ANATOMI HEPAR

Facies visceralis hepar

 Anatomi hati
Hati organ metabolik terbesar dan terpenting di
tubuh.
1,5 kg = 2-2,5 % berat tubuh
Pada anak dapat sampai 5% dari berat tubuhnya
pada bayi/anak, proses eritropoesis masih terjadi di
hati, sumsum tulang belum dapat bekerja.
Letak : bawah diafragma pada regio hypochondriaca
kanan, bagian atas regio epigastrica, dan dapat
mencapai hypochondriaca kiri
Bentuk seperti piramida alasnya dikanan dan
puncaknya diujung kiri.
Konsistensinya lunak (selei) , dibungkus capsula
Glissoni (tunika Fibrosa hepatis)
 Pembagian hepar
1. Ligamentum falciforme : batas lobus kanan dan kiri
2. Fossa sagittalis kanan-kiri + porta hepatis (permukaan
visceralis) : batas 2 lobus kecil dari lobus kanan
a. Lobus caudatus (belakang)
b. Lobus quadratus (depan)
Bagian tanpa peritoneum viscerale : area nuda hepatis
2 facies :
1. Diaphragmatica hepatis (anterior)
2. Visceralis hepatis (posterior)
Fungsi Hepar
Produksi dan sekresi empedu
Tempat penyimpanan vitamin dan feritin.
Berperan pada metabolisme Karbohidrat, protein dan lemak.
Sebagai filter dari darah untuk kuman dan zat-zat toksik.vv

Pembuluh darah Hepar

30% dari arteriae hepaticae : kaya O2
70% dari v.porta hepatis : miskin O2, kaya nutrisi
Pembuluh limfe Hepar
Sebagian besarnodi lymphatici hepatici nodi lymphatici
coeliaciductus thoracicus
Persarafan Hepar
Simpatis plexus coeliacus
Parasimpatis N.vagus
Sensoris N.phrenicus
 Anatomi Vesica Fellea
Duktus hepaticus
kanan kiri
Ductus hepaticus communis
v.porta hepatic
Ductus cysticus
a.hepatica propria
Collum vesica felleae
Capsula glisson (omentum minus)
Infundibulum
(kantong Hartmann)

Corpus vesica felleae

Fundus vesica
felleae Duktus pankreaticus

Ductus choledochus Ductus pancreaticus accessorius

Ampulla hepatopancreatica
 Vesica fellea
Alat ekskresi hepar
Letak : fossa vesica fellea hepatis pada lekukan antara
lobus quadratus lobus dexter,
Fungsi:
1. Tempat penampungan cairan empedu sementara
2. Mengonsetrasikan dengan absorpsi air
Bentuk : seperti buah pir
P : 8 cm l: max 3 cm
Daya tampung : 30-60 ml
 Bagian :
Fundus, corpus, collumke ductus cysticus
Pembuluh darah :
A.cystica (cabang dari a. hepatica dextra)
Vena cystica (cabang kanan v. porta hepatis)
Pembuluh limfe:
Nodi lymphatici cysticusNodi lymphatici hepatici
nodi lymphatici coeliaci

Persarafan:
Simpatis plexus coeliacus
Parasimpatis N.vagus
Sensoris N.phrenicus kanan
Aliran darah dan
cairan empedu
melalui hati
 Pankreas
Pankreas merupakan kelenjar campuran pada system digestive
yang tarbesar setelah hepar.
Terdiri atas dua bagian, yaitu:
- Kelenjar eksokrin
- Kelenjar endokrin
Pankreas terdapat retro peritoneal yang melintang dari bagian
kanan menyerong ke kiri atas diantara duodenum. Ujung kiri
yang disebut cauda pankreatis menempel pada lien.
Ukuran pada prang dewasa yaitu:
Panjang 2030 cm
Berat 60160 cm
Bagian-bagiannya yaitu:
Caput pankreatis, Corpus pankreatis, Caudal pankreatis
Pancreas
F
i
s
i
o
l
o
g
i
Fungsi Keterangan

Metabolisme karbohidrat Glikogenesis & glikogenolisis mengatur kadar gula darah

Metabolisme lipid Menyimpan TGA, sintesis lipoprotein, fosfolipid, asam
asetoasetat dan kolesterol bahan baku empedu

Metabolisme protein Glukoneogenesis, sintesis protein plasma, mengubah NH3

menjadi urea ekskresi lewat urin

Metabolisme obat dengan -Detoksifikasi zat-zat seperti alkohol dan obat-obatan ke

konjugasinya serta hormon empedu
-Metabolisme hormon tiroid dan steroid, co: estrogen dan
progesteron

Ekskresi bilirubin Bilirubin merupakan hasil pemecahan eritrosit tua (heme),

diabsorbsi oleh hati dan disekresikan ke empedu. Sebagian
besar dimetabolisme oleh bakteri usus dan dibuang melalui
feses

Sintesis garam empedu Digunakan pada usus halus untuk emulsifikasi dan absorbsi
lemak

Penyimpanan (storage) Glikogen, vitamin (A, B12, D, E, K), dan mineral (besi dan
tembaga)
Fagositosis Sel Kupffer hati memfagosit eritrosit tua, leukosit, dan
beberapa bakteri
Aktivasi vitamin D Hati, kulit, dan ginjal turut serta dalam sintesis vitamin D / 25-
hidroksilase vitamin D
Sintesis Faktor pembekuan
Komplemen C3 dan C4
Feritin dan transferin
Protein C reaktif
Haptoglobin
1-antitripsin
fetoprotein
2 makroglobulin
Seruloplasmin

Imunologi Perkembangan limfosit B fetus

Pembuangan kompleks imun sirkulasi
Pembuangan limfosit T CD8 teraktivasi
Fagositosis dan presentasi antigen
Produksi lipopolysaccharide-binding protein
Penglepasan sitokin seperti TNF , interferon
Transpor IgA

Lain-lain Kemampuan untuk regenerasi sel-sel hati

Pengaturan angiogenesis
Regulation of Bile Release
Regulation of Pancreatic Secretion
Histologi
 Tiga Konsep Lobulus
1. Lobulus Klasik
darah mengalir dari perifer ke sentral lobulus/ Vena
centralis
2. Lobulus Portal

Dibentuk oleh 3 lobulus dengan pusat area portal

Empedu dihasilkan hepatosit kanalikuli biliaris
perifer lobulus Duktus interlobularis di area portal
3. Asinus Hepatik (Asinus Rapaport):

Tiga zona dari portae ke V.Centralis

 Sususan Sel Hepar
Berbentuk lobulus-lobulus yang berisi kumpulan
hepatosit dan sinusoid yang dibatasi oleh jaringan
ikat fibrosa (kapsula Glissoni)

