INTRODUKSI MANUAL

TERAPI 3

Oleh: Sugijanto
Disampaikan pada Kuliah Manual terapi 3
Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul

Sugijanto, 2017
Definition of Manual Therapy

A comprehensive system of diagnosing and

treating neuromusculoskeletal disorders involving
specific skills, including assessment, mobilization,
manipulation and education, in conjunction with
exercise, to restore optimal motion, function
and/or reduce pain.

MTSC Vision 2001

Sugijanto, 2017
Scope of Manual Therapy
Intervention

Mobilization, Traction, Manipulation

Muscle Energy, PNF
Dynamic soft tissue release
Muscles rebalancing, muscles co-
contraction
Stabilization, Exercise Therapy
Functional Rehabilitation

Sugijanto, 2017
KAJIAN KEILMUAN KLINIS
MANUAL TERAPI
Merujuk ICD:
Mampu menjelaskan dan menganalisis ilmu dasar
patologi terhadap kasus terbanyak ditangani
fisioterapi
Merujuk ICF:
Menganalisis anatomi terapan dan gangguan
(impairment) terkait patologi
Menganalisis fisiologi dan biomekanik terapan dan
gangguan terkait patologi
Menganalisis aktivitas individual dan
ketrbatasannya serta partisipasi sosial dan
hambatannya
Sugijanto, 2017
MK KEILMUAN PROFESI YANG
MENDASARI PRAKTEK
Assessment fisioterapi dan penentuan diagnosis menggunakan
metoda HOAC melalui critical thinking (clinical reason,
clinical prediction rule dan clinical decicion)
Perencanaan fisioterapi dan inform consent (menjelaskan
gangguan gerak dan fungsi, menjelaskan rencana dan target
intervensi terkait impairment dan disabiloity yang ditemukan
dan persetujuan klien)
Proses intervensi meliputi prosedur intervensi baku dan
safety)
Pelaksanaan Edukasi, komunikasi dan koordinasi
Pengukuran baik pengukuran dengan alat ukur subyektif
maupun obyektif
Manajemen pelayanan
dll

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Osteoartritis lutut (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi Keterbatasan Hambatan
terganggu? (biomekanik) aktivitas berpartisipasi (sosial)
apa yg
terganggu?
Permukaan sendi ? ? ?
mengelupas dan
inflamasi.
Kapsul sendi ? ? ?
kontraktur
Otot atrofi dan lemah ? ? ?
Knee valgus/varus ? ? ?

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Osteoartritis lutut (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi Keterbatasan Hambatan
terganggu? (biomekanik) aktivitas berpartisipasi (sosial)
apa yg
terganggu?
Permukaan sendi Nyeri / Antalgic ? ?
mengelupas dan gait
inflamasi.
Kapsul sendi Mobilitas sendi ? ?
kontraktur terbatas
Otot atrofi dan lemah Stabilitas sendi ? ?
menurun
Knee valgus/varus Knee deformity ? ?

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Osteoartritis lutut (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi Keterbatasan Hambatan
terganggu? (biomekanik) aktivitas berpartisipasi (sosial)
apa yg
terganggu?
Permukaan sendi Nyeri / Antalgic Berjalan dan ?
mengelupas dan gait Berlari
inflamasi.
Kapsul sendi Mobilitas sendi Sholat, ?
kontraktur terbatas bersimpuh
Otot atrofi dan lemah Stabilitas sendi Berdiri dari ?
menurun duduk
Knee valgus/varus Knee deformity

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Osteoartritis lutut (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi Keterbatasan Hambatan
terganggu? (biomekanik) aktivitas berpartisipasi (sosial)
apa yg
terganggu?
Permukaan sendi Nyeri / Antalgic Berjalan dan Bekerja dgn berdiri atau
mengelupas dan gait Berlari berjalan
inflamasi.
Kapsul sendi Mobilitas sendi Sholat, Rekreasi dgn gerak
kontraktur terbatas bersimpuh lutut
Otot atrofi dan lemah Stabilitas sendi Berdiri dari Olahraga
menurun duduk
Knee valgus/varus Knee deformity

Sugijanto, 2017
 CLINICAL OA Lutut
REASONING
Functioning, and disability Contextual
factor
Anatomic impairment
Internal External
Rawan Capsul factor factor
Otot/ Vascular
Sendi Ligamen Tendon
Micro
Laxity Spasme Circulation
Erosi
Kontraktur
Inflamasi tl Penumpukan Functional Participation
Subchondral zat iritan impairment restriction

