SISTEM RHEUMATO MUSKULOSKELETAL

( TULANG & SENDI )

Oleh :

Dr. Sigit Widodo, Sp.Rad

Bagian Radiologi FK. Universitas Trisakti Jakarta

2007

PEMERIKSAAN RADIOLOGI TULANG & SENDI

Foto polos : posisi AP dan lateral. Tomogram : > Detail irisan pesawat khusus. Arthrografi : Kontras posisi ke dalam rongga sendi posisi AP & Lateral. Bone Scanning :Tc 99 m intravena Whole (Kedokteran nuklir) body scanning. CT Scan. MRI

TULANG TERDIRI DARI

1. Cortex (compacta) * Densitas Radiopaque (Moderately). * Diaphysis : tebal, Metaphysis : Tipis. * Permukaan rata. * Periosteum : tidak tampak. 2. Medulla (spongiosa) * Densitas water density * Tampak trabeculae di ujung tulang. * Permukaan rata.

TULANG : * H2O

* Organik * Anorganik ( Radiopaque * Ca Phosphat 85 % * Ca Carbonat 10,5 %)

25 % 30 % 45 %

5 densitas pada foto polos tulang : 1. Air density (udara) Very Radiolucent 2. Fat density (lemak) Moderate Radiolucent 3. Water densitiy (air) 4. Soft tissue density/ Intermediate density (Radiopaque) 5. Bone density Moderately

DENSITAS

Tulang normal

Normoporotic. Trabeculae Calcium/ mineral (Moderately Radio opaque) Tulang osteoporotic Kadar calcium Densitas Trabeculae jadi halus Cortex tipis

Tulang Osteosclerosis Kadar Calcium Tulang Osteoblastic Densitas Cortex tebal Trabeculae tidak tampak Tulang Osteolytic Destruksi hebat Tidak tampak jaringan tulang. Tulang Rarefacton Antara Osteolytic dan Osteoporotic.

OSTEOPOROSIS
Definisi :
Berkurangnya massa tulang (Calcium)

Penyebab :
1. 2. 3. 4. Usia Lanjut Defisiensi ( Malnutrisi, kurang Vit., Calcium) Obat : Steroid, heparin. Gangguan Metabolisme (Hyperthyroid, Hiperparathyroid, Cushing) 5. Alkohol, Anemia, Peny. Hepar kronis. 6. Idiopatik.

Foto RO :
1. Densitas Trabecula hilang. 2. Vertebra : Pencilling COD FISH. 3. Cortex tipis.

* Kelainan (Patologi) : 1. Kongenital 2. Trauma 3. Radang 4. Tumor

KELAINAN KONGENITAL
1. Adactyly Brachydactyly Polydactyly Syndactyly Absen Pendek > Banyak Fusi

2. Congenital Dislocation of the hip (Coxae)

3. Vertebra :

-Hemivertebra -Sacralization/Lumbarization. -Spina Bifida -Cervical Rib

FRAKTUR

Causa :
1. Trauma : - External - Internal (Epilepsi,tetanus) - Ringanterus menerus (March,stress) 2. Spontan/ Patologik - Tumor - Osteomyelitis - Cyst

Posisi : 2 posisi AP dan Lateral Jenis : Transversal Spiral oblique T,V,Y Avulsion/Chips Kompresi Impresi Impacted Epiphysis Greenstick

Penyembuhan :
Hematoma Organisasi Fibrocalculus (2minggu) Callus Primer ( 4 minggu) Callus Sekunder ( 7 minggu) Reformasi ke tulang normal (13-15 minggu)

1. 2. 3. 4. 5.

FRAKTUR STRESS

Trauma ringan terus-menerus Gerak jalan jauh : Fr. Metatarsal Pelari jauh : Fr. Fibula

Penari Balet

: Fr. Tibia

Pemeriksaan Ro : 1. 2. 3. 4. 5. Fraktur : + / - ? (Diskontinuitas) Lokasi Jenis Struktur tulang : Normal, Patologis Dekat sendi : * Dislokasi * Sela sendi lebar ??

Interval Pembuatan Foto :

1. 2. 3. 4. 5.

