SEPSIS

Referat

Luthfia Prasetianingsih (406181079)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Pendahuluan
• Sepsis  kelainan kompleks yang disebabkan oleh terganggunya respon imun pejamu
terhadap suatu infeksi, dan berhubungan dengan kegagalan organ akut dan resiko tinggi
kematian

Dunia Asia
•2,8 juta kematian setiap •Sepsis: 12% semua kasus
tahunnya ICU (50% abdominal & 19%
abdominal)

• Peningkatan angka kejadian sepsis di RS meningkatnya jumlah lansia yang dirawat,

angka penderita penyakit kronik yang tinggi, penggunaan obat-obat imunosupresan,
dan berbagai tindakan invasif untuk fungsi diagnostik maupun terapeutik
Pendahuluan
• Sepsis dapat disebabkan oleh:

Gram positif Gram negatif

• Streptococcus pneumonia • Escherichia coli

• Staphylococcus aureus • Pseudomonas
• Klebsiella
• Enterobacter
• Proteus

• Oleh karena itu, sangat penting bagi para dokter untuk memahami betul tanda dan
gejala serta tatalaksana sepsis di sarana rumah sakit.
Definisi & Epidemiologi
• Respon tubuh lokal maupun sistemik terhadap mikroorganisme yang menembus
epitel pertahanan dan menginvasi jaringan tubuh dapat bermanifestasi berupa
demam atau hipotermia, leukositosis atau leukopenia, takipneu dan takikardi 
SIRS

Sepsis Bakteremia Septikemia Syok sepsis

•Kegagalan perfusi setelah •Ditemukannya bakteri •Adanya toksin dari patogen •Hipotensi pada sepsis
resusitasi cairan yang dalam darah (hasil kultur dalam darah berat tidak membaik
disertai fokus infeksi (+)) setelah 1 jam resusitasi
cairan
Etiologi & Faktor Risiko
Infeksius Non-infeksius

• DEWASA • Pankreatitis
• Lokasi  paru-paru (64%), abdomen (20%), • Iskemi jaringan
pembuluh darah (15%) & saluran kemih • Trauma
(14%). • Luka operasi
• Etiologi  47% Gram positif, 62% Gram • Luka bakar
negatif, 19% fungal
• Tromboemboli
• ANAK
• Vaskulitis
• Lokasi  paru-paru, pembulu darah,
• Reaksi obat
abdomen dan saluran kemih, sistem saraf
pusat • Autoimun
• Etiologi  28% Gram negatif, 27% Gram • Proses neoplasma
positif, 13% fungal dan 21% virus
Etiologi & Faktor Risiko
Bakteri Gram positif Bakteri Gram negatif Fungi

• Staphylococcus aureus • Escherichia coli • Candida spp

• Staphylococcus epidermidis • Klebsiella pneumonia • Aspergillus fumigatus
• Streptococcus pyogenes • Pseudomonas aeruginosa • Blastomyces spp
• Entereobacter • Cryptococcus neoformans
Etiologi & Faktor Risiko
Faktor risiko modifiable
• Faktor pasien  obesitas, diabetes melitus, malnutrisi, merokok, penyakit ginjal
kronis, anemia dan riwayat operasi dalam waktu dekat
• Faktor lokal  operasi terbuka dibanding laparoskopik, persiapan aseptik yang tidak
sesuai, kontaminasi dari instrumen bedah, prosedur yang lama, profilaksis antibiotik
yg tidak adekuat, nekrosis jaringan lokal, transfusi darah, hipoksia & hipotermia
• Faktor mikroba  rawat inap berkepanjangan, sekresi toksin dan resistensi

