Presentasi Kasus Non-Psikotik

Pembimbing : dr Cornelis Ibrawansyah, M.Sc., Sp.KJ

IDENTITAS OS
Nama Nn. RH
Usia Nn. RH
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Citrogaten Lor, kecamatan
Salam, Magelang
Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan Sd
Pekerjaan Siswa
Status pernikahan Belum menikah
Tanggal masuk bangsal 28 juni 2019
Pengantar Ibu Kandung
 IBU

IDENTITAS
NAMA RA
PENGANTAR
ALAMAT Citrogaten Lor, kecamatan Salam, Magelang

SUKU JAWA
AGAMA ISLAM

STATUS MENIKAH
PERNIKAHAN

PEKERJAAN PEDAGANG

HUBUNGAN IBU KANDUNG

ALLOANAMNESIS
 Pasien dibawa oleh ibunya ke rumah sakit karena dalam satu
minggu terakhir sering marah-marah serta membangkang dan
memukuli bapak, ibu, kakak, serta adiknya, sering melempar-
lempar barang, melamun dan menyendiri, sulit tidur dan tidak mau
makan. Pasien juga diketahui sulit konsentrasi dan tidak ada
perhatian namun sering keluyuran. Pasien sudah tiga kali tidak naik
kelas.
AUTOANAMNESIS
Pasien mengatakan dibawa ke RS karena nakal ingin memukul
Bapaknya. Sering dipukul Bapaknya apabila keluar rumah. Merasa
sedih dan seperti ketakutan. Ketika dilakukan anamnesis pasien tidak
terlalu memahami tetapi mengerti maksud dari pertanyaan yang kita
ajukan dan menjawab setiap pertanyaan. Dalam keseharianya pasien
mengaku dipukuli oleh ayahnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat pskiatri :

Pasien belum pernah mondok namun sudah melakukan rawat

jalan sejak 4 mei 2018 dengan dignosis awal Depresi berat dengan
gejala psikotik. Mengeluhkan halusinasi auditorik yang menyuruhnya
untuk memukul anggota keluarganya khususnya Bapaknya.

 Riwayat penggunaan napsa dan alkohol : Disangkal

 Riwayat trauma : Disangkal

 Riwayat kejang : Disangkal

 Tes IQ : 50
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
 PRENATAL & PERINATAL
 Riwayat Kehamilan : Penyulit Kehamilan (-)
 Lahir cukup bulan
 Anak ke-3 dari empat bersaudara. Memiliki adik perempuan.
 Lahir cukup bulan, BB 2.5kg , panjang badan 50cm, lama persalinan 12 jam
dipacu, preskep.
 KANAK AWAL
 Diasuh oleh Ibu kandung dan hubungan dengan Bapak tidak baik.
 Umur 3 tahun pasien mulai bersekolah di PAUD
 KANAK TENGAH
 Usia 11 tahun masih kelas 2 SD
 Tiga kali tinggal kelas
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut pendapat ibu pasien, ayah dari pasien berperilaku seperti orang gangguan
jiwa
GENOGRAM
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Neurologis  compos mentis
Psikologis  terganggu

Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
Nadi : 89X/menit
RR : 20X/menit
Suhu : 36,5
BB : 30 Kg
TB : 110 cm
STATUS MENTAL
28 JUNI 2019
--------------------------------------

 Deskripsi umum:
Seorang anak perempuan , wajah terlihat lebih muda dari
pada usia nya, berpakaian rapi, rawat diri cukup.
 Kesadaran : compos mentis
 Perhatian : mudah ditarik sulit dicantum .
 Pembicaraan / speech :
Koheren , intonasi dan suara pelan, artikulasi kurang jelas,
produktivitas dan spontanitas bicara kurang .
SIKAP
KOOPERATIV Distrust
Non kooperativ labil
Indifeerent Rigid
Apathy Passive negativism
Tension Stereotipy
Dependent Catalepsy
Passive Cerea flexibility
Active Excited
Hiperactiv Infantile
TINGKAH LAKU
Normoaktif Agitasi Tremor
HIPOAKTIF Mutism Floxilation
Hiperactiv Acathysia Anergi
Ekopraksia TIC Diskinesia
Katatonia Somnabulism Khorea
Negativism Psychomotor agitation Konvulsi
Katapleksi Kompulsif Distonia
Stereotipi Ataxia aminia
Mannerism Mimicry
Automatism Agresif
Perintah automatism Impulsif
bizare abulia
EMOSI
Affect :
APPROPRIATE
Inappropriate
Mood : Restrictive
DISFORIA Blunted
Flat
Wide
labil
Arus Pikir
Quantity Quality

