PERAWATAN

LUKA

5/6/201 MERINA STIKES HANG 1

9 TUAH
5/6/201 MERINA STIKES HANG 2
9 TUAH
EPIDERMIS

DERM IS

S UBKUTIS
 Struktur Stratum
corneum
Kulit
S tratu
m
lus idu
m

Stratum
Granulos u
5/6/201 MERINA STIKES HANG m 5
9 TUAH
 KLAS FIKAS
• TIPE
• ETIOLOGI
• KEDALAMAN/STADIUM
• PENAMPILAN KLINIS
5/6/201 MERINA STIKES HANG 6
9 TUAH
 ETIOLOGI LUKA
• AKUT
Masa penyembuhan sesuai dgn
konsep penyembuhan fisiologis
• KRONIK
Mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan karena faktor
endogen/ eksogen

5/6/201 MERINA STIKES HANG 7

9 TUAH
 Kedalaman
Luka
I.: Luka Superficial
II.: Partial
Thickness III : Full
thickness
IV : Kerusakan
otot , tendon, tulang

5/6/201 MERINA STIKES HANG 8

9 TUAH
 TYPE LUKA

• Luka dgn kerusakan

minimal/ Primary intention.
Mis : clean surgical
• Luka dgn kerusakan jaringan
luas/Secondary Intention. Mis :
Luka bakar, ulcer, laserasi
9
hebat
5/6/201 MERINA STIKES HANG
TUAH
9
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 10
9
 Primer
•Intention
Kulit menyambung menutup
• Resiko infeksi rendah
• Proses penyembuhan cepat

Sekunder
• Intention
Kulit tdk dpt menyambung kembali
• Luka ditutupi dgn jar parut
• Resti infeksi
• Kerusakan permanen
5/6/201 MERINA STIKES HANG 11
9 TUAH
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 12
9
5/6/201 MERINA STIKES HANG H 13
9 TUA
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 14
9
 LUKA KRONIS

5/6/201 MERINA STIKES HANG 15

9 TUAH
 PROSES PENYEMBUHAN
• Reaksi inflamasi
• Destruktive
• Proliverative
• Maturasi/ remodeling

5/6/201 MERINA STIKES HANG 16

9 TUAH
 1.
•
Inflamasi
Berlangsung selama 3 -4 hari
• Homeostasis : proses reparative
mengontrol perdarahan
• Suplai darah menuju sel di area luka
• Epithelization : suplai darah ke sel tepian
luka
• Pelepasan histamin dari sel yang rusak
dan migrasi leukosit
• eritema, hangat pada kulit, edema dan
rasa sakit
5/6/201 MERINA STIKES HANG 17
9 TUAH
 EPITELIS AS I

5/6/201 MERINA STIKES HANG 18

9 TUAH
 2.
Destruktive
• Pembersihan jaringan
yang mati
• Mengalami devitalisasi
oleh leukosit
polimorfonuklear &
9
makrofag
5/6/201 MERINA STIKES HANG
TUAH
19
 3.
•3 – Proliferation
24 hari
• Luka menutup
• Kolagen menguatkan &
memperbaiki struktur pasca
luka
• Fase aktif pertumb
jaringan konektif/
granulasi
5/6/201 MERINA STIKES HANG 20
9 TUAH
 4.
Maturasi
• Epiteliasasi
• pembuluh mulai regresi dan serat
fibrin dari kolagen bertambah
banyak untuk memperkuat jaringan
parut
• Fase ini dimulai pada minggu ke-3
setelah perlukaan dan berakhir
sampai kurang lebih 12 bulan.
5/6/201 MERINA STIKES HANG 21
9 TUAH
 Physiolog cal
Events PHASE 1: INFLAMMATION (3-7 days)
■ Vascu ar Response
■ Cel u ar React ons
■ Migrat on of Protein and cel s

PHASE 2: REGENERATION (1-3 weeks)

■ Laying down of collagen
■ Wound Contract on

PHASE 3: REMODELING (3 weeks to 2 yrs)

