JOURNAL READING

Female Infertility: A Systematic

Approach to Radiologic Imaging and
Diagnosis
Pembimbing :
dr. Nurul Hidajati, Sp. Rad

-Disusun oleh-
Ully Eend Nupriana
201920401011155

SMF ILMU RADIOLOGI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG
2020
Pencitraan memainkan peran dalam evaluasi diagnostik pada
wanita untuk infertilitas. Penyebab infertilitas pada wanita
bervariasi dan rata-rata dari kelainan tuba dan peritubal
hingga kelainan uterus, serviks, dan ovarium. Dalam
kebanyakan kasus, pemeriksaan pencitraan dimulai dengan
histerosalpingografi untuk mengevaluasi patensi tuba falopi.

Defek uterus dan kelainan kontur dapat ditemukan pada

histerosalpingografi tetapi biasanya memerlukan
karakterisasi lebih lanjut dengan pencitraan histerografi atau
ultrasonografi pelvis (USG) atau resonansi magnetik pelvis
(MRI)

2
USG histerografi membantu membedakan antara sinekia uterus,
polip endometrium, dan leiomioma submukosa. USG panggul dan
MRI membantu membedakan lebih lanjut antara leiomioma uterus,
adenomiosis, dan berbagai anomali duktus müllerian, dengan
pencitraan MRI menjadi modalitas paling sensitif untuk mendeteksi
endometriosis

Keberadaan penyakit serviks dapat disimpulkan pada awalnya

berdasarkan kesulitan atau kegagalan kanulasi serviks pada
histerosalpingografi. Kelainan ovarium biasanya terdeteksi di USG.
Pemilihan modalitas pencitraan yang tepat dan karakterisasi yang
akurat dari berbagai penyebab infertilitas pada panggul sangat
penting karena temuan pencitraan membantu mengarahkan
perawatan pasien selanjutnya.

3
Pengantar
 5

Diperkirakan 7,4 juta wanita, atau

12% dari populasi wanita usia
subur di Amerika Serikat,
dilaporkan tidak subur dalam
Survei Nasional Pertumbuhan
Keluarga 2002

 Permintaan akan layanan infertilitas umum

menunjukkan pertumbuhan yang cepat antara
tahun 1996 dan 2004, dengan peningkatan 92%
dilaporkan dalam jumlah prosedur reproduksi
berbantuan.
 Sehubungan dengan peningkatan tersebut, terjadi
peningkatan permintaan akan layanan pencitraan
infertilitas wanita, termasuk histerosalpingografi,
histerografi. ultrasonografi panggul (USG), dan
pencitraan resonansi magnetik panggul (MRI).
 6
Penyebab potensial infertilitas wanita sangat banyak
dan mungkin melibatkan :

tuba falopi uterus

peritoneum serviks

endometrium ovarium

Oleh karena itu, pencitraan memainkan peranan penting dalam pemeriksaan diagnostik dan
perencanaan perawatan untuk infertilitas wanita.
 7

Evaluasi pencitraan untuk infertilitas wanita biasanya dilakukan setelah penilaian

klinis. Karena oklusi tuba adalah penyebab paling umum dari infertilitas wanita,
evaluasi pencitraan dimulai dengan histerosalpingografi untuk menentukan apakah
tuba falopi paten

Histerosalpingografi dengan mudah menggambarkan

 Arah
 Ukuran, dan kontur
 Patensi dari tuba.
Kelainan peritubal akibat adhesi panggul atau endometriosis juga dapat dideteksi;
dan kelainan endometrium dan uterus seperti :
 Sinekia
 Polip
 leiomioma
 Anomali duktus müllerian dapat digambarkan sebagai defek pengisi dan
kelainan kontur
 8

Temuan pada histerosalpingografi membantu dokter dan ahli radiologi

yang merujuk untuk menentukan langkah selanjutnya yang tepat dalam
diagnosis dan manajemen.

Filing Defek intrauterine yang terlihat pada histerosalpingografi paling baik

dievaluasi dengan USG histerografi, yang dapat membantu memastikan
adanya dan karakteristik sinekia uterus, polip endometrium, dan leiomioma
submukosa.

Kelainan kontur uterus yang terdeteksi pada histerosalpingografi mungkin karena

adenomiosis, leiomioma, atau anomali duktus müllerian. Meskipun USG panggul dapat
membantu untuk evaluasi lebih lanjut dari kelainan kontur uterus, pencitraan MRI sangat
berguna untuk membedakan antara adenomiosis uteri dan leiomioma uterus, yang memiliki
tampilan serupa di USG
 9

Pencitraan MRI memberikan karakterisasi yang optimal dan akurat dari anomali
duktus müllerian, informasi penting untuk memprediksi hasil kehamilan dan
memilih metode intervensi yang tepat.

Penyebab infertilitas wanita pada serviks yang dapat dievaluasi dengan pencitraan termasuk
stenosis serviks, yang keberadaannya dapat diindikasikan dengan ketidakmampuan untuk
mengkanulasi os serviks eksternal atau dengan penyempitan kanal endoserviks yang terlihat
pada histerosalpingografi.

Bila penampilan serviks pada histerosalpingografi normal , penyebab ovarium

seperti kegagalan ovarium prematur, disgenesis gonad, dan sindrom ovarium
polikistik harus dipertimbangkan. Pengamatan ciri khas sindrom ovarium
polikistik di USG
 10

Artikel ini menjelaskan penyebab infertilitas pada :

 Tuba
 Peritoneal
 Endometrium
 Uterus
 Serviks
 ovarium dan menggambarkan tampilan pencitraannya.

