ERUPSI OBAT ALERGI

PENDEKATAN DIAGNOSIS & TATALAKSANA

dr. R Roger Aruan, SpKK

 Pendahuluan
Efek simpang obat (ESO) : masalah kesehatan di selu
ruh dunia, angka morbiditas dan mortalitas tinggi.
6,5% dari semua kunjungan RS
15% pasien rawat inap prolonged
Mempengaruhi QoL delayed treatment

ESO (sesuai WHO) : Efek yang tidak diinginkan akibat

penggunaan obat. Obat adalah zat yg dipakai untuk :
Pengobatan
Pencegahan
Menegakkan diagnosis

Termasuk : obat OTC, suplemen, vitamin, dan jamu

Elzagallaai, AA, Knowles SR, Rieder MJ, Shear NH, Koren G. Patch testing for the diagnosis of
antikonvulsant
hypersensitivity syndrome: a systemic review. Drug Saf32(5):391-408. 2009;
Mirakian R et.al. : BSACI guidelines for the management of drug allergy, J. of Clin and Exp Allergy,
KLASIFIKASI
EFEK SIMPANG OBAT

Mirakian R et.al. : BSACI guidelines for the management of drug allergy, J. of Clin and Exp Allergy, 39:43-61,
2008
Erupsi obat alergik (EOA) :
Reaksi pada kulit dan/atau mukosa akibat efek simpang
obat yang didasari oleh reaksi hipersensitivitas

Faktor-faktor yang mempengaruhi risiko EOA :

Genetik (metabolisme obat, HLA)
Infeksi virus ; HHV-6 dan 7, HIV
Interaksi obat
Usia
Keganasan
Polifarmasi

Mirakian R et.al. : BSACI guidelines for the management of drug allergy, J. of Clin and Exp Allergy, 39:43-
61, 2008
Reaksi Tipe 1
Reaksi Tipe IV
Klasifikasi berdasarkan derajat keparaha
n

MENGANCAM
JIWA
 Dalam tatalaksana pasien EOA dibutuhkan :
diagnosis segera, evaluasi dan prognosis, serta identif
ikasi dan penghentian obat yang dicurigai sesegera m
ungkin.

Waspadai obat yang

bereaksi silang

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
Karger 2012
 Pendekatan diagnostik EOA : challenging!

head-to-toe examination!
Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
 Menentukan obat penyebab merupakan langkah p
enting dalam manajemen pasien EOA
Tantangan : pajanan obat lebih dari satu jenis
Obat penyebab yang dicurigai menjadi lebih sempi
t dengan fokus terhadap:
Hubungan temporal konsumsi obat dengan awitan timbu
lnya erupsi pada kulit.
Obat yang dikonsumsi dalam 6-8 minggu secara berturut
an merupakan obat yang dicurigai sebagai penyebab.

Porebski G et al.Clinical & Experimental Allergy 2011; 41:

461470.
Brockow et al. Allergy 2002; 57: 45-51.
 Lesi dominan tanda dan gejala klinis reaksi hipersensitiv
itas.
Pertimbangkan farmako-epidemiologik obat yang digun
akan. Urutkan berdasarkan obat yang paling berpotensi
menyebabkan alergi berdasarkan data publikasi.
Timeline TIMBUL LESI
Masih
MAKULOPAPUL
Pemberian AR muncul lesi
baru
Obat
28des1 30des1 31des1 9Jan13 10Jan1 13Jan1 16Jan1 17Jan1 19Jan13
2 2 2 3 3 3 3
Ranitidin