Gambaran :
Hepatosit :
Berbentuk polihedral yang saling berhubungan
Sitoplasma eosinofilia , bergranular dan bervakuol
mengandung glikogen , lemak dan protein
Memiliki banyak mitokondria dan RE Kasar
 Susunan Sel Hepar
Gambaran :
Sinusoid :
Merupakan rongga kosong antar lempeng hepatosit
Inti berwarna tua , gepeng dan sitoplasma sedikit
Memiliki endotel / sel kupffer pada bagian tepinya
*sel kupffer : sel endotel yang termodifikasi menjadi makrofag dan aktif memfagosit
Jaringan ikat fibrosa
Disebut juga kapsula Glissoni
Terdapat suatu daerah yang disebut segitiga kiernann, terdiri dari :
V. Interlobularis
A. Interlobularis
Dictus Billiaris
Celah Disse :
Jarak antara sel endotel dengan lempeng hepatosit
 Sirkulasi Darah Hepar
Sistem Vena
V. porta hepatica V. interlobularis (segitiga
kiernann) V. penyalur menembis dinding
hepatosit (inlet venule) Sinusoid V. sentralis
V. sublobuler V. hepatica V. Cava Inferior
Sistem Arteri
A. Hepatica propria A. Interlobularis (segitiga
kiernan) menembus dinding hepatosit (inlet
arteriole) Sinusoid V. Sentralis V.
Sublobuler V. Hepatica V. Cava Inferior
 Saluran Empedu
Canaliculi biliaris

preductuli biliaris( saluran Hering)

ductuli biliaris

ductus hepatikus

vesica fellea - duktus Cysticus

ductus Choledochus
Arah aliran empedu: Dari central ke perifer hati
Arah aliran darah : Dari perifer ke Central lobulus
 Vesica Fellea
Sifat utama: tanpa Tunika
muskularis mukosa

Tun.mukosa: epitel selapis torak

pd lamina propria didapati sinus
Rokistansky Aschof

Tunika muskularisnya tdk teratur

Tunika perimuskularis/ tunika

subserosa berupa anyaman
penjambung jarang. Disini tdp
duktus Aberans Luschka

Tun. adventitia berupa

membran serosa
Vesica Fellea
 Pancreas
Epitel duktus Pars terminalisnya 100%
ekskretorius bervariasi serous dan ditengah
dari torak rendah bersel pars terminal sering
goblet- kubus dijumpai sel-sel
Duktus interklarisnya sentroasini yg mrpk
(isthmus) panjang2 dan bagian dr isthmus
epitelnya selapis
gepeng Tidak ada sel myoepitel
Bentuk sel asinusnya
lebih kecil dari sel
asinus parotis
Pancreas
Pankreas
 Pulau Langerhans
Terdiri atas sel-sel pucat dengan banyak pembuluh darah
Sel A (alfa) : glukagon, ACTH, Endorfin
Sel B (beta) : insulin
Sel C (clear) : sel cadangan
Sel D (delta) : somatostatin (meghambat sekresi insulin dan
glukagon), vasoactive intestinal peptide (glikogenolisis, motilitas
dan aktivitas sekretoris usus)
Sel PP (polipeptida pankreas) : merangsang sekresi enzim oleh
lambung
Sel Sentroasinar
Biokimia
 Siklus spontan
Krebs Suksinil Co-A
amino - ALA PBG Hidroxi
+ (2m) (4m) non-
Piridoxal aktifkan
Glisin ketoadipate metilbilana
spontan
Fosfa
Spontan : uroporfirinogen I uroporfirin I

koproporfirinogen I koproporfirin I

Non- : uroporfirinogen III uroporfirin III

Spontan
koproporfirinogen III koproporfirin III

protoporfirinogen III

protoporfirin III
+ferro
heme (+protein = protoheme)
(btk ferri=hemin)

heme btk ferro

+ O2
heme btk ferri biliverdin bilirubin plasma
+ O2
 Albumin
Plasma dilepas-
kan
Bilirubin Bilirubin
Bil. Unonjugated -------------------
albumin Conjugated /
Uncon Diglukuronida

Bilirubin
Monoglukuronida /
intermediat
Hrs berikatan krn
bilirubin yg baru
dibentuk sulit larut air Empedu

Urobilinogen / Sterkobilinogen Bilirubin + uronat Usus

Urobilin Sterkobilin Glukuronida dilepas

bakteri di usus
Urin Feses Siklus enterohepatik
 Metabolisme Bilirubin
Bilirubin : produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau
heme melalui reaksi oksidasi-reduksi/degradasi
1. 75% : asal Hb
2. 25% : asal heme di hepar (enzim sitokrom, katalase, heme
bebas), mioglobin otot, eritropoiesis non efektif di sumsum
tulang
Tahapan metabolisme :
1. Transport bilirubin
2. Liver uptake
3. Konjugasi
4. Sekresi bilirubin terkonjugasi
5. Sirkulasi enterohepatik
Metabolisme Bilirubin pada Neonatus
Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat
terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg% menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus
Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa
neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus
Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat
gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat
kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar
bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi
Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar
albumin dalam serum
Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan
sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus
dengan pemberian albumin atau plasma
Metabolisme Bilirubin
Heme Biliverdin Bilirubin
Pemecahan Heme Biliverdin
Hb oxygenase reductase
Globin

Komplex Bilirubin
bilirubin - albumin indirek

Uptake Bilirubin
liver Urobilinogen
direk
Protein y

Sterkobilinogen
Konjugasi
Glukoronil transferase Hidrolisis B
glukoronidase

Siklus enterohepatis
1. Transport Bilirubin
 Transport Bilirubin
Dimulai dengan pemutusan cincin tetrapirol protoheme
(protoporfirin IX) tetrapirol rantai lurus (biliverdin)
Enzim
1. Heme oksigenase : I (hepar, lien) , II (otak, testis)
2. Biliverdin reduktase sitosolik

Heme oksigenase Reduksi besi porfirin Fe 2+

Reuse
Hidroksilasi karbon -methine
Final result : biliverdin IX
Lepas
CO Bilirubin IX Biliverdin reduktase
 2. Liver Uptake
Ikatan bilirubin albumin (di plasma) aliran dari plasma ke

disse terlepas saat bilirubin masuk ke hepatosit melalui

membran reseptor karier (me gradien konsentrasi uptake

bilirubin untuk mengatasi afinitas antara albumin dan ligandin)

Bilirubin ligandin/protein y (di hepatosit). Fungsi ligandin :

1. cadangan intraselular bilirubin yang penting

2. mengurangi refluks dari hepatosit kembali ke plasma

3. Enzim dan intracellular binding protein

3. Konjugasi
 Konjugasi Bilirubin
1. Dalam hepatosit/RE (mikrosom), bilirubin berkonjugasi
dengan asam glukoronat (donor: UDP-GA)
2. Esterifikasi oleh BUGT (katalisasi konjugasi tiroksin,
steroid, asam empedu, xenobiotik)
3. Setelah konjugasi, konversi UDP menjadi uridin dan
pirofosfat anorganik, oleh nukleosida difosfatase (RE)
Penanggung jawab : UGT1A1 Katalisis bilirubin
monoglukuronidase dan diglukuronidase
Bayi : aktivitas UGT1A1 rendah sedikit
diglukoronida dan banyak monoglukuronida, pada
empedu
 4. Sekresi Bilirubin Terkonjugasi

Bilirubin
Canaliculi
terkonjugasi Duct.biliaris Duct hepaticus
biliaris
(di Hepatosit)

Duct. cysticus

Vesica fellea
5. Sirkulasi Enterohepatik
glukoronidase Hidrolisis asam
Bilirubin
glukuronat dan bilirubin
terkonjugasi
glukuronida
( glukoronidase) - hidrogenasi
Dibantu oleh flora normal

Mesobilirubi Sirkulasi Bilirubin tak

n Enterohepatik terkonjugasi /
urobilinoid
(dibantu bakteri)
oksidasi
Urobilinogen Urobilin