Pendekatan pencitraan multimodalitas yang sistematis dianjurkan dimana histerosalpingografi

awal diikuti oleh USG histerografik, USG panggul, pencitraan MR panggul, atau kombinasi
keduanya, dengan pemilihan modalitas tergantung pada temuan pada histerosalpingografi
Kelainan Tuba
Fallopii
 12

Kelainan Tuba Fallopii

Kelainan tuba falopi adalah penyebab paling umum dari infertilitas wanita, terhitung 30% -40% kasus

 Histerosalpingografi memberikan gambaran optimal dari tuba falopi,

memungkinkan deteksi patensi tuba, oklusi tuba, iregularitas tuba, dan
penyakit peritubal.
 Jika ada bukti oklusi akibat endometriosis, histerosalpingografi harus diikuti
dengan pencitraan MRI. Diagram proses untuk pencitraan diagnostik kelainan
tuba falopi ditunjukkan pada Gambar 1
 13

Gambar 1. Diagram menunjukkan langkah-langkah yang tepat dalam

evaluasi pencitraan untuk kelainan tuba falopi.
Oklusi Tuba
 15

Oklusi Tuba

Tuba falopi memiliki tiga segmen yang terlihat pada histerosalpingografi

Bagian isthmic, yang

Bagian interstisial, yang bergerak luas dalam Bagian ampullary, yang
melintasi miometrium berdekatan dengan
ligamen
ovarium

Oklusi dapat terjadi di setiap situs di sepanjang jalannya tuba. Diagnosis

banding oklusi tuba biasanya meliputi spasme tuba, infeksi, dan pembedahan
sebelumnya.
 16

oklusi tuba jarang disebabkan oleh

• Salpingitis, granulomatosa karena tuberkulosis, endometriosis intraluminal,infeksi parasit, dan

atresia kongenital tuba falopi

Ketika oklusi tuba di bagian proksimal atau interstisial tuba falopi terlihat
pada histerosalpingografi, spasme tuba harus dipertimbangkan sebagai
kemungkinan penyebabnya
 17

 Radiografi yang tertunda dapat dilakukan untuk membantu membedakan

spasme tuba dari oklusi tuba.
 Agen spasmolitik seperti glukagon juga dapat diberikan untuk
mengendurkan otot rahim dan meredakan spasme tuba
 Selain itu, bermanfaat untuk menempatkan pasien dalam posisi rawan dan
menyuntikkan kembali bahan kontras ke dalam rahim
 Jika oklusi tuba proksimal dikonfirmasi pada histerosalpingografi,
rekanalisasi tuba falopi transserviks dengan panduan fluoroskopi dapat
dilakukan.
 18

Hidrosalping terjadi akibat oklusi di ujung ampullary tuba fallopi, suatu kondisi yang
paling sering disebabkan oleh penyakit radang panggul. Pada histerosalpingografi, tuba
tampak melebar, dan tidak ada kelebihan intraperitoneal bahan kontras (Gambar 2)

Gambar 2
 19

Jika hidrosalping terlihat pada histerosalpingografi, penting untuk meresepkan

profilaksis antibiotik pasca prosedur, biasanya doksisiklin, untuk mencegah
infeksi terkait prosedur karena stasis bahan kontras di dalam tuba falopi yang
terhalang

Pengobatan oklusi tuba distal dapat mencakup rekanalisasi tuba falopi;

Namun, bedah mikro tuba dapat dilakukan jika rekanalisasi tidak berhasil
Irregular Tuba
 21
Irregular Tuba

 Ketidakteraturan tuba pada histerosalpingografi mungkin disebabkan oleh salpingitis isthmica

nodosa, proses inflamasi di dalam tuba falopi.

 Penyebab pasti dari proses ini tidak diketahui, tetapi hubungan dengan penyakit radang panggul,
infertilitas, dan kehamilan ektopik telah dilaporkan.

 Di histerosalpingografi, iregularitas tuba dan tonjolan sub sentimetrik dari bagian isthmic tuba
terlihat di pasien dengan penyakit ini (Gambar 3) . Karena tuba terpengaruh oleh penyakit ini
tidak mudah menerima rekanalisasi, pasien biasanya ditawarkan fertilisasi in vitro.
22
Kelainan Peritubal
 24
Kelainan Peritubal

 ketika tuba falopi tampak normal, itu tidak normal akumulasi bahan
kontras dapat terlihat berdekatan dengan ujung ampullary dari tuba di
histerosalpingografi.
 Pengumpulan bahan kontras peritubal menunjukkan peritubal adhesi
(Gambar 4).
 Baik endometriosis dan penyakit inflamasi panggul dapat menyebabkan
perlengketan dengan peritubal hasil infertilitas.
 Ketika bukti adhesi peritubal terlihat pada histerosalpingografi, Pencitraan
MRI pelvis sangat membantu untuk evaluasI lebih lanjut noninvasif
25
Endometriosis
 27
Endometriosis

