67

XV. CATATAN PERKEMBANGAN I

NAMA PASIEN : Ny. S
NO. REKAM MEDIK : 00.60.13.47
DX MEDIS : CA MAMMAE
Tanggal Dx. Keperawatan Implementasi Jam Evaluasi Paraf
12 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji keadaan umum 13.30 S:
dengan agen pencedera pasien WIB - Pasien mengatakan nyeri pada
fisiologis. 2. mengkaji nyeri secara payudara sebelah kiri
komprehensif yang meliputi - pasien mengatakan nyeri
lokasi, karakteristik, durasi, seperti tertusuk- tusuk
frekuensi, kualitas atau - pasien mengatakan nyeri terus
beratnya nyeri menerus
3. mengajarkan prinsip- prinsip O:
menejemen nyeri - skala nyeri 10
4. mengajarkan penggunaan non - pasien tampak meringis
farmakologi untuk menahan nyeri
mengalihkan rasa nyeri - terdapat nyeri tekan pada
5. menganjurkan pasin untuk payudara sinistra
rileksasi nafas dalam untuk - pasien tampak gelisah
mengalihkan nyeri A : Nyeri Akut

Universitas Aisyah Pringsewu

 68

6. pemberian ketorolac 30 mg/ 8 P : Lanjutkan intervensi

jam (IV) 1. pertahankan tehnik
menejemen nyeri non
farmakologi
2. pemberian ketorolac 30
mg drip /8 jam.

12 Juli 2019 Kerusakan integritas kulit/ 1. mengkaji keadaan luka lokasi, 13.30 S:
jaringan berhubungan luas luka, warna, eksudat WIB - Pasien mengatakan terdapat
dengan luka pada payudara 2. mencatat/ dokumentasi setiap luka pada payudara sebelah
sebelah kiri. perawatan luka setiap kali kiri
merawatluka - Pasien mengatakan terdapat
3. melakukan perawatan luka benjolan di payudara sebelah
secara aseptic/ steril kiri
4. membalut dengan kasa yang O:
moist/ sesuai jenis luka - terdapat luka pada payudara
5. menganjurkan pasien dan sinistra
keluarga untuk mengenal - panjang luka 30 cm, Lebar 25
tanda- tanda infeksi cm

Universitas Aisyah Pringsewu

 69

6. pemberian salep luka iodorsorb - terdapat perdarahan 50 cc

3gr/hari saat perawatan luka - warna luka merah kehitaman
- terdapat eksudat berwarna
kuning kehijauan
A : kerusakan intergritas
kulit/jaringan
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji keadaan luka/balutan
2. kaji adanya tanda- tanda
perdarahan

12 Juli 2019 Ansietas berhubungan 1. Mengkaji kecemasan pasien 13.30 S:

dengan kurang terpapar 2. membina hubungan saling WIB - Pasien mengatakan takut akan
informasi percaya antara pasien dan kondisinya saat ini
perawat - Pasien mengatakan tidak
3. mendengarkan pasien dalam mengerti tentang penyakitnya
mengungkapkan perasaan nya saat ini
4. memberi dukungan kepada - Pasien mengaakan merasa
pasien untuk meningkatkan bingung
kualitas hidupnya - pasien mengatakan sulit tidur

Universitas Aisyah Pringsewu

 70

5. memberi informasi tentang O:

penyakitnya - Pasien tampak cemas
6. menganjurkan keluarga untuk - pasien sulit tidur
memberikan dukungan untuk - TD 100/70 mmHg
meningkatkan kualitas - N. 90x/menit
hidupnya A : Ansietas

P : Lanjutkan Intervensi
- Pertahankan
komunikasi
theraupetik setiap
melakukan tindakan
- Monitor ttv

12 Juli 2019 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengkaji kebutuhan dasar 13.30 S:

berhubungan dengan nyeri pasien WIB - Pasien mengatakan
2. Mengkaji kemampuan aktivitasnya saat ini dibantu
perawatan diri secara mandiri keluarganya
3. Memberikan bantuan sampai - Pasien mengatakan nyeri
pasien mampu melakukan saat melakukan aktivitas dan