■ Scar Format on
■ Tensie Strength and Resi ience
Increases

Sumber: materi ETNEP

 PENAMPILAN LUKA
Granu asi baik Unhealthy granu at on t
ssue

5/6/201 MERINA STIKES HANG 24

9 TUAH
PENAMPILAN LUKA
• Luka Merah Dasar luka merah,
Lembab, Bersih,
• Luka Kuning
Pertumbuhan granula,
• Luka Hitam Kaya vaskularisasi

Dasar luka kuning, coklat,

pucat, Terinfeksi,Pus, Jar
nekrosis, Keadaan luka
basah

Dasar luka adalah jaringan, Jaringan

nekrosis, Tertutup jaringan eschar,
Avaskuler
5/6/201 MERINA STIKES HANG 25
9 TUAH
 LUKA MERAH

5/6/201 MERINA STIKES HANG 26

9 TUAH
 MERAH
Luka bersih,
banyak
vaskularisasi
Tujuan
Perawatan
luka :

1. Mempertahankan
2 Mencegah
lingkungan yang
. terjadinya
lembab
5/6/201 MERINA STIKES G TUAH 28
9 HAN
 Kuning
Kuning,kuning
kecoklatan,
kehijauan, pucat
Merupakan Luka
terkontaminasi
atau terinfeksi
Avaskularisasi
 LUKA HITAM

5/6/201 MERINA STIKES ANG TUAH 30

9 H
 HITAM
- Merupakan jaringan nekrosis
- Avaskularisasi
- Tujuan perawatan luka kuning dan
hitam: meningkatkan Autolisis
Debridemen atau mekanikal
debridemen
- Absorb Exudate
- Menghilangkan bau tidak sedap
- Mengurangi/menghilangkan kejadian
infeksi
5/6/201 MERINA STIKES HANG 32
9 TUAH
33
34
 KATEGORI LUKA
OPERASI
KATEGORI CONTOH PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK
Clean Hernia, varicose None
veins, breast ,
Prosthetic surgery: Prophylaxis
vascular orthopaedic
implants
Clean contaminated Elective Prophylaxis
cholecystectomy
Contaminated Elective colorectal Prophylaxis
operations
Dirty Drainage of abscess Treatment if spillage

5/6/201 MERINA STIKES HANG 35

9 TUAH
 LUKA POST OPERASI
absorbable
polypropylene closure. polyg act n
closure

5/6/201 MERINA STIKES HANG 36

9 TUAH
 Incision of neck closed with
skin clips.
they are associated
with good
cosmetic results
and low infection
rates.
Disposable
applicators are
expensive but allow
5/6/201
rapid closure of
MERINA STIKES HANG 37
9 TUAH
long wounds
prolonged after
surgical
 Penilaian Pasien

Diagnosis Luka

Preparasi bed
kroni
aku k
luka
t

Kontrol bakteri -Pengelolaan jaringan non vital Pengelolaan eksudat

-Peni aian vital tas jaringan

Ant biot Debridement Produk Absorbt

k f

Luka telah terpreparasi

terpreparasi

Penutupan luka

Primer S ekunder Graf Flap

t

Luka sembuh
 Cl nical features of nonheal
ng wounds
• Absence of healthy granulation tissue
• Presence of necrotic and unhealthy tissue in
the wound bed
• Excess exudate and slough
• Lack of adequate blood supply
• Failure of reepithelialisation
• Cyclical or persistent pain
• Recurrent breakdown of wound
• Clinical or subclinical infection

5/6/201 MERINA STIKES HANG 39

9 TUAH
 KOMPLIKASI

• Perdarahan
• Infeksi
• Fistula
5/6/201 MERINA STIKES HANG 40
9 TUAH
 Faktor
Pengaruh
Penyembuhan