Mulai terjadi fraktur Sesudah reposisi/imobilisasi 1-2 minggu untuk kontrol posisi 3-8 minggu untuk lihat callus 13-18 minggu sudah buka gips

Komplikasi
1. Osteomyelitis (Fr.Terbuka) 2. Delayed union -Orang tua -Reposisi < baik -Infeksi *3-6 bulan belum ada callus 3. Non-Union -Imobilisasi < -Interposisi jaringan

Ro :

Sclerosis ujung fragment Garis fraktur tetap > 6 bulan belum ada callus

4. Malunion : reposisi < 5. Sudeck atrophy : Disuse Osteoporosis 6. Aseptic necrosis

FRAKTUR EXTREMITAS
1. Colles Fraktur =Silver fork fr=Dinner fork Fr.Radius 1/3 distal,Fragment distal ke arah distal.Kadang-kadang + Fr.Proc.Styloidea ulna
2. Bennets Fraktur Fr.Basis Metacarpal I dengan Dislocatio

3. Fr.Femur Lokasi : a. Midcervical (Sering) b. Intertrochanter c. Subcapital d. Basocervical e. Trochanter Major Sering tidak terlihat pada fraktur baru bila ada fraktur < mengecil : < 120130 Coxae Vara

4. Fraktur Calcaneus Fraktura < kurang dari 28 - 40

5. Frakur Pott Lig.Tibiofibularis robek Fr.Fibula diatas Lig.Tibiofibularis Lig.Colateral Medialis robek Os.Talus Subluxatio

RADANG TULANG = OSTEOMYELITIS

*Akut *Kronik I.OSTEOMYELITIS ACUTA Lokal : dekat dengan Port DEntre. General / Hematogen. Klinik : Pada pertumbuhan 8-18 tahun. Lokasi : -Femur distal -Tibia Proximal -Metaphysis

Ro : Setelah 2-3 minggu : 1. Soft tissue swelling 2. Periosteal Reaction 3. Destruksi tulang (Osteolytic) Tidak melewati epiphyseal line.

OSTEOMYELITIS CHRONICA
Ro : Setelah berbulan-bulan 1. Cortex menebal 2. Osteosclerosis 3. Permukaan tulang tidak rata 4. Involucrum (Tulang Baru) 5. Sequester 6. Cloaca

OSTEOMYELITIS ACUTA
Klinis :
Penyebaran hematogen Staphylo / Streptococcus Biasanya di 1 (satu) tempat Incidence : Tahun pertumbuhan (8 - 18 tahun) Lokasi Metaphysis femur distal Tibia Proximal

Radiologis Dapat tidak manifestasi di tulang 2-3 minggu Urutannya 1. Soft tissue swelling 2. Periosteal Reaction 3. Destruksi tulang (Osteolytic) 4. Sequesteration

Biasanya tidak melewati garis epiphysis !! Tulang yang mati Sequester Serentak(Simultaneously) Timbulpembentukan tulang baru INVOLUCRUM

OSTEOMYELITIS TBC
Patogenesis Penyebaran hematogen KP Primer,Sekunder Kronik Destruktif Anak-anak Basil TBC di spongiosa Osteitis Kasgasi,likuifaksi (Pus),Kalsifikasi

Lokasi 1.Vertebra Thoracal,lumbal 2.Tulang panjang Ro : 1. Destruksi *Tulang *Cartilago Sendi *Discus intervertebralis 2. Pembentukkan tulang baru sedikit / (-) 3. Periostitis Sedikit / (-) Sequester DD/ dengan Pyogenic

SPONDYLITIS TBC = POTTS DISEASE

Lokasi 1. Dekat dengan discus intervertebralis atas/ bawah marginal 2. Di tengah corpus Central 3. Di corpus anterior Anterior

Ro : Lesi Corpus anterior Rusak discus colaps bentuk baji Gibus Abcess paravertebral.

Tanda-tanda penyembuhan : 1. Densitas tulang normal 2. Detail tulang > jelas 3. Batas tulang > tegas

RADANG SENDI = ARTHRITIS

1. P Y O G E N I C
2. T U B E R C U L O S I S 3. R H E U M A T O I D 4. C I O U T Y

Ro :

Stage I : 1. Soft tissue swelling 2. Osteoporosis (-) dd/ TBC Stage II: 3. Celah sendi melebar Stage III: 4. Destruksi Cartilago Celah sendi menyempit Permukaan Irregular 5. Bone Reaction : Scelerosis Eburnation

6. Juxta Articular melebar Sequester 7. Bony Ankylosis

ARTHRITIS TBC
Klinik :
Hematogen, 75 % dari TB paru Umur : 10,20 dan 30 tahun (50% : 3-5 tahun) Lokasi : berturut-turut vertebra, coxae, genu, siku, pergelangan tangan Monoarticular

Stage I : * Soft tissue swelling * Osteoporosis hebat * Celah sendi menyempit Stage II: * Oseteoporosis > hebat * Destruksi cartilago * Marginal,subchondral bone Absorption (Non-weight bearing) * Pannus/ granulasi synovia >

Stage III :
* Ankylosis * Cartilago hancur * Kedua ujung tulang bertemu ( Kissing ) * Celah sendi hilang

ARTHRITIS RHEUMATOID
Klinik
Penyakit sistemik membrana synovia Ro : tertinggal jauh dari keluhan klinik (interval panjang) Menyerang mula-mula sendi interphalngeal proximal,metacarpophlangeal,carpal.Tet api setiap sendi dapat diserang Sendi multiple,simetris Umur : 20-50 tahun, : = 3: 1

Ro

1. 2. 3. 4.