Lasix
Curcuma
Transamin

Simvastatin

Kodein

Laxadin

Cefotaxime

Azitromicin

Paracetamol

Vitamin K

Metronidazol

Metilprednisolone
Beberapa obat yang sering menyebabkan EOA

Schnyder B. Med Clin N Am 2010; 94: 665-79

ERUPSI MAKULOPAPULAR

Erupsi eksantematosa/
morbiliformis
Paling sering ditemukan,
Timbul dalam beberapa h
ari hingga 2-3 minggu set
elah konsumsi obat
Lesi eritematosa dimulai
dari batang tubuh ke p
erifer secara simetris dan
generalisata ; hampir sel
alu disertai pruritus.
ERUPSI MAKULOPAPULAR

hilang dengan cara de

skuamasi, dan terkad
ang meninggalkan be
kas hiperpigmentasi.
Sangat jarang disertai
keterlibatan organ sis
temik.
Sering disebabkan ole
h ampisilin, OAINS, su
lfonamid, fenitoin, ser
ta karbamazepin.
URTIKARIA & ANGIOEDEMA

Diperantarai oleh reak

si hipersensitivitas tipe
I
Urtikaria : lesi kulit be
rupa edema setempat
pada kulit dengan ukur
an yang bervariasi; gat
al dan panas
Bila edema terjadi pad
a jaringan yang lebih d
alam disebut angioede
ma.
 Angioedema

Angioedema biasanya unil

ateral dan tidak gatal,
50% menyertai urtikaria
Dapat menetap 1-2 jam, d
an kadang dapat persiste
n hingga 2-5 hari.
Daerah bibir, kelopak mat
a, genitalia eksterna, tang
an, dan kaki.
Penyebab tersering: beta l
aktam, captopril, OAINS
Angioedema pada glotis menyebabkan asfiksia,
penanganan CITO !
Fixed Drug Eruption (FDE)

Sering ; timbul setelah 30

menit hingga 8-16 jam sete
lah konsumsi obat.
Makula/plak eritema-keun
guan dan kadang disertai v
esikel/bula pada bagian te
ngah lesi sehingga sering
menyerupai eritema multif
orme.
Bibir, tangan dan genitalia,
walaupun dapat terjadi pa
da seluruh bagian tubuh.
FDE
Ciri khas : lesi berulang p
ada predileksi yang sama
setelah pajanan ulang ob
at penyebab.
Obat penyebab yang seri
ng:
alopurinol
tetrasiklin
sulfonamid
ibuprofen, naproxen, dan metamiz
ol.
ERITRODERMA
Eritroderma

Sinonim : Dermatitis eksfoliativa, Red

Man syndrome
Definisi: eritema generalisata disertai s
kuama pada kulit, mengenai lebih dari
90% luas permukaan tubuh.
Bukan diagnosis spesifik: suatu manifes
tasi klinis dengan berbagai diagnosis ya
ng bervariasi
BB. Ch.21. 2010 mengancam jiwa
Dapat
Sehgal VN, Srivastava G. Erythroderma/Exfoliative dermatitis. In: Emergency dermatology. Wolf R, Davidovici

Okuduwa C, et. al. Erythroderma: review of a potentially life-threatening dermatosis. Indian J. Dermatol.
2009;54(1):1-6
Rothe MJ, Bernstein ML, Grant-Keis MJ. Life-threatening erythroderma: diagnosing and treating the red man.
Clin Dermatol. 200523(2):206-17
Etiologi

Hafeez J, Shaikh ZI, Mashhood AA, Rahman SB. Frequency of various etiological factors associated with
erythroderma. J. of pakistan Association of Dermatologists 2010; 20:70-4
Obat tersering penyebab Eritroderma

Asetaminofen Isoniazid Minosiklin

Aktinomisin D Isotretinoin Nitrofurantoin
Alopurinol Litium Omeprazol
Arsen Merkuri Para-amino salicylic acid
Barbiturat Tetrasiklin Penisilin
Captopril Thalidomid Fenothiazin
Klorokuin Tolbutamin Fenytoin
Chlorpromazine Vancomycin Quinidin
Simetidin Dapson Rifampisin
Interferon Sulfonilurea Streptomisin
Emas Hidantoin sodium Sulfadiazin

Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a synopsis. Intl J of Dermatology 2004,
43, 39-47.
Clinical Features

Dimulai lesi makula atau

plak eritematosa lalu mel
uas generalisata
Dapat disertai gatal ringa
n-berat
Timbul mendadak dan ce
pat
Skuama biasanya timbul
2-6 hari setelah eritema