5/6/201 MERINA STIKES HANG 41

9 TUAH
 INTRINSIK
• Usia • Eksudat
yang
• Anemi
• berlebihan
Edema
•aMalnutrisi • Hipoksia
• Infeksi lokal
luka • Ggn

• Dehidrasi • pasokan
Penurunan
5/6/201
9 TUAH darah
MERINA STIKES HANG

daya
tahan
42
 EKSTRINSIK
• Penatalaksanaan luka
yang tidak tepat
• Terapi radiasi
• Kemoterapi kanker
• Terapi steroid
5/6/201 MERINA STIKES HANG 43
9 TUAH
 Faktor pengaruh
penyembuhan

5/6/201 MERINA STIKES HANG 44

9 TUAH
 Agar proses penyembuhan berjalan optimal,
pertahankan luka dalam keadaan fisiologis dengan
cara:
a. Mencegah dan mengelola
b infeksi Membersihkan luka
. Mengangkat jaringan mati
c. (debridement)
d Menjaga tingkat keseimbangan kelembaban yang
. sesuai Eliminate deadspace
e. Mengontrol bau
f. Menghilangkan atau mengurangi
g nyeri Melindungi luka dan kulit
. sekitar luka
h
.
 Prinsip-Prinsip Manajemen
Luka
1. Mengontrol atau menghilangkan
faktor- faktor penyebab
2. Memberikan support sistemik
untuk mengurangi kofaktor yang
ada dan berpotensial
3. Menjaga keadaan fisiologis lokal di
area sekitar luka
Prinsip I a. Tekanan
M engontro (Pressure)
l atau b.Goresan (Shear)
menghilangka c. Gesekan (Friction)
n faktor- d.Kerusakan sirkulasi
faktor e. Neouropathy
penyebab
Prinsip 2 :
Memberikan a. Support nutrisi
support sistemik
dan cairan
untuk
b.Edema
mengurangi
kofaktor-kofaktor c. Kontrol kondisi
yang ada dan
sistemik yang
berpotensial

mempengaruh
i luka
 Prinsip 3
Menjaga keadaan fisiologis lokal di
area sekitar luka

Faktor-faktor yang mendukung keadaan

fisiologis lokal di area sekitar luka adalah
:
a. Tingkat Kelembapan Yang Adekuat
◦Lembab : tidak basah dan tidak kering
◦Epidermis → pertahanan kelembapan
kulit
◦Memberikan kelembaban tidak sama
artinya
dengan memberikan kelembaban
 Lanjutan...........
.
b. Temperatur normal
Temperatur pada jaringan luka
diusahakan sebisa mungkin
mendekati temperatur normal
Cegah hipotermi, karena bisa
menyebabkan mengganggu proses
penyembuhan luka dan kerja sistem
imun serta dapat meningkatkan resiko
infeksi.
 Lanjutan......
.
c. Keseimbangan bakteri
Adanya bakteri mengakibatkan timbulnya
kompetisi pengambilan oksigen
Untuk mencapai keseimbangan bakteri
maka perlu dilakukan :
• Pengangkatan jaringan mati
• Pembersihan luka yang
• tepat Kontrol adanya infeksi
• Menggunakan dressing anti bakteri
jika diindikasikan
d.pH
Ketika jaringan terjadi luka, maka akan
terjadi alkalosis respiratoris (basa)
yang berakibat mudahnya bakteri
masuk
pH yang terlalu rendah menyebabkan
fungsi- fungsi sel berhenti atau mati.
Pemberian asam asetat (ph 2,4)
sangat baik untuk mengontrol bakteri,
namun sifatnya sangat toksik bagi
fibroblas dan sel darah putih
5/6/201 MERINA STIKES HANG 53
9 TUAH
 1.
Pengkajian
• Faktor pasien yang memperlambat
penyembuhan luka : nyeri, nutrisi,
eksudat,
• Infeksi yang menyertai : demam, nyeri,
pireksia, edema, eksudat berlebihan,
pus dan berbau busuk.
• Penyebab Luka, Kedalaman, panjang,
luas
• Faktor psikososial
5/6/201 MERINA STIKES HANG 54
9 TUAH
5/6/2019 M ERINA S TIKES HANG TUAH 55
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 56
9
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 57
9
Left Hand held Doppler used with sphygmomanometer to measure ank e systol c
pressure. Right Doppler waveform from normal foot showing normal triphasic
pattern (top) and from
neuro5/i6s/c20h1a9emic foot showing damMpEeRdNI pA 58