Mula-mula Periarticular Soft tissue swelling Kemudian Osteoporosis Pannus erosi kartilago celah sendi sempit Subarticular cortex kabur hilang trabecula irreguler & distorsi 5. Osteoporosis , subluxation,contracture,ankylosis

GOUT ARTHRITIS
Klinik :
O.K

gangguan metabolisme uric acid Deposit kristal urat di cartilago telinga,sendi,kadang-kadang di tulang tendon,bursa,otot,katup jantung > 40 tahun,monoarticular. Lokasi metatarso-phalangeal joint I.

Ro

1. (+) pada 1/3 kasus waktu lama 2. Asymetrical periarticular swelling 3. Punched - out areas di ujung tulang atau subaticular cyst 4. Deposit Ca di kristal uric acid di soft tissue : Amorph Radiopaque Tophi 5. Erosi dan lisis ujung tulang 6. Celah sendi sempit

TUMOR TULANG

Pembagian
1. Jinak 2. Ganas A. Primer B. Sekunder ( metastasis )

Jinak Batas dengan Tegas jaringan sehat Tumbuhnya Lambat (Tahun) Pinggirnya Sclerotik Slow Growing Expansive Slow Growing Expansive Intak

Ganas Tidak tegas Cepat (bulan) Tidak rata

Cortex

Periosteal Reaction

Progressive Desructive inf. Cortex rusak ++

6. Umur 1 tahun 1 10 tahun 20 30 tahun 30 40 tahun

> 40 tahun

: Neuroblastoma : EwingS Sarcoma : Osteosarcoma : Reticulum Cell SA Fibro SA : Metastasis Multiple myeloma Chondro SA

Fokus

Tumor Primer Soliter (Tunggal)

Monoostotic

Tumor Sekunder Multipel

Polyostotic

Dalam tulang Diluar Tulang Diluar tulang (-)

OSTEOMA

Lokasi :
1. Calvaria 2. Mandibula 3. Maxilla 4. Os.Frontalis Sinus Paranasal

Ro
1. Bentuk bulat/ oval 2. Dense / Osteosclerosis, homogen 3. Batas tegas

DD/ Meningioma 1. Tabula 2. Spiculation 3. Local Vascularity

OSTEOCHONDROMA = EXOSTOSIS

Lokasi Metaphysis tulang panjang 1. Femur distal 2. Tibia proximal 3. Humerus proximal dan distal 4. P e l v i s 5. V e r t e b r a Ro pada metaphysis dengan konfigurasi jamur (mushroom)

MULTIPLE MYELOMA

Tumor ganas primer tulang terbanyak (1/3) Lokasi semua tulang terutama cranium, vertebra, pelvis, femur, humeri, costa, sternum Fraktur patologis sering pada vertebra colaps Laki-laki : Wanita = 3:1 Umur 40-60 tahun

Ro :

1. Cranium : Parietal : Punched - Out, Osteolyic lession 2. Vertebra: Collaps Bubble like appearance

EWING TUMOR
Tumor ganas primer no.3 setelah Multiple myeloma dan Osteo sarcoma Umur rata-rata 23 th, 45% < 25 th Laki-laki : Wanita = 2 : 1 Lokasi ; femur,ilium,tibia,humerus,fibula

Ro : 1. Soft tissue mass besar 2. Peninggian periosit dalam lapis-lapis Onion Skin Like Appearance 3. Di ujujng peninggian periosteum ada pembentukkan tulang baru (segitiga codman) 4. Yang terkena terutama diaphysisosteolysis Moth Eaten Appearance

OSTEOGENIC SARCOMA = OSTEOSARCOMA

Umur : maximum 12-25 tahun Lokasi : 75 % femur distal,tibia proximal Metaphysis Fatal Metastasis mula-mula ke paru ke lainnya (Osteoblastic)