Faktor risiko non-modifiable

• Demografi, jenis kelamin, usia, kondisi imunosupresi, keganasan dan kelainan genetik
Patogenesis dan Patofisiologi
Infeksi Peningkatan pro-inflamasi
Badai sitokin-kemokin
•Infeksius : et causa kerusakan
Ketidakseimbangan pro- dan mitokondria
anti-inflamasi  disfungsi •Non-infeksius: Damage-associated
multiorgan Molecular Patterns (DAMPs)
Compensatory Anti-
Inflammation Response
Syndrome (CARS)
Pelepasan mediator
proinflamasi 
•Lipopolisakarida/endotoksin (Gram (-))
•Peptidoglikan & asam teikoat (Gram (+))
•Mannan (fungi)
Patogenesis dan Patofisiologi
Patogenesis dan Patofisiologi
• Karakteristik syok sepsis  penurunan resistensi perifer meskipun terdapat
peningkatan level katekolamin  meningkatkan cardiac output dan aliran darah ke
perifer, namun karena ada maldistribusi aliran darah dan disfungsi mikrosirkulasi,
terjadi penurunan perfusi jaringan
• Penurunan sensitivitas jaringan (vasokonstriksi) terhadap katekolamin disebabkan
penurunan reseptor adrenergik dan peningkatan nitrit oksida
• Penurunan fungsi sel otot halus pada pembuluh darah untuk bervasokonstriksi
menyebabkan vasodilatasi dalam waktu yang berkepanjangan, dan memperburuk
ekstravasasi dari cairan plasma ke jaringan  semakin menurunkan perfusi
jaringan, hipotensi & akhirnya masuk dalam kondisi syok
Tanda & Gejala Tanda dan Gejala

• Manifestasi
 biasanya Hiperventilasi Hipotensi DIC Gejala GI
muncul
bersamaan
dengan Alkalosis respiratori
 kelelahan otot Sianosis & iskemi D-dimer (+) Mual, muntah, diare,
penyakit napas & penimbunan nekrosis meningkat ileus
laktat
yang
mendasari /
Peningkatan bilirubin
infeksi Asidosis metabolik
& alkalin fosfatase
primer.

Diikuti disorientasi,
kebingungan, dan
tanda ensefalopati
Tanda & Gejala
• Lab  • Radiologi 
– Laktat serum – Normal / dapat menunjukkan
– Prothrombin Time (PT) adanya pneumonia yang
– International Normalized Ratio (INR) mendasari manifestasi,
kelebihan volume cairan atau
– Urea infiltrat difus dari Acute
– Elektrolit (imbalans) Respiratory Distress Syndrome
– Fungsi hepar (ARDS).
– Analisis gas darah • EKG 
– Pengambilan sampel darah  kultur – sinus takikardi atau gangguan
(mengonfirmasi adanya infeksi, identifikasi segment ST non spesifik
patogen dan evaluasi hasil pemberian antibiotik)
Diagnosis
• Definisi sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign (SSC) dan Sepsis-3
memiliki beberapa perbedaan dalam terminologi.
• Namun untuk mendiagnosa sepsis, dapat digunakan beberapa terminologi
ini.
• Pada defisini berdasarkan Sepsis-3, SIRS dan sepsis berat tidak lagi ada
dalam urutan terminologi sepsis, sedangkan pada syok sepsis memiliki
tambahan kriteria.
Diagnosis
Terminologi SSC Sepsis-3

SIRS Dua/lebih gejala di bawah : Tidak ada

1. Suhu, <36oC atau >38,3oC
2. Nadi, >90 denyut per menit
3. Frekuensi napas, >20 kali per
menit, atau PaCO2, <32mmHg
4. Jumlah leukosit, <4000mm3 atau
>12000mm3
Sepsis Adanya paling tidak dua/lebih dari 1. Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam
kriteria SIRS dan ditemukan atau nyawa yang disebabkan oleh respon iregular
dicurigai adanya fokus infeksi terhadap infeksi
2. Respon tubuh terhadap infeksi menimbulkan
kerusakan.
Dua atau tiga nilai positif dari Q-SOFA atau
peningkatkan skor SOFA sejumlah dua atau lebih
Diagnosis
Terminologi SSC Sepsis-3

Sepsis Berat 1. Hipotensi yang disebabkan sepsis Tidak ada

2. Tekanan darah sistolik (SBP) <90mmHg
3. MAP, <70mmHg atau penurunan SBP 40
mmHg dari dasar
4. Serum laktat, >2mmol/L
5. Tanda-tanda disfungsi organ
Syok Sepsis Hipotensi yang disebabkan sepsis yang Syok sepsis ditemukan pada pasien yang memiliki
bertahan meskipun telah dilakukan resusitasi kelainan sirkulasi dan metabolik sehingga
cairan yang adekuat dan memerlukan menyebabkan hipotensi yang memerlukan
vasopressor untuk meningkatkan perfusi vasopressor untuk memertahankan MAP
≥65mmHg dan memiliki serum laktat ≥2mmol/L
meskipun telah diberikan resusitasi cairan adekuat
Diagnosis
• The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) sejauh ini paling sering digunakan terutama
di ICU dan efektif untuk menilai secara kuantitatif keparahan dari disfungsi organ, morbiditas
dan tingkat mortalitas
• The SOFA mengevaluasi beberapa fungsi fisiologis seperti pernapasan, koagulasi, hepar,
kardiovaskular, sistem saraf pusat dan ginjal.
• SOFA dapat menunjukkan adanya disfungsi organ, tapi tetap tidak dapat merefleksikan secara
tepat status perfusi pasien
• Selain SOFA, terdapat Quick-SOFA(Q-SOFA) yang hanya menilai 3 variabel yaitu tekanan darah
sistolik, kecepatan pernapasan dan aktivitas mental.
• Q-SOFA berfungsi untuk menilai tanda awal sepsis atau untuk mengidentifikasi pasien mana
yang harus segera dipindahkan ke ICU.
• Keuntungan menggunakan q-SOFA adalah kemudahan penggunaannya dan cepat
menemukan pasien dengan resiko
Diagnosis
• Apabila pada skor SOFA pada organ tertentu ≥2 menunjukkan peningkatan resiko
terjadi disfungsi organ, hasil yang buruk atau kematian.
• Berdasakan skor keseluruhan, mortalitas meningkat lebih dari 50% jika total skor
13-14 dan meningkat lebih dari 90% jika total skor 15-24.
• Sedangkan pada q-SOFA jika skor >2 maka lakukan penghitungan skor SOFA. Jika
skor SOFA ≥2 maka pasien ini menderita sepsis.
Algoritma Identifikasi Pasien Sepsis
Tatalaksana
• Menurut Sepsis Surviving Campaign (SSC), terdapat 3 pokok utama untuk
terapi pasien dengan sepsis.

1. Resusitasi awal dan mengendalikan infeksi

• Indikasi  pasien dengan hipotensi atau dengan peningkatan serum laktat

• Hasil yg diharapkan  tekanan vena sentral 8-12mmHg, MAP ≥65mmHg,
jumlah urin ≥0,5ml/kg/jam dan saturasi oksigen vena 65%
• AB IV spektrum luas dalam 1 jam pertama segera diberikan pd pasien dgn
susp fokus infeksi sambil mengambil sampel kultur & Rapid Antigen Assay
(jika dicurigai memiliki infeksi jamur)
• AB empiris boleh diberikan pd  infeksi dengan neutropenia, bakteri
resisten, syok sepsis, gagal napas (tidak >3-5 hari!)
Tatalaksana
2.Bantuan hemodinamik & terapi tambahan sesuai kebutuhan

• Resusitasi cairan kristaloid 1000 mL. pertimbangkan albumin jika keb. Kristaloid
besar
• Lakukan fluid challenge untuk membedakan hipoperfusi akibat sepsis atau
hipovolemia
• Untuk mempertahankan MAP ≥65mmHg:
• Norepinefrin  lini pertama melalui CVC
• Epinefrin  agen tambahan mempertahankan TD
• Dopamin  alternatif ps dgn aritmia
• Dobutamin  disfungsi miokard
• Pertimbangkan hidrokortison IV 200mg/hari untuk syok sepsis pada dewasa jika
hipotensi tidak dapat membaik dengan cairan dan vasopressor
Tatalaksana
3. Terapi suportif lainnya sesuai kebutuhan