 Diperkirakan 30% -50% wanita dengan endometriosis tidak subur, dan 20% wanita tidak
subur menderita endometriosis, suatu kondisi yang ditentukan oleh adanya kelenjar
endometrium dan stroma di luar rahim
 Kondisi ini hampir secara eksklusif mempengaruhi wanita selama tahun reproduksi mereka.
Mungkin asimtomatik atau mungkin menyebabkan berbagai gejala, termasuk nyeri panggul
dan infertilitas.
 Tes pencitraan untuk endometriosis termasuk USG panggul dan Pencitraan MRI.
 28

 Endometriosis bisa berbentuk implan kecil atau kista yang

berubah ukuran dan penampilannya selama siklus menstruasi
dan dapat memulai respons inflamasi menyebabkan fibrosis
dan adhesi.
 Kista endometriotik, dirujuk sebagai endometrioma, hasil
dari perdarahan berulang di dalam sebuah implan

Gambaran USG endometriosis bervariasi;
USG punya sensitivitas rendah untuk
mendeteksi implan focal, tetapi mungkin
saja menggambarkan endometrioma.
Umumnya terjadi di dalam
ovarium,seringkali secara bilateral.
Sensitivitas dan spesifisitas pencitraan
MRI untuk identifikasi endometriosis
lebih tinggi (71% dan
82%, masing-masing) dibandingkan USG
29
Endometrioma memiliki variabel
penampilan, dengan tanda USG yang
paling spesifik adalah massa adneksa
dengan gema internal yang samar dan
sangat ekogenik mural foci (Gambar
5)
Pencitraan MRI Gambaran
endometriosis termasuk massa kistik
dengan dinding menebal dan hilangnya
antarmuka antara lesi dan organ yang
berdekatan.
 30

Massa memiliki sinyal internal yang

tinggi intensitas pada gambar T1 dan
intensitas sinyal rendah gambar T2

Fitur intensitas sinyal tinggi lainnya

terlihat pada gambar T1 mungkin
termasuk hidrosalping (isi luminal yang
mungkin termasuk produk darah) dan
implan endometrium (Gambar 6)

Namun, sensitivitasnya (13%) pencitraan MRI untuk mendeteksi endometrium

implan rendah Untuk alasan ini, pencitraan MRI saja tidak bisa menggantikan
laparoskopi untuk definitif diagnosis endometriosis
31
Intrauterine Filling
Defect

Intrauterine Filling Defect
Defek Filling intrauterine terlihat pada
histerosalpingografi
dapat disebabkan oleh gelembung udara
pada injeksI bahan kontras, adhesi
intrauterin, leiomioma submukosa, polip
endometrium, atau gumpalan darah.
33
Tampilan miring bilateral
dapat membantu mengidentifikasi Defek
Filling yang tidak bergantung pada ponsel
disebabkan oleh gelembung udara dan
untuk menghindari kesalahan temuan ini
Pada penyakit intrauterine
 34
Intrauterine Filling Defect

Bahan yang lebih kontras dapat disuntikkan

ke dalam rongga endometrium untuk
melihat apakah Defek Filling bergerak;
sebagai contoh, suntikan tambahan dapat
menyebabkan gelembung udara keluar
melalui saluran tuba

Tampilan awal rahim harus diperoleh di Secara umum,histerografik USG

histerosalpingografi karena isiannya kecil dilakukan untuk lebih detil evaluasi
Defek mungkin menjadi kabur dengan rongga endometrium jika pengisian
kekeruhan lebih lanjut di rongga intrauterin Defek terlihat pada
endometrium histerosalpingografi (Gambar 7)
Uterine Synechiae
 36
Uterine Synechiae

Adhesi intrauterin, atau sinekia, mungkin hasil dari

kehamilan sebelumnya, dilatasi dan kuretase, pembedahan, atau infeksI

Adhesi seperti itu muncul sebagai pengisian linier tidak teratur

Defek pada histerosalpingografi (Gambar 8)

Selain itu, rongga endometrium mungkin tampak terdistorsi atau mungkin

tidak membesar diharapkan dengan injeksi bahan kontras.
 37

Infertilitas sekunder akibat adhesi uterus dikenal sebagai Sindrom

Asherman Untuk mendiagnosis kondisi secara akurat, adhesi uterus
harus dibedakan dari uterus normal lipatan, yang juga mungkin
muncul sebagai Defek pengisian longitudinal saat rongga
endometrium tidak membesar sepenuhnya.

USG Histerografi memiliki sensitivitas yang lebih besar

daripada histerosalpingografi untuk identifikasi intrauterin
adhesi, yang muncul sebagai pita echogenic yang melintasi
rongga endometrium
38
Polip Endometrium
dan Leiomioma
submukosa
 40
Polip Endometrium
dan Leiomioma submukosa

• polip endometrium subcentimetrik dan submukosa leiomioma dapat

mengganggu transfer embrio dan implantasi

• Histerografi USG dapat menggambarkan lesi endometrium yang tidak

terlihat dengan USG panggul dan bisa membantu membedakan polip
endometrium dari submukosa leiomyoma

• Ini juga memungkinkan penilaian yang lebih akurat dari jumlah dan
lokasi lesi endokavitas, sehingga memberikan panduan untuk
manajemen selanjutnya dengan histeroskopi biopsi atau eksisi.
 41

Leiomioma submukosa biasanya muncul sebagai hypoechoic

massa yang mendistorsi endometrium yang tampak normal di
gambar USG . Mereka mungkin memiliki perlekatan peduncular
dan dengan demikian meniru polip endometrium (Gambar 9).

Leiomioma dengan lebih dari 50% volumenya mungkin

dalam rongga endometrium diobati secara efektif dengan
miomektomi histeroskopi. Di USG histerografi, polip
endometrium biasanya muncul sebagai echogenic
intracavitary

Kadang-kadang mengandung fokal kistik, dan color Doppler

USG dapat membantu mengidentifikasi karakteristik batang
vaskular sentral (Gambar 10).
42
43
44
Ketidakteraturan
Kontur Uterus
 46

Ketidakteraturan Kontur Uterus

 Ketidakteraturan kontur uterus diamati pada histerosalpingografi mungkin

disebabkan oleh berbagai entitas, termasuk adenomiosis, leiomioma uterus,
dan saluran müllerian anomali.
 USG panggul, pencitraan MRI panggul, atau keduanya sering diperlukan
untuk karakterisasi kontur lebih lanjut kelainan yang ditemukan pada
histerosalpingografi (Gambar 11)
Adenomiosis
 48
Adenomiosis

Adenomiosis, suatu kondisi patologis jinak pada rahim

ditandai dengan adanya kelenjar endometrium ektopik
di dalam miometrium, dengan otot polos di sekitarnya
hiperplasia

Adenomiosis dapat mempengaruhi rahim secara difus atau dapat terjadi

sebagai lesi fokal (adenomioma). Di wanita lebih muda dari 36 tahun, ada
pergaulan yang kuat antara adenomiosis dan endometriosis pelvis,
dengan adenomiosis dilaporkan pada sekitar 90% dari pasien ini.

telah mendalilkan bahwa adenomiosis adalah penyebab infertilitas pada

para wanita . Adenomiosis mungkin berhubungan dengan infertilitas
karena gangguan kontraktilitas uterus diperlukan untuk pengangkutan
sperma langsung melalui rahim. Adenomioma fokal, terutama pada lokasi
submukosa, juga dapat mengganggu kesuburan.
 49

Adenomiosis dapat dideteksi dengan berbagai modalitas

pencitraan, termasuk histerosalpingografi, USG, dan MRI

• Pada histerosalpingografi, adenomiosis adalah dapat diidentifikasi dengan temuan dari beberapa
bahan kontras linier atau sakular koleksi yang menonjol di luar kontur normal rongga endometrium
(Gbr 12).

Rongga endometrium mungkin tampak membesar atau menyimpang.

Pencitraan USG dan MRI dapat dilakukan jika temuan di histerosalpingografi
bersifat sugestif tetapi tidak meyakinkan

• Gambaran adenomiosis termasuk pembesaran uterus globular, ekoteks miometrium heterogen, kista
miometrium, endometrium miometrium tidak jelas, nodul ekogenik subendometrium atau linier
striations, penebalan miometrium asimetris, dan tidak jelas batas lesi (Gambar 13)
50
 51

 Sensitivitas USG endovaginal untuk mendeteksi adenomiosis adalah 53% -89%,

dengan spesifisitas 67% –98% .
 Pencitraan MRI juga sangat akurat untuk diagnosis adenomiosis dan mungkin
berguna untuk masalah Sensitivitas dan spesifitas MRI panggul yang dilaporkan
pencitraan untuk mendeteksi adenomiosis adalah 78% -88% dan 67% -93%.
 Temuan diagnostik di MRI pencitraan difus atau penebalan fokus dari zona
persimpangan ke lebih dari 12 mm terkait dengan intensitas sinyal rendah gambar
T2.
 Ketebalan zona persimpangan lebih sedikitdari 8 mm hampir tidak termasuk
diagnosis, sedangkan ketebalan 8-12 mm membutuhkan investigasi
tambahan.Temuan tambahan mungkin termasuk linier atau nodular fokus
intensitas sinyal tinggi dalam miometrium T1-dan gambar bT2 (Gbr 14).
 52

Adenomiosis uterus dan leiomioma sering terjadi bersama dan

memiliki manifestasi klinis yang serupa, dan Pencitraan MRI panggul
mungkin diperlukan untuk membedakan antara proses penyakit
(Gambar 15).

Perbedaannya penting karena kedua entitas ini

memiliki pengaruh yang berbeda terhadap kesuburan
dan oleh karena itu implikasi yang berbeda untuk
pengobatan.
53
Leiomioma
 55
Leiomioma

 Leiomioma uterus adalah pelvis jinak yang paling umum lesi massa dan penyebab
pembesaran uterus tersering pada wanita tidak hamil .
 Leiomioma mungkin ditemukan di setiap bagian rahim, di submukosa, intramural, dan lokasi
subserosal.
 Paling sering terjadi multiple tetapi juga dapat terjadi single. Infertilitas dapat terjadi jika
leiomioma banyak atau memiliki submukosa atau lokasi intracavitary yang mengganggu
transfer embrio dan implantasi
 56

 Selain itu, pasien dengan leiomioma multipel berada pada

peningkatan risiko kehilangan janin spontan dini
 Ditemukan adanya pembesaran, distorsi, atau massa uterus
efek pada rongga endometrium pada histerosalpingogram
adalah sugestif leiomioma uterus (Gambar 16, 17).
 Jika lesi terletak di dekat kornua uterus, hal ini dapat
menghalangi tuba falopii ipsilateral sehingga menyebabkan
kekurangan tuba kekeruhan.
57
 58

