Oxygen Delivery

and
Oxygen Consumption (uptake)

Ade Susanti

RSUD RADEN MATTAHER – FK UNJA

Physiology of Oxygen
Delivery ?
 6 Key steps inOoxygen cascade
2

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2

CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate - ø

Organ distribution Autoregulation

VO2
Diffusion Distance
O2ER
Cellular use Mitochondria

ATP = energy
3
Mengapa pengukuran variabel2
transport oksigen penting pada
perioperatif dan sakit kritis?

4
 Shoemaker et
Shoemaker et al
al Crit
Crit Care
Care Med
Med 1982:
1982: 10;
10; 398.
398.
Shoemaker et
Shoemaker et al
al Am
Am JJ Surg
Surg 1983:
1983: 1;
1; 43.
43.
Shoemaker et
Shoemaker et al
al Chest
Chest 1988:
1988: 94;
94; 1176.
1176.

Shoemaker melakukan studi

observasi pada pasien2 bedah
resiko tinggi yg mempunyai angka
kematian 28 hari sebesar 30- 40 %.

5
 Shoemaker menjawab
pertanyaan;
Apakah variabel2 yang selama ini digunakan seperti
tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi nafas, CVP,
pemeriksaan darah dll, dapat memprediksi outcome pada
pasien2 ini?
Ia meneliti lebih dari 30 variabel pada ribuan pasien

Shoemaker et
Shoemaker et al.
al. CCM.
CCM. 1979:
1979: 7;7; 237.
237.
Shoemaker et
Shoemaker et al.
al. CCM
CCM 1979:
1979: 7;424.
7;424.
Bland et
Bland et al.
al. CCM.
CCM. 1985:
1985: 13;
13; 85.
85.
Bland et
Bland et al
al CCM.
CCM. 1985:
1985: 13;
13; 91.
91.
6
 Kesimpulan Shoemaker

Bahwa, semua variabel2 konvensional seperti

tekanan darah, frekuensi jantung, produksi
urine dll…

..TIDAK MEMPUNYAI NILAI PROGNOSIS

YANG BAIK, DAN MENURUT
SHOEMAKER...

7
 INDIKATOR PROGNOSIS “OUTCOME”
YANG TERBAIK PADA PASIEN2 DENGAN
“HIGH RISK” INI ADALAH:

Blood volume
Cardiac output
Oxygen delivery
Oxygen consumption

8
 Median value of survivors in
Shoemaker observational studies

Cardiac index (CI) 4.5 L/min/m2

Oxygen delivery (DO2I) 600 ml/min/m2

Oxygen consumption (VO2I) 170 ml/min/m2

”Supranormal” value
9
Memahami variabel2 oksigen
transport dan konsumsi

14
 Ada 4 komponen dalam sistem
transpor oksigen, yang kesemuanya
disebut:

“oxygen transport variables”

 The Oxygen Transport
Variables

• Oxygen Content [CaO2]

• Oxygen Delivery [DO2]
• Oxygen Uptake [VO2]
• Extraction Ratio [ER]
 Oxygen Content (1)
Oksigen dalam darah berada dalam bentuk
berikatan dengan hemoglobin atau terlarut dalam
plasma

CaO2 = (1.34*x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)

jumlah O2 yg diikat oleh Hb Jumlah O2 yg larut dlm plasma
* pada keadaan 100 % tersaturasi, 1 g of Hb dapat mengikat 1.34 ml Oxygen !

Jadi, jika:
Hb = Hemoglobin (14 g/dl)
SaO2 = Arterial Saturation (98 % = 0.98)
PaO2 = Arterial PO2 (100 mmHg)
 Oxygen Content (2)

CaO 2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)

CaO2 = (1.34 x 14 x 0.98) + (0.003 x 100)

CaO2 = 18.6 ml/dl (ml/dl = vol %; 18.6 vol %)

 Oxygen Content (3)
• Catatan: Kontribusi PaO2 pada Oxygen Content sangat
kecil !!
• Jadi, meski PaO2 sangat populer, namun PaO2 bukan
merupakan pengukuran penting dari oksigenasi arteri.
• SaO2 merupakan variabel gas darah yang lebih penting
untuk menilai oksigenasi darah arteri.