Sterkobilinoge
Sterkobilin
n
 Hiperbilirubinemia
Adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin
2 atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan
umur bayi atau lebih dari pensentil 90
Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat
berwarna kuning akibat akumulasi pigmen
bilirubin yang berwarna ikterus pada sklera dan kulit
Hepar belum berfungsi secara optimal
menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi
dalam darah
 Hiperbilirubinemia
Bisa disebabkan proses:
Fisiologis
Patologis (Non fisiologis)

Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada:

1. Bayi yang mendapat ASI
2. Bayi yang kurang bulan
3. Bayi mendekati cukup bulan
 Hiperbilirubinemia
Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena:
- peningkatan produksi bilirubin
- penurunan clearance bilirubin
- bayi prematur ( lebih sering terjadi)

Bayi yg diberikan ASI kadar bilirubin lebih drpd

diberikan susu formula

Hiperbilirubinemia yg signifikan ( dlm 36 jam)

disebabkan peningkatan produksi bilirubin (karena
hemolisis) Anemia Hemolisis
 Faktor etiologi berhubungan dengan
Hiperbilirubinemia pada bayi yang
minum ASI
Hambatan ekskresi Intestinal reabsorption
Asupan cairan
bilirubin hepatik of bilirubin

-passase mekonium
-kelaparan -pregnandiol
terlambat

-pembentukan
-frekuensi menyusui -lipase-free fatty acids
urobilinoid bakteri
- Kehilangan BB/
-unidentified inhibitor - Beta glukoronidase
dehidrasi
-hidrolisis alkaline
-Asam empedu
 HIPERBILIRUBINEMIA

TERKONJUGASI/DIREK TIDAK TERKONJUGASI/INDIREK

Bila kadar bilirubin direk > 1,5-2 Bila serum bilirubin total
mg/dL atau > 10-20% serum Terjadi pada 80% bayi prematur;
bilirubin total 60-70% bayi matur
Petanda biokimia kolestasis & > pada populasi yang hidup di atas
tanda disfungsi hepatobilier permukaan laut
Faktor risiko : infeksi, sepsis, Akumulasi pigmen warna kuning-
neonatal hepatitis, inkompabilitas oranye pada kulit, sklera, mukosa
ABO, trisomi 21 & penggunaan ikterus
total parenteral nutrisi
Gejala : hiperbilirubinemia direk,
feses berwarna pucat & urin
berwarna gelap, ikterus pada 2
minggu kolestasis, minum ASI &
p fisik normal evaluasi kolestasis
pada 3 minggu jika ikterus
persisten
 Hiperbilirubinemia
Unconjugated bilirubin disebabkan o/:
1. Hemolisis malaria, thalasemia, hemophilia, faktor
rhesus(breast milk jaundice), dst.
2. Ikterus Fisiologis pada bayi yang baru lahir karena fungsi hati
belum sempurna ( aktivitas UDP-GA yang menurun atau
sintesisnya yang menurun ) jika kadar bilirubin > 20-25mg/dl
akan menyebabkan Kernikterus(pada neonatus).
3. Sindrom Crigler Najjar :
-tipe 1 herediter autosomal resesif homozigot, dimana tidak
ada aktivitas UDP-GA (bilirubin serum >20mg/dl)
-tipe 2 lebih ringan dari tipe 1 (bilirubin serum <20mg/dl)
4. Sindrom Gilbert gangguan uptake bilirubin dalam darah
5. Toksik Hiperbilirubinemia gangguan fs.hati akibat toksik
(kloroform, arsenamin, virus hepatitis, cirrhosis ( seringkali
dijumpai kerusakan sel parenkim hati serta obstruksi saluran
biliaris sehingga kadar conjugated bilirubin pun bisa meningkat)
 Etiologi neonatal hiperbilirubinemia
indirek
Dasar Penyebab
Incompatibilitas darah fetomaternal
Peningkatan produksi bilirubin
(Rh, ABO)
Peningkatan Penghancuran hemoglobin Defiensiensi enzimj kongenital (G6PD)
Peningkatan jumlah Hb Polisitemia
Keterlambatan pasase mekonium,
Peningkatan sirkulasi enterohepatik
puasa atau keterlambatan minum
Perubahan clearance bilirubin hati Imaturitas
Perubahan produksi atau aktivitas Gangguan metabolik (Criglar najjar
uridine disease)
Obstruksi hepatik (Berhub. Dgn Anomali kongenital (atresia biliaris,
hiperbilirubinemia direk) fibrosis kistik)
 HIPERBILIRUBINEMIA
TAK TERKONJUGASI
Hemolisis sel darah merah yang hebat
Ikterus fisiologis :
-terjadi pada bayi baru lahir karena fungsi hepar
belum sempurna:
-aktifitas enzim UDP-glukuronida
-sintesis UDP-asam glukuronat
-bila kadar bilirubin > 20-25 mg/dlKERN
IKTERUS/ENSEFALOPATI TOKSIK
HYPERBILIRUBINEMIA
 Sindroma Crigler-Najjar tipe I (ikterus nonhemolitik
kongenital) :
-herediter,autosom,resesif & homozigot
-tidak ada aktivitas enzim UDP-glukuronida
-bilirubin serum :> 20 mg/dl.
Tipe II :
-bilirubin < 20 mg/dl.
-lebih ringan dan dapat diobati (phenobarbital dasis
tinggi )
Sindroma Gilbert
-herediter,autosom dominan
-karena hemolisis terkompensasi, gangguan uptake &
aktifitas enzim menurun
 Hyperbilirubinemia toksik
-karena gangguan fungsi hati akibat :
-kloroform,arsenamin,CCl4,virus hepatitis,
cirrhosis,keracunan jamurAmanita,aseta-
minofen
-disini sering ada kerusakan sel parenchym hati
dan obstruksi saluran empedu didalam hati
sehingga disertai pula hyperbilirubine-
mia konjugasi.
 Hiperbilirubinemia
Conjugated bilirubin disebabkan o/:
1. Sindrom Dubin Jhonson herediter autosomal
resesif, terjadi gangguan sekresi conjugated
billirubin ke gallbladder, sel sel hepatosit
mengandung pigmen abnormal
2. Cholelithiasis Penyumbatan pada duktus
choledocus / d.hepatikus yang menyebabkan
regurgitasi bilirubin ke vena hepatika.
3. Sindrom Rotor hiperbilirubinemia dari
conjugated bilirubin yang bersifat kronik,
penyebab idiopatik namun diduga o/ karena
defek transport dari hepatosit
 HIPERBILIRUBINEMIA
TERKONJUGASI
Ikterus idiopatik kronika (Sindroma Dubin
Johnson) :
-autosom resesif
-karena gangguan sekresi bilirubin konjugasi
ke empedu
-hepatosit dalam sentrilobuler mengandung
pigmen abnormal.
 Obstruksi saluran empedu
(ikterus cholestatika)
- karena adanya penyumbatan duktus hepatikus
atau duktus koledokus sehingga bilirubin
diglukuronida tidak dapat disekresi dan terjadi
regurgitasi ke vena hepatika & pembuluh limfe