aTS tItKeErSnHA(bNoGtTtUoAmH )
 PEN LAIAN
LUKA
KULIT SEKITAR LUKA BED LUKA
Penilaian warna Penilaian Jaringan
(merah,kuning,hitam) kelembaban, nekrotik / non vital
fleksibilitas Jaringan
Inflamasi, maserasi Granulasi, fibrin,
JENISU eksudat ,
UKURAN DALAM Kolonisasi bakteri,
LUKA Infeksi
LOKAS I Ada tidaknya
rongga/
tunnel/cavity

TEPI LUKA
Penilaian Tepi luka dan perlekatan
ke dasar luka
 2. MASALAH
• Kerusakan integritas kulit
• Resiko tinggi infeksi
• Gangguan rasa nyaman
nyeri
• Gangguan mobilisasi
• Gangguan pemenuhan
nutrisi
5/6/201 MERINA STIKES HANG 60
• Gangguan Citra Tubuh
9 TUAH
 3.
•
TUJUAN
Promotif wound homeostasis
• Mencegah infeksi
• Mencegah luasnya kerusakan
jaringan
• Promotif wound healing
• Mempertahankan integrtias kulit
• Mengembalikan fungsi normal kulit
• Memberikan rasa nyaman pada klien

5/6/201 MERINA STIKES HANG 61

9 TUAH
 PAIN
• Pain is a characteristic feature of many healing
and nonhealing wounds. Pain can be caused by
both nociceptive and neuropathic stimuli.
• Intermittent pain is often related to dressing removal or
recent application of new dressings and may
necessitate the use of analgesia before the dressing is
changed.
• Constant pain may arise as a result of the underlying
condition, such as ischaemia, neuropathy, tissue
oedema, chronic tissue damage (for example,
lipodermatosclerosis), infection, or scarring (for
example, atrophie blanche). The nature and type of pain
should be identified and treated appropriately. Pain
assessment tools can help to assess the nature and
severity of pain. With recalcitrant pain, or pain that is
difficult to control, consider referral to a local pain
team.
5/6/201 MERINA STIKES HANG 62
9 TUAH
5/6/201 MERINA STIKES HANG 63
9 TUAH
 PEM BALUTAN
5/6/201 MERINA STIKES HANG 64
9 TUAH
 PENCUCIAN LUKA
Proses membersihkan permukaan luka dgn
mengalirkan cairan scr lembut guna
melepaskan benda asing organik, inorganik
& material inflamasi sebelum aplikasi
balutan.

Cairan yang biasa

digunakan
NaCl 0,9 %, Ringer laktat, Boorwater,
9
Rivanol, Perhidrol / Hidrogen peroksida 3
5/6/201 MERINA STIKES HANG
TUAH
65

%
 CARA PENCUCIAN
LUKA
1. Cuci scr lembut dgn cairan NaCl0,9%
2. Jika exudat supuratif antibiotika
dicampur dg NS mis:
gentamicin
3. Bersihkan tepi luka & kulit sekitar luka
(minimal radius 5 cm) dgn kasa alkohol
70% scr hati-hati atau dg NS &
keringkan (jika tdk ada maserasi).
5/6/201 MERINA STIKES HANG 66
9 TUAH
 METODE PENCUCIAN
LUKA
• IRIGASI
Dengan spuilt 35 cc dan jarum 19 G
atau feeding tube ukuran 5-8 Fr
• SWABBING
Menggosok luka secara lembut, tidak untuk
jaringan yang sudah bergranulasi