Universitas Aisyah Pringsewu

 71

perawatan diri secara mandiri bergerak

4. Mendorong kemandirian O:
pasien, tapi bantu pasien ketika - Aktivitas pasien tampak
tak dapat melakukan nya dibantu oleh keluarganya
5. Mengajak keluarga untuk - Pasien tampak lemah/lemas
mendukung kemandirian
dengan membantu hanya A : Gangguan mobilitas fisik
ketika pasien tak mampu
melakukan nya P:
6. Menganjurkan keluarga dalam - Bantu aktivitas pasien
mendampingi pasien setiap - Anjurkan kelurga untuk selalu
aktivitasnya membantu kebutuhan klien

12 Juli 2019 Gangguan citra tubuh 1. Membantu pasien untuk 13.30 S:

berhubungan dengan mendiskusikan perubahan- WIB - Pasien mengatakan bahwa ia
perubahan struktur/bentuk perubahan (bagian tubuh) merasa malu dengan
tubuh disebabkan karena adanya keadaannya, terutama karena
penyakit/ pembedahan dengan payudara terdapat luka yang
cara yang tepat besar
2. Mengkaji frekuensi dari - Pasien mengatakan tidak

Universitas Aisyah Pringsewu

 72

pernyataan mengkritis diri prcaya diri

3. mengidentifikasi cara untuk - Pasien mengatakan merasa
menurunkan dampak dari dirinya sudah tidak berharga
adanya perubahan bentuk O:
melalui pakaian, rambut, atau - Pasien tampak jarang
kosmetik bersosialisasi dengan teman
4. memberi dukungan pasien sekamarnya
untuk dapat menerima dirinya - Pasien tampak sedih
sendiri dan percaya diri - Pasien tampak banyak diam
7. Menganjurkan keluarga untuk dan menarik diri
terus memberikan motivasi- A : gangguan citra tubuh
motivasi baik untuk pasien P:
- Beri re inforcement yang
positif pada pasien

Universitas Aisyah Pringsewu

 73

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN II

NAMA PASIEN : Ny. S
NO. REKAM MEDIK : 00.60.13.47
DX MEDIS : CA MAMMAE
Tanggal Dx. Keperawatan Implementasi Jam Evaluasi Paraf
13 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji keadaan umum 13.30 S:
dengan agen pencedera pasien WIB - Pasien mengatakan masih
fisiologis. 2. mengkaji nyeri secara merasa nyeri pada payudara
komprehensif yang meliputi sebelah kiri
lokasi, karakteristik, durasi, - pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas atau seperti tertusuk- tusuk
beratnya nyeri - pasien mengatakan nyeri terus
3. mengajarkan prinsip- prinsip menerus
menejemen nyeri O:
4. mengajarkan penggunaan non - skala nyeri 9
farmakologi untuk - pasien tampak meringis
mengalihkan rasa nyeri menahan nyeri
5. menganjurkan pasin untuk - terdapat nyeri tekan pada
rileksasi nafas dalam untuk payudara sinistra
mengalihkan nyeri - pasien tampak gelisah

Universitas Aisyah Pringsewu

 74

6. pemberian ketorolac 30 mg/ 8 A : Nyeri Akut

jam (IV) P : Lanjutkan intervensi
1. pertahankan tehnik
menejemen nyeri non
farmakologi
2. pemberian ketorolac 30
mg drip /8 jam.

13 Juli 2019 Kerusakan integritas kulit/ 1. mengkaji keadaan luka lokasi, 13.30 S:
jaringan berhubungan luas luka, warna, eksudat WIB - Pasien mengatakan terdapat
dengan luka pada payudara 2. mencatat/ dokumentasi setiap luka pada payudara sebelah
sebelah kiri. perawatan luka setiap kali kiri
merawatluka - Pasien mengatakan terdapat
3. melakukan perawatan luka benjolan di payudara sebelah
secara aseptic konversional kiri
Nacl 0.9% O:
4. membalut dengan kasa yang - terdapat luka pada payudara
moist/ sesuai jenis luka sinistra
5. menganjurkan pasien dan - panjang luka 30 cm, Lebar 25
keluarga untuk mengenal cm

