 x/mnt.

A : Masalah Nyeri teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6,7 distop

II 13.00 S: - Pasien mengatakan, “nyeri daerah operasi apabila Yustina

banyak bergerak sudah tidak ada lagi”.

O:

- Pasien tampak mobilisasi bertahap dengan kursi roda

dan berjalan disekitar tempat tidur

- Skala nyeri 0 – 1
 13

A : Masalah Kerusakan Mobilitas Fisik teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6, distop

III 13.00 S:

- Pasien mengatakan, “ada luka pada punggung kaki Yustina

sebelah kanan”.

O:

- Ada luka insisi bedah

- Pada saat ganti verban luka tampak kering dan bersih

- Leukosit : 11,41 ul

- Suhu : 36,6°C, Nadi : 80 x/mnt, TD : 110/90 mmHg,

Pernafasan : 14 x/mnt.

A : Tanda-tanda Infeksi tidak ada.

P: Rencana tindakan keperawatan 1,2,3,4,5,6 distop.

Berikan discharge planning / advis pulang :

- Minum obat secara teratur dan sesuai dosis :

Claneksi 3 x 500 mg, Mefinal 3 x 500 mg.

- Kontrol ke praktek dr. Gede hari Jumat tanggal 3

April 2009 untuk ganti verban dan cabut benang

jahitan.
 14

- Anjurkan pasien untuk makan makanan yang tinggi

kalori, tinggi protein, dan kalsium misalnya tahu,

tempe, ikan, daging, telur dan susu.

- Lakukan latihan aktivitas secara bertahap

- Saat berjalan gunakan tumpuan lebih banyak pada

kaki yang tidak sakit.

IV 13.00 S: - Pasien mengatakan, “sudah mengerti tentang Yustina

perawatan luka dirumah dan penggunaan alat medik

(GIPS)”.

O : Pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang

diberikan oleh perawat.

A : Masalah Kurang pengetahuan teratasi.

P : Rencana keperawatan 1,2,3,4,5,6, distop