5/6/201 MERINA STIKES HANG 67

9 TUAH
5/6/201 MERINA STIKES ANG TUAH 68
9 H
 DEBRIDEMENT
TUJUAN TEKNIK
MEMBUANG JARINGAN SURGICAL
MATI
MEMBUANG MATERIAL
M ECHANICAL
ASING ENZYMATIC
MEMBERSIHKAN
MAGGOT
JARINGAN YG
TERKONTAM INAS I AUTOLYTIC
MEMPERTAHANKAN
69
5/6/2 01 9 M E RIN A S TIKES
S T RUKTUR P EN T I N G
HANG TUAH
 Faktor yang S urgica Enzymatic Autolyti M echanica
dipertimbangka l c l
n
1 2 4 3
Kecepat
2 1 3 4
an Selekt
4 2 1 3
vitas
1 4 3 2
Nyeri
1 3 4 2

4 2 1 3
Eks udat

Infeksi

B aya
 EFEKTIVITAS
• Paling cepat : Surgical
• Paling sakit : Surgical
• Paling murah : Autolitik
• Untuk eksudat dan infeksi :
Surgical

5/6/201 MERINA STIKES HANG 71

9 TUAH
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 72
9
 MAGGOT THERAPY
Sinonim: LARVA THERAPY
LARVA PHAENICICA
SERICATA
(GREEN-BOTTLE FLY)
BIOM ECHANICAL
DEBRIDEMENT
SEJAK 1932
SUKSES U/ ABSES,
LUKA BAKAR,
SELULITIS, GANGREN,
ULKUS,
OSTEOMIELITIS &
MASTOIDITIS
5/6/201 MERINA STIKES HANG TUAH 73
9
 Balutan Luka &
Parameternya
Parameter dasar semua balutan luka adalah:
1. Mencegah jaringan kekeringan & mampu
memberikan lingkungan yang moist(tissue hidration)
2.Aman (Produk bebas dari zat-zat kimia yang
toxic & fibers, Tidak meningkatkan resiko
morbidity & mortality pt)
3.Perawat luka harus tepat dalam memilih
produk yang ada
 PEMBALUTAN

5/6/201 MERINA STIKES HANG 75

9 TUAH
 PEMBALUTAN
• Frekuensi ganti balutan tergantung
pd jumlah dan jenis exudate luka
dan karakteristik balutan.
• Rongga luka perlu diisi /ditampon scr
longgar untuk mencegah
berkembangnya abses.
• Hati-hati, tampon (packing) yg padat
dapat menyebabkan tekanan di dasar
luka & kerusakan jaringan lebih lanjut.

5/6/201 MERINA STIKES HANG 76

9 TUAH
 Jenis
Balutan
• Absorbent dressing
• Support Autolitic
• Hydrocoloid
• Conventional
• Transparant film g
dressin

5/6/201 MERINA STIKES HANG 77

9 TUAH
 KARAKTERISTIK BALUTAN
IDEAL
• Tidak melekat
• Impermeabel terhadap bakteri
• Non toksik & non allergi
• Awet
• Biaya ringan
• Mampu melindungi luka dari
trauma selanjutnya
5/6/201 MERINA STIKES HANG 78
9 TUAH
 NOTICE
• Pembersihan luka sebaiknya sering
dilakukan Jika luka terkontaminasi
oleh benda asing, krusta, jaringan
nekrotik.
• Pembersihan luka jgn terlalu sering
dilakukan pada luka bersih , bergranulasi
dan terdapat sedikit eksudat karena akan
merusak granulasi dan menyebabkan infeksi

5/6/201 MERINA STIKES HANG 79

9 TUAH
 PENCEGAHAN INFEKSI
• Isolasi sumber infeksi
• Lakukan desinfeksi secara
efektif terhadap lingkungan fisik
• Mencuci tangan sebelum
tindakan
• Lakukan teknik balutan efektif
• Tingkatkan status nutrisi
• Berikan antibiotik profilaksis
5/6/201 MERINA STIKES HANG 80
9 TUAH
 LUKA LUKA
BAS AH MOIST KER NG
or
Dres s ing • Hidrocolloid
• Hidroge
• Hidrofibr • Trans paren
l
e t Dressing
• Calcium