Immobilisasi Nyeri Activity

Osteofit Deformitas
pagi limitation
Tightness/
Iritasi
Kontraktur
Antalgic
Jaringan gait Work Recreation
Lemah
Capsular
Inflamasi Pattern Nyeri naik Sport
Kronis
tangga
Nyeri
kompresi Nyeri Nyeri jongkok
Regang
Hypomobility Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff ? ? ?
dan/subacromial
bursa
Hypertrophy-tight ? ? ?
m.supraspinatus
Capsular/ligament ? ?
laxity
Tigthness/weakness ?
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ ? ?
dan/subacromial lainnya
bursa
Hypertrophy-tight Posisi head of ? ?
m.supraspinatus humerus tinggi
Capsular/ligament Glenohumeral ?
laxity instability
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ Nyeri meraih ?
dan/subacromial lainnya benda pd mid
bursa position
Hypertrophy-tight Posisi head of Nyeri aktivitas ?
m.supraspinatus humerus tinggi angkat lengan
Capsular/ligament Glenohumeral Nyeri aktivitas
laxity instability tertentu pd posisi
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic lengan tertentu
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
 MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ Nyeri meraih Bekerja dgn tangan
dan/subacromial lainnya benda pd mid didepan
bursa position
Hypertrophy-tight Posisi head of Nyeri aktivitas Bekerja, olah raga
m.supraspinatus humerus tinggi angkat lengan ataupun rekreasi
Capsular/ligament Glenohumeral Nyeri aktivitas menggunakan
laxity instability tertentu pd posisi tangan
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic lengan tertentu
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
 CLINICAL
Nyeri pada bahu
REASONING
Impingement syndrome
Contextual
Fungsi dan disabilitas factors
Internal External
Anatomic impairment factors factors
SLAP
Cuff muscle
Lesion
AC Bursa Functional
Joint subacromial Pectoralis minor,
Capsule/ Participation
levator scapulae impairment
lig laxity restriction
osteophyte Serratus anterior
Activity
Inflamation- Tightness limitation
Supraspinatus GH
calc formation
Instability
Weakness
Subscapularis, Over head Work
infraspinatus, Internal
impingement
activity
Inflamation Scapular
dyskinesis Carrying Sport
Inflamation
Tight- Lifting Recreation
hypertrophy

External The used of

impingement arm in ADL
Shoulder pain
Sugijanto, 2017
ANATOMIC DAN KINETIC
IMPAIRMENT SEBAGAI PUSAT KAJIAN
Contoh: Jalan pincang akibat nyeri
permukaan sendi
Nyeri akibat
Tidak dapat jongkok
inflamasi tulang akibat kontraktur sendi
permukaan sendi Tidak dapat bekerja
Hipomobilitas akibat dalam konstruksi akibat
hambatan kapsul kaku sendi dan lemah
kontraktur otot
Tidak mampu olahraga
akibat nyeri lutut dan
kelemahan otot
Sugijanto, 2017
SPECIFIC BODY STRUCTURE
PENYEBAB KELUHAN
Gangguan fungsi
Jaringan tertentu

Penyimpangan fungsi
(mekanis)

Menimbulkan
patologi tertentu

NYERI

Gang Keseimbangan
Sugijanto, 2017
NYERI BERASAL DARI JARINGAN
SPESIFIK
Nyeri: Wound healing process
Inflammation
Nyeri: Nosisensoric sensitization

SPECIFIC Hypoxia Nyeri: necrosis

TISSUE Ischemic
Nyeri: Wound
Inflammation
healing process

Contracture Collagen adhesion Nyeri regang

Fatique Acedosis Nyeri kimiawi

Sugijanto, 2017
CIDERA JAR. DISC (tanpa inflamasi)
4 tingkat disc lesion: Disc bulging;
Beban meningkat bila fleksi, terberat: duduk
Disc herniated; Disc extruded;
bungkuk, ringan: Psoas position
disc fragmented

Nyeri akibat kompresi jar. Central

Sensitif sekitarnya peripheral pain

spesifik

Sugijanto, 2017
 PAIN FROM DISC IRRITATION
Inflamasi Spurling I Central
Iritasi lig pain
Longitudinal Iritasi Spurling I Bilateral
Stenosis
Duramater hamstrings pain

