Pleno Pemicu 1

Kelompok Diskusi 7
Pemicu 1
• Vandy, seorang mahasiswa berusia 18
tahun, tinggal di sebuah desa kecil di
area Dataran Tinggi Pegunungan
Kerinci dengan ketinggian 2.650 m di
atas permukaan laut. Alfa, berusia 19
tahun juga seorang mahasiswa yang
tinggal di area dataran rendah, yaitu
di perkotaan. Keduanya bertemu saat
mengantri untuk pemeriksaan
Analisis Masalah
kesehatan di klinik saat registrasi
mahasiswa baru. Mereka akan diambil
darah untuk pemeriksaan darah rutin.
Berdasarkan hasil pemeriksaan
kesehatan mereka didapatkan:

IDENTIFIKASI MASALAH
Mengapa terjadi perbedaan hasil
pemeriksaan darah?
Organ Hematopoiesis
Sumsum Tulang
 Pengelompokan Sumsum Tulang
• Berdasarkan penampakannya:
• 1. Sumsum tulang merah  kaya
sinusoid/kapiler, eritrosit, jaringan
ikat, dan sel-sel hematopoiesis
• 2. Sumsum tulang kuning 
mengandung sel lemak / adiposit

• Berdasarkan sel-sel penyusunnya:

• 1. Stroma (sel stem mesenkimal,
osteoblas, fibroblas, endotel,
makrofag, adiposit) 
microenvironment
• 2. Parenkim (sel-sel hematopoietik)
Timus
• Adalah organ limfoid primer di mediastinum superior
Limpa
• Organ limfoid yang terletak di rongga abdomen sebelah kiri.
• Mempunyai 2 permukaan:
• 1. Permukaan diafragmatika
• 2. Permukaan viseral – bersentuhan dengan organ dalam seperti
lambung, ginjal kiri
 Limpa
• Terdiri dari:
• 1. Red Pulp : sinusoid, sel
darah merah, sel B, sel T, sel
hematopoietik
• 2. Zona Marginal : sel
dendiritik, makrofag, sel B,
sel T
• 3. White Pulp : sel limfosit B
Red Pulpa Limpa
NNodus Limfa

Korteks
Germinal : Sel
Limfosit B
Parakorteks : Sel
Limfosit T

Medula : Sel Plasma

Dan sel T matur
Aliran Duktus
Limfatikus
Hematopoiesis Ekstramedular
• Hematopoiesis Ekstramedular dapat terjadi pada keadaan:
• Hematopoiesis yang berlebihan -> merangsang jaringan – jaringan
sekitar
• Replacement Bone Marrow -> Hilangnya tempat hematopoiesis
utama
• Hematopoiesis Dystrophic -> Terjadi gangguan pada tempat
hematopoiesis utama
• Dapat terjadi pada berbagai sel darah
Hematopoiesis Inefektif
• Hematopoiesis inefektif terjadi akibat adanya gangguan morfologi pada sel
prekursor di Bone Marrow sehingga menghasilkan sel darah yang cacat
(dyserythropoiesis, dysgranulopoiesis, dysthrombopoiesis)
• Hematopoiesis inefektif juga dapat terjadi akibat penurunan kemampuan
sel darah untuk bertahan hidup khususnya dilihat pada eritrosit seperti
pada anemia makrositik atau thalassemia
• Presentase retikulosit mungkin meningkat namun sebenarnya tetap rendah
karena anemia
• LDH yang merupakan parameter untuk menilai kerusakan pada liver, paru,
tumor serta hemolysis akan meningkat khususnya pada anemia makrositik
• Ketika terjadi peningkatan hemolysis yang menyebabkan recycle eritrosit
maka otomatis liver akan mengubah hal tersebut menjadi bilirubin indirek
terlebih dahulu, maka bilirubin indirek akan mengalami peningkatan
Hematopoiesis medular
Stroma sumsum tulang
Hematopoiesis ekstra-medular
• Hematopoiesis berlebih
• Penggantian isi sumsum
• Hematopoiesis distrofik
Mekanisme
Terjadinya
Eritropoesis
Morfologi Eritroblas dan Perkembangannya