Akhyani M, Ghodsi ZS, Toosi S, Dabbaghian H. Erythroderma: A clinical study of 97

cases. BMC Dermatology 2005 ; 5;5.
 Manifestasi klinis

Gejala sistemik :

Demam, anoreksia
PeningkatanBMR
Hipotermia
Limfadenopati hepatosplenomegal
Edema
Kehilangan protein
Cardiak output meningkat

Akhyani M, Ghodsi ZS, Toosi S, Dabbaghian H. Erythroderma: A clinical study of 97 cases. BMC
Dermatology 2005 ; 5;5.
 KOMPLIKASI

Infeksi bakteri pada kulit

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan termoregulasi
Distress pernapasan akut
Hipo- atau hiperpigmentasi pada fase penyembuhan

Hafeez J, Shaikh ZI, Mashhood AA, Rahman SB. Frequency of various etiological factors associated with
erythroderma. J. of pakistan Association of Dermatologists 2010; 20:70-4
Sehgal VN, Srivastava G. Erythroderma/Exfoliative dermatitis. In: Emergency dermatology. Wolf R, Davidovici BB.
Ch.21. 2010
SINDROM
HIPERSENSITIVIT
AS OBAT
 Sinonim : phenytoin/dapsone/allopurinol/anticonv
ulsant hypersensitivity syndrome, mononucleosis-l
ike syndrome, pseudolymphoma , DRESS syndrom
e
Reaksiberat akibat obat pada kulit, yang berpote
nsi mengancam jiwa, dengan keterlibatan organ d
alam.
Insidens: Jarang sekali; 1 dalam 1000 10.000 EOA

Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome. Clinical

perspective. J Am Acad Dermatol 2013;68:693.e1-14.
Manifestasi klinis

Onset : 2- 6 minggu setelah obat masuk

Demam 38-40oC, pruritus ringan, malaise, atralgia
Lesi morbilliformis (80%): wajah, tubuh bagian atas, extremit
as bagian atas kemudian menyebar ke extremitas bawah
infiltrat and indurasi
Vesikel, bula, plak targetoid, purpura, pustul steril
Edema fasial
Keterlibatan organ dalam: KGB, hematologik, hepatik, renal,
pulmo, dan jantung
Dapat berlangsung hingga beberapa minggu walaupun obat
sudah dihentikan
Walsh SA, Creamer D. Drug reaction with eosinophila and systemic symptoms
(DRESS): a clinical update and review of current thinking. Clin Exp Dermatol 2010;
36: 6-11.
Keterlibatan organ dalam

Limfadenopati Hematologik
Terdapat pada 75% kasus
servikal, aksila, inguinal , g
eneralisata
Terkadang nyeri
Leukositosis ; s/d 50.000/
Histopatologi : hiperplasia
mm3
and pseudolimfoma
Eosinofilia > 1500 2000 /
mm3
Hipereosinofilia ; disebabk
an kerusakan visceral
 Hepatologi Renal
Paling sering
Risiko : Penyakit ginjal yang men
dasari, Lansia
Peningkatan enzim hati; 10X Nor
mal
Tanpa gejala klinis hematuria ri
ngan nefritis akut
Pada 70-95% SGOT/PT bertahan
hingga beberapa bulan
Lab : peningkatan ureum dan kre
atinin, creatinine clearence renda
Hepatosplenomegali, tanpa ikteri h
k, tanpa kolangitis
Paru Jantung
Dyspnea, batuk tid Nyeri dada, takikar
ak produktif di, dyspnea, hipote
Pneumonia, peumo nsi
nitis, pleuritis Kardiomegali, efusi
Membaik tanpa ker pleural, EKG : peru
usakan paru bahan segmen ST
Acute
dan T , sinus takika
respiratory di
rdi, aritmia, pening
stress syndrome
katan kreatinin kin
intubasi dan ventila
ase and troponin-1
si mekanik
Diagnosis SHO