Logorrhea Inkoheren
Talkative Koheren
Blocking Flight of idea
REMMING Confabulation
Mutism Miskin ide
Ide yang berlebihan
BICARA LAMBAT
Asosiasi longgar
Neologisme
Sirkumstansial
Tangensial
Verbigrasi
Perseverasi
Asosiasi Bunyi
Ekolalia
PIKIRAN
Bentuk Pikir : Realistik
Isi Pikir : Belum dapat dinilai

PERSEPSI
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi

Ilusi : Tidak terdapat ilusi

Kesadaran dan Kognisi
 Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik
 Kemampuan membaca dan menulis : negatif
 Kemampuan merawat diri sendiri : baik
 Pengendalian Impuls : cukup
 Tilikan diri : derajat 1
Resume
 Pasien dibawa ke RSJS oleh ibunya karena dalam satu minggu terakhir pasien
sering marah dan memukuli ibu, kakak, serta adiknya, sering melempar-lempar
barang, melamun dan menyendiri, sulit tidur dan tidak mau makan. Pasien juga
diketahui sulit konsentrasi dan tidak ada perhatian namun sering keluyuran.
 Pasien sudah tiga kali tidak naik kelas, masih kelas 2 SD dan sering keluyuran.
Pasien diketahui memiliki IQ dengan skor 50.
 Pasien sudah sering datang ke RSJS untuk rawat jalan karena pasien memiliki
riwayat Depresi Berat dengan gejala psikotik dan mengeluh ada halusinasi auditrik.
Pasien juga diketahui memiliki IQ dengan skor 50

 Saat dilakukan autoanamnesis, pasien merasa sedih dan ketakutan, pasien mengaku
dalam keseharianya pasien mengaku dipukuli oleh ayahnya. Pasien juga sering pergi
keluar dengan lawan jenis ( teman dari pacar kakaknya ) .

 Dari status mental didapatkan tampak seorang anak perempuan, wajah tampak lebih
muda dari usia, rawat diri cukup baik, cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
Selama pemeriksaan pasien dapat duduk tenang, kooperatif, sikap hipoaktif,
pembicaraan lambat dengan kuantitas pembicaraan yang terhambat. Mood sedih,
afek appropriate, bentuk pikir realistik dan isi pikir tidak dapat dinilai. Tidak
ditemukan adanya gangguan persepsi.
Diagnosis Banding
 F32.2 Depresi berat tanpa gejala psikotik dengan RM ringan
 F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa
gejala psikotik dengan RM ringan
Diagnosis multiaksial
 Axis I : F32.2 Depresi berat tanpa gejala psikotik

 Axis II : F70

 Aksis III : tidak ada diagnosis

 Aksis IV : masalah dengan primary suport kurang

 Aksis V : GAF 50 – 41
Rencana Penatalaksanaan
1. Rawat Inap Bangsal Anak

2. Psikofarmakologi

 Fluoxetin 10 mg / 24 jam

 Depacote ER 1x250 mg

 Risperidon 1 mg / 12 jam / PO

 Trihexiphenidil 2x2 gr
Premorbid Morbid

 Riwayat penyakit keluarga : (-) • Onset usia : muda

• Jenis penyakit : Depresi
 Dukungan keluarga : ayah
berat non psikotik dengan
sering memukul
RM
 Stressor : jelas • Penyakit organik : tidak ada

 Kepribadian premorbid : ada • Regresi (-)

• Respon terapi : (+)
• Keaptuhan minum obat : (+)
• Tilikan diri : derajat 1, jelek
Prognosis
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam