CASE REPORT

SINDROM NEFROTIK
Oleh:
Dimas Adriyono Wibowo
1102012067
Pembimbing:
dr. Nurvita Susanto, Sp.A

IDENTIFIKASI

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
No. Medrek
Alamat
Kec.Soreang
Tanggal Masuk

:
:
:
:

An. S
7 Tahun
Laki-Laki
Islam
: 556075
: Cukanghaur RT/RW 4/2,
Kab.Bandung
RS
: 04 Juni 2016

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 04 Juni
2016
Keluhan Utama : Kedua mata, tangan dan kaki bengkak
Keluhan Tambahan
: Buang air kecil kemerahan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien diantar ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan bengkak
pada wajah serta kedua tangan dan kaki sejak 2 hari SMRS.
Keluhan disertai dengan BAK berwarna seperti kemerahan air
teh sejak 2 hari SMRS dan tidak disertai dengan nyeri saat
berkemih. Panas badan sejak 1 hari, batuk tidak ada, dan
pilek tidak ada. Terdapat benjolan di selangkangan bagian kiri
hilang timbul tetapi sekarang menetap sejak 8 bulan yll tidak
terasa nyeri. Riwajat imunisasi lengkap, riwayat kontak
dengan penderita TB disangkal, riwayat menderita gula
disangkal, riwayat alergi terhadap obat-obatan di sangkal,
BAB (-) sejak 1 hari yll.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit seperti ini (-)
Riwayat sakit tenggorokan (-)
Riwayat sakit gigi (-)
Riwayat sakit pada telinga (-)
Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga diakui
Riwayat penyakit Jantung dan Kencing manis disangkal
Riwayat Tumbuh Kembang
Menurut ibu pasien perkembangan anak sama dengan
anak anak seusianya

ANAMNESIS
Riwayat Imunisasi
BCG
ada
DPT
:3
Polio
:3
Hepatitis B-1
:2
Campak
:1
Kesan: Lengkap

: sudah, skar di bahu kanan

kali
kali
kali
kali

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital :
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Compos Mentis
170/100 mmHg
100 x/menit, reguler
36 0 C
28 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi:
Umur
: 7 tahun
BB : 20 kg
TB : 110 cm
BMI =
16.5
= median SD
U
7 tahun
Gizi Normal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kepala : Deformitas (-).
Rambut : Hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut.
Mata
: Sklera ikterik (-), pupil isokor +/+,
diameter pupil 3/3, refleks cahaya: +/+, edema
palpebra (+).
Telinga : Deformitas (-), sekret (-).
Hidung : Deformitas (-), NCH (-), sekret (-).
Tenggorokan : Tidak ada kelainan.
Gigi dan mulut
: Terdiri dari gigi seri dan
tampak karies.
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Dada :
Paru :

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus (N)
Sonor
Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

:
: Pulsasi (+), iktus kordis (+)
: Iktus kordis (+), thrill (-)
: Batas jantung normal
: BJ I dan II normal, tunggal, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
: Datar, lemas, hepar tidak
membesar, lien tidak membesar, bising usus
normal.
Punggung
: Deformitas (-), gibbus (-).
Genitalia
: Penis (+), Testis (+)
Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT <2 detik,
edema (-).
KGB
: Tidak ada pembesaran.
Status Lokalis

: Benjolan a/r inguinalis sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
04 Juni 2016
Darah Rutin
Hemoglobin: 11.2 g/dl
Hematokrit : 34 %
Leukosit
: 4.300/mm3
Trombosit : 435.000/mm3
Kimia klinik
Ureum
: 35,1 mg/dL
Kreatinin
: 0,50 mg/dL *
Makroskopis Urin
Warna
: Coklat *
Kejernihan : Keruh *
Kimia Urine
pH
: 6,0
Protein
: +3*
Silinder
: Granlar cast +*