• PaO2 berguna hanya untuk evaluasi terhadap efisiensi

pertukaran gas paru.
 Hemoglobin vs. PaO2: CaO2
“the trifecta”

• Oksigenasi darah arteri hanya didasari oleh 3 faktor:

– Hb
– SaO2
– PaO2
• Setiap penurunan 50% Hb akan menyebabkan 50%
penurunan langsung pada CaO2
• Sedangkan setiap penurunan 50% dari PaO2 hanya
menyebabkan penurunan 20% dari CaO2
CaO2: mengapa sering dilupakan ?
PaO2 lebih populer dari CaO2, padahal PaO2 hanya
akan mempengaruhi CaO2 pada keadaan dimana
nilai PaO2 mempengaruhi saturasi dari
hemoglobin.

Sebagai contoh; Hypoxemia (i.e. a decrease in

PaO2) dampaknya terhadap oksigenasi jaringan
sangat kecil, jika disamakan dengan perubahan
kecil dari saturasi oksigen
 Oxygen Content (5)
35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

Hb = 12
Hct = 36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat

Berapa Oxygen Content pasien ini ?

Oxygen Content:
CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2)
CaO2 = 1.34 x 12 x 0.96 = 15.4 ml O2/100 dl blood
 Oxygen Delivery (1)

DO2: kecepatan transpor oksigen dalam darah arteri.

merupakan produk perkalian dari Cardiac Output dengan
Arterial Oxygen Content

DO2 = Q x CaO2

Cardiac Output = Q, dapat dibuat index terhadap “body

surface area”
Normal C.I. : 2.5 - 3.5 L/min-m2
 Oxygen Delivery (2)

DO2 = Q (L/min/m2) x CaO2 (L/min/m2)

DO2 = 3 x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
DO2 = 3 x (1.34 x 14 x .98) x 10
DO2 = 551 ml/min
(10 dL/L adalah kator koreksi, sebab CI dalam L/min/m2 sedangkan CaO2 in ml/dl)

Normal Range (CO): 800 – 1000 ml/min

Normal Range (CI) : 520 - 720 ml/min/m2
 Oxygen Delivery (4)
35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

H/H = 12/36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat
CO = 4.8 (CI = 2.1)

Berapa Oxygen Delivery pasien ini?

Oxygen Delivery:
DO2 = Q x CaO2 x 10
DO2 = 2.1 x 15.4 x 10 = 324 ml O 2/min/m2
 Oxygen
consumption/uptake (1)

oxygen uptake merupakan langkah akhir dalam transport

oksigen dan merepresentasikan suplai oksigen untuk
metabolisme jaringan

The Fick Equation:

Oxygen Uptake adalah produk perkalian dari Cardiac
Output dan perbedaan antara Oxygen Content
arteri dengan vena:

VO2 = Q x [(CaO2 - CvO2)]

Oxygen Uptake (2)
 Oxygen Uptake (3)

The Fick Equation:

VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)

VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x 10]

VO2 = 3 x [ (1.34 x 14) x (.98 - .73) x 10 ]

VO2 = 3 x [ 46 ]
VO2 = 140 ml/min/m2

Normal VO2: 110 - 160 ml/min/m2

 Oxygen Uptake (4)
35 yr old male s/p GSW to Chest

Pulse 126 BP 164 / 72 RR 26

Hb/Hct = 12/36
ABG’s: pH 7.38 / PaO2 100 / PaCO2 32 / 96 % Sat
CO 4.8 (CI 2.1)
SvO2 56 %
Berapa Oxygen Uptake Pasien ini?

Oxygen Uptake:
VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)
VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x 10]
VO2 = 2.1 x [16.06 x 0.4 x 10] = 134 ml O2/min/m2
 Extraction Ratio (1)
adalah fraksi oksigen yang diambil oleh sel dari kapiler
(capillary bed)

O2ER: berasal dari rasio dari Oxygen Uptake terhadap

Oxygen Delivery

O2ER = VO2 / DO2 x 100

O2ER = 134 (n) / 324 (↓) x 100 Normal
Extraction
O2ER = 41 % (↑) 22 - 32 %
atau 1-SvO2 = if SvO2 59% --O2ER = 41%
 Extraction Ratio (2)

Pertanyaan:

1. O2ER = 16 %, apa implikasinya ?

2. O2ER = 42 %, apa implikasinya ?

 Control of Oxygen Uptake

Pengaturan pengambilan oksigen oleh sel atau

jaringan dari mikrosirkulasi dipertahankan konstan
dengan cara menyesuaikan rasio ekstraksi agar
match dengan transport oksigen (DO2)

Dan kemampuan untuk menyesuaikan ekstraksi

oksigen tersebut dapat terganggu pada kondisi2
sakit kritis dan berbeda2 pada setiap individu
 Control of Oxygen Uptake
The oxygen transport system normally operates to maintain a
constant rate of oxygen uptake (VO2) in conditions where O2 delivery
(DO2) can vary widely. This is accomplished by compensatory
adjustments in O2ER in response to changes in DO2.