Gambar 2. Proses pengeluaran nukleus pada retikulosit.2

Gambar 1. Perkembangan sel proeritroblas.2

Eritropoetin
• Polipeptida terglikosilasi • Mekanisme kerja:
• Berasal dari sel interstitial • Meningkatkan sel progenitor yang
berperan dalam eritropoesis 
peritubular peningkatan faktor transkripsi
• Stimulasi : jumlah oksigen pada GATA-2
jaringan • Aktivasi stem cell  GATA-1 dan
• Hipoksia  hypoxia-inducible FOG-1  ekspresi gen spesifik
factor eritroid dan gen antiapoptosis
• Stimulasi reseptor transferrin
• Stimulasi diferensiasi BFU-E dan
CFU-E dan pembentukan
hemoglobin
Gambar 4. Peran eritropoetin dalam eritropoesis1
Sintesis Hemoglobin
Heme
• Terjadi mitokondria
• Dimulai dari kondensasi glisin
dengan suksinil koenzim A
• Hasil akhir: protoporphyrin yang
bergabung dengan ion Fe2+
Globin
• Saat diferensiasi sel progenitor
eritroid  aktivasi gen globin
• mRNA  sintesis struktur globin
• Struktur stabil  dapat bertahan
hingga perkembangan retikulosit
• Stimulasi : Heme
Gambar 5. Proses pembentukan hemoglobin.1
Metabolisme Eritrosit

Embden-Meyerhof pathway Hexose monophosphate shunt

• Anaerob • Aerob
• Diubah menjadi laktat dan • G6P  ribulose-5-phosphate
menghasilkan 2 ATP • Dihasilkan NADPH 
• Dihasilkan NADH glutathione
• Dibutuhkan enzim
methaemoglobin reductase 
reduksi ion Fe3+ menjadi Fe2+
Gambar 6. Proses metabolisme pada eritrosit.1
Pemicu 1
• Vandy, seorang mahasiswa berusia 18
tahun, tinggal di sebuah desa kecil di
area Dataran Tinggi Pegunungan Kerinci
dengan ketinggian 2.650 m di atas
permukaan laut. Alfa, berusia 19 tahun
juga seorang mahasiswa yang tinggal di
area dataran rendah, yaitu di
perkotaan. Keduanya bertemu saat
mengantri untuk pemeriksaan
Analisis
kesehatan di klinik saat registrasi
mahasiswa baru. Mereka akan diambil
Masalah
darah untuk pemeriksaan darah rutin.
Berdasarkan hasil pemeriksaan
kesehatan mereka didapatkan:

IDENTIFIKASI
MASALAH
Mengapa terjadi perbedaan hasil
pemeriksaan darah?
Volume Darah
Usia Tempat tinggal
Volume darah anak < dewasa
Hb pada anak > dewasa

Jenis kelamin
volume darah: 5,5 Liter
Ht: 40-54%
Hb: 13-18 g/dL
Volume darah: 5 Liter
Ht: 38-46%
Hb: 12-16 g/dL
 Pembentukan Eritrosit Vitamin
Besi
B12
o Temaba (Cu) dan kobalt (Co)  katalisator
pada tahapan pembentukan hemoglobin Asam
o Asam folat  proses pembentukan DNA Asam folat
amino
o Asam amino dan besi  pembentukan
hemoglobin
o Hormon eritropoeitin  merangsang
pembentukan eritrosit Kobalt Tembaga
o Terangsang ketika hipoksia
o Vitamin B12  sintesis DNA
o Sel parietal lambung  sekresi glikoprotein
(Faktor intrinsic)  berikatan dengan
Hormon
vitamin B12  berikatan pada reseptor eritropeitin
khusus di mukosa usus
 Penyerapan
Zat Besi

Cadangan besi
Wanita: 1-2 g
Pria: 3-4 g
Konsumsi 1-2
mg/hari
Bentuk
penyerapan di
usus, yaitu
Zat besi  masuk ke plasma  berikatan dengan transferrin  menuju hati heme iron, dan
(disimpan), otot, dan sumsum tulanng (pembentukan eritrosit) pembentukan non heme iron
eritrosit  matur  tersirkulasi  terfagosit oleh makrofag retikuloendotelial  zat
Produksi
besi dalam eritrosit kembali ke plasma  berikatan dengan transferrin transferrin
Defisiensi besi  peningkatan produksi transferrin  menyimpan besi lebih banyak berpengaruh
pada gizi
Zat besi berlebih  menurunkan produksi transferrin  TIBC ditingkatkan
Pembentukan Hemoglobin
o Pembentukan Hb dipengaruhi oleh produksi Hem dan Globin

o Produksi Hem dipengaruhi oleh supply besi dan pembentukan cincin

protoporfirin.

o Produksi globin dipengaruhi oleh adanya kelainan pada salah satu jalur produksi