 Leiomioma memiliki penampilan yang bervariasi di USG panggul uterus bisa membesar atau
berlobus dan mungkin memiliki echotexture heterogen.
 Leiomioma diskrit mungkin muncul hypoechoic seragam atau ekogenisitas heterogen dengan
kalsifikasi hyperechoic, dan mungkin disertai oleh bayangan akustik.
 Mereka mungkin sebagian besar submukosa dan mendistorsi endometrium, atau dapat
muncul sebagai diskrit lesi massa intrakavitas (Gambar 18).
59
 60

Dengan resolusi kontras jaringan lunak yang sangat baik, pencitraan

MRI pelvis adalah modalitas pencitraan paling akurat untuk
mengevaluasi ukuran, lokasi, dan jumlah leiomioma uterus. Di MRI
pencitraan, rahim miomatosa sering tampak membesar dan lobulated.

Leiomioma paling sering digambarkan sebagai fokal massa

dengan sinyal yang hipointens dengan itu myometrium T2.
Lokasi yang tepat dari leiomioma dan hubungannya dengan
rongga endometrium bisa mudah ditentukan dengan pencitraan
MR pelvis (Gbr 19)
Anomali Duktus
Müllerian
 62

Anomali Duktus Müllerian

Anomali duktus Mullerii adalah penyebab potensial lain

dari perubahan kontur uterus normal dan, dengan
demikian, pada infertilitas wanita. Diperkirakan sekitar
1% dari semua wanita dan 3% wanita dengan
keguguran berulang mengalami anomali uterovaginal

Sebanyak 25% wanita dengan anomali duktus

müllerian (dibandingkan dengan hanya 10% kasus
populasi umum) memiliki masalah reproduksi,
termasuk
peningkatan risiko aborsi spontan, prematuritas,
retardasi pertumbuhan intrauterin, abnormal janin , dan
distosia saat melahirkan
63
 64

 Karakterisasi akurat dari anomali saluran müllerian adalah penting karena

hasil kehamilan dan pengobatan pilihan bervariasi antara kelas anomali yang
berbeda
 Karena itu, dalam banyak kasus ketika dicurigai adanya anomali atau lebih
lanjut dikarakterisasi secara tidak lengkap pada evaluasi histerosalpingografi
dilakukan dengan USG panggul, pencitraan MRI, atau keduanya
 HIsterosalpingografi tidak memungkinkan diferensiasi yang andal antara
anomali septate dan bicornuate karena kontur uterus luar tidak terlihat;
sebaliknya, USG memiliki akurasi yang dilaporkan sebesar 90% -92% untuk
karakterisasi anomali, terutama dengan penggunaan teknik tiga dimensi
 65

Namun, USG mungkin tidak sepenuhnya mendemonstrasikan tingkat

anomali septum dan vagina atau sisa-sisa uterus. Pencitraan MRI
memiliki akurasi tertinggi yang dilaporkan (hampir 100%) untuk
karakterisasi anomali saluran müllerian, karena dari resolusi jaringan
lunak dan pencitraan multiplanar yang kemampuan sangat baik

Fitur utama yang harus dievaluasi dengan USG and MRI adalah
keberadaan, ukuran, dan bentuk rahim, khususnya keberadaan
kontur fundus eksternal, lokasi, dan penampilan ginjal juga harus
dievaluasi secara rutin karena frekuensinya tinggi kelainan ginjal
terkait pada pasien dengan duktus müllerian anomali
 66

Perolehan citra di bidang koronal dan aksial uterus yang sebenarnya

memungkinkan evaluasi akurat dari kontur uterus dan Karena itu Sistem
Masyarakat Pengobatan Reproduksi Amerika adalah paling sering
digunakan untuk mengklasifikasikan anomali duktus müllerian

Sistem ini, yang didasarkan pada embriologi, terdiri

dari
tujuh kelas:
 hipoplasia uterus dan agenesis;
 uterus unicornuate
 uterus didelphys
 bicornuate uterus
 uterus septatum
 uterus arkuata
 anomali terkait dietylstilbestrol (DES)
 Kelas I 67

Hipoplasia dan Agenesis Uterine. - Hipoplasia dan agenesis uterus dan vagina bagian proksimal, yang
dihasilkan dari perkembangan gagal atau tidak lengkap dari kedua saluran müllerian, menyumbang 5% -10%
dari anomali duktus müllerian

Pasien bisa datang dengan amenore primer dan seringkali awalnya dievaluasi dengan USG panggul atau pencitraan
MRI, yang menunjukkan sedikit atau tidak ada uterus dan vagina proksimal

Sindrom Mayer-Rokitansky-KüsterHauser, yang paling umum varian di kelas anomali ini, dimanifestasikan dengan
lengkap agenesis vagina dan, dalam banyak kasus, agenesis uterus (Gambar 20) Potensi reproduksi pasien dengan
uterus hipoplasia terbatas, dan pada pasien dengan agenesis uterus tidak hadir.
68
69
 70

Kelas II: Unicornuate Uterus

 Uterus unicornuate adalah hasil dari pengembangan yang gagal atau tidak lengkap dari
salah satu saluran müllerian.
 Unicornuate akun uteri sekitar 20% dari semua anomali duktus müllerian.
 Histerosalpingografi, USG, dan pencitraan MRI secara khas mengungkapkan tanduk rahim
berbentuk pisang menyimpang kesamping dengan tuba falopii tunggal.
 Dalam banyak kasus, ada tanduk yang belum sempurna di sisi kontralateral, dengan atau
tanpa rongga endometrium yang mungkin atau mungkin tidak berkomunikasi dengan
tanduk dominan.
 71