Lasegue Paresthesia
Anoxia
intermittent

Lasegue Neuropathic
DISC Iritasi radiks Inflamation
/radicular pain

Fibrosis LLTT/nerve gliding

Paresthesia menetap
Iritasi saraf
spinalis Triage Sensoric, motorik, reflex
Inflamation
symptoms
Sugijanto, 2017
INFLAMASI JOINT SURFACE
Injury, arthritis, iritasi osteophyte, RA.
Sprain, capsulitis/arthritis,
spondyloarthrosis
Compression pain, Pseudoradicular
pain.
Diikuti capsular pattern hypomobility.
Nyeri gerak segmental

Sugijanto, 2017
 PAIN FROM FACET SURFACE
Kompresi prmk Nyeri kompresi sendi
tulang spurlings test 2

JOINT Penglupasn Inflamasi tlg

SURFACE rawan sendi subchondrale

Tumbuh Nyeri bl gerak

osteophyte NAGs test

Nyeri bl gerak ROM

Lepasan Penguncian grk
tertentu NAGs test
fragmentasi sendi

Sugijanto, 2017
 CAPSULOLIGAMENTAIR
Ligament penebalan tunica Mrpk stabilisator
T.a. srbt collagen sejajar capsel / berdiri sendiri. sendi pasif fs arahkan
silang, elastin; cell fibroblast, Terdapat meniscoide gerak sendi
dan matrix

spesifik

Sugijanto, 2017
 NYERI DARI CAPSEL
Nyeri pasca aktifitas
Instability stability test

Sprain/ Nyeri diam

Inflamation
rupture passive test

Contracture Nyeri regang passive

Capsule & JPM test

Immuno Nyeri & hydrops

Effusion Acidosis
reaction palpasi & ballotement

Intercollagen Nyeri regang

Immobilzation Adhesion space passive & JPM test

Sugijanto, 2017
CIDERA - INFLAMASI JAR OTOT-
TENDON
Strain, rupture, Myositis, tendinitis, myotendinosis,
avulsion myofascial syndrome

Spasm/guarding spasm, taut

band/twisting

Sugijanto, 2017
NYERI DARI OTOT
Atrophy palpasi &
Weakness
strength test
Strain/
Inflammation Nyeri diam
rupture
Muscle Nyeri kontraksi
spasm isometric test
MUSCLE
Nyeri regang
Tightness/
contract relax
Contracture
stretch test

Immobilisation Adhesion
Myofascial Nyeri regang palpasi &
contracture stretch test

Sugijanto, 2017
CIDERA-INFLAMASI PD
JAR. SARAF
Neuritis: Neropraxia, Nyeri pd distribusi
axonotmesis, Neurotmesis saraf, paraesthesia,
neurofibrosis hypoaesthesia

Triad symptom pd
lesi saraf perifer

Sugijanto, 2017
 NYERI DARI SARAF PERIFER
Paresthesia intermittent
Anoxia tinnel test & neural tension
test

Inflamation Neuropathic pain tinnel

test & neural tension test
Entrapment
Paresthesia menetap nerve
Fibrosis gliding test

NERVE Inflamation
Neuropathic pain
neural tension test

Systemic Paresthesia menetap sensoric,

motorik & reflex test

Sugijanto, 2017
FUNCTIONAL IMPAIRMENT
Pain Balance
Pain in rest
Pain in movement Sitting disbalance
Referred pain etc Standing disbalance
Joint mobility: Walking disbalance, etc
Ankylosing Gait:
Hypomobility Antalgic gait
Joint blockade
Duchene gait
Joint stability:
Hypermobility
Trendelen burg gait, etc
Instability Hand function:
Muscle performance: Grip weakness
Muscle weakness Prehension disability,
Muscle paresis etc
Sugijanto, 2017
 JOINT MOTIONS IMPAIRMENT
Capsular pattern
ROM in passive test
Contracture
Non capsular pattern
Capsular ROM in passive test

Ossification Blockade passive

test & JPM test

Hypo- Inert Loose body Blockade

mobility structure passive & NAGs test

Tightness contract
Tendomuscular relax stretch test
Contracted contract
relax stretch test Sugijanto, 2017
 JOINT MOTIONS
Joint hypermobility
Laxity JPM Test elastic end feel
Ligamenter-
Capsular
Rupture Instability JPM Test
empty end feel
Hypermobility & Bony-
Deformity
instability structure Measurement

Weakness
Tendomuscular Active instability
Active stability test
Rupture
Sugijanto, 2017
PEMAHAMAN DAN KETRAMPILAN
MENENTUKAN REG FLAG

Mampu melakukan Simple Medical

Screening pada kasus Patologi Serius (Red
Flag)
Mampu melakukan System screening

Sugijanto, 2017
CLINICAL REASONING

Clinical reasoning
Clinical prediction rule
Clinical decision making

Sugijanto, 2017
CLINICAL REASONING
Clinical reasoning adalah proses cognitive atau
proses berfikir yang digunakan dalam evaluasi dan
pengelolaan pasien (Mark A Jone, 1992).
Clinical reasoning adalah proses berfikir dan
membuat keputusan klinis yang digunakan dalam
praktek klinik.
Menurut Higgs and Jones (1990), Clinical reasoning
adalah proses dalam interaksi antara terapis dan
pasien dan yang lain terkait (mis family atau
penyelenggara pelayanan yg lain), membantu
pasien memahami arti, goals, dan health
management strategies based on clinical data,
patient choices, and professional judgment and
knowledge
Sugijanto, 2017
 CLINICAL REASONING

diperbarui

John, 1995 Sugijanto, 2017

Andersen, Linde &
Broberg, 2014 Sugijanto, 2017
Body structure Client complain
(anatomic) Activities
impairment Non Pathologi/ Limitation
Pathologi
Body Function Participation
(biomechanic) Gangguan Gerak-Fungsi Restriction
impairment

Critical thinking

HOAC 2 Assessment E B(C)P

Clinical
reasoning Clinical
Diagnosis and prediction
Clinical prognosis
decision
Analisis Strategi perencanaan
Prosedur intervensi

Evaluasi dan
penilaian hasil Sugijanto, 2017
HYPOTHESIS ORIENTED
ALGORYTHM DALAM ASSESSMENT
Dalam pemeriksaan selalu dibuat hipotesis
yg harus diuji (tes) kebenarannya
Mahasiswa memiliki dasar keilmuan yang
kuat
Body structure
Body function
Impairment and Pathology
Individual activity
Sosial participation
Sugijanto, 2017
Physical Therapy Assessment The HOAC is a tool to
structure YOUR
clincal reosanig

Hypothesis-Oriented Algorithm for

Clinicians II
(HOAC II PART 1)
Rothstein et al.,2002

Sugijanto, 2017
 DIAGNOSIS
Dihasilkan dari pemeriksaan & evaluasi & merupakan
hasil dari alasan-alasan klinis.
Menunjukkan adanya difungsi gerak atau mencakup
kategori gangguan, keterbatasan fungsi,
ketidakmampuan atau sindrom.
Diagnosis: proses keputusan klinis terkait patologi.
Mengacu ICF dalam menganalisis patologi (ICD)
Meliputi Body function & structure impairment
Activity limitation & participation restriction of disability
Akibat Patologi (ICD) tertentu.
Memperhitungkan factor hambatan atau fasilitasi dari
personal dan lingkungan,

Sugijanto, 2017
Diagnosis Medis Vs Diagnosis FT
ICD Vs ICF

The International Classification of Functioning, Disability and Health by the World Health Organization 2001(p. 18) Sugijanto, 2017
 Diagnosis Terkait Treatmen
& Prognosis

Proses evaluasi terkait penyebab disfungsi gerak

& system klasifikasi berdasarkan clinical decision
rules.
Terkait dengan pertimbangan patologi.
Mengarah kepada tissue-specific diagnosis.
Mampu mengidentifikasi keterkaitan gangguan,
dengan keterbatasan aktifitas & partisipasi.
Pertimbangkan faktor internal & eksternal
(konseptual).

Sugijanto, 2017
 Diagnostic Reasoning
Salahsatu komponen alasan klinis.
formasi diagnosis terkait disabilitas fisik
& gangguan dengan pertimbangan terkait
mekanisme nyeri, patologi jaringan. . ..
Review system berdasarkan struktur
anatomi & fisiologi.
Menentukan ada/tidak red flag.

Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys
Ther. 2004;84(4):312330; discussion 331335
Sugijanto, 2017
 Hierarchy of Evidence for Treatment

Penggunaan Evidence Systematic

Base Reviews & Meta-
analyses of RCTs
Multiple RCTs

Randomized Controlled Trial (RCT)

Systematic Review of the studies below

Observational Cohort or Case Control
Studies, Large Case Series

Case Reports, Small Case Series

Unsystematic Clinical Observations

Sugijanto, 2017
PENGGUNAAN EVIDENCE BASE
CLINICAL PRACTICE DALAM
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Merujuk HOAC
Pemeriksaan cepat, akurat
Memerlukan dasar pengetahuan yg baik