13-18 g/dL 12-16 g/dL

Hemoglobin
 Hemoglobin -> Heme dan globin. 4 cincin pirol yang
dihubungkan dengan jembatan methyne (=HC-)

Normal: 12-
18%gm

6,25%gm/ha
ri Hb
disintesis
dan
didestruksi
Sintesis Heme
Regulasi Sintesis • Rate-limiting ->
Heme hemin (Fe3+)
• Tempat utama: sel hambat ekpresi
erythroid (85%) gen dan
dan hepatosit pengankutan ALA
• Di hepatosit -> sintase
butuh utk CYP450 • Peningkatan ALAS
(detoksifikasi -> jika kadar heme
xenobiotik)
turun. Dipicu obat
• Penurunan ALAS -
> pemberian
glukosa
Regulasi Sintesis • Kontrol pada->
Heme ALA sintase,
• Di sel erythroid -> ferrochelatase,
sel darah merah PBG (deaminasi
matang, sintesis porfobilinogen)
berhenti.
• Heme bertahan ->
hidup eritrosit (120
hr)
• Di retikulosit ->
heme rangsang
sintesis protein
Pembentukan
Hemoglobin
 Globin
disintesis di
Ribosom
Rantai Globin
 Metabolisme Hemoglobin
 1-2x108 eritrosit dipecah perjam
 Dipecah RES: makrofag fagositik limpa, hati, getah
bening, sumsum tulang
 Globin -> asam amino -> digunakan kembali
 Heme -> besi (digunakan kembali), porfirin
(didegradasi)
 Heme (Fe2+) dioksidasi heme oksigenase ->
biliverdin tetrapirol, besi (Fe3+), karbon monoksida
 Biliverdin (biru-hijau) metilasi dgn biliverdin
reduktase -> bilirubin (kuning-merah)
 Metabolisme Hemoglobin
 Bilirubin perifer -> berikatan albumin -> ke
liver
 Di RE hepatosit, bilirubin-UDP-
glucoronyltransfease (bilirubin-UGT)
menambah as.glukoronat -> bilirubin
diglucuronide (larut air).
 Bilirubin -> pigmen empedu -> usus -> reduksi
pigmen -> urobilinogen -> urobilin (berwarna) -
> enterohepatic urobilinogen cycle
Granulopoiesis
Karakteristik neutrofil

Promyelosit Myelosit metamyelosit Sel band

-Nukleus -ukuran lebih -berbentuk U

eksentrik kecil -berbentuk C -nucleus
-nucleolus -nucleolus berbentuk
banyak banyak pita
-basophil dgn -sitoplasma
granula lebih asam
azurofilik - nucleus
bulat
 Promyelosit dan
myeloblast Promyelosit

Metamyelosit,
granulosit, band shape Seluruh tahap
THROMBOPOIESIS
• Proses terjadi di dalam bone marrow
• Stem cell  Multipotent progenitor cell 
Committed megakaryosit progenitor cell 
megakariosit imatur  megakariosit matur 
Platelet
• Sitokin dan growth factor memiliki peran dalam
proses thrombopoiesis
• interleukin (IL)-3, IL-6, IL-11, erythropoietin, granulocyte
colony-stimulating factor (G-CSF), leukemia inhibitory
factor, dan steel factor
THROMBOPOIESIS
• Ukuran megakariosit sebesar 60
um (10-12x RBC)
• Tidak mampu masuk kedalam
sinusoid vessel  Pecah 
Trombosit/platelet
• 150.000-400.000/uL dalam darah
• 10 hari
• Platelet yang sudah berusia 10 hari
(kurang lebih 1/3 total platelet
dalam darah) akan di eliminasi
oleh macrophage pada limpa dan
hati.
REGULASO THROMBOPOIETIN (Tpo)
• Sejauh ini belum dipahami secara menyeluruh
• Produksi di hati
• Regulasi 1:
Kadar Tpo berbanding terbalik dengan kadar platelet. Platelet
mampu berikatan dengan reseptor peregulasi Tpo. Afinitas
tinggi
• Regulasi 2:
Kondisi tertentu (seperti inflamasi fase akut) yang
mengeluarkan IL-6 mampu menstimulus produksi Tpo.
Limfopoiesis
• Pembentukan sel dari
progenitor limfoid menjadi
tiga jenis sel; sel NK, sel T,
sel B