Alginate
• Foam

Menyerap cairan Menjaga kelembaban Memberi kelembaban

ETIOLOGI : Neuropati perifer,
Insufisiensi vaskuler, Infeksi

Penatalaksanaan : Debridement
lokal, antibiotik sistemik, Kontrol
gula darah
5/6/201 MERINA STIKES HANG 82
9 TUAH
5/6/201 M ERINA S TIKES HANG TUAH 83
9
5/6/201 MERINA STIKES HANG TUAH 84
9
 A foot u cer is a sign of
systemic d sease

5/6/201 MERINA STIKES HANG 85

9 TUAH
 Left
Bl ster under a cal us over first metatarsal
head Cent e:
The roof of the bl ster is grasped in forceps and cut
away, together with associated cal us. R ght Ulcer is
revealed underneath

5/6/201 MERINA STIKES HANG 86

9 TUAH
5/6/201 MERINA STIKES HANG 87
9 TUAH
C asifikasi Luka Bakar berdsrkan
Kedalaman

5/6/201 MERINA STIKES HANG 88

9 TUAH
 Meminimalkan Resiko
•
Infeksi
Pertahankan integritas kulit
• Buang jaringan nekrotik

• Berikan Wound Bed

Preparation yg adekuat
• Turunkan kadar
kontaminan external
• Optimalkan mekanisme
pertahanan host

5/6/201 MERINA STIKES HANG 89

9 TUAH
 Derajat Luka
Bakar
I.: Merah, bullae, nyeri, sembuh 5- 10hari
II.: kerusakan lebih dalam , sembuh 2-3
mgg III : Kerusakan lebih tebal. Nyeri
berkurang..

5/6/201 MERINA STIKES HANG 90

9 TUAH
 DERAJAT KLINIS RASA NYERI
KEDALAM AN
DERAJAT I HYPEREM IS HYPER
ES TES IA
DERAJAT II BULLA, MERAH HYPER
A ES TES IA
DERAJAT II BULLA, PUCAT HYPO
B ES TES IA
DERAJAT III HITAM, KERING AN
ESTESIA
 Blister
(Bullae)
Dipecahkanatautidak?

Pecahkan & kelupas

kulit lepuhan jika
> 2% TBSA
Aspirasi lepuhan jika
< 2%TBSA. Jangan
dikelupas.

5/6/201 MERINA STIKES HANG 92

9 TUAH
LUKA BAKAR
RUMUS BAXTER
4 X BB X LUAS
BAKAR

RUMUS EVANS
2CC X BB X LB = a
cc
b cc = BB x 100cc (<1
thn) BB x 75 cc (1-3 th)
BB x 50 cc (3-5 th)

Keb total = a x b
RL : Dektran = 17 :
3
 PERAWATAN LUKA
BAKAR
I : Cuci dgn NaCl, beri zalf
bioplasenton II : Cuci dgn savlon 5cc
dlm 500 NaCl,
sufratul, pembalutan
III : Cuci dgn savlon 5cc dlm 500 NaCl,
debridement, escharektomi,
antibiotik,

5/6/201 MERINA STIKES HANG 95

9 TUAH
Luka dibuka 3 – 4 hari
 Penilaian Pasien

Diagnosis Luka
AKUT KRON K

Preparasi Bed Luka

KONTROL PENGELOLAAN JAR PENGELOLAAN

BAKTERI NGAN NON-VITAL EXUDATE

Ant biot ka/ Debridement Balutan Absorbt

Balutan Ant f
mikroba

Luka telah terpreparasi

Penutupan Luka

Falanga V,
Primer S ekunder Graf Flap
2001
t

5/6/201 LMuEkRaISNeAmSbTuIKhES 96
9
HANG TUAH
 Kompl kasi
Lambat
- Jaringan parut
Kompl kasi
- Keloid
Dini
- Dehidrasi - Kontraktur

- Infeksi

5/6/201 MERINA STIKES HANG 97

9 TUAH
PARUT HIPERTROFIK K E L O ID

KONTRAK
TUR
RELEASE CONTRACTURE + SKIN