Sugijanto, 2017
INTERVENTION
Mampu menjelaskan dan mendemontrasikan target
intervensi
Anatomic Impairment target:
Topografik target
Tissue specific target
Specific impairment target
Kinetic Impairment target:
Positional vault/Postural deformity
Hypomobility/hypermobility/unstability
Weakness/imbalance
Movement incoordination
Dll
Disability target
Sugijanto, 2017
PENGATURAN DOSIS FITT
ditentukan:
Jenis pendekatan: Waktu dan Frekwensi:
Tissue specific Aktualitas patologi
impairment target Kronisitas
Kinetic impairment Disabilitas
target
Intensitas:
Aktualitas
patologi/impairment
Tujuan intervensi
Sugijanto, 2017
Contoh Fisioterapi pada kasus
ortopaedi/Musculoskeletal

Sugijanto, 2017
 Analisis NECK ARM PAIN
patologi

Cervical spine Thoracic spine Shoulder Thoracic outlet

muscles tendomuscl
disc Capsules Glenohumeral Positional
fault
Joint surface neurovege costovert bursae
facet & uncinate e
Inflamasi muscle
Myofascial Blockade tightness
osteofit adhesion
Micro Contracture Capsulo-lig
circulation contracture
iritasi radix
tightness
calcification brachial nerve
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif entrapment
nyeri lokal/
tight contract referal nerve ischemic
Radicular Pseudo fibrosis
pain radicular

Nyeri leher dan lengan

Sugijanto, 2017
 Analisis NECK ARM PAIN
patologi

Cervical spine

disc muscles Capsules

Joint surface neurovege

facet & uncinate
Myofascial Blockade
osteofit adhesion
Micro
circulation
iritasi radix
tightness
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif
nyeri lokal/
tight contract referal
Radicular Pseudo fibrosis
pain radicular

Nyeri leher dan lengan

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI CERVICAL SPINE

Didahului dengan anamnesis khusus

cervical antara lain:
Apakah keluhan tersebut menjadi berat
oleh posisi leher tertentu
Apakah juga terprovokasi oleh gerak leher
tertentu

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI CERVICAL SPINE
Gerak aktif kemudian ditambahkan
over pressure
Fleksi-ekstensi cervical posisi duduk
tegak
3 dimensi ekstensi kanan-kiri
cervical posisi duduk tegak
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
cervical tersebut
Sugijanto, 2017
 NECK ARM PAIN

Thoracic spine

muscles Capsules

Joint surface neurovege costoverte

facet & uncinate
Myofascial Blockade
osteofit adhesion
Micro
circulation
tightness
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif
nyeri lokal/
tight contract referal
Pseudo fibrosis
radicular

Nyeri leher dan lengan

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACAL SPINE

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal

dari impairment thoracal spine:
Apakah keluhan tersebut menjadi berat oleh
inspirasi dalam dengan mengangkat kedua
lengan
Apakah juga terprovokasi oleh gerak thoracic
spine tertentu

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACAL SPINE

Lengan diberikan posisi dimana ada

keluhan ringan
Kemudian diberikan provokasi
gerak rotasi vertebra thoracalis
melalui proc spinosus vertebra
atas- vertebra bawah nya
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
vertebra thoracalis tersebut
Sugijanto, 2017
 NECK ARM PAIN

Shoulder

muscles tendomuscl
Capsules Glenohumeral

neurovege bursae

Inflamasi
Myofascial Blockade
adhesion
Micro Contracture
circulation
tightness
calcification
ischemic hipertone

nyeri lokal/
tight contract referal

fibrosis

Nyeri leher dan lengan

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI SHOULDER
COMPLEX

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal

dari impairment shoulder complex:
Apakah keluhan tersebut meningkat bila gerak
tangan dibelakang leher dan tangan dibelakang
punggung
Apakah juga terprovokasi oleh gerak bahu
tertentu seperti lengan kesamping-depan tubuh

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI SHOULDER
COMPLEX
Gerak abduksi-elevasi dalam
ritme/lingkup tertentu keluhan nyeri
leher-lengan ter provokasi
Pada posisi abduksi bahu dimana
terprovokasi keluhannya, kemudian
dilakukan over pressure caput humeri
kearah superior (impingement), kearah
anterior (instabilisasi) atau kearah
rotasi eksterna (frozen)
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
Sugijanto, 2017
 NECK ARM PAIN

Thoracic outlet

tendomuscl
Positional
fault

Inflamasi muscle
tightness
Capsulo-lig
contracture

calcification brachial nerve

entrapment
nyeri lokal/
referal nerve ischemic

Nyeri leher dan lengan

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACIC OUTLET

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal dari

impairment pada thoracic outlet:
Apakah keluhan berupa parestesia yang meningkat
bila gerak lengan keatas (hyper abduction) dan
berkurang bila lengan kebawah
Atau sebaliknya parestesia yang meningkat bila
lengan menjinjing barang dan berkurang bila lengan
diangkat keatas (abduksi)