Limfopoiesis - Sel NK
• Terjadi pada sumsum tulang

• Sel muda memiliki asal yang

diduga sama dengan sel T
Limfopoiesis - Sel B
• Terjadi atas dua fase; fase independen antigen
dan fase dependen antigen

• Fase independen antigen terjadi pada sumsum

tulang. Fase dependen antigen terjadi dengan
keberadaan antigen pada organ limfoid
sekunder.
 • Terjadi pada timus, diferensiasi dan perkembangan dipicu interaksi sel
dengan stroma timus
Limfopoiesis - Sel T
• Hasil akhir dari timus adalah sel T dengan hanya satu diantara penanda
CD4/CD8
Hemoglobin
• Vena dan K3EDTA
• Manual
• Cara Sahli
• Cyanmethemoglobin
• Darah dicampurkan dengan potasium
ferisianida  oksidasi Hb menjadi Hi
(methemoglobin)
• Ditambah potasium sianida 
membentuk HiCN
(cyanmethemoglobin)
• Mengukur konsentrasi
cyanmethemoglobin pada gelombang
540 nm
 Hematokrit

Nilai normal Ht untuk laki-laki adalah 40-48% dan untuk perempuan adalah 37-43%
Interpretasi sama dengan Hb
Eritrosit
• Hitung jumlah
• Menggunakan kamar hitung
• Jumlah eritrosit pada satu lapang
pandang dikali jumlah
pengenceran
• Indeks Eritrosit
• MCV = Ht/E x 10 fentoliter. (Nilai
normal 82-92)
• MCH = Hb/E x 10 pikogram. (Nilai
normal 27-31)
• MCHC = Hb/Ht x 100% (Nilai
normal 32-36)
Retikulosit
• Pewarnaan supravital
• New Methylen Blue
• Brilliant Crezyl Blue
• Azure B
• Retikulosit (%) = jumlah
retikulosit/jumlah eritrosit x 100
• Nilai normal dari retikulosit
dalah 0,5 – 1,5% atau 25.000 –
75.000/uL.
Leukosit
• . Perhitungan leukosit dilakukan
dengan menggunakan 4 kamar
hitung besar (1 mm2)
• Tiap kotak besar memiliki
volume 1/10 mm3
• Jumlah leukosit = total sel/4 x 10
x 20 /uL
Trombosit
• Menggunakan lapang pandang
yang sama dengan leukosit
• Perhitungan jumlah
trombosit/100 eritrosit
• Jumlah normal adalah 3 – 8
trombosit/100 eritrosit
Laju Endap Darah
• Metode Westergren
• Tabung Wintrobe
• Darah tambah NaCl
• Pembacaan setelah 60 menit
 Hapusan Darah Tepi
• Metode Wedge
• Lensa 10x10
• Melihat kualitas sediaan dan
memperkirakan jumlah WBC/PLT.
• Mencari mikroorganisme seperti larva
filarial atau Tripanosoma sp.
• Mencari adanya NRBC dan leukosit
abnormal. • Lensa 10x100
• Melihat struktur RBC, WBC, platelet dan parasit
• Lensa 10x40 malaria.
• Menghitung jumlah dan tipe WBC • Memastikan apakah RBC makrositik, mikrositik atau
serta melihati adanya NRBC/leukosit normositik dengan membandingkan dengan limfosit
abnormal atau –blast. sekitar .
• Memperhatikan morfologi eritrosit • Mengamati variasi ukuran RBC (anisositosis), variasi
sekitar, keberadaan dan jumlah bentuk RBC (poikilositosis), warna RBC (hipokromia,
platelet, dan parasit lain. polikromasia).
 • Jumlah minimal sel yang dihitung adalah
berjumlah 200
Hapusan Sumsum Tulang • Kemudian dihitung persentase masing-
masing sel.
• Setelah itu, dilakukan perbandingan antara
• Sama seperti hapusan darah tepi jumlah myeloid : eritroid.
• Lensa 10x10
• Melihat selularitas secara umum
• Lensa 10x40
• Erithroid: rubriblast, prorubrisit, rubrisit,
metarubrisit, retikulosit.
• Myeloid: myeloblas, promyelosit 
neutrofilik, eosinofilik, basofilik myelosit,
metamyelosit, basophil batang dan
segment.
• Lain: -blast, promonosit, monosit,
prolimfosit, limfosit, plasmosit, histiosit,
sel lipid, dan lain-lain.
• Lensa 10x100
• Melihat secara detail
 Kesimpulan
Hipotesis diterima karena pada dataran tinggi, kadar oksigen
cenderung lebih rendah sehingga menstimulasi produksi eritropoetin
di ginjal. Peningkatan produksi eritropoetin di ginjal ini yg
menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah eritrosit dan hemoglobin
di dalam darah
Referensi
• Hoffbrand AV, Moss PAH. Hoffbrand’s essential haematology. 7th
Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; 2016.
• Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas. 13th ed. Mescher AL. Mew •