• Hb <7 g/dL  PRC! (hentikan jika sudah 7-9 g/dL)

• Trombosit <10.000/mm3  beri platelet, meski tanpa tanda perdarahan
• ARDS  ventilasi mekanik (volume tidal awal sebesar 6mL/kg berat badan
dan tekanan plateau ≤30cmH2O)  posisi kepala 30-45o untuk mencegah
resiko aspirasi dan terjadinya pneumonia
• Kriteria lepas ventilasi 
Tidak ada kondisi Kebutuhan FiO2
Kebutuhan ventilasi
Dapat dibangunkan Hemodinamik stabil yang berpotensial rendah (cukup nasal
dan PEEP rendah
mengancam nyawa kanul atau mask)

• Pengawasan gula darah tiap 1-2 jam hingga kadar glukosa stabil
• Gagal ginjal akut  Hemodialisis
• Nutrisi  oral atau parenteral sesuai yg ditoleransi
Tatalaksana
Komplikasi
Kardiopulmoner
•Terdapat ventilation-perfusion mismatch  menurunkan PO2
arterial
•Infiltrat difus progresif  ARDS
•Lelah otot napas  memperburuk hiperkapnia dan hipoksemia
•Inflamasi otot jantung  peningkatan akhir diastolik dan volume
sistolik ventrikular serta menurunnya fraksi ejeksi
Saraf
•Polineuropati  kelemahan motorik ekstremitas bawah
Renal
•Oliguria, azotemia, proteinuria dan ditemukannya kristal tidak
khas pada urin (diperburuk hiperglikemi)
•Hipotensi atau kerusakan kapiler  nekrosis tubuler akut 
gagal ginjal
Darah
•Trombositopenia, pada pasien-pasien dengan DIC
Prognosis
• Tingkat kematian pasien dengan sepsis cukup tinggi terutama jika sudah
berlanjut ke tahap syok sepsis.
• 20-35% pasien dengan sepsis berat & 40-60% pasien dengan syok sepsis
mengalami kematian dalam 30 hari, dan sebagian besar akan mati dalam
waktu 6 bulan.
• Kematian yang terjadi lebih lambat sebagian besar disebabkan oleh infeksi
yang tidak terkontrol, komplikasi dari perawatan di ruang perawatan
intensif, kegagalan multi organ dan dari penyakit yang mendasari.
• Sistem untuk menentukan prognosis seperti APACHE II mengindikasikan
dari beberapa faktor seperti usia, kondisi yang mendasari dan variasi
fisiologi dapat menentukan tingkat resiko kematian dari sepsis yang berat.
Kesimpulan
• Respon tubuh lokal maupun sistemik terhadap mikroorganisme yang menembus
epitel pertahanan dan menginvasi jaringan tubuh dapat berupa demam atau
hipotermia, leukositosis atau leukopenia, takipneu dan takikardi.
• Keempat tanda kardinal ini merupakan respon sistemik yang sering disebut dengan
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
• Adapun SIRS dapat memiliki etiologi infeksius maupun noninfeksius. Jika dicurigai
atau dipastikan adanya infeksi, maka pasien dengan SIRS dikatakan mengalami
sepsis.
• Sepsis memiliki etiologi infeksius dengan tempat infeksi paling sering di paru-paru
(64%), abdomen (20%), pembuluh darah (15%) dan saluran kemih (14%).
• Dari 70% pasien sepsis dengan hasil tes mikrobiologi positif, 47% hasil isolasi
adalah bakteri gram positif, 62% adalah bakteri gram negatif dan sisanya 19%
adalah jamur.
Kesimpulan
• Faktor resiko yang memengaruhi kejadian sepsis terbagi menjadi faktor resiko
modifiable dan non-modifiable.
• Beberapa faktor resiko non-modifiable seperti demografi, jenis kelamin, usia,
kondisi imunosupresi, keganasan dan kelainan genetik.
• Faktor resiko modifiable yang dapat memengaruhi terjadinya sepsis terutama pada
pasien bedah terbagi menjadi faktor dari pasien, faktor lokal dan faktor mikroba.
• Faktor pasien antara lain obesitas, diabetes melitus, malnutrisi, merokok, penyakit
