Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. H.

dengan Diagnosa Medis Wound Dehiscence

di Klinik Bilqiss Medika Setu

Oleh: Kelompok Dinas Pagi Klinik Setu

Devi Ayu Anggraeni

Heni Wulandari

Jiad El Fahmi

Maya novita Dosen Pembimbing:

Ns. Yana Setiawan,
Suci Dewi Utami SKM, M.Kep
 Definisi
Wound dehiscence merupakan salah satu komplikasi luka
post operasi yang paling serius. Beberapa penelitian
memperlihatkan tingkat mortalitas dan morbiditas yang
tinggi yaitu 3–35% (Khorgami et al. dalam Ningrum,
dkk, 2017).

Wound dehiscence didefinisikan sebagai keadaan dimana

terbukanya kembali sebagian atau seluruhnya luka
operasi. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses
penyembuhan luka operasi (Spiolitis dalam Dewi, 2011).

Sumber: Medical Dictionary

 KLASIFIKASI
Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat dibagi menjadi
dua:

Dehisensi Luka Operasi Dini

Terjadi kurang dari 3 hari paska
operasi yang biasanya
disebabkan oleh teknik atau
cara penutupan dinding perut
yang tidak baik.
Dehisensi Luka Operasi Lambat
Terjadi kurang lebih antara 7 hari
sampai 12 hari paska operasi. Pada
keadaan ini biasanya dihubungkan
dengan usia, adanya infeksi, status
gizi dan faktor lainnya
Sumber: researchgate.net (Sjamsudidajat R dalam Dewi, 2011).
Gejala
Penderita sering merasa ada jaringan dari dalam
yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan serius
berwarna merah muda dari luka operasi (85%
kasus).

Tanda
Pada pemeriksaan didapatkan luka operasi yang terbuka.
Terdapat pula tanda-tanda infeksi umum seperti adanya
rasa nyeri, edema dan hiperemis pada daerah sekitar luka
operasi, dapat pula terjadi pus atau nanah yang keluar dari
luka operasi (Sjamsudidajat R dalam Dewi, 2011).

Etiologi a. Faktor mekanik

b. Faktor metabolik
• Faktor • Faktor • Faktor
c. Faktor infeksi
Mekanik Metabolik Infeksi
Sumber: wnyurology.com
Faktor Risiko
 Faktor Risiko
Preoperasi
Jenis kelamin, usia lanjut, operasi
emergensi, obesitas, diabetes mellitus, gagal
ginjal, anemia, malnutrisi, terapi radiasi dan
kemoterapi, keganasan, sepsis, penyakit
paru obstruktif serta pemakaian preparat
kortikosteroid jangka panjang (Singh dalam
Dewi, 2011).
 Faktor Risiko Operasi

Jenis insisi,
cara penjahitan,
teknik penjahitan,
dan jenis benang.

Sumber gambar: indoscrubs.wordpress.com, shopee.co.id, oshiga.wordpress.com, hot.liputan6.com

Faktor Risiko Pascaoperasi
Perawatan pascaoperasi yang tidak optimal,

Nutrisi pascaoperasi yang tidak adekuat,

Terapi radiasi

Penggunaan antikanker.
• Penanganan konservatif (penanganan tanpa
operasi)

• Penanganan operatif (penanganan

dengan operasi)

Penatalaksanaan
Asuhan
Keperawatan
Luka Tn. H.
 Biodata
01 Identitas Klien

- Nama : Hendra - Pekerjaan : wirausaha

- Tempat tanggal lahir : Bekasi, 16 Desember 1997 - Status Perkawinan : belum menikah
- Jenis kelamin : Laki-laki - Alamat : Kp. Sadang
- Agama : Islam RT/RW 02/01 Desa
- Suku Bangsa : Indonesia Ragemanunggal
- Pendidikan : SMA - Tanggal MRS : 28/06/2021

02 Identitas Penanggungjawab
Pribadi
 Riwayat Kesehatan Klien
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Keluarga
Klien merupakan pasien post operasi 01 04 Klien tidak memiliki riwayat
pada daerah dahi, klien datang ke penyakit keluarga
klinik untuk mengganti balutan dan
mendapatkan perawatan luka modern
sehingga luka dapat diatasi.

Riwayat Kesehatan Sekarang Genogram

02 05 Tidak terkaji
.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien tidak memiliki riwayat 03 06
Pola Aktifitas Sehari-hari
penyakit Dijelaskan dalam table berikut.
 Pola Aktifitas Sehari-Hari
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola Makan dan Minum Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Makan
Jenis makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah Makanan
Bentuk Makanan Cair, padat Cair, padat
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan
 Minum
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi
Jumlah Minuman 5 gelas 8 gelas
Gangguan/Keluhan
 Pola Aktifitas Sehari-Hari
No. Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
2 Pola Eliminasi
 BAB Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Frekuensi    
Jumlah    
Konsistensi dan Warna    
Bau    
Gangguan/Keluhan    
3 Pola Istirahat dan Tidur
 Siang Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Malam
 Pola Aktifitas Sehari-Hari
No. Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
4 Personal Hygiene
 Mandi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Cuci rambut
 Gosok Gigi
 Ganti Pakaian
 Gunting Kuku
 Gangguan/Masalah
5 Pola aktifitas/latihan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Fisik    
 Mobilisasi/jenis aktifitas
 Waktu/lama/frekuensi
 Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain Tidak ada Tidak ada
 Merokok    
 Alkohol
Pemeriksaan 01 Keadaan Umum

Fisik
a) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

b) Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, S : 36,6 C, R :

18x/menit, N : 80x/menit
 c) Data Fisik (Head to Toe)

 Kepala dan Rambut

 Dahi
Bentuk Kepala Oval, Warnat rambut hitam Terdapat luka post operasi, dengan
kemerahan, Tidak ada luka pada kulit kepala, kulit warna kemerahan, bentuk memanjang
kepala tampak bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada lesi.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga
tidak ada serumen, fungsi pendengaran
normal.
 Mata
Bentuk mata simetris, Sclera berwarna
putih, Konjungtiva tidak anemis.
 Hidung
Tidak ada sekret, bentuk hidung simetris,
 Mulut fungsi penciuman normal, tidak ada
Tidak ada sariawan, mulut tampak bersih. cuping hidung.

