Morning Report

7 Desember 2021
Pasien Ny LDK (61 thn) dengan diagnosis
Melena ec suspek PUD
Anemia ec GIT bleeding
Fr Kompresi Lumbal V
 Pasien MRS
1 Desember 2021 pukul 12.04 WIT,
kemudian diskrining
antigen SARS CoV 2  NEG
 Identitas pasien
• Nama : Ny LDK
• Umur : 61 thn
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Dr. Kayadoe RT 04 RW 06 Kudamati Ambon
• Agama : Kristen Protestan
• Jaminan : BPJS Kelas III
Anamnesis (12.10-12.15 WIT)
• Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah, tidak bisa duduk
setelah jatuh di kamar mandi 1 hari SMRS dengan posisi terduduk. Kedua kaki
masih bisa digerakkan.
• Awalnya pasien diare 3 hari SMRS, warna hitam, cair, kemudian saat di kamar
mandi, pasien pusing, pandangan gelap dan terjatuh. Demam-, mual muntah
disangkal. Sejak terjatuh, sudah tidak diare, hanya BAB cair 1x, warna hitam.
BAK tidak ada keluhan
• Riw peny sebelumnya : DM, HT, jantung disangkal. Sakit lambung berulang +,
sering terlambat makan +
• Riw pengobatan sebelumnya : Inj ketorolac 30 mg jam 10.00 WIT
• Riw vaksinasi C19 : belum pernah
Pemeriksaan Fisik
KU lemah kes CM
• TD 150/90 mmHg
• N 104x/m kuat angkat
• R 22x/m
• Sb 36.9
• SpO2 99% room air
• VAS 7-8

Kep/leh : conj anemis +, sklera ikt-, THT dbn

Tho :
• c/ BJI-II reg, bising -
• p/ SN ves, rh-/- wh-/-
Abd : datar, BU+n, NTE+, h/l ttb
Ext akral hangat, CRT<2 dtk, KO 5/5/5/5, palmar anemis
Diagnosis sementara
• LBP post trauma
• Anemia
• Riw melena
Perencanaan
• IVFD RL 28 tpm
• Inj Omeprazole 40mg/24 jam iv
• Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam iv prn
• Zinc 20mg/24 jam
• Cek DL, Gol darah, OT/PT, Ur/Cr, GDS
• Xray lumbosacral + pelvic AP/lat
• Rencana transfusi PRC (buat pengantar PMI)
• Konsul dr. Heru, SpB via wa 12.43 WIT  jawaban 13.16 WIT
• Konsul dr. Kresna, SpPD via wa 12.54 WIT  belum ada jawaban konsul, 14.00
dioperkan ke dokter jaga IGD siang untuk difollowup
Pemeriksaa
n Penunjang

• Laboratorium (12.31 WIT)

Pemeriksaan
Penunjang

• Radiologi (12.58 WIT)

Lumbosakral AP
Pemeriksaan
Penunjang

• Radiologi (12.58 WIT)

Lumbosakral Lateral
Pemeriksaa
n Penunjang

• Radiologi (13.06 WIT)