Rotor syndrom :
-adanya kronik hiperbilirubinemia terkonjugasi
-penyebabnya tidak diketahui, mungkin defect transport
hepatosit
-histologi liver normal.
Faktor risiko hiperbilirubinemia
Mayor
Hasil pemeriksaan TSB atau TcB
pada zone risiko tinggi
Ikterus muncul pada 24 jam
pertama kehidupan
Inkompatibilitas golongan darah
Usia gestasi 35-36 minggu
Riwayat saudara kandung
menerima terapi sinar
Hematoma sefal atau memar luas
ASI eksklusif, terutama jika ASI
tidak lancar, dan kehilangan berat
badan.
Ras Asia timur
Minor
Hasil pemeriksaan TSB atau
TcB pada zone risiko sedang
Usia gestasi 37-38 minggu
Ikterus muncul sebelum
dipulangkan.
Saudara kandung mengalami
ikterus neonatorum
Makrosomia dengan ibu
diabetes
Usia ibu > 25 tahun
Bayi laki-laki
pe penghancuran
Patofisiologi
eritrosit
polisitemia Penambahan
memendeknya umur beban bilirubin B
eritrosit janin/ bayi pada Hepar I
me bilirubin dari yang >>> L
sumber lain I
terdapatnya pe sirkulasi R
enterohepatik U
B
I
kadar protein Y <<
Gangguan N
keadaan protein Y dan Z
yg terikat anion lain,mis. ambilan oleh
hepar M
pd asidosis dan anoksia/
E
hipoksia
N
I
defisiensi enzim Gangguan
N
glukuronil transferase konjugasi
G
hepatitis neonatal K
sumbatan saluran Gangguan A
empedu intra/ eksresi T
ekstrahepatik
 TERAPI HIPERBILIRUBINEMIA
Protoporfirin
Fototerapi NON-FARMAKO
Exchange transfusion
Imunoglobulin intravena
Fenobarbital
Inhibitor glukuronidase
TUJUAN TERAPI FARMAKOLOGIK : mengelola hiperbilirubinemia dengan
merangsang induksi enzim-enzim hati & protein pembawa, guna
mempengaruhi penghancuran heme atau mengikat bilirubin dalam usus
reabsorpsi enterohepatik
 PROTOPORFIRIN
Tin & zinc protoporfirin
Metalloporfirin Sn-Mesoporfirin
Inhibitor heme oksiginase
ES : eritema transien pakai fototerapi
Efikasi, toksisitas, & keuntungan jangka
panjang masih dievaluasi
 FOTOTERAPI
Suatu terapi yang diindikasikan untuk
menurunkan kadar bilirubin direk pada
bayi dengan hiperbilirubinemia atau
ikterus non fisiologis
Indikasi : usia kehamilan 35-37 minggu
dengan kadar bilirubin total pada garis
risiko sedang ATAU kadar bilirubin total
serum < u/ bayi 35 minggu & dgn kadar
bilirubin total > u/ bayi 37 minggu
 FOTOTERAPI
Kontraindikasi : hiperbilirubin direk &
phorfiria kongenital
Faktor risiko : isoimune hemolytic disease,
defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, T
instabil, sepsis, asidosis, kadar albumin <
3 ml/dL
Komplikasi : kerusakan retina, kelainan
kulit (hiperpegmentasi, ruam, eritema, luka
bakar), dehidrasi
 FOTOTERAPI
Cara kerja (biokimiawi ) : Menkonversi
bilirubin menjadi derivat lain fragmen
maleimide & isomer geometric (lemak tak
jenuh) diekskresi via empedu
 EXCHANGE TRANSFUSION
Digunakan bila fototerapi gagal, ada risiko
kernikterus
Indikasi : m kadar bilirubin dan menjaga
kadar normalnya
ES : metabolik asidosis, abnormalitas
elektrolit, hipoglikemia, hipokalsemia,
trombositopenia, aritmia, kematian, dsb
 Indikasi transfusi tukar darah:
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin
indirek > 20 mg %
Kenaikan kadar bilirubuin indirek yang
cepat,yaitu 0,3-1 mg % /jam
Anemia yang berat pada bayi yang baru lahir
dengan gejala gagal jantung
Kadar Hb tali pusat < 14 mg % dan uji coombs
direk positif.
IMUNOGLOBULIN INTRAVENA
Indikasi : hiperbilirubinemia yang
berhubungan dengan penyakit hemolitik
Sudah mengurangi penggunaan exchange
transfusion pada penyakit hemolitik Rh &
ABO
Digunakan bila serum bilirubin mendekati
level pergantian meskipun sudah dengan
intervensi maksimal (fototerapi)
 FENOBARBITAL
Rangsang aktivitas & konsentrasi UDPGT & ligandin +
m jumlah tempat ikatan bilirubin
Penggunaan setelah lahir TIDAK DIANJURKAN
(kontroversial)
Penggunaan : pada waktu beberapa hari sebelum
terlihat perubahan bermakna penggunaan fototerapi
>> mudah
Pada inkompabilitas Rh m(-)i jumlah tindakan tranfusi
ganti
Indikasi profilaksis : m(-)i pemakaian fototerapi atau
transfusi ganti pada bayi dengan defisiensi G6PD #
 INHIBITOR -GLUKURONIDASE
X : asam L-aspartik & kasein Hoidrosilat (5
ml/dosis 6x/hari)
Dapat m ekskresi bilirubin feses & ikterus

Bila diberi campuran whey/kasein (bukan
inhibitor -glukuronidase) p ikatan
bilirubin konjugasi p jalur
enterohepatik ikterus
 Ikterus
Adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran
mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar
bilirubin dalam darah.

Orang dewasa bilirubin serum > 2 mg/dl

Neonatus bilirubin serum > 5 mg/ dl

Moderate jaundice kdr bilirubin < 12 mg/dl

Severe jaundice kdr bilirubin > 15 mg/dl
 Ikterus
Ikterus terjadi jika keseimbangan antara
produksi dan pengeluaran bilirubin terganggu
1. Produksi bilirubin yang berlebihan
Hiperbilirubinemia
2. Penurunan penyerapan oleh hati Indirek
3. Gangguan konjugasi
4. Penurunan ekskresi hepatoseluler Hiperbilirubinemia
Direk
5. Gangguan aliran empedu
 Patofisiologi Ikterus
Bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin
glukuronida menumpuk secara sistemik dan
mengendap dalam jaringan menimbulkan
warna kuning ikterus
KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme:
Ikterus prahepatik atau hemolitik
Ikterus hepatik
Ikterus pascahepatik
Berdasarkan sifat:
Ikterus fisiologis
Ikterus patologis
 IKTERUS PRAHEPATIK
Ikterus Prahepatik
Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat,
yang terjadi pada hemolisis sel darah merah (ikterus
hemolitik)
peningkatan pembentukan bilirubin dapat di sebabkan
oleh :
1. kelainan pada sel darah merah
2. infeksi seperti malaria, sepsis , dll.
3. toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan,
maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang
terjadi pada reaksi transfursi dan eritroblastosis fetalis
 IKTERUS HEPATOSELULAR
Ikterus hepatoseluler (hepatic)
kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi
bilirubin terganggu, sehingga bilirubin direk
meningkat.
kerusakan sel hati terjadi pada keadaan :
1. hepatitis oleh virus, bakteri, parasit
2. sirosis hepatis
3. tumor
4. bahan kimia spt fosfor, arsen
5. penyakit lain spt hemokromatosis, hipertiroidi
 IKTERUS PASCAHEPATIK
Ikterus pascahepatik (obstruktif)
bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan
peningkatan bilirubin konjugasi yang larut dalam air.
sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami
regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki
peredaran darah.
selanjutnya akan masuk ke ginjal, dan di eksresikan oleh
ginjal sehingga kita akan menemukan bilirubin dalam urin.
sebaliknya karena ada bendungan, maka pengeluaran
bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang, sehingga
akibatnya tinja akan berwarna dempul karena tidak
mengandung sterkobilin
Diagnoses of Jaundice
 Ikterus fisiologis
Berhubungan dengan : maturitas fisiologis
bayi baru lahir yg disebabkan kombinasi
peningkatan ketersediaan bilirubin dan
penurunan clearance bilirubin
 Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis ialah:
Ikterus yg timbul pada hari kedua dan ketiga
Tidak mempunyai dasar patologis
Kadarnya tidak melampaui kadar yang
membahayakan
Tidak mempunyai potensi menjadi kern-icterus
Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi
 Ikterus Fisiologis
Adalah terjadi pada bayi baru lahir, kadar
bilirubin tak terkonjugasi pada minggu
pertama > 2 mg/dl.