York: McGraw Hill Education; 2013.
• Gartner LP, Hiatt JL. Concise histology. Philadelphia: Saunders
Elsevier.; 2011.
• Travlos GS. Normal structure, function, and histology of bone
marrow. SAGE Journals. 2006 Aug; 34(5).
• Gulati GL, Ashton JK, Hyun BH. Structure and function of the bone
marrow and hematopoiesis. Hematol Oncol Clin North Am. 1988
Dec; 2(4): 495 – 511.
• Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human anatomy. 8th ed.
Martini. Boston: Pearson; 2015.
• Provan D, Singer CRJ, et al. Oxford handbook of clinical haematology.
2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2014. • Marks DB, Marks AD, Smith CM. Biokimia Kedokteran Dasar. Jakarta:
• Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician.
2009 Feb 1. 79(3):203-8. • Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essential Hematology. 5th ed.
• Phekoo K, Williams Y, Schey SA, Andrews VE, Dudley JM, Hoffbrand
AV. Folate assays: serum or red cell?. J R Coll Physicians Lond. 1997 •
May-Jun. 31(3):291-5.
California: Brooks/Cole; 2010
ed. • Hoffbrand AV, Moss PAH. Hoffbrand’s essential haematology. 7th ed.
West Sussex: Wiley Blackwell; 2016 2.
Quigley JG, Means RT, Glader B. The birth, life, and death of red
blood cells: erythropoeiesis, the mature red blood cell, and cell
destruction. In: Greer JP, Arber DA, Glader B, List AF, Means RT,
Paraskevas F, et. al. Wintrobe’s clinical hematology. Thirteenth
edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2014 [cited on
2017 May 7]. p.83-95
• Rodak BF, Carr JH. Clinical hematology atlas. Fifth edition.
Philadelphia : Elsevier Saunders; 2017 [cited on 2017 May 7]. p. 17-
30
• Sherwood L. Human Physiology From Cells to Systems. 9th ed. USA: 5.
Cengage Learning; 2016.
• Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy & Physiology.14th
ed. USA: John Wiley & Sons; 2014
EGC; 2010.
2006.
Hoffbrand AV, Petitt JE, Moss PAH. Hoffbrand’s essential
haematology. 7th ed. UK: Wiley Blackwell Science; 2016. p16-89.
1. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand's essential haematology. 7th ed.
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2016:103-15
Buckley RH. The T-, B-, and NK-cell systems. Dalam: Behrman R,
Kliegman R, Jenson H. Nelson textbook of pediatrics. Edisi 20.
Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2016:1006-12.e1
3. Ramaiah L, Bounous DI, Elmore SA. Hematopoietic system. Dalam:
Haschek W. Haschek and Rousseaux's handbook of toxicologic
pathology. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier/AP; 2013:1863-933
4. Mathur SC, Schexneider KI, Hutchison RE. Hematopoiesis.
McPherson R, Pincus M, Henry J. Henry's clinical diagnosis and
management by laboratory methods. 22nd ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2011:552-6
Lewis DE, Harriman GR, Blutt SE. Organization of the immune
system. Dalam: Rich R. Clinical Immunology: Principles and
Practice. 4th ed. [kota tidak diketahui]: Elsevier Health Sciences;
2013:16-34

• Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited • Bunn. Hemoglobin Synthesis. 2002 [cited 7th May 2017]. Available
disorders of bilirubin clearance. Pediatr Res. 2016 Mar. 79(3):378-86. from: http://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

• Smith JR, Donze A, Schuller L. An evidence-based review of
hyperbilirubinemia in the late preterm infant, with implications for
practice: management, follow-up, and breastfeeding
support. Neonatal Netw. 2007 Nov-Dec. 26(6):395-405.
• Sherwood L. Human physiology from cells to system. 7th ed.
• King MW. Porphyrin and heme metabolism. 2016 [cited 7th May
2017]. Available from:
https://themedicalbiochemistrypage.org/heme-porphyrin.php
• Lopez SZ. Hemoglobin synthesis, function, and metabolism in
greyhounds. Ohio: Ohio State University; 2012. p53-63.