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bilirubin urin
: (-)
Glukosa urin
: (-)
Sedimen:
Eritrosit : 3-5/LPB
Leukosit
:
>25/LPB
Epitel : (+)
Silinder : Granuler (+)
Kristal amorf: (-)

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom Nefritik Akut
Infeksi Saluran kemih

DIAGNOSIS KERJA
Sindrom Nefrotik + Hernia Inguinalis Sinistra

PENATALAKSANAAN

Bed rest
Venflon
Furosemide 1 x 20 mg (IV)
Cefotaxime 3 x 700 mg (IV)
Metil Prednisolon 3 x 40 mg (P.O)
Captopril 2 x 6,25 mg (P.O)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

FOLLOW UP 05-06-2016
Anamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Diagnosis

Terapi

BAK (+) seperti

air teh, bengkak
pada kedua
mata tangan dan
kaki.

Tekanan Darah :
140/70 mmHg
Nadi : 100x/menit

SN + Hernia
Inguinalis
Sinistra

Venflon
Furosemide 3 x
20 mg
Cefotaxime 3 x
500 mg (IV)
TD I Diet rendah
garam

Pernafasan :
22x/menit Suhu :
36,50C
Edema periorbital
: +/+
Edema
ekskremitas: +/+
Benjolan a/r
inguinalis sinistra

FOLLOW UP 06-06-2016
Anamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Diagnosis

Terapi

BAK (+) seperti

air teh, bengkak
pada kedua
mata tangan dan
kaki sudah mulai
berkurang.

Tekanan Darah :
110/70 mmHg
Nadi : 100x/menit

SN + Hernia
Inguinalis
Sinistra

Venflon
Furosemide 3 x
20 mg
Cefotaxime 3 x
500 mg (IV)
TD I Diet rendah
garam

Pernafasan :
22x/menit Suhu :
36,5 0C
Edema periorbital
: +/+
berkurang
Edema
ekskremitas: +/+
berkurang
Benjolan a/r
inguinalis sinistra

FOLLOW UP 07-06-2016
Anamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Diagnosis

Terapi

BAK (+) seperti

air teh, bengkak
pada kedua
mata masih ada
tangan dan kaki
sudah mulai
tidak ada.

Tekanan Darah :
110/70 mmHg
Nadi : 100x/menit

SN + Hernia
Inguinalis
Sinistra

Venflon
Furosemide 3 x
20 mg
Cefotaxime 3 x
500 mg (IV)
TD I Diet rendah
garam

Pernafasan :
22x/menit Suhu :
36,5 0C
Edema periorbital
: +/+
berkurang
Edema
ekskremitas: -/Benjolan a/r
inguinalis sinistra

FOLLOW UP 08-06-2016
Anamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Diagnosis

Terapi

BAK (+) seperti

air teh, bengkak
pada kedua
mata masih ada
tetapi berkurang
dari yang
kemarin.
tekanan darah
sempat naik
pada jam 2 siang
kemarin menjadi
140/90

Tekanan Darah :
100/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit

SN + Hernia
Inguinalis
Sinistra

Venflon
Furosemide 3 x
20 mg
Cefotaxime 3 x
500 mg (IV)
TD I Diet rendah
garam
Dulcolax sup
(extra)

Pernafasan :
30x/menit
Suhu : 36,5 0C
Edema periorbital
: +/+
berkurang
Edema
ekskremitas: -/Benjolan a/r
inguinalis sinistra

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Sindrom nefrotik merupakan suatu kumpulan gejalagejala klinis yang terdiri dari edema, proteinuria
masif, hipoalbuminemia, dan hiperkolesterolemi.
Kadang disertai hematuria, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal.

EPIDEMIOLOGI
Sekitar 75%-80% kasus SN di klinik
merupakan SN primer (idiopatik). Angka kejadian
terbanyak pada anak berumur antara 3-4 tahun.
Pada anak-anak, berdasarkan histopatologis yang
tampak pada biopsi ginjal, paling sering
ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dan
laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita.