The O2ER describes the relationship between O2 and DO2; that is,
O2ER = VO2/DO2

According to this relationship, when a decrease in DO 2 is

accompanied by a proportional increase in O2ER, the VO2 remains
constant. However, when the O2ER is fixed, a decrease in DO2 is
accompanied by a proportional decrease in VO2. The adjustability of
the O2 extraction therefore defines the tendency for VO 2 to change in
response to variations in O2 delivery.
The DO2 - VO2 Curve

Hubungan antara DO2 dengan

VO2 pada kondisi-kondisi
fisiologis dan patologis
 The DO2 - VO2 Curve
The relationship between O2 delivery and O2 uptake is: where
O2 delivery is the independent variable. As the O2 delivery
decreases below normal, the O2ER increases proportionally
and the VO2 remains constant.
When the O2ER reaches its maximum level (0.5 to 0.6), further
decreases in DO2 are accompanied by proportional decreases
in VO2. In the linear portion of the curve, the VO2 is supply-
dependent and the production of adenosine triphosphate (ATP)
is limited by the supply of oxygen.
This condition of oxygen-limited energy production is called
dysoxia
 O2 UPTAKE (VO2) to O2 SUPPLY (DO2) RELATIONSHIP

Normal relationship
Pathologic condition
VO2 ↑ ; catabolic state, sepsis, increased
muscle activity, awakening, hyperthermia,
shivering, inotrope excess, etc.
300
VO2 tidak tergantung DO2
200
Oxygen
uptake Setiap penurunan
x i a DO2VO; ↓2 Hb, ↓ SaO
↓ ; rest, 2 atau ↓control
sedation, CO,
(VO2) 100 tidak akan
s o mempengaruhi uptake Ohypothermia
ventilation, 2 dari sel, hal
y
iniDdisebabkan sel-sel mempunyai kemampuan
= O 2meningkatkan ekstraksi O

c k g
D 2

ho n t u n
↓ Critical DO2
S e rg a Critical DO2
t
VO
2
↑ Critical DO2

0 ml/mnt 400 600 700 1000 ml/mnt

Oxygen Delivery (DO2)

36
 “Critical DO2 In Anesthesia
and In The ICU…”

The critical DO2 in anesthesized patients is around 300

ml/min.

However, in critically-ill patients, the Critical DO 2 varies

widely from 150 – 1000 ml/min…

Leach RM, Treacher DF. The relationship between oxygen delivery and
consumption. Dis Mon 1994;30:301–368, In: ICU Book Marino 2005
 Critical O2 Delivery
The DO2 at which the VO2 becomes supply-dependent is
called the critical oxygen delivery, and is the point at which
energy production in cells becomes oxygen-limited
(dysoxia).
The critical DO2 in anesthetized subjects is in the vicinity of
300 mL/minute/m2, but in critically ill patients, the critical
DO2 varies widely, from 150 to 1000 mL/minute/m2 (3).
Regardless of the source of this variability, it means that the
critical DO2 must be determined for each individual patient in
the ICU.
 Ada perbedaan nilai DO2 crit
terhadap baseline disease
Pencapaian DO2 critical akan berbeda pada kondisi
dimana CO yg menurun atau CaO2 (Hb dan SaO2)
Pada kondisi penurunan CO, misalnya pada operasi
jantung, dimana fungsi jantung berkurang, atau kasus2
gangguan pada jantung, pencapaian critical DO2 akan
lebih cepat menurun seiiring penurunan CO (flow)
Pada kasus2 hemodilusi hipovolemia, pencapain DO2
crit akan lebih lama, karena mikrosirkulasi dan
hemorheology masih diaccelerasi oleh hemodilusi
(Permissive Hypoxemia)
 Respon normal O2ER
Respon sel normal terhadap adanya penurunan aliran
darah (Cardiac Output) adalah dengan meningkatkan
O2ER yg cukup untuk menjaga agar VO2 dalam batas
normal.