Bayi cukup bulan mendapat ASI kadar

bilirubin lebih tinggi dibandingkan bayi cukup
bulan mendapat susu formula, ttp lebih
rendah dbdgkan bayi yang kurang bulan
mendapat susu formula fototerapi
 Ikterus Fisiologi
Bayi yg mendapat ASI terdapat 2 bentuk
neonatal jaundice :
Early (berhubungan dengan breast feeding)

Late ( berhubungan dengan ASI)

Faktor yg berhubungan dgn ikterus fisiologis
DASAR
Peningkatan bilirubin yg tersedia
peningkatan produksi bilirubin
Peningkatan resirkulasi melalui
enterohepatik shunt
Penurunan bilirubin clearance
Penurunan clearance dari plasma
Penurunan metabolisme hepatik
PENYEBAB
Peningkatan sel darah merah
Penirunan umur sel darah merah
Peningkatan early bilirubin
Peningkatan aktivitas beta-glukoronidase
tdk adanya flora bakteri
Pengeluaran mekonium yg terlambat
Defisiensi protein karier
Penurunan aktivitas UDPGT
 Ikterus Patologis
Ikterus patologis ialah:
Ikterus yang mempunyai dasar patologis
Kadar bilirubinnya mencapai nilai
hiperbilirubinemia
 Ikterus non fisiologis (patologis)
Petunjuk untuk tindak lanjut:
1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Memerlukan fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/
dL/ jam
4. Adanya tanda2 penyakit pada setiap bayi (
muntah, letargis, malas menetek, penurunan BB
cepat, apnea, takipnea)
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup
bulan atau setelah 14 hari pada bayi yg kurang
bulan
 Ikterus Neonatorum
Adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai
oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi
yang berlebih.
Ikterus secara klinis tampak pada bayi: bila
kadar bilirubin 5-7 mg/dl
 Ikterus Neonatorum
Faktor berhubungan dgn peningkatan kadar
bilirubin neonatus
Jenis kelamin laki-laki
Berat lahir rendah
Prematuritas
Etnis tertentu (oriental, Indian Amerika)
Obat-obatan pada ibu (misalnya oksitosin)
 Faktor Resiko
J aundice visible on the 1st day of life
A sibling with neonatal jaundice or anemia
U nrecognized hemolysis (ABO, Rh, other blood
group, incompatibility); UDP-glucuronyl transferase
deficiency (Criggler-Najjar, Gilbert Disease)
N onoptimal feeding (formula or breast-feeding)
D eficiency of glucose 6 phosphate dehydrogenase
I nfection (viral, bacterial). Infant of diabetic mother.
Immaturity (prematurity)
C ephalohematoma or bruising. Central hematocrit
>65% (polycythemia)
E ast Asian, Mediterranean, Native American heritage
 Ikterus Neonatorum
Faktor yang menurunkan kadar bilirubin
neonatus
Ibu perokok
Ras kulit hitam
Obat-obat tertentu yang diberikan pd ibu
(termasuk fenobarbital)
 Ikterus Neonatorum
Karakteristik ikterus neonatorum:
Ikterus timbul sebelum usia 36 jam
Persisten selama 10 hari
Kadar bilirubin serum > 12 mg/dl
Peningkatan fraksi bilirubin direk (> 2mg atau 30%
dari bilirubin serum total)
 Tanda dan Gejala
Ikterus Fisiologis:
Warna kuning timbul pada hari ke 2
dan 3 serta tampak jelas pada hari ke
5 dan ke 6 serta menghilang pada hari
ke 10
Bayi tampak biasa ,minum baik dan
pertambahan berat badan biasa
Kadar bilirubin serum pada bayi <12
mg /dl dan pada BBLR <10 mg /dl dan
akan hilang pada hari ke14
Ikterus Patologis:
Timbul kuning pada 24 jam pertama
kehidupan
Kuning ditemukan pada umur 14 hari
atau lebih
Tinja berwarna pucat
Kuning sampai lutut dan siku
Serum bilirubin total >12,5 mg /dl
pada bayi cukup bulan dan >10 pada
bayi kurang bulan ( BBLR )
Peningkatan kadar bilirubin 5 mg %
atau lebih dalam 24 jam
Ikterus diserai dengan proses
hemolisis ( Inkompatibilitas darah )
Bilirubin direk >1 mg/dl atau kenaikan
bilirubin serum 1 mg /dl atau 3
mg/dl/hari
Ikterus menetap setelah bayi berumur
10 hari pada bayi cukup bulan dan
lebih dari 14 hari pada bayi kurang
bulan ( BBLR )
IKTERUS karena ASI
1. Manifestasi klinis
i. Timbul dini (early onset, breast-fed jaundice)
Ikterus timbul dalam hari-hari pertama bayi mendapat ASI.
Keadaan ini disebabkan inhibisi enzim glukorinil transferase oleh
hormon yg ada dalam ASI. Biasanya bayi sehat dan aktif.
ii. Timbul lambat (late onset, breast-milk jaundice)
ikterus timbul setelah hari ke -3 dan kadar bilirubin indirek terus
meningkat setelah minggu kedua dengan kadar mencapai 20-25
mg/dl dan bila ASI tetap diberikan, mungkin ikterus akan
menetap sampai umur 1-4 bulan. Diduga keadaan ini terjadi
karena ASI mengandung banyakn lemak jenuh yg menghambat
konjugasi bilirubin di hepar
Diagnosis
Visual
a. Menurut WHO, cara menentukan ikterus secara visual sebagai berikut:
pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (dengan sinar
matahari)
tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di
bawah kulit dan jaringan subkutan
tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh
yang tampak kuning, menurut tabel berikut:

Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan

ikterus
Hari 1 Bagian tubuh manapun Berat
Hari 2 Lengan dan tungkai Berat

Hari 3 dan seterusnya Tangan dan kaki Berat

Diagnosis
b. Kramers rule
Untuk memperkiran serum blirubin dengan observasi warna kulit bayi,
Kramer membagi tubuh neonatus menjadi 5 bagian seperti yang terlihat
pada gambar, dan dapat diperkirakan serum bilirubin:
Diagnosis
Intensitas Ikterus
Zona Ikterus Bilirubin Serum Indirek
(mg/dL)
Rata2 Maksimum
I Terbatas pd kepala dan leher 6 8

II Pada badan bgn atas 9 12

III Pada badan bagian bawah, 12 16

paha
IV Pada lengan, tungkai, bawah 15 18
lutut
V tangan, kaki >15 --

Diadaptasi dari Kramer

Diagnosis
Bilirubinometer transkutaneus
Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang
bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang
menyerap cahaya dengan panjang gelombang 45 nm.
Bilirubinometer tidak memuaskan untuk bayi kurang
bulan, jadi pemeriksaan pada bayi kurang bulan
tergantung pada pemeriksaan darah.