 Tanduk yang belum sempurna biasanya paling baik divisualisasikan

dengan MRI, yang juga dengan mudah menunjukkan tidak adanya
endometrium di tanduk yang belum sempurna (Gambar 21, 22).
 Tanduk yang belum sempurna dengan endometrium sering direseksi
karena dikaitkan dengan peningkatan risiko endometriosis dan
risiko kehamilan di tanduk yang belum sempurna
 72
Kelas III: Uterus Didelphys

Uterus didelphys (juga dikenal seperti uterus didelfik), yang

dihasilkan dari fusi duktus yang gagal dicirikan oleh dua tanduk
uterus yang simetris dan sangat berbeda dan dua serviks di
histerosalpingografi, USG, dan MRI. uteri didelphic untuk sekitar
11% dari anomali saluran müllerian.

Pencitraan MRI mungkin diperlukan sepenuhnya mencirikan anomali

kompleks dalam grup ini. Di sekitar 75% kasus, terdapat septum
vagina longitudinal, dengan atau tanpa septum vagina horizontal
unilateral dan resultannya hematometrokolpos unilateral (Gambar
23). Metroplasti mungkin dilakukan pada pasien yang sudah
mengalami kekambuhan aborsi spontan atau kelahiran prematur,
tetapi manfaatnya operasi semacam itu masih belum jelas
 73
Kelas IV: Uterus Bicornuate.

Fusi tidak lengkap dari duktus müllerian menghasilkan

uterus bikornuata, suatu kondisi yang menyumbang
sekitar 10% dari anomali uterus. Di pasien dengan
kondisi ini, histerosalpingografi menunjukkan dua
tanduk uterus simetris tetapi berbeda.

Pencitraan USG dan MRI dapat membantu

memastikan keberadaan uterus bikornuata
menggambarkan dalam (> 1cm) celah fundus pada
kontur uterus luar dan Jarak antar jagung lebih dari 4
cm (Gbr24)
74
75
76
77
 78

Pada beberapa pasien, USG dan MRI menunjukkan dua saluran serviks terpisah;
dalam kasus seperti itu, anomali dicirikan sebagai bicornuate bicollis. SEBUAH
uterus bicornuate bicollis dibedakan dari uterus didelphys oleh derajat yang lebih
besar dari fusi miometrium antara tanduk di sepanjang segmen bawah rahim

Pasien dengan infertilitas yang berhubungan dengan uterus bicornuate

dapat terjadi metroplasty untuk mencegah terulangnya trimester kedua
dan ketiga Keguguran.
 79
Kelas V: Uterus Septate

 Septum parsial atau tidak lengkap resorpsi setelah fusi duktus müllerian
menghasilkan septate rahim, yang merupakan kelainan uterus yang paling umum,
terhitung sekitar 55% dari anomali duktus müllerian .
 Mirip dengan uterus bicornuate, uterus yang terpisah memiliki dua rongga uterus
yang terlihat pada histerosalpingografi.
 pencitraan USG dan MRI dapat membantu membedakan septate dari bicornuate
rahim dengan menggambarkan cembung normal, datar, atau cekung minimal (<1 cm-
dalam) kontur fundus eksternal dengan uterus yang terpisah.
 80

 Pencitraan MRI juga dengan mudah menunjukkan komposisi dan luasnya septum:
Sebuah septum fibrosa biasanya tipis, dengan intensitas sinyal rendah pada gambar
dengan T2, sedangkan septum otot cenderung lebih tebal, denganintensitas sinyal
menengah pada gambar dengan T2 (Gbr 25).

 Pasien dengan uterus yang terpisah memiliki reproduksi yang paling buruk dan hasil
kebidanan, dengan angka aborsi spontan mulai dari 26% hingga 94%. Mungkin
septektomi dilakukan pada mereka yang sudah mengalami kekambuhan aborsi spontan.
Septum fibrosa dapat direseksi histeroskopi, sedangkan septum otot mungkin
diperlukan metroplasty
 81
Kelas VI: Arcuate Uterus

 Uterus arkuata adalah yang paling ringan anomali dan dapat dianggap
varian normal.
 Dekat resorpsi septum lengkap menghasilkan dangkal, halus, kesan
berbasis luas pada rongga rahim, yang mungkin digambarkan pada
histerosalpingografi, USG, dan pencitraan MRI
 Pengamatan kontur uterus luar normal pada USG dan MRI .
 Pencitraan membantu memastikan diagnosis (Gambar 26, 27). Sebuah
arkuata rahim biasanya tidak berpengaruh pada kesuburan atau hasil
obstetri
 82
KelasVII: Anomali Uterus Terkait DES

 Antara 1945 dan 1970, DES digunakan untuk pencegahan aborsi spontan dan
pengobatan hiperemesis gravidarum dll

 Janin perempuan yang terpapar DES in utero berisiko untuk mengembangkan

rahim hipoplastik, tidak teratur, berbentuk T dan tuba falopi hipoplastik dan
terstriktur, dan memiliki peningkatan insiden karsinoma sel bening vagina di
kemudian hari
 83

Gambar 26,27

Gambar (26) Arcuate uterus. Citra USG Coronal Tiga dimensi.

