IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. T Umur : 48 tahun Berat/ tinggi badan : 63 kg/ 165 cm Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Buana Vista I Blok H No.121 No. RM : 031810 Tgl masuk RS : 18-10-2012 Tgl operasi : 20-10-2012
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor kelopak mata bengkak (-/-), sekret (-/-)
Hidung
Telinga
Mulut Leher
: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) : Bentuk daun telinga normal, pendengaran normal, sekret (-/-) : Bibir kering (+), pucat (-), pecahpecah (-) : Deformitas (-), tanda inflamasi (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kesan leher pendek (+)
Thorax Inspeksi
: : dinding dada simetris (+), sikatrik (-), retraksi retraksi (-) : Nyeri tekan (-), fremitus normal kanan dan kiri, Krepitasi (-) : Sonor di seluruh lapang paru : Vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)
: : distensi abdomen (+), darm contour (-), darm steifung (-) : Bising usus (+) menurun, metalic sound (+), borborygmi (-) : Nyeri tekan (+) : Hipertympani di seluruh lapang perut
Ektremitas
Status lokalis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi Hb : 9,3 g/dL Leukosit : 12.400/UL Hematokrit : 30 % % Trombosit : 322 ribu/UL BT : 3,3 menit CT : 8,6 menit HBsAg : negatif HIV : Non Reaktif
KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium, maka: Diagnosa pre-operatif : Peritonitis ec Perforasi Gaster : ASA III
Status operatif
TINDAKAN ANESTESI
Keadaan pre-operatif : Pasien sudah terpasang NGT sejak tgl 18 oktober 2012. Keadaan pasien tampak kesakitan, kooperatif, tensi 100/70 cmHg, nadi x/menit Jenis anestesi : Anestesi umum, general endotracheal anestesi dengan ET oral no. 7,5, respirasi kontrol. Premedikasi yang diberikan : Sebelum dilakukan induksi anestesi, diberikan premedikasi berupa ondansetron 4 mg, tramadol 100 mg, midazolam.
Maintenance
Untuk mempertahankan status anestesi digunakan kombinasi O2 0,65 L/menit dan N2O0,65 L/menit. Sevoflurane 3 %. Selain itu diberikan asam tranexamat 1000 mg. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa di kontrol setiap 3 menit. Tekanan darah berkisar antara 130-110 dan 11070 cmHg. Nadi berkisar 125- 90 x/menit. Infus RL dan HES 6 %.
Ruang Rumatan : Pasien dipindahkan ke ICU untuk mendapatkan pengawasan yang lebih intensif.
midazolam
ondansetron
Roculax merupakan preparat muscle relaxant atau obat pelumpuh otot, dari jenis rokuronium. Muscle relaxant non depolarisasi. Preparat ini wajib digunakan untuk melemahkan otot-otot pada jalan nafas sehingga memudahkan saat pemasangan alat bantu dalam mempertahankan jalan nafas (dalam kasus ini, nasal endotracheal tube) atau pada operasi perut sehingga organ abdominal tidak keluar dan terjadi relaksasi. Obat ini digunakan tanpa pengenceran, dapat diberikan secara intravena, dengan dosis 0,6 1,0 mg/kgBB.
Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakanial akan menurun. Tak jelas adanya interaksi dengan obat pelemas otot. Keuntungan Propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal. Terjadi mual, muntah dan sakit kepala mirip dengan thiopental. Cepatnya induksi dan pemulihan dari anestesi berguna dalam pasien rawat jalan yang memerlukan prosedur yang cepat dan singkat. Sediaan : dalam ampul, 200mg/20cc Dosis : 1,5-2,5 mg/kg BB Pemberian : IV
Terapi cairan Loading Maintenance : 2 cc/kgBB = 2 x 63 = 126 cc Stres operasi : operasi besar = 8 cc/kgBB = 8 x 63 = 503 cc Pengganti puasa : lama puasa x maintenance = 8 x 126 cc = 1008 cc EBV : 65 x 63 = 4095 cc ABL : 20 / 100 x 4095 = 819 cc