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGI
etiologi

Permeabilitas basal membran meningkat;

Protein bocor ke dalam filtrasi glomerulus
Proteinuria masif
Hipoalbuminemia
Tekanan onkotik plasma menurun
Transudasi cairan dari ruang vaskuler
ke ruang interstisiel

Merangsang hati :
Sintesa protein , lipid dan
gangguan transportasi
partikel lipid dalam sirkulasi

Menurun katabolisme

Volume plasma dan cardiac output menurun

Aliran darah ke ginjal menurun,
GFR menurun
Retensi air dan garam di tubuli renalis
Jumlah airan interstisiel meningkat
Edema

Kolesterol , trigliserida

Hiperlipidemia & lipiduria

Sekresi mineralokortikoid
Aldosteron dan ADH naik

GEJALA KLINIS

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisis
Pemeriksaan darah

hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)

hiperkolesterolemia (> 200 mg/dL)
LED meningkat
Globulin normal/sedikit meninggi (rasio albumin : globulin
terbalik)
Kadar ureum dan kreatinin umumnyanormal

Biopsy Ginjal (indikasi tertentu)

INDIKASI BIOPSI GINJAL

Pada presentasi awal
Sindrom nefrotik terjadi pertama kali pada usia
< 1 tahun atau lebih dari 16 tahun
Pada pemeriksaan terdapat tanda hematuria
nyata

Setelah pengobatan inisial

Sindrom nefrotik resisten steroid
Sebelum memulai terapi siklosporin

DIAGNOSA BANDING
Penyakit ginjal : Sindrom nefrotik, sindrom nefritis
akut
Penyakit hati : Sirosis hepatis
Penyakit jantung
: Decomp cordis
Malnutrisi

PENATALAKSANAAN
Dietetik
diberikan diet protein normal sesuai
dengan
RDA
(recommended
daily
allowances) yaitu 1,5-2 g/kgbb/hari. Diet
rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan
selama anak menderita edema.
Diuretik
Biasanya diberikan loop diuretic seperti
furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu
dikombinasikan
dengan
spironolakton
(antagonis aldosteron, diuretik hemat
kalium) 2-4 mg/kgbb/hari.

TERAPI KORTIKOSTEROID
Terapi prednison sebaiknya baru diberikan
selambat-lambatnya
14
hari
setelah
diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk
memastikan apakah penderita mengalami
remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu
14 hari terjadi remisi spontan, prednison
tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam
waktu
14
hari
atau
kurang
terjadi
pemburukan
keadaan,
segera
berikan
prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.

Sindrom nefrotik serangan pertama

1. Perbaiki keadaan umum penderita :
a. Diet tinggi kalori, protein sesuai dengan RDA, 2
gr/kgBB/hari,
b. Rendah garam yaitu 1-2 gr/hari
c. Rendah lemak < 30 % kalori
d. Transfusi plasma atau albumin konsentrat bila
hipoalbuminemia berat (< 1gr/dl) dan hipovolemia.
e. Berantas infeksi.
f. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari
komplikasi.
g. Terapi suportif yang diperlukan:
a. Tirah baring bila ada edemaanasarka.
b. Berikan loopdiuretic seperti furosemid 12mg/kgBB/hari
c. Pemantauan elektrolit darah

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

Sebelum pemberian prednison, terlebih dahulu cari pemicunya, biasanya infeksi
saluran pernapasan atas, berikan terapi antibiotik 5-7 hari. Bila proteinuria
menghilang tidak perlu diberikan pengobatan relaps.
Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse
ditegakkan.
A, Sindrom nefrotik relaps jarang
Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali
dalam masa 12 bulan.
1. Full dose
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80
mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 4 minggu.
2.
Alternating
Setelah 4 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan
selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah
4 minggu, prednison dihentikan.

