Tn.

R, 34 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan sering

sakit kepala sejak 2 bulan terakhir. Sakit kepala hilang
timbul, namun dirasakan semakin berat akhir-akhir ini.
Tn. R selama ini tidak pernah mengalami sakit berat dan tidak
pernah menggunakan narkoba.
Tn. R juga mengeluh sulit tidur akibat memikirkan ibunya yang
tinggal jauh dan sedang menderita sakit
 Anamnesis
Identitas pasien:
Nama: Tn. R
Usia : 34th

• Keluhan Utama: nyeri kepala

• Onset: 2 bulan
• Frekuensi: hilang timbul
• Kualitas: semakin memberat
• Kuantitas: hilang timbul
• Faktor memperberat: nyeri kepala diperberat saat?
• faktor memperingan: berkurang dengan minum obat? Istirahat?
Anamnesis
• Keluhan penyerta: sulit tidur, (sulit saat memulai tidur atau terbangun dan tidak bisa tidur lagi?),
apakah ada keluhan lain seperti gemetar, keringat dingin, sesak, mual, nyeri dada, diare, mual, nyeri
perut atau dada, apakah masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan pekerjaan, apakah ada gejala
hilang minat, menarik diri, sering merasa lelah,
• Faktor pencetus: memikirkan ibunya yang tinggal jauh dan sedang menderita sakit

RPD
• Apakah ada keluhan yang sama sebelumnya?
• Riwayat penyakit medis sebelumnya (darah tinggi, cedera kepala, stroke, kejang)
• Riwayat konsumsi obat-obatan, Napza, alkohol
• Riwayat pengobatan sebelumnya
Anamnesis
RP Sosial Ekonomi
• Riwayat pekerjaan
• Hubungan dengan ibunya, kondisi fisik dan psikis
• Kebiasaan sehari-hari
• APGAR
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
• KU : baik/composmentis
• TTV: dbn
• Pemeriksaan neurologis: dbn
Pemeriksaan Penunjang
• SRQ
 Pemeriksaan Psikiatri
1. KU : baik
2. Kesadaran : baik
3. Orientasi : baik
4. Sikap : kooperatif
5. Perilaku : baik
6. Mood : -
7. Afek : appropriate
8. Presepsi : halusinasi/ delusi ?
9. Proses pikir : baik
10. Hub. Jiwa : baik
11. Insight: baik
 Diagnosis
Diagnosis Utama
• Aksis I : General Anxiety Disorder
• Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian
• Aksis III: tidak ada kondisi medis khusus
• Aksis IV: stressor keluarga (ibu tinggal jauh dan kondisinya sakit)
• Aksis V: GAF (90-81)
Diagnosis Banding
Depresi
Gangguan panik
Mixed Anxiety Depression
Manajemen Pasien
Terapi
Fluoksetin 1x10mg
Diazepam 1x2mg

Informasi Edukasi

Tindak lanjut
Intervensi Psikososial
• Lakukan konseling dalam komunikasi terapeutik, dorong pasien untuk mengekspresikan pikiran
dan perasaan, tentang gejala dan riwayat gejala
• Beri penjelasan adanya pengaruh antara faktor fisik dan psikologis, termasuk bagaimana faktor
perilaku, psikologik dan emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik yang mempunyai
dasar fisiologik.
• Bicarakan dan sepakati rencana pengobatan dan tindak lanjut, bagaimana menghadapi gejala,
dan dorong untuk kembali ke aktivitas normal.
• Ajarkan teknik relaksasi (teknik nafas lambat).
Anjurkan untuk berolah raga teratur atau melakukan aktivitas yang disenangi serta
menerapkan perilaku hidup sehat.
Ajarkan untuk selalu berpikir positif dan manajemen stres dengan baik.
Rencana Upaya Tindak Lanjut
Efek samping benzodiazepin termasuk sedasi dan efek pada kognitif dan psikomotor. Penggunaan
jangka panjang  masalah ketergantungan dan lepas obat. Hati-hati potensi penyalahgunaan
pada benzodiazepin.
Pasien dapat dirujuk apabila:
• Gejala menetap, tidak ada perbaikan yang signifikan dalam 2 bulan terapi
• Gejala progresif dan makin bertambah berat
• Diperlukan tambahan psikoterapi kognitif dan perilaku sehubungan dengan gangguan yang
sudah berlangsung lama (kronis), adanya kepribadian premorbid tertentu, atau adanya
komorbiditas gangguan psikiatrik lain
• Konfirmasi diagnosis atau meminta second opinion
• Keterbatasan ketersediaan obat