Serum bilirubin total

Pemeriksaan serum bilirubin total merupakan gold
standard untuk memutuskan apakah neonatus dengan
ikterik memerlukan terapi atau tidak.
Beberapa tahun belakangan ini, dipakai patokan bahwa
setiap neonatus dengan kadar bilirubin total serum di atas
12-13 mg/dl dianggap ikterus yang tidak fisiologis dan
cenderung untuk menjadi ikterus yang patologis.
Diagnosis

Pemeriksaan bilirubin bebas dan gas

karbonmonoksida
Pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin
bebas dan gas CO dalam jumlah yang
ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka
pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan
melalui pernapasan dapat digunakan sebagai
indeks produksi bilirubin.

Pemeriksaan
Bilirubin total dan direk
laboratorium
Golongan darah (ABO,Rh)
Test antibodi direct (coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dgn hitung jenis dan morfologi
Jumlah retikulosit
ETCO G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan
geografis atau respon terhadap fototerapi kurang)
Urinalisis
Bila anamnesis dan tampilan klinis menunjukkan kemungkinan
sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah,urine,dan liquor untuk
protein ,glukosa,hitung sel,dan kultur
Diagnosis Tes fungsi biokimia hati
TANDA Nilai normal Interpretasi
Bilirubin 5-18 mol/L Tidak spesifik untuk
penyakit hati, meningkat
juga pada hemolisis dan
obstruksi bilier. Jika berdiri
sendiri, pertimbangkan
hiperbilirubinemia herediter.
SGOT(AST) 5-40 IU/L Meningkat sesuai inflamasi
SGPT (ALT) 5-35 IU/L atau nekrosis hepatosit.
Biasanya tidak diperlukan
untuk mengukur keduanya,
namaun rasio ALT : AST >2
cenderung ke penyakit
hepatitis alkoholic
Fosfatase alkali 30-130 IU/L Biasanya meningkat
GGT 5-50 IU/L bersamaan pada kolestasis,
obstruksi bilier atau infiltrasi
hepatik. Fosfatase alkali
juga diprodusi oleh tulan,
usus dan plasenta.
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
Pada kasus ikterus yang di sangka akibat kolestasis,bebrapa
pemeriksaan laboratorium diperlukan untk mengesahkan
diagnose awal. Antaranya :

Uji bilirubin direk dan indirek

Untuk menetukan kadar bilirubin dalam darah pasien.
Selalunya jika kasus kolestasis bilrubin direk atau B2 akan
meningkat lebih berbanding bilirubin indire,B1 akibat
masalah eksresi bilirubin direk ke duodenum. Jika nilai
bilirubin direk dan dbilirubin indirek selalunya pada pasien
maslah hati sperti infeksi hepatitis virus termasuk Hepatitis
A, Hepatitis B dan sebagainya.
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
Alanine transaminase (ALT)
Juga dikenali sebagai Serum Glutamic Pyruvate Transaminase
(SGPT) merupakan enzim yang ada dalam sel hati. Apabila berlaku
kerusakan sel hati, enzim ini akan keluar lebih dari normal maka
kadar enzim ini dalam darah juga meningkat. ALT meningkat pada
kasus hepatitis virus, alkoholik hepatitis dan destruksi ahti yang lain.
Aspartate transaminase (AST)
Juga dikenali sebagai Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
(SGOT) sama seperti ALT enzim yang hadir dalam sel hati digunakan
untuk mendeteksi kerusakan sel hati tetapi tidak spesifik untuk
penyebab kerusakan hati tetapi selalunya disertakan dengan ujian
laboratorium lain dapat membantu diagnosis.
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
Alkaline phosphatase (ALP)
Merupakan enzim yang terdapat di duktus empedu yang
terdapat di sel hati. Kadar ALP di plasma akan meningkat
apabila terdapat obstruksi garam empedu yang banyak,
intrahepatik kolestasis dan penyakit hati infitratif. Jadi pada
kasus kolestasis biasnya tes laboratorium menunjukkan
peningkatan kadar enzim Alkaline fosfatase.
Gamma glutamyl transpeptidase (GGT)
Lebih sensitif dengan kerusakan hati kolestasis. Juga
meningkat pada pemeriksaan laboratorium pada penderita
masalah kolestasis.
 Evaluasi Lab Pada Bayi Ikterik dengan Masa
Gestasi 35 minggu
Ikterus nampak pada bayi berumur 3 minggu:
Pemeriksaan kadar bilirubin total dan direk
Apabila ada peningkatan kadar bilirubin direk, periksa
adanya kemungkinan terjadinya kolestasis
Evaluasi pemeriksaan thyroid dan galaktosemia pada
neonatus, dan juga kemungkinan terjadinya hipotiroidisme
 Ikterus

Bilirubin indirek > 80% Bilirubin direk > 20%

Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia
indirek direk Kolestasis
Etiologi : Proses
Etiologi :
hemolisis Gangguan
Kelainan sistem hepatobilier
transportasi Gangguan
konjugasi
Evaluasi diagnostik : Tes
fungsi hati (SGPT/SGOT, GT,
Evaluasi diagnostik : Alkali fosfatase, PT/APTT,
Golongan darah, Coombs kolesterol, albumin, gula
test, hapusan darah tepi, darah), USG hepatobilier,
jumlah retikulosit biopsi hati
Tindakan pada hiperbilirubinemia patologik
 DIAGNOSIS BANDING
Jangka Waktu Diagnosis

24 jam Erythroblastis fetalis

Perdarahan dalam
Sepsis
Infeksi kongenital
2-3 hari Ikterus fisiologis
Crigler-Najjar Syndrome
Breastfeeding jaundice
3 hari 1 minggu Sepsis bakterial
Infeksi traktur urinarius
> 1 minggu Breastfeeding jaundice
Septicemia
Atresia kongenital
Hepatitis
Hemolitik anemia
Defisiensi enzim
Persisten 1 bulan Kolestasis
Hepatitis
Infeksi
Atresia duktus biliaris kongenital
Berkepanjangan Hipotiroidisme
Stenosis pilorus
 DIAGNOSIS BANDING IKTERUS PADA NEONATUS USIA 24 JAM 3MINGGU

IKTERUS CRIGLER-NAJJAR
PEMBEDA IKTERUS ASI HEMOLISIS
FISIOLOGIS SYNDROME

Terlihat pada hari Setelah hari ke 7 24 jam pertama Hari ke 1-3

WAKTU ke 2-3 (10-30 ml/dL =
MUNCUL Puncak hari ke-2 minggu ke 2-3)
& 4 5-6 mg/dl

Hari ke 2 7 Bila ASI 24 jam pertama - Hari ke 1-30 25-

(hari ke 5-7) < dilanjutkan bervariasi 35 mg/dL
2 mg/dl Mungkin
DURASI dIperlama u/
minggu ke 3-10
dengan kadar yg