Berdasarkan klinis dan hasil laboratorium

RegiSCAR criteria :
1. Acute rash*
2. Suspected drug related*
3. Hospitalization*
4. Fever > 38oC
5. Enlarged lymph nodes > 2 sites
6. At least 1 internal organ involvement
7. Hematologic abN (ly or , eos , platelet )

Walsh SA, Creamer D. Drug reaction with eosinophila and systemic symptoms
(DRESS): a clinical update and review of current thinking. Clin Exp Dermatol 2010;
36: 6-11.
SINDROM STEVENS-JOHNSON
NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK
SSJ

Diagnosis SSJ/NET ditegakkan

secara klinis,
Dikonfirmasi dengan pemerik
saan histopatologik.
Gejala awal yang tidak khas: d
emam, mata terasa panas,
Beberapa jam-hari sebelum lesi
kulit timbul
Lesi kulit: diawali di dan terut
ama di wajah, telapak tangan
dan kaki.

Shear NH, Knowles SR. Cutaneous Reactions to Drugs.. In: Fitzpatrick Dermatology in general medicine`: 2012
 DIAGNOSIS
Tanda khas :
Lesi eritematosa-violaceus
tendensi berkonfluens secara
cepat dan membentuk bula (dal
am 12-24 jam
Tanda Nikolsky : positif

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
Keterlibatan mukosa mulut, mata dan genitalia
(90%)
 Epidermolisis terjadi pad
a area tubuh yang semak
in meluas
Komplikasi:
Sepsis
Ketidakseimbangan elektrolit

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
Karger 2012
Evaluasi derajat keparahan
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Diagnosis banding SSJ/NET

Shear NH, Knowles SR. Cutaneous Reactions to Drugs.. In: Fitzpatrick Dermatology in general medicine`: 2012
 Staphylococcal scalded ski
Penyakit bulosa aut n syndrome
oimun
 Epidermolisis bulosa Luka bakar
 Sekuele

Tersering:
Komplikasi okular(50%)
Hyper- and hypo-pigmen
tasi(62,5%)
Kelainan kuku (37,5%)

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
Karger 2012
 PROGNOSIS

The SCORTEN scoring system

SCORTEN dievaluasi pada

hari I dan III di RS
Angka kematian :
SSJ 1-5%
NET 25-35%

Predicting mortality based on Meningkat pada usia lanj

SCORTEN
ut dan epidermolisis yan
g luas

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
 TATALAKSANA

Segera hentikan obat penyebab

dan yang bereaksi silang
Evaluasi keparahan dan prognosis
Untuk SSJ/NET : SCORTEN
Terapi suportif _ rawat inap
Isolasi ? Burn care unit ?
Multidisiplin:
Dermatologi, Penyakit Dalam, pediat
ri, THT, GiMul, Mata

Harr T, French LE. Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolyis. In ; Adverse Cutaneous Drug Eruptions,
Karger 2012
Mirakian R et.al. : BSACI guidelines for the management of drug allergy, J. of Clin and Exp Allergy,
39:43-61, 2008
UJI KULIT

UJI TEMPEL UJI TUSUK

PROVOKASI ORAL

Baku emas untuk menentuka

n penyebab EOA
Kontra-indikasi pada EOA ber
at
Dilakukan bila uji kulit negati
f
Obat diberikan secara bertah
ap dimulai
dengan dosis kecil(1/4, 1/2,

3/4, dosis penu

Aberer W, Kranke B. Immunol Allergy Clin

North Am 2009; 29: 567-84
Learning points
Anamnesis yang teliti mengenai obat yang dicurigai seb
agai penyebab EOA, kronologis waktu, dan morfologi EO
A sangat penting dalam manajemen pasien EOA.
Langkah utama tatalaksana pasien : menghentikan sege
ra obat yang dicurigai. Waspadai reaksi silang obat.
Uji kulit adalah salah satu pemeriksaan penunjang in viv
o untuk mengetahui obat penyebab. Baku emas : Provok
asi oral
Terima kasih