ginjal kronis, anemia dan riwayat operasi dalam waktu dekat.
• Sepsis didefinisikan sebagai respon yang iregular dan berlebihan dari pejamu
terhadap infeksi yang ada.
• Kerusakan yang terjadi di tubuh bukan dikarenakan infeksi, namun karena respon
pejamu yang berlebihan dan tidak dapat dikontrol.
Kesimpulan
• Pada kasus dengan gangguan keseimbangan antara proinflamasi dan antiinflamasi
serta disregulasi dari maturasi dan proliferasi sistem imun, proses yang terlokalisir
tidak dapat dikontrol dan menjadi sistemik, sehingga dapat menyebabkan
kerusakan pad target organ yang jauh  manifestasi klinis dari penyakit kritis
hampir sama meskipun penyebabnya beragam.
• Pada defisini berdasarkan Sepsis-3, SIRS dan sepsis berat tidak lagi ada dalam
urutan terminologi sepsis, sedangkan pada syok sepsis memiliki tambahan kriteria.
• The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) sejauh ini paling sering digunakan
terutama di ICU dan efektif untuk menilai secara kuantitatif keparahan dari
disfungsi organ, morbiditas dan tingkat mortalitas.
• The SOFA mengevaluasi beberapa fungsi fisiologis seperti pernapasan, koagulasi,
hepar, kardiovaskular, sistem saraf pusat dan ginjal.
Kesimpulan
• Selain SOFA, terdapat Quick-SOFA(Q-SOFA) yang hanya menilai 3 variabel yaitu
tekanan darah sistolik, kecepatan pernapasan dan aktivitas mental.
• Apabila pada skor SOFA pada organ tertentu ≥2 menunjukkan peningkatan resiko
terjadi disfungsi organ, hasil yang buruk atau kematian.
• Jika q-SOFA jika skor >2 maka lakukan penghitungan skor SOFA. Jika skor SOFA ≥2
maka pasien ini menderita sepsis.
• Berdasarkan Sepsis Surviving Campaign (SSC), terdapat 3 pokok utama untuk terapi
pasien dengan sepsis.
– Pertama adalah resusitasi awal dan menurunkan infeksi.
– Kedua adalah bantuan hemodinamik dan terapi tambahan sesuai kebutuhan
– Ketiga, terapi suportif lainnya sesuai kebutuhan.
Daftar Pustaka
1. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. The Lance. 2018; 392: 75-87.
2. Polat G, Ugan R.A, Cadirci E, Halici Z. Sepsis and septic shock: Current treatment strategies and new approaches.
The Eurasian Journal of Medicine. 2017; 49: 53-8.
3. Kempker JA, Martin GS. The changing epidemiology and definition of sepsis. Clin Chest Med. 2016 Jun; 37(2):
165-79.
4. Keeley A, Hine P, Nsutebu E. The recognition and management of sepsis and septic shock: a guide for non-
intensivists. Postgrad Med J. 2017; 93: 626-34.
5. Kasper LD, Hauser LS, Jameson L. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Ed 19. 2015. New York: McGraw-Hill
Education. 1606-12.
6. Gotts J, Matthay M. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016; 353: i1585.
7. Brunicardi C, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Ed 10.
2015. New York: McGraw-Hill Education. 138-55.
8. Lazlo I, Trasy D, Molnar Z, Fazakas J. Sepsis: from pathophysiology to individualized patient care. Journal of
Immunology Research. 2015: 1-13.
9. Makic M.B.F, Bridges E. Managing sepsis and septic shock: current guidelines and definitions. AJN. 2018; 118: 2.
10. Singer M, Deutschman C, Seymour C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international
consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-10.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2013; 39(2): 165-228.