Universitas Aisyah Pringsewu

 75

tanda- tanda infeksi - warna luka merah kehitaman

6. pemberian salep luka iodorsorb - terdapat eksudat berwarna
3gr/hari saat perawatan luka kuning kehijauan
A : kerusakan intergritas
kulit/jaringan
P : Lanjutkan intervensi
- kaji keadaan luka/balutan
- kaji adanya tanda- tanda
perdarahan

13 Juli 2019 Ansietas berhubungan 1. Mengkaji kecemasan pasien 13.30 S:

dengan kurang terpapar 2. membina hubungan saling WIB - Pasien mengatakan sudah
informasi percaya antara pasien dan tidak takut akan kondisinya
perawat saat ini
3. mendengarkan pasien dalam - Pasien mengatakan sudah
mengungkapkan perasaan nya mengerti tentang penyakitnya
4. memberi dukungan kepada saat ini
pasien untuk meningkatkan - Pasien mengatakan pasrah
kualitas hidupnya terhadap kondisinya

Universitas Aisyah Pringsewu

 76

5. memberi informasi tentang O:

penyakitnya - Pasien tampak diam saja
6. menganjurkan keluarga untuk - TD 110/70 mmHg
memberikan dukungan untuk - N. 95x/menit
meningkatkan kualitas A : Ansietas teratasi
hidupnya
P : Lanjutkan Intervensi
- Hentikan intervensi

13 Juli 2019 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengkaji kebutuhan dasar 13.30 S:

berhubungan dengan nyeri pasien WIB - Pasien mengatakan
2. Mengkaji kemampuan aktivitasnya saat ini dibantu
perawatan diri secara mandiri keluarganya
3. Memberikan bantuan sampai - Pasien mengatakan nyeri
pasien mampu melakukan saat melakukan aktivitas dan
perawatan diri secara mandiri bergerak
4. Mendorong kemandirian O:
pasien, tapi bantu pasien ketika - Aktivitas pasien tampak
tak dapat melakukan nya dibantu oleh keluarganya

Universitas Aisyah Pringsewu

 77

5. Mengajak keluarga untuk - Pasien tampak lemah/lemas

mendukung kemandirian
dengan membantu hanya A : Gangguan mobilitas fisik
ketika pasien tak mampu
melakukan nya P:
6. Menganjurkan keluarga dalam - Bantu aktivitas pasien
mendampingi pasien setiap - Anjurkan kelurga untuk selalu
aktivitasnya membantu kebutuhan klien

13 Juli 2019 Gangguan citra tubuh 1. Membantu pasien untuk 13.30 S:

berhubungan dengan mendiskusikan perubahan- WIB - Pasien mengatakan mulai
perubahan struktur/bentuk perubahan (bagian tubuh) beljar untuk tetap percaya diri
tubuh disebabkan karena adanya - Pasien mengatakan merasa
penyakit/ pembedahan dengan dirinya sudah tidak berharga
cara yang tepat - Pasien mengatakan masih
2. Mengkaji frekuensi dari merasa malu
pernyataan mengkritis diri O:
3. mengidentifikasi cara untuk - Pasien tampak sedih
menurunkan dampak dari - Pasien tampak banyak diam
adanya perubahan bentuk dan menarik diri

Universitas Aisyah Pringsewu

 78

melalui pakaian, rambut, atau A : gangguan citra tubuh

kosmetik P:
4. memberi dukungan pasien - Beri re inforcement yang
untuk dapat menerima dirinya positif pada pasien
sendiri dan percaya diri
5. Menganjurkan keluarga untuk
terus memberikan motivasi-
motivasi baik untuk pasien

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN III

NAMA PASIEN : Ny. S
NO. REKAM MEDIK : 00.60.13.47
DX MEDIS : CA MAMMAE

Universitas Aisyah Pringsewu

 79

Tanggal Dx. Keperawatan Implementasi Jam Evaluasi Paraf

14 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji keadaan umum 13.30 S:
dengan agen pencedera pasien WIB - Pasien mengatakan masih
fisiologis. 2. mengkaji nyeri secara merasa nyeri pada payudara
komprehensif yang meliputi sebelah kiri
lokasi, karakteristik, durasi, - pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas atau seperti tertusuk- tusuk
beratnya nyeri - pasien mengatakan nyeri
3. mengajarkan prinsip- prinsip mulai berkurang dari
menejemen nyeri sebelumnya
4. mengajarkan penggunaan non - pasien mengatakan nyeri terus
farmakologi untuk menerus
mengalihkan rasa nyeri O:
5. menganjurkan pasin untuk - skala nyeri 7
rileksasi nafas dalam untuk - pasien tampak meringis
mengalihkan nyeri menahan nyeri
6. pemberian ketorolac 30 mg/ 8 - terdapat nyeri tekan pada
jam (IV) payudara sinistra
- pasien tampak gelisah
A : Nyeri Akut