Ro 1. Predominant peripheal osteolysis. Melewati garis epiphysis. Cortex tidak expansi 2. Central osteolysis 3. Kombinasi sclerosis + osteolysis. Cortex rusak 4. Predominant osteosclerosis,sunray reaction dari periost dan bony proliferation of periost dengan bentuk irreguler. Codman triangle (Zone reactive bone formation pada batas periost tumor) DD/ 1. Chondro SA : Umur > 40 tahun 2. Fibro SA : Umur 30 - 40 tahun

METASTASIS TULANG (SEKUNDER)

Ro : Ada 3 bentuk
1. Osteolytic 2. Osteoblastic 3. Campuran

Bentuk Osteolytic : 1. Osteolytic 2. Multiple 3. Polyostosis 4. Batas tegas,tidak teratur 5. Besar bentuk tidak sama

4. 5. 6. 7.

Batas tegas,tidak teratur Besar dan bentuk tidak sama Lokasi semua tulang Jenis tumor : semua tumor * Ca Mammae,Ca Portio,Ca Paru DD/ Multiple Myeloma Tidak ada tumor primer di luar tulang Lab protein Bence Johnson

Lipidosis : * Hans Schuller Christian * Letterer siwi * Eosinophylic Granuloma

Terjadi pada usia muda Osteomyelitis acuta (hematogen) * Lokasi : Metaphysis * Usia : Anak-anak

Bentuk Osteoblastic Osteosclerosis homogen Multiple,batas tidak tegas Polyostotic Lokasi : Semua tulang Jenis tumor *Ca Prostat Pelvis,lumbal,femur proximal *Ca lambung paru,hypernephrome

DD/ 1. Pagets disease -Osteoporotic Circumscript di cranium (Map sign) -Vertebra frame picture

2. Osteopetrosis (Marble bone disease) -Tulang jadi putih ~ marmer Cortex tebal,medulla hilang -Congenital -Anemia aplastic

3. Osteitis Condence Ilei : Eburnasi pada sacroiliac joint Multipara 4. Keracunan logam berat (Pb,Bi,As) 5. Osteomyelitis chronica

MYOSITIS OSSIFICANS
Pembentukan tulang (Post Trauma)
Minggu 1-3 Soft tissue Mass Minggu 3-4 Amorph Density didalam Mass * periosteal reaction mirip Osteosarcoma Minggu 6-8 Organized cortical bone. Beberapa bulan ukuran ,kadang-kadang menghilang.

PERITENDINITIS CALCAREA = BURSITIS CALCAREA

Deposit Calcium = KALSIFIKASI Di pericapsular tendon,ligament,bursa.
Lokasi : Sendi bahu Sendi siku. Sendi coxae,genu,wrist. Sebab : Overuse pemain tenis, piano,
pengemudi

OSTEARTHRITIS (OA) OSTEOARTHROSIS DEGENERATIVE/ HYPERTROPHIC ARTHRITIS

Lokasi: *Sendi menahan berat badan Genu, Coxae, bahu.

Radiologi : 1. Celah sendi menyempit (destruksi Cartilago) 2. Eburnation (New Bone Formation 3. Loose Body (Pelepasan Osteophyte)

OSTECHONDROSIS (FOCAL ASEPTIK NECROSIS)

Sebab : ?,bukan infeksi Necrosis. Lokasi : 1. Epiphysis Caput Femoris (Calve Legg Perthes) 2. Tuberculum tibia (OSGOOD SCHLATTER) Waktu : dekade 1 dan 2.

Ro : 1. Stage 1 :Necrotic Stage Fragmentation Epiphysis deformity 2. Stage 2 : Regeneration Stage Lidah jaringan granulasi Complete regeneration perlu waktu berbulan tahun 3. Stage 3 : Healed Stage Boni Replacement

KELAINAN METABOLISME DAN ENDOCRINE

Ada 2 Calcium : >> << !! Penyebab : Vit D dan Calcium metabolisme Diet Fungsi ginjal Endocrine Abnormality (Parathyroid) Terapi obat / keracunan.

DEFICIENCY VIT D ANAK-ANAK : RICKETS DEWASA : OSTEOMALCIA

RO : Rickets : * Metaphysis * Kalsifikasi osteoid FRAYED WIDENING

> BERAT : BOWING Long bone Cruris Thoracic Kyphosis (Pigeon Chest ) Costa Anetrior Lebar (Rickets Rosary)

OSTEOMALACIA

1. PseudoFracture = Loosers Zone -Bilateral Simetris Ramus pubis,Femur Proximal,Scapula,Costa bawah,ulna. 2. Vertebra Corpus Indentasi di Superior dan inferior Fisu Vertebra Kyphoscoliosis

Terima Kasih