Pelvic
Diagnosis Kerja
• Fraktur Kompresi Lumbal V
• Anemia (5.9) ec GIT bleeding
• Riw Melena
CPPT IGD
• S/: Konsul dr. Heru, SpB via wa 12.43 WIT
• O/: KU lemah kes CM TD 150/90 mmHg N 104x/m R 22x/m Sb 36.9
SpO2 99% room air Kep/leh : conj anemis +, sklera ikt-, THT dbn Tho :
c/ BJI-II reg, bising - p/ SN ves, rh-/- wh-/- Abd : datar, BU+n, NTE+, h/l
ttb Ext akral hangat, CRT
• A/ LBP Post Trauma + Riw Melena + Anemia (5.9)
• P/ Instruksi dr. Heru, SpB via wa 13.16 WIT :
Tidak ada penanganan dari bedah
Konsul ke sp. Ortopedi
CPPT IGD
• S/: Konsul dr. Sam, SpOT via wa 13.42 WIT
• O/: KU lemah kes CM TD 150/90 mmHg N 104x/m R 22x/m Sb 36.9
SpO2 99% room air Kep/leh : conj anemis +, sklera ikt-, THT dbn Tho :
c/ BJI-II reg, bising - p/ SN ves, rh-/- wh-/- Abd : datar, BU+n, NTE+, h/l
ttb Ext akral hangat, CRT
• A/ LBP Post Trauma + Riw Melena + Anemia (5.9)
• P/ Instruksi dr. Samuel, SpOT (14.33) kirim ke dr. Jesli (dokter jaga IGD
siang) :
Pro: bed rest, pasang LSO, perbaikan kondisi umum, raber IPD
HARI/TANGGAL FOLLOW UP TERAPI
2/12/2021 S: BAB hitam sejak 2 hari SMRS • Omeprazole inj 40 mg per 12
dr.Kresna,Sp.PD pasien jatuh karena pusing, demam (+) jam (iv)
RPD: tiroid • Ceftriaxone inj 1 gram per 12
O:KU: sedang; Kes: CM jam (iv)
T: 130/80; N:89; R: 20; S: 36,3 • Sucralfat syr 1 gram per 6 jam
Kep: konj anemis (-), skl ikterik (-) (po)
Th: C: SI-II normal, reguler, bising (-) • Transfusi PRC 1 bag per hari
P: SP. vesikuler, rh -/-, wh -/- sampai Hb >10
Abd: datar, lemas, BU (+) N Plan: Cek urinalisa
H/L ttb, NTSP (-)
Ext: hangat, edema (-)
A: Melena ec suspek PUD
Anemia ec GIT bleeding
2/12/2021 S:nyeri punggung bawah VAS 2 bed rest, perbaikan kondisi umum
dr.Samuel, Sp.OT O:konjungtiva anemis; sesuai TS IPD
local state vertebrae: motorik L2-S1 5/5, sensorik 2/2
A:Melena due to GIT bleeding
low back pain post trauma
Hasil urinalisa
HARI/TANGGAL FOLLOW UP TERAPI
3/12/2021 S: BAB hitam (-) • Omeprazole inj 40 mg per 12
dr.Kresna,Sp.PD O:KU: sedang; Kes: CM jam (iv)
T: 150/90; N:97; R: 20; S: 36,3 • Ceftriaxone inj 1 gram per 12
Kep: konj anemi (-), skl ikterik (-) jam (iv) H2
Th: C: SI-II normal, reguler, bising (-) • Sucralfat syr 1 gram per 6 jam
P: SP. vesikuler, rh -/-, wh -/- (po)
Abd: datar, lemas, BU (+) N • Transfusi PRC 1 bag per hari
H/L ttb, NTSP (-) sampai Hb >10
Ext: hangat, edema (-)
A: Melena ec suspek PUD
Anemia ec GIT bleeding
3/12/2021 S:nyeri punggung bawah VAS 1O:konjungtiva anemis; bed rest, perbaikan kondisi umum
dr.Samuel, Sp.OT local state vertebrae: motorik L2-S1 5/5, sensorik 2/2 sesuai TS IPD
A:Melena due to GIT bleeding
low back pain post trauma
HASIL PEMERIKSAAN DARAH
LENGKAP
HARI/TANGGAL FOLLOW UP TERAPI
4/12/2021 S: BAB hitam 1x • IVFD NS + 100 mg Tramadol ->
dr.Kresna,Sp.PD Nyeri punggung bawah 20 tpm
O:KU: sedang; Kes: CM • Omeprazole inj 40 mg per 12
T: 150/90; N:97; R: 20; S: 36,3 jam (iv)
Kep: konj anemi (-), skl ikterik (-) • Ceftriaxone inj 1 gram per 12
Th: C: SI-II normal, reguler, bising (-) jam (iv) H3
P: SP. vesikuler, rh -/-, wh -/- • Sucralfat syr 1 gram per 6 jam
Abd: datar, lemas, BU (+) N (po)
H/L ttb, NTSP (-) • Transfusi PRC 1 bag per hari
Ext: hangat, edema (-) sampai Hb >10
A: Melena ec suspek PUD
Anemia ec GIT bleeding
4/12/2021 S:nyeri punggung bawah VAS 1 bed rest, perbaikan kondisi umum
dr.Samuel, Sp.OT O:local state vertebrae: motorik L2-S1 5/5, sensorik sesuai TS IPD
2/2
A:Melena due to GIT bleeding
low back pain post trauma
HARI/TANGGAL FOLLOW UP TERAPI
5/12/2021 S: BAB hitam (-) • IVFD NS + 100 mg Tramadol ->
dr.Kresna,Sp.PD O:KU: sedang; Kes: CM 20 tpm
T: 150/90; N:97; R: 20; S: 36,3 • Omeprazole inj 40 mg per 12 jam
Kep: konj anemi (-), skl ikterik (-) (iv)
Th: C: SI-II normal, reguler, bising (-) • Ceftriaxone inj 1 gram per 12
P: SP. vesikuler, rh -/-, wh -/- jam (iv) H4
Abd: datar, lemas, BU (+) N • Sucralfat syr 1 gram per 6 jam
H/L ttb, NTSP (-) (po)
Ext: hangat, edema (-) • Transfusi PRC 1 bag per hari
A: Melena ec suspek PUD sampai Hb >10
Anemia ec GIT bleeding

6/12/2021 S:BAB hitam (-) IVFD NS + 100 mg Tramadol -- 20 tpm

dr.Kresna,Sp.PD O:KU: sedang; Kes: CM Omeprazole inj 40 mg per 12 jam (iv)
T: 140/90; N:92; R: 20; S: 36,0 Ceftriaxone inj 1 gram per 12 jam (iv) H5
Kep: konj anemi (-), skl ikterik (-) Carbimazole 10 mg per 24 jam (po)
Th: C: SI-II normal, reguler, bising (-) Sucralfat syr 1 gram per 6 jam (po)
P: SP. vesikuler, rh -/-, wh -/- Transfusi PRC 1 bag per hari sampai Hb
Abd: datar, lemas, BU (+) N >10
H/L ttb, NTSP (-)
Ext: hangat, edema (-)
A:Melena ec suspek PUD
Anemia ec GIT bleeding
Bacterial infection
Hipertiroid