Produksi bilirubin Belum bisa m dekstruksi sel Mutasi homozigot
dari pemecahan SDM dipastikan, mungkin darah merah pada UGT1A1
fetus + limitasi karena sirkulasi m aktivitas
transien pada enterohepatik enzimatik
MEKANISME
konjugasi bilirubin bilirubin
oleh liver neonatus
yang imatur
KOMPLIKASI IKTERUS

Kern-Ikterus
Merupakan sebuah sindroma neurologik yang
disebabkan oleh penumpukan bilirubin tidak
terkonjugasi pada ganglia basalis dan nucleus batang
otak
Etiologi lain: gangguan pada sawar darah otak akibat
penyakit, asfiksia dan perubahan pada sawar darah
otak itu sendiri
Terjadi pada keadaan total bilirubin serum lebih dari
30 mg/dL
 Manifestasi Klinis
ACUTE FORM
Phase 1 (1st 2 days) : poor sucking, stupor, hypotonia, seizures.
Phase 2 (middle of 1st week) : hypertonia of extensor muscles, opisthotonos,
retrocolis, fever.
Phase 3 (after the 1st week) : hypertonia.
CHRONIC FORM
First year : hypotonia, active deep tendon reflexes, obligatory tonic neck
reflexes, delayed motor skills.
After 1st year : movement disorders (choreoathetosis, ballissmus, tremor),
upward gaze, sensorineuronal hearing loss.
 Prognosis
Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek
telah melalui sawar darah otak.
Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau
ensefalopati biliaris.
Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa neonatus
atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian.
Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya
memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia.
Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus.
Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis disertai
gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian.
Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua
penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam
hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta
ketajaman pendengarannya.
 RED FLAGS !!!
1. Ikterus tampak pertama kali pada 24 36 jam
kehidupan
2. Laju peningkatan serum bilirubin > 5 mg/dL/ 24 jam
3. Serum bilirubin
- > 12 mg/dL pada bayi cukup bulan (khususnya pada
bayi tanpa faktor resiko) atau,
- 10 14 mg/dL pada bayi prematur
1. Ikterus bertahan setelah 10 14 hari kehidupan
2. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL pada saat kapanpun
 Penyakit Penyebab Ikterus
Breast milk jaundice
Sindrom Gilbert dan lainnya
Kolestasis
Karotenemia
Atresia bilier
 Breastfeeding jaundice
Ikterus yang muncul saat bayi ASI tidak
mendapat cukup ASI karena kesulitan dalam
menyusui atau ASI ibu belum keluar. Ini
tidak disebabkan oleh ASI tetapi karena bayi
belum mendapat ASI yang cukup
Breastmilk jaundice
pada 1-2% bayi ASI ikterus dapat
disebabkan karena bahan yang dihasilkan
dalam ASI yang menyebabkan kadar
bilirubin meningkat. Bahan ini dapat
mencegah pengeluaran bilirubin melalui
usus. Umumnya mulai usia 3-5 hari dan
perlahan-lahan menghilang dalam 3-12
minggu

25

Breastmilk jaundice
20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24
Inkompabilitas ABO dan rhesus Gangguan hemolitik non hemolitik
Neonatal jaundice merupakan fenomena Gangguan hemolitik non imun ( spherositosis,
transisi normal pada kebanyakan bayi. G-6PD defisiensi ) juga dapat meningkatkan
Inkompabilitas golongan darah ABO dan jaundice melalui peningkatan hemolisis
rhesus dapat meningkatkan produksi bilirubin varian genetik gen Gilbert and UDPGT1A1.
akibat terjadinya hemolisis
Inkompabilitas rhesus dapat menimbulkan
jaundice yang berat seringkali menyebabkan
kernikterus.

Sindrom Crigler-Najjar
Tipe 1 Tipe 2
cacat primer pada konjugasi bilirubin cacat yang lebih ringan pada system
ikterus kongenital konjugasi bilirubin
Fatal dlm 15 bln pertama bilirubin serum biasanya tidak
UDPGT melampaui 20 mg/dl
bilirubin serum melampaui 20 mg/dl Dengan obat-obatan.
Terapi sinar

Gilbert Syndrome
Defek dalam pengambilan bilirubin oleh sel-sel parenkim
Aktifitas enzim UDPGT dalam hati pasien menurun
Hiperbilirubinemia Sindrom Dubin Johnson Sindrom Rotot Ikterus Obstruksi
Toksik
hiperbilirubinemia defek sekresi hiperbilirubinemia Obstruksi
tak terkonjugasi dapat hepatik bilirubin terkonjugasi kronis percabangan saluran
karena disfungsi hati terkonjugasi ke gambaran histology empedu
yang ditimbulkan oleh dalam sistem hati yang normal. hiperbilirubinemia
toksin seperti empedu. terkonjugasi sering
disfungsi akibat melibatkan sekresi terjadi karena
kloroform,arsfenamin, estrogen penyumbatan duktus
karbon terkonjugasi dan hepatikus atau duktus
tetraklorida,asetamin senyawa tes koledokus
ofen,virus seperti zat warna
hepatitis,sirosis dan sulfobromoftalein.
keracunan jamur sentrilobularis hati
Amanita. mengandung
pigmen hitam
abnormal yang
belum pernah
dijumpai
 KOLESTASIS
Definisi :
Gangguan sekresi dan atau aliran empedu
( 3 bulan pertama)
Penumpukan bahan2 yg harus diekskresi oleh
hati (bilirubin, asam empedu, kolesterol)
Regurgitasi bahan2 tersebut ke plasma
 Etiologi dan Patogenesa
Saat ini dibedakan 2 fase gangguan transpor yang dapat terjadi pada kolestasis.
Fase 1: gangguan pembentukan bilirubin oleh sel hepar, yang dapat terjadi karena
bebrbagai sebab, antara lain:
Adanya kelainan bentuk (distorsi, sirosis)
Berkurangnya jumlah sel hepar (deparenchymatised liver)
Gangguan fungsi sel hepar
Gangguan fase pertama ini disebut kolestasis primer.
Fase 2: gangguan transpor yang terjadi pada perjalanan dari bilirubin mulai dari
hepar ke kandung empedu sampai ke usus.
Bayi pada minggu pertama sering menunjukkan gejala kolestasis dengan tinja
akolis/hipokolis, karena proses kolestasis yang terjadi fisiologis akibat masih kurang
matangnya fungsi hepar.
Pembesaran limpa pada 2 bulan pertama lebih sering
terdapat pada kolestasis intarhepatik dari pada ekstrahepatik, sedangkan pada
bulan-bulan berikutnya lebih banyak pada kolestasis ekstrahepatik.
Patogenesis
Kelainan terjadi pada :
Membran sel hati ambilan asam empedu
Gangguan pada enzim Na+ - K+ - ATPase transporter
Misalnya : estrogen, endotoksin
Di dalam sel hati
Gangguan transpor garam empedu di dalam sel hati
Gangguan sekresi garam empedu ke kanalikulus biliaris
Misalnya : toksin, obat-obatan
Saluran empedu intrahepatik
Proses metabolisme garam empedu yang abnormal
Gangguan kontraksi kanalikulus biliaris
Saluran empedu ekstrahepatik
Sumbatan, infeksi
Kolestasis terbagi menjadi :
kolestasis intrahepatik
kolestasis ekstrahepatik

Kolestasis Ekstrahepatik
Atresia bilier
Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier
Massa (kista, neoplasma, batu)
Inspissated bile syndrome , dll
Kolestasis Intrahepatik
Idiopatik
Hepatitis neonatal idiopatik
Lain-lain : Sindrom Zellweger
Anatomik
Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil
penyakit Caroli
Kelainan Metabolik
Kelainan metabolisme as amino, lipid, KH, asam empedu
Penyakit metabolik lain : def 1 antitripsin, hipotiroid,
hipopituitarisme
Infeksi
Hepatitis virus A, B, C
TORCH, reovirus, dll
Genetik/ kromosomal
Sindrom Alagile
Sindrom Down, Trisomi E
Lain-lain
Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal,
sindrom polisplenia, lupus neonatal
Manifestasi klinis
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Tinja
1. Uji fungsi hati :
Tinja 3 porsi
a. Kemampuan transpor organik anion :
bilirubin 0600 1400
b. kemampuan sintesis : 1400 2200
Protein : albumin, PT, PTT 2200 - 0600
Kolesterol
Bila tinja pucat fluktuatif
c. Kerusakan sel hati
intrahepatik
Enzim transaminase (SGOT = AST ;
SGPT = ALT) Bila tinja pucat menetap
Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase ekstrahepatik (atresia
d. Uji serologi : intrahepatik kolestasis bilier)
Hepatitis virus B, (C) bayi dan ibu Sterkobilin
TORCH
Urin
Bilirubin urobilinogen
Pemeriksaan Radiologis Biopsi Hati

USG perut, berlangsung Intrahepatik Giant

dalam 2 fase Cell Transformation
Puasa 1 2 jam Ekstrahepatik dilatasi
setelah minum/ duktulus biliaris
makan (atresia bilier)
minimal 4 jam proliferasi duktulus
Skintigrafi (isotop Tc-
DISIDA) Tc- BRIDA
Kolangiografi
(intraoperatif)
 KrKriteria Kolestasis

Kriteria Ekstrahepatik Intrahepatik

Warna tinja
- pucat 79 % 26%
- kuning 21% 74%
Berat lahir (g) 3226 45 2678 65

Usia saat tinja dempul 16 1,5 30 2

(hari) 2 minggu 1 bulan
Gambaran hati
- Normal 13 % 47 %
- Hepatom 12 35
egali 63 47
Konsistensi normal 24 6
Konsistensi padat
Konsistensi keras
Gejala klinis
Sindrom kolestatik yaitu :
- Ikterus
- Urin berwarna tua
- Tinja dempul (menetap/ fluktuatif)

Pemeriksaan Lab
Terjadi peningkatan kadar :
Bilirubin direk (conjugated) : > 1,5 mg/dl, > 20%
bilirubin total
- GT dan alkali fosfatase
Kolesterol
 Penatalaksanaan
Terapi etiologik
Operatif ekstrahepatik portoenterostomi kasai (umur < 6 8 minggu)
Non operatif intrahepatik (medikamentosa)
Stimulasi aliran empedu
Fenobarbital
Enzim glukuronil transferase
Enzim sitokrom P450 induksi
Enzim Na+K+ATPase 3 10 mg/ kgBB/ hr ; 2 dd
Ursodeoksikolat 10 30 mg/ kgBB/ hr
Competitive binding empedu toksik
Bile flow inducer
Suplemen empedu
hepatoprotector
Kolestiramin 0,25 0,5 g/ kgBB/ hr
Menyerap empedu toksik
Menghilangkan gatal
 Rifampisin 10 mg/ kgBB/ hr
aktivitas mikrosom
Menghambat ambilan empedu
Terapi suportif
Terapi nutrisi
MCT
Vitamin ADEK
A 5.000 25.000 U/ hr
D3 0,05 0,2 g/ kgBB/ hr
E 25 50 IU/ kgBB/ hr
K1 2,5 5 mg/ 2 7 x/ mig
Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe
Terapi komplikasi
Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol
Gagal hati : transplantasi
 Karotenemia
Keadaan klinis yg di tandai oleh pigmentasi
kuning pada kulit akibat kadar B karoten dlm
darah yg tinggi.
Biasanya karena makan makanan yg kaya B
karoten yg berlebihan seperti:wortel,pepaya,labu
dan ubi jalar
Suatu kondisi yang tidak berbahaya,tetapi saat ini
di kaitkan dengan keadaan yang lebih
serius,yaitu:Diabetes melitus,Anorexia
nervosa,Penyakit Hati,Penyakit
Ginjal,Hipotiradism
 Karotenemia
Karotenemia di tandai oleh pigmentasi kuning pada
kulit yang terlihat lebih jelas di bawah cahaya buatan.
B karoten d eksresikan oleh kelenjar sebaceous dan
terdapat di dalam keringat,sehingga pigmentasi kuning
terutama terlihat di daerah yang sering berkeringat.
Pigmentasi kuning sering terlihat pertama kali d ujung
hidung,telapak tangan,telapak kaki, dan lipatan
nasolabial kemudian memperluas secara bertahap d
seluruh tubuh

Yang memebedakan karotenemia dan ikterus

adalah :tidak ad pigmentasi kuning pada sklera
dan membran mukosa
 ATRESIA BILIER
Merupakan Penyebab kolestasis ekstrahepatik neonatal
yang terbanyak.
Atresia bilier terjadi karena proses inflamasi
berkepanjangan yang menyebabkan ke-rusakan progresif
pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan
hambatan aliran empedu.
Akibatnya di dalam hati dan darah terjadi penumpukan
garam empedu dan peningkatan bilirubin direk.
Hanya tindakan bedah dilakukan pada usia 5 8 minggu
maka angka ke-berhasilannya adalah 86%, tetapi bila
pembedahan dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka
keberhasilannya hanya 36%.
Oleh karena itu diagnosis atresia bilier harus ditegakkan
sedini mungkin sebelum usia 8 minggu.
 I:
Atresia (sebagian atau total) duktus bilier komunis, segmen
proksimal paten.
IIa:
Obliterasi duktus hepatikus komunis (duktus bilier komu-
nis, duktus sistikus, dan kandung empedu semuanya
normal).
IIb:
Obliterasi duktus bilierkomunis, duktus hepatikus
komunis,duktus sistikus. Kandung empedu normal.
III:
Semua sistem duktus bilier ekstrahepatik mengalami obli-
terasi, sampai ke hilus.
Tipe I dan II merupakan jenis atresia bilier yang dapat
dioperasi (correctable), sedangkan tipe III adalah bentuk yang
tidak dapat dioperasi (non-correctable). Sayangnya dari semua
kasus atresia bilier, hanya 10% yang tergolong tipe I dan II
 Daftar Pustaka
Wyllie R. The digestive system. In: Kliegman RM, Berhman RE,
Jenson HB, Stanton BF. Nelsons textbook of pediatrics. 18th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 2007:1521-645
Jonathan E. Teitelbaum, Kathleen O. DeAntonis, Scott Kahan.
Pediatric signs and symptoms in a page. Australia: Blackwell
Publishing, 2004.
Rifai TRF (2003). Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya:
bab 1: Hiperbilirubinemia. Unit kerja Neonatologi FKUI:1-5
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak (2000) : Buku Kuliah 2 Ilmu
Kesehatan Anak, cetakan ke sembilan. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FKUI
Buku Ajar NEONATOLOGI edisi pertama, Ikatan Dokter Anak
Indonesia, 2010, bab IX: Hiperbilirubinemia
Color Atlas of Biochemistry, 2nd ed (Thieme 2005)