Gambar (27) citra MR Coronal oblique T2-weighted, Gambar diperoleh pada pasien yang berbeda,
terlihat endometrium dangkal (panah) dengan ditampilkan secara halus, broad-based, endometrium
dangkal (panah) kontur eksternal normal dari fundus uterus (ujung panah).
 84

Gambar 28. Anomali DES-related uterine. Hysterosalpingogram menunjukkan uterus berbentuk T

hipoplastik.
 85

UTERUS berisiko lebih tinggi mengalami spontaneous

abortion, kelahiran prematur, dan kehamilan ectopic.
Fitur klasik dari DES-Related anomali uterine, tidak
seperti kelas anomali saluran müllerian lainnya,. paling
baik digambarkan dengan hysterosalpingography
(Gambar 28). Pelebaran histeroskopi rongga UTERUS
dapat meningkatkan hasil reproduksi
 86

Cervical Abnormalities
Cervical Factor Infertility
Kualitas atau volume lendir serviks yang tidak memadai

Cervical Stenosis

Secara klinis didefinisikan sebagai penyempitan serviks yang

menghambat penyisipan dilator selebar 2,5 mm
- Bawaan, akibat infeksi atau trauma

- Faktor risiko sebelumnya termasuk cone biopsy, cryotherapy, perawatan laser,

dan biopsy untuk cervical dysplasia
 87

Akibat atau konsekuensi yang ditimbulkan

- Terhalangnya aliran menstruasi yang mengakibatkan amenorrhea,
dysmenorrhea, dan potensi kemandulan karena ketidakmampuan
sperma untuk memasuki saluran genital bagian atas.
- Dapat menjadi hambatan serius dalam membantu teknik kesuburan termasuk transfer embrio
dan inseminasi intrauterine
 88

Gambar 29. Sindrom Polycystic ovary.

(a) Citra USG Transvaginal dari ovarium kanan menggambarkan beberapa peripheral
subcentimeter follicles
(b) Citra coronal T2-weighted MRI dari pasien yang sama menunjukkan pembesaran ovarium
bilateral dengan multiple peripheral follicles
Kelainan Ovarium
 90

Kelainan Ovarium

Penyebab :

Kondisi primer seperti ovarium tidak berfungsi (nonfungsional ovarium), kegagalan ovarium
prematur, dan gonadal dysgenesis.

Pencitraan lebih bermanfaat untuk mendiagnosis penyebab infertilitas ovarium

sekunder, yang meliputi sindrom ovarium polycystic, endometriosis, dan kanker
ovarium. USG panggul biasanya dilakukan untuk evaluasi awal ovarium.

- Sindrom Ovarium Polycystic salah satu penyebab paling umum dari infertilitas wanita
Wanita dengan sindrom ini mengalami hyperandrogenism,
yang menyebabkan perubahan morfologis pada ovarium,
dan peningkatan kadar serum hormon luteinizing
 91

Produksi hormon luteinizing yang berlebihan menyebabkan siklus

ovulasi yang tidak lengkap. Manifestasi klinis dari kondisi ini termasuk
hirsutisme, obesitas, dan oligomenore.

Perawatan biasanya melibatkan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat. Perubahan

morfologi ovarium dapat ditemukan pada lebih dari 80% wanita dengan diagnosis klinis
sindrom ovarium polycystic.

Perubahan morfologi yang dapat dideteksi pada USG panggul termasuk ovarium yang
membesar, ekogenisitas stroma ovarium yang meningkat, dan peningkatan jumlah kista tipe
folikel kecil (ditemukan sedikitnya 12 kista terbukti secara diagnostik spesifik tetapi tidak
sensitif)
Penemuan ovarium polycystic pada USG tidak dapat mendiagnosis sindrom ini,
karena 20% -30% populasi normal, terutama wanita muda yang mungkin memiliki
ovarium dengan tampilan sama.
Kesimpulan
 93

Kesimpulan

Gambar 30. Diagram proses menunjukkan pendekatan sistematis untuk diagnostic

pencitraan infertilitas wanita.
 94

1. Penyebab infertilitas wanita pada panggul meliputi kelainan tuba, peritoneal, uterus,
endometrium, serviks, dan ovarium.
2. Pendekatan pencitraan multimodalitas berguna untuk menentukan penyebab
infertilitas dan memandu manajemen klinis dalam kasus tertentu (Gambar 30)
3. Evaluasi pencitraan untuk infertilitas wanita biasanya dimulai dengan penilaian
patensi tuba pada hysterosalpingography dapat diikuti dengan USG panggul,
pencitraan MRI panggul, atau keduanya untuk mengkarakterisasi lebih lanjut setiap
temuan tambahan (misalnya, intrauterine filling defects, atau kelainan kontur uterus).
4. Kegagalan untuk kanulasi serviks saat histerosalpingografi menunjukkan kelainan
serviks, sedangkan pemeriksaan histerosalpingografi normal dapat menunjukkan
kemungkinan penyebab infertilitas ovarium.
 95
Reference
1. Chandra A, Martinez GM, MosherWD, Abma JC, Jones J. Fertility, family
planning, and reproductive health of U.S. women: data from the 2002
National Survey of Family Growth. National Center for Health Statistics.Vital
Health Stat 23 2005;25:1–60.
2. Wright VC, Chang J, Jeng G, Chen M, Macaluso M; Centers for Disease
Control and Prevention. As- sisted reproductive technology surveillance—
United States 2004. MMWR Surveill Summ 2007;56:1–22.
3. Imaoka I,Wada A, Matsuo M,Yoshida M, Kitagaki H, Sugimura K. MR
imaging of disorders associ- ated with female infertility: use in diagnosis,
treat- ment, and management. RadioGraphics 2003;23: 1401–1421.
4. SimpsonWL, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpin- gography: a reemerging
study. RadioGraphics 2006; 26:419–431.
5. Thurmond AS. Imaging of female infertility. Radiol Clin North Am
2003;41:757–767.
6. Krysiewicz S. Infertility in women: diagnostic evalu- ation with
hysterosalpingography and other imag- ing techniques. AJR Am J
Roentgenol 1992;159: 253–261.
 96