 Kulit  Leher
  Tidak ada peningkatan JVP.
 No Analisa data Problem Etiologi

Analisis 1 Ds : Klien merupakan pasien post Gangguan integritas Luka post operasi
operasi pada daerah dahi kulit
Data Do :
- Klien tampak adanya
kemerahan, pembengkakan
pada area frontal, eviserasi pada
area insisi

2 Ds : Klien merupakan pasien post Risiko infeksi Kerusakan integritas

operasi pada daerah dahi kulit
Do :
- Klien tampak adanya lesi pada
kulit
Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan Integritas Kulit

2 Risiko Infeksi
 Rencana Keperawatan
01 Gangguan Integritas Kulit
 Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda
dehisensi atau eviserasi pada area insisi
 Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
 Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
 Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna,
bau dan pembentukan saluran sinus
 Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang
dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan
absorgen dan sebagainya
 Gunakan sarung tangan sekali pakai
 Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan
satu kassa
 Rencana Keperawatan
02 Risiko Infeksi

 Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut

jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
penampilan urin, suhu, kulit, lesi kulit, keletihan
dan malaise)
 Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi
 Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap,
hitung granulosit, absolute, hitung jenis protein
serum, albumin)
 Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
perlindungan terhadap infeksi
 Catatan Perkembangan
Tanggal No DX Perkembangan Luka
06/07/21 1 Ukuran luka:
- Panjang : 1,5 cm
- Lebar : 0,5 cm
- Tidak ada infeksi
Dasar Luka
- Granulasi : 70%
- Epitel : 30%
- Batas tepi luka : utuh
- Sekitar luka : utuh
- Jumlah eksudat : sedikit
Implementasi Paraf
1. Menginspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda  
dehisensi atau eviserasi pada area insisi
Hasil: adanya tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area
insisi
2. Mengkaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
Hasil: Panjang : 1,5 cm, Lebar : 0,5 cm
3. Mengkaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
4. Mengkaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna,
bau dan pembentukan saluran sinus
Hasil: Jumlah eksudat sedikit, warna kekuningan
5. Melakukan perawatan luka dengan langkah-langkah:
a. Melepaskan jahitan didahi sebanyak 9 jahitan
b. Mencuci luka dengan RL dan sabun
c. Mengompres luka dengan Killbac selama 10 menit untuk
melepaskan jaringan kulit yang mati
d. Menutup tepi luka (epitel) menggunakan transparant film untuk
menjaga skin barrier
e. Memberikan obat pada luka dengan iodosorb (iodine) dan
metcovazin untuk membunuh kuman pada luka
f. Menutup luka menggunakan foam AH untuk melembabkan
daerah luka
g. Membalut menggunakan electofix agar foam tidak bergeser
 Catatan Perkembangan
Tanggal No DX Perkembangan Luka
06/07/2021 2 Ukuran luka:
- Panjang : 1,5 cm
- Lebar : 0,5 cm
- Tidak ada infeksi
Dasar Luka
- Granulasi : 70%
- Epitel : 30%
- Batas tepi luka : utuh
- Sekitar luka : utuh
- Jumlah eksudat : sedikit
 
Implementasi Paraf
1. Memantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut
jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
penampilan urin, suhu, kulit, lesi kulit, keletihan
dan malaise)
Hasil: TD: 110/70 mmHg, S : 36,6 C, R :
18x/menit, N : 80x/menit, tidak ada keletihan
dan tidak ada malaise.
2. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi
Hasil: Faktor personal hygiene pasien saat
dirumah, dan saat melakukan perawatan luka.
3. Mengamati penampilan praktik personal hygiene
untuk perlindungan terhadap infeksi
Hasil: Personal hygiene pasien baik
 Evaluasi
Tanggal No DX Evaluasi
06/07/2021 1 S : klien mengatakan saat proses perawatan luka tidak
merasakan nyeri
O:
- kondisi luka tampak granulasi 70%, epitel 30%,
- cairan sedikit, terdapat biofilm,
- tepi luka utuh,
- melepaskan jahitan dikepala sebanyak 9 jahitan
A : Intervensi dilanjutkan
P:
- Evaluasi selama 4 hari (kembali ke klinik tanggal
10/07/2021)
- Diit TKTP dan cairan
 Evaluasi
Tanggal No DX Evaluasi
06/07/2021 2 S : klien mengatakan saat proses perawatan luka tidak
merasakan nyeri
O:
- TD: 110/70 mmHg,
- S : 36,6 C,
- R : 18x/menit, N : 80x/menit,
- tidak ada keletihan
- tidak ada malaise.
A : Intervensi dilanjutkan
P:
- Evaluasi selama 4 hari (kembali ke klinik tanggal
10/07/2021)
- Diit TKTP dan cairan
THANK YOU