Universitas Aisyah Pringsewu

 80

P : Lanjutkan intervensi
- pertahankan tehnik
menejemen nyeri non
farmakologi
- pemberian ketorolac 30 mg
drip /8 jam.

14 Juli 2019 Kerusakan integritas kulit/ 1. mengkaji keadaan luka lokasi, 13.30 S:
jaringan berhubungan luas luka, warna, eksudat WIB - Pasien mengatakan terdapat
dengan luka pada payudara 2. mencatat/ dokumentasi setiap luka pada payudara sebelah
sebelah kiri. perawatan luka setiap kali kiri
merawatluka - Pasien mengatakan terdapat
3. melakukan perawatan luka benjolan di payudara sebelah
secara aseptic konversional kiri
Nacl 0.9% O:
4. membalut dengan kasa yang - terdapat luka pada payudara
moist/ sesuai jenis luka sinistra
5. menganjurkan pasien dan - panjang luka 30 cm, Lebar 25
keluarga untuk mengenal cm
tanda- tanda infeksi - warna luka merah kehitaman

Universitas Aisyah Pringsewu

 81

6. pemberian salep luka iodorsorb - terdapat eksudat berwarna

3gr/hari saat perawatan luka kuning kehijauan
A : kerusakan intergritas
kulit/jaringan
P : Lanjutkan intervensi
- kaji keadaan luka/balutan
- kaji adanya tanda- tanda
perdarahan

14 Juli 2019 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengkaji kebutuhan dasar 13.30 S:

berhubungan dengan nyeri pasien WIB - Pasien mengatakan
2. Mengkaji kemampuan aktivitasnya saat ini dibantu
perawatan diri secara mandiri keluarganya
3. Memberikan bantuan sampai - Pasien mengatakan nyeri
pasien mampu melakukan saat melakukan aktivitas dan
perawatan diri secara mandiri bergerak
4. Mendorong kemandirian O:
pasien, tapi bantu pasien ketika - Aktivitas pasien tampak
tak dapat melakukan nya dibantu oleh keluarganya

Universitas Aisyah Pringsewu

 82

5. Mengajak keluarga untuk - Pasien tampak lemah/lemas

mendukung kemandirian
dengan membantu hanya A : Gangguan mobilitas fisik
ketika pasien tak mampu
melakukan nya P:
6. Menganjurkan keluarga dalam - Bantu aktivitas pasien
mendampingi pasien setiap - Anjurkan kelurga untuk selalu
aktivitasnya membantu kebutuhan klien

14 Juli 2019 Gangguan citra tubuh 1. Membantu pasien untuk 13.30 S:

berhubungan dengan mendiskusikan perubahan- WIB - Pasien mengatakan mulai
perubahan struktur/bentuk perubahan (bagian tubuh) beljar untuk tetap percaya diri
tubuh disebabkan karena adanya - Pasien mengatakan merasa
penyakit/ pembedahan dengan dirinya sudah tidak berharga
cara yang tepat - Pasien mengatakan masih
2. Mengkaji frekuensi dari merasa malu
pernyataan mengkritis diri O:
3. mengidentifikasi cara untuk - Pasien tampak sedih
menurunkan dampak dari - Pasien tampak banyak diam
adanya perubahan bentuk dan menarik diri

Universitas Aisyah Pringsewu

 83

melalui pakaian, rambut, atau A : gangguan citra tubuh

kosmetik P:
4. memberi dukungan pasien - Beri re inforcement yang
untuk dapat menerima dirinya positif pada pasien
sendiri dan percaya diri
5. Menganjurkan keluarga untuk
terus memberikan motivasi-
motivasi baik untuk pasien

Universitas Aisyah Pringsewu