VO2 = Q x Hb x 13.4 x (SaO2 - SvO2)

O2ER normal
• Q = 3; VO2 = 3 x 14 x 13.4 x (.97 - .73) = 110 ml/min

O2ER 63%
• Q = 1; VO2 = 1 x 14 x 13.4 x (.97 - .37) = 109 ml/min
 Mixed Venous Oxygen

Apakah Mixed Venous Oxygen Saturation

(SvO2), dan bagaimana mengukurnya?
 SvO2

Terminologi sederhana; adalah saturasi oksigen

dari darah yang kembali ke jantung kanan
Hal ini merefleksikan, jumlah dari oksigen yang
ter”sisa” setelah digunakan oleh jaringan
(tissue).

47
SvO2: Dapat dihitung dengan rumus

Faktor2 penentu SvO2 dapat didefinisikan

berdasarkan persamaan modifikasi Fick:

SvO2 = SaO2 - (VO2/[CO x 1.38 x Hgb])

Jadi, SvO2 dipengaruhi oleh Saturasi oksigen

arteri, konsumsi oksigen sel, curah jantung
(cardiac output) dan hemoglobin

48
…tapi, SvO2 tidak pernah di
hitung (kalkulasi) namun
diukur (measure)

49
 Bagaimana mengukur SvO2?

Oximetric Swan
 Two wavelength systems
 Three wavelength systems
Pengukuran langsung:
 Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan
dianalisa dengan mesin Analisa Gas Darah
(AGD)
 Sampel darah diambil dari lumen distal kateter
vena sentral (CVC) dan dianalisa dengan
mesin AGD

50
 Berapa nilai normal SvO2 ?

Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara

68% to 77%

Nilai kurang dari 50% = berbahaya

Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya
metabolisme anaerob (oxygen debt)
Namun yang paling baik adalah mengikuti “trend”
sebagai respon dari terapi/resusitasi dibanding
hanya melihat satu nilai saja.

51
How to interpret
O2ER and SvO2

52
 •Hypoxemia Acute ↓ DO2
In Shock or
Catabolic State •Anemia •CO↓

O2ER ↑

Cellular Hypoxia

O2O
ER
2ER
↑ == 25%
50% VO2 

SvO2
DO2 ↓ 50%

SvO2 ↓ 50% O2 return

↓ 500
• If SvO2 decreases, it means that DO2 is not high enough to meet tissue
needs VO2
1.This might be due to inadequate DO2 (poor saturation, anemia, low
cardiac output)
2.Or, it might be due to increased tissue extraction VO2 (fever, shivering,
thyrotoxicosis, agitation, exercise, etc.) 53
 Organ failure and
Septic Shock

O2 is available but
cells are unable to extract oxygen
Dysoxia

Cellular/Mitochondrial
O2ER = 10%
dysfunction

SvO2
DO2 n/↑ 90%

SvO2↑ 90% O2 return

900

• Increases in SvO2 combined with rising lactate levels indicate tissues are
unable to extract oxygen
• This can be seen in such things as septic shock, cyanide toxicity,
carbon monoxide, methemoglobin. Might also indicate hypothermia,
shunt, inotrope excess, etc. 54
 Kesimpulan
Jadi nilai SvO2 dapat merepresentasikan keseimbangan
antara DO2 dan VO2
Emmanuelle Rivers pertama menggunakan nilai ScvO2
untuk menilai keberhasilan resusitasi (End-Point of
Resuscitation) pada septic shock, yg disebut EGDT

55
Starting hemodynamic
monitoring using SvO2

57
 SvO2

Vincent protocol, 2005

Normal Low
(≥79%) (<70%)
Do nothing
SaO2 Low SaO2 Normal (95%)
(Hypoxemia) (↑ O2ER)
Oxgen therapy
↑ PEEP
Cardiac Output

High Low
(>2.5 L/min/m2) (<2.5 L/min/m2)

Hemoglobin PAOP

>8 g/dL <8 g/dL >18 mm Hg <18 g/dL

Stress, anxiety, pain Anemia Myocardial Hypovolemia
(High VO2) dysfunction

Analgesic Blood
Dobutamine Fluid challenge
Sedation transfusion

Pinsky MR, Vincent JL: Let us use the PAC correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005;33:1119-1122
Terima Kasih