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACIC
OUTLET
Lengan diberikan posisi dimana
keluhan terprovokasi
Kemusian dilakukan provokasi
dengan gerak retraksi dan
depresi shoulkder girdle
Tes positif bila keluhan nyeri
leher-lengan ter provokasi oleh
gerak shoulder girdle tersebut
Sugijanto, 2017
PENDALAMAN SETELAH REGION
SCREENING

Setelah region screening dijumpai

positif pd satu regio kemudian
dilakukan tes:
Tes terhadap kinetik (body function
impairment) regio tersebut
Tes terhadap anatomi (body structure
impairment)

Sugijanto, 2017
Sugijanto, 2016
Screening
questionair

Sugijanto, 2016
SERIOUS PATHOLOGY

Acute cervical disc herniation.

Vascular vertigo akibat
Vertebrobasiler insufficiency.
Osteoporotic atau tendensi
fraktur.
Ankylosing spondylitis.
Inflammatory processes.
Post traumatic hypermobility.
Tumor dan metastasis
Sugijanto, 2016
Prosedur Pemeriksaan Red flag
Vertebral Artery Test

Pasien posisi terlentang

Rotasi (dan Ekstensi) cervical
Pusing, mual dan nystagmus
Positif
Bedakan dari gejala vestibular
Bila positif jangan lakukan
HVLA manipulation
Sugijanto, 2016
Prosedur Pemeriksaan Red flag
Instability: Sharp Purser Test
Leher posisi semi flexion
Telapak tangan diatas dahi
Telunjuk diatas Proc. Spinosus C2
Dorongan dahi ke Posterior
Posterior slide: + AA instability
Note:
Hati2 gejala instability:
Tanda VBI
Cord sign
Nyeri leher dan kaku
Baal pd wajah, bibir dan lidah
Sugijanto, 2016
Prosedur Pemeriksaan
Instability: Tectorial
Membrane (PLL)

Fiksasi pd C2
Dilakukan traksi pd posisi
netral; posisi fleksi; dan posisi
ekstensi

Sugijanto, 2016
Prosedur Pemeriksaan Red flag:
Alar lig

Lateral fleksi occiput

dengan menahan proc.
Transversus atlas

Sugijanto, 2016
 PROSEDUR PEMERIKSAAN
History taking:
Nyeri ngilu cervical hingga sisi kepala atau lengan
pd area dermatome
Posisi tengadah & grk rotasi cervical nyeri/ nyeri
meningkat ekstensi
Observasi:
Forward head position; Flat neck atau deviasi

Sugijanto, 2016
PROSEDUR PEMERIKSAAN

Tes orientasi:
Gerak ekstensi cervical nyeri,
menyebar ke kepala atau ke
pundak-lengan
Gerak esktensi 3 D cervical
limitasi gerak dan nyeri leher,
interscapular dan paresthesia
hingga lengan
Sugijanto, 2016
 PROSEDUR
PEMERIKSAAN
Spurling test (test 1)
Tes kompresi saraf dgn bertahap: 3D-
extension
Tahapan:
1. Kompresi posisi fleksi
2. Kompresi posisi ekstensi
3. Kompresi posisi 3D ekstensi
Hasil
Test + nyeri timbul mulai dr leher dan
menyebar ke sisi kepala atau sisi dorsal
bahu, dorsolateral lengan atas,
Sugijanto, 2016
PROSEDUR PEMERIKSAAN
Traction and distraction test
(test 2)
Pasien terlentang
Lakukan traction leher

Hasil:
Test + bila nyeri hilang oleh traksi
dan timbul saat dilepaskan

Sugijanto, 2016
 Cervicogenic headache (CH). IHS
1999
Flexion-rotation test
(Hall 2004, Ogince 2006)

Flexion-rotation test: Nyeri leher

dan kepala unilateral. Occipital
Flexion rotation test: positive more
than 10 degrees in limitation

Sugijanto, 2016
Prosedur pemeriksaan

Tes khusus dan data medik

Joint play movement lateral gapping
test atau
3 dimentional flexion terbatas firm
end feel.
Tes dengan PACVP nyeri segmental
X ray dijumpai osteofit tepi
corpus dan/atau facets
Sugijanto, 2016
TEST KHUSUS
PALPASI POSTERIOR
Spinous proc. C2,6,7, C3-4-5
Proc transversus
Trapezius m.

PALPASI ANTERIOR
Carotis tub -> Stelate gln

Sternocleido mastoid m
Supra clavicular fossa
Sugijanto, 2016
Shoulder Abduction Sign

Kompresi radix C5-6

Penurunan symptoms berarti
positive

Sugijanto, 2016
Upper Limb Tension Testing A

Scapular Depression
Shoulder Abduction and External
Rotation
Elbow Extension
Forearm Supination
Wrist and Finger Extension

Sugijanto, 2016
Upper Limb Tension Testing B

Supine in 30 Abd
Scapular Depression
Shoulder Internal Rotation
Elbow Extension
Wrist and Finger Flexion
Opposite Cervical SB and
Rot

Sugijanto, 2016
 Upper Limb Tension Test (ULTT)

Lateral fleksi-rotasi kontralateral,

diikuti gerakan bertahap sbb:
Depresi dr girdle
Abduksi bahu
Lateral rotasi bahu
Ekstensi siku
Supinasi lengan bawah
Ekstensi perg tangan
Ekstensi jari2

Hasil:
Test + bila muncul nyeri radiks.

Sugijanto, 2016
Ulnar Nerve Testing

Shoulder Retraction
Shoulerd Extension and
External Rotation
Elbow Flexion
Forearm Supination
Wrist Extension and Radial
Deviation
Finger Extension
Cervical Side Banding and
Rotation away

Sugijanto, 2016
T1 Nerve Root Stretch

Abduct to 90
Flex pronated arms to 90
Flex elbows and place behind the
neck
Pain in scapular area is T1- Pain
in Ulnar distribution is Ulnar

Sugijanto, 2016
TEST KHUSUS
Segmental CO-C1
Self test: Active Flexion seluruh cervical:
Gerak Fleksi-ekstensi kepala
Pasif: Translasi Occyput ke dorsocranial
Segmental C1-C2
Self test: Active Flexion seluruh cervical
dan ekstensi kepala, gerak rotasi kepala.
Pasif: Posisi CPP, kepala ekstensi, Rotasi
melalui proc. Transversus C1

Sugijanto, 2016
Test khusus LOWER CERVICAL

Segmental Lat.flexion test: C2-3, C3-4,

C4-5, C5-6, C6-7 dan C7-Th1.
Tekanan proc transversus kontralat gerak
ipsilat
Gapping uncinate joint dan facet
kontralateral

Sugijanto, 2016
TEST KHUSUS
P.A.C.V.P TEST C2 sd. C7
Provokasi segmental
Hanya untuk tes
3D Flexion test
Tes Capsel sisi kontra lateral
SEGMENTAL GAPPING TEST
Segment tertentu
Rotasi ipsilat, fleksi lat kontralat dan
fleksi
Perhatikan: pain, (range), dan end
feel.
Sugijanto, 2016
TEST KHUSUS
UPPER THORACAL VERT:
Terkait faktor mekanik dan vegetative
LPAVP
Unilateral facet gapping test
NAG test
Arah 600 ventrokranisl
Catat: Nyeri, range dan end feel. Firm end feel
indikasi hypomobility.
Costo Vertebral-Transversal Joint
Mobilizarion test costovert dan gapping test
costotransversal
Nyeri dan firm end feel indikasi adanya
Hypomobility
Sugijanto, 2016
TEST KHUSUS
MUSCLE LENGTH TEST
Contract relax stretch test
UPPER TRAPEZIUS M
Fleksi lateral cervical kontralat, depresi girdle ipsilat
LEVATOR SCAPULAR M
Posisi dan pelaksanaan spt Upper trapezius m. tangan
belakang kepala

SCALENUS M
Cervical fleksi lateral kontralat, CostaI
depresi dan rotasi kepala
Perhatikan bila clicking costa I

Sugijanto, 2016
MUSCLE LENGTH TEST
Contract relax stretch test
PECTORALIS MAYOR M.
Posisi glenohumeral Abduction -
horizontal abduction.
Expiration dan horizontal abd.

PECTORALIS MINOR M.
Posisi girdle retraction
Expiration dan girdle retraction

Sugijanto, 2016
 Tendon reflexes,
Neurologisch onderzoek with reflex hammer

- Biceps reflex (C5-6). Compare left and

right
- Triceps reflex (C6-7), compare left and
right

-Outcome/result
-Test + by hyporeflex areflex of one or
more reflexs

-Babinski reflex, compare left and right

Demonstration in
supine position

Sugijanto, 2016
DATA PENUNJANG

X Ray AP, MRI, CT SCAN, ATHROSCOPY.

Data dr Orthopaedi, bedah, bedah rahang,
internist, dll

Sugijanto, 2016
 DIAGNOSIS

Gangguan neuro-musculoskeletal-
vegetative mechanism atau gerak dan
fungsi :
Body structure and body function
impairment:
Disability:

Sugijanto, 2016
INTERVENSI MANUAL TERAPI
CERVICAL SPINE

Oleh :
Sugijanto
Sugijanto, 2016
Review: Konsep Mobilization

Mobilization
Mobilization vs. manipulation
(thrust)
Self-mobilization /
automobilization
Mobilization with movement
(Mulligans techniques /
natural apophyseal glides)

Sugijanto, 2016
 Review: Konsep Mobilization

Gerak fisiologis dibatasi oleh

physiologic barrier
Tegangan muncul oleh
jaringan sekitarnya
(joint capsule, ligaments and
connective tissue) Sugijanto, 2016
Ditambahkan gerak passive ROM
beberapa derajad The anatomic
barrier ctidak dapat
dilewati tanpa
kerusakan integritas
sendi
Sugijanto, 2016
INTERVENSI MT
MOBILISASI SEGMENTAL C0-1
Posisi head flexion (atlanto
occypitalis) traksi occyput dan
translasi kearah dorsocranial.

MOBILISASI SEGMENTAL C1-2

Posisi netral: head traction kmd
rotation dan kembali posisi
semula
Mendorong transverse proc
atlas ke rotation.
Sugijanto, 2016
INTERVENSI MT

MOBILISASI SEGMENTAL C2-3, C3-4,

C4-5, C5-6, C6-7 dan C7-Th1.
Lateral flexion dg mendorong transverse
proc arah contra lat.
Rotation dg mendorong transverse proc
arah rotasi bersama head-neck rotation

Sugijanto, 2016
NAGS AND SNAGS
Auto mobilization
INTERVENSI MT
CERVICAL TRACTION
INDIKASI:
Manual
Seluruh cervical spine
Segmental
Dengan alat
Posisi lordosis sudut traksi lurus : utk
disc problem
Posisi fleksi sudut traksi tertentu : utk
facet problem
Posisi fleksi lateral sudut traksi
tertentu utk uncinate joint.
Sugijanto, 2016
INTERVENSI MT
GAPPING MANIPULATION
LOWER CERVICAL FACET
Posisi cervical rotation homolat,
lateral flexion contralat dan
flexion
Manipulasi dengan mendorong
transverse proc kearah rotation
homolat.

Sugijanto, 2016
 INTERVENSI MT

NELSON TRACTION
Sand back pd spinous proc upper
thoracal.
Manipulasi dgn menarik bahu pasien
dan mendorong sand bag keventral.
Utk minimal capsular pattern

Sugijanto, 2016
 Intervention
3 Thrust Manipulations
2 reps of each
Seated Distraction

Sugijanto, 2016
Myofascial pain para vertebral muscle
thoracal spine

Ischemic compression
technique: kompresi lokal >30
Transverse manual stretching
Longitudinal manual stretching

Sugijanto, 2016
 INTERVENSI MT

TERAPI LATIHAN
POSTURAL CORRECTION
Posisi neck retraction
STABILIZATION
Pd posisi terkoreksi
MOBILISATION
Mobilisasi cervical hati-hati
Dlm full ROM kecuali extension.
Sugijanto, 2016
INTERVENSI MT

STABILISASI PASIF
Neck collar : soft, semi rigid
atau rigid.

STABILISASI AKTIF
Neck stabilizing exercise

Sugijanto, 2016
Terapi latihan cervical spine
Latihan
Postural correction
Isometric contraction
Stretching

Sugijanto, 2016
Terapi latihan thoracal spine

Latihan
Postural correction
Stretching
Mobilization

Sugijanto, 2016
INTERVENSI MT

PROPER NECK MECHANIC

Posisi berdiri, duduk dan bekerja
Penempatan alat kerja yg tepat
Penyesuaian kacamata

Sugijanto, 2016
INSTRUMENT
NYERI (VAS, VRS,VDS, dll)
ROM (Goniometer, tip measure),
MOBILITY (elasticity) , END
FEEL (quality)
STABILISATION
MUSCLE PERFORMANCE
(MMT, HHD,
Spygmomanometer)
MUSCLE TONE
(myotonometer), LENGTH (tip
measure)
Sugijanto, 2016
Sugijanto, 2017