Sindrom nefrotik resisten Steroid (SNRS)

Pengobatan SNRS sampai sekarang masih belum memuaskan. Sebelum
pengobatan dimulai sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran PA
ginjal, karena gambaran PA tersebut akan mempengaruhi prognosis.
Alur pengobatan SNRS :
Sitostatik oral : siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 bulan
Prednison dosis 40mg/m2LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid
oral. Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan,
dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).
Atau :
Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui infus satu
kali sebulan selam 6 bulan,dapat dilanjutkan tergantung keadaan pasien.
Prednison dosis 40mg/m2LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid
puls (6 bulan). Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1
bulan, dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2
bulan).

Indikasi Rujukan kepada

Ahli Nefrologi Anak
Awitan sindrom nefrotik pada usia di bawah 1 tahun
dan riwayat penyakit sindrom nefrotik di dalam
keluarga
Sindrom nefrotik dengan hipertensi, hematuria nyata
persisten, penurunan fungsi ginjal, atau dengan
disertai gejala-gejala ekstrarenal, seperti artritis,
serositis, atau lesi di kulit
Sindrom nefrotik yang disertai komplikasi edema
refrakter, trombosis, infeksi berat, dan toksik steroid
Sindrom nefrotik resisten steroid
Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid

ANALISA KASUS

Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Ya, sudah tepat
Pasien datang dengan keluhan utama sembab pada kedua mata dan bengkak
pada kedua tangan dan kaki. Selain itu, hasil urinalisisnya menunjukkan
adanya proteinuria +++. Berdasarkan konsensus tatalaksana sindrom
nefrotik pada anak oleh IDAI, kedua gejala klinik di atas menunjukkan dua dari
empat gejala klinik untuk mendiagnosis sindrom nefrotik. Menurut konsensus
tersebut, sindrom nefrotik adalah suatu sindrom klinik dengan gejala:

Proteinuria masif ( 40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada

urin sewaktu > 2 mg/mg atau 3+).

Hipoalbunimenia 2,5 g/dL.

Edema.

Dapat disertai hiperkolesterolemia.

Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah

tepat?
Tatalaksana IGD
Bed rest
Venflon
Furosemide 1 x 20 mg (IV)
Cefotaxime 3 x 700 mg (IV)
Metil Prednisolon 3 x 40 mg
(P.O)
Captopril 2 x 6,25 mg (P.O)

Tatalaksana bangsal melati

Venflon
Furosemide 3 x 20 mg
Cefotaxime 3 x 500 mg (IV)
TD I Diet rendah garam

Komplikasi apa yang dapat timbul pada

pasien ini?

Anak dengan sindrom nefrotik mempunyai

kerentanan yang lebih tinggi untuk menderita
infeksi bakterial karena hilangnya imunoglobulin
dan faktor B properdin melalui urin.

Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Prognosis pada pasien ini cukup baik

dikarenakan tidak terjadi perburukan gejala
cenderung kearah responsif terhadap
pengobatan dan dari hasil fungsi ginjalnya
tidak terjadi penurunan yang signifikan. Tetapi
perlu dilakukan rujukan karena terdapat
hipertensi dan hematuria yang nyata

Daftar Pustaka
Behrman. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.
Betz, Cecily dan Sowden, Linda. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Jakarta : EGC.
Staf Pengajar IKA FK UH. 2009. Standar Pelayanan Medik BIKA FKUH. Edited by Dr.
Syarifudin Rauf,dkk. BIKA FKUH. Makassar.
Staf Pengajar IKA FK UI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Vol.2. Edited by
Dr.Rusepno Hasan dan Dr.Husein Alatas. Infomedika. Jakarta.
Suriadi, Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. CV. Sagung Seto, Jakarta
Syarifuddin Rauf, Dr.,dr.,Sp.A,. 2009. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. BIKA FK UH.
Makassar.
Sylvia A. Price. 2001. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 4 Buku
2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012 . Konsensus Tata
Laksana Sindrom Nerotik Idiopatik Pada Anak. Edisi kedua. Jakarta.

Terima Kasih