7. Eskenazi B,Warner ML. Epidemiology of endo- metriosis. Obstet Gynecol Clin

North Am 1997;24: 235–238. 8.
8. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993;328:1759–1769.
9. Woodward PJ, Sohaey R, MezzettiTP. Endometrio- sis: radiologic-pathologic
correlation. RadioGraphics 2001;21:193–216.
10. Friedman H,Vogelzang RL, Mendelson EB, Nei- man HL, Cohen M.
Endometriosis detection by US with laparoscopic correlation. Radiology
1985;157: 217–220.
11. Zawin M, McCarthy S, Scoutt L, Comite F. Endo- metriosis: appearance and
detection at MR imaging. Radiology 1989;171:693–696.
12. Nishimura K,Togashi K, Itoh K, et al. Endometrial cysts of the ovary: MR
imaging. Radiology 1987; 162:315–318.
13. Arrive L, Hricak H, Martin M. Pelvic endometrio- sis: MR imaging. Radiology
1989;171:687–692.
14. Úbeda B, Paraira M, Alert E, Abuin RA. Hystero- salpingography: spectrum of
normal variants and nonpathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2001;
177:131–135.
 97
15. O’Neill MJ. Sonohysterography. Radiol Clin North Am 2003;41:781–797.
16. Lev-Toaff AS,Toaff ME, Liu JB, Merton DA, Gold- berg BB.Value of sonohysterography in the
diagno- sis and management of abnormal uterine bleeding. Radiology 1996;201:179–184.
17. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal
variants. Radio- Graphics 2001;21:1409–1424.
18. Matalliotakis IM, Katsikis IK, Panidis DK. Adeno- myosis: what is the impact on fertility? Curr
Opin Obstet Gynecol 2005;17:261–264.
19. Kunz G, Beil D, Huppert P, Noe M, Kissler S, Leyendecker G. Adenomyosis in endometriosis
— prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging. Hum
Reprod 2005;20: 2309–2316.
20. Reinhold C,Tafazoli F, Mehio A, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR
imaging fea- tures with histopathologic correlation. RadioGraph- ics 1999;19(spec no):S147–
S160.
21. Atri M, Reinhold C, Mehio AR, ChapmanWB, Bret PM. Adenomyosis: US features with
histologic cor- relation in an in vitro study. Radiology 2000;215: 783–790. 22
22. Tamai K,Togashi K, ItoT, Morisawa N, Fujiwara T, KoyamaT. MR imaging findings of
adenomyo- sis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls.
RadioGraphics 2005;25:21–40.
 98
23. Salem S,Wilson SR. Gynecologic ultrasound. In: Rumack CM,Wilson SR, Charboneau JW, eds.
Di- agnostic ultrasound. 3rd ed. St. Louis, Mo: Elsevier Mosby, 2005.
24. Benson CB, Chow JS, Chang-LeeW, Hill JA, Dou- bilet PM. Outcome of pregnancies in women
with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J Clin Ultrasound
2001;29:261–264.
25. Troiano RN, McCarthy SM. Müllerian duct anom- alies: imaging and clinical issues. Radiology
2004; 233:19–34.
26. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congeni- tal anomalies of the müllerian system. Fertil
Steril 1989;51:747–755.
27. Harger JH, Archer DF, Marchese SG, Muracca- Clemens M, Garver KL. Etiology of recurrent preg-
nancy losses and outcome of subsequent pregnan- cies. Obstet Gynecol 1983;62:574–581.
28. ButtramVC, GibbonsWE. Müllerian anomalies: a proposed classification (an analysis of 144
cases). Fertil Steril 1979;32:40–46.
29. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anoma-
lies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography.
Radiology 1992;183:795–800.
30. Mueller GC, Hussain HK, SmithYR, et al. Mül- lerian duct anomalies: comparison of MRI diag-
nosis and clinical diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1294–1302.
31. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Development of the müllerian system. In: Mitchell C, ed. Clinical
gyne- cologic endocrinology and infertility. 6th ed. Balti- more, Md: Lippincott,Williams &Wilkins,
1998.
 99
32. The American Fertility Society classifications of ad- nexal adhesions, distal tubal
occlusion, tubal occlu- sion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies,
müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944–955.
33. Brody JM, Koelliker SL, Frishman GN. Unicornu- ate uterus: imaging appearance,
associated anoma- lies, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol
1998;171:1341–1347.
34. Sarto GE, Simpson JL. Abnormalities of the Mül- lerian andWolffian duct systems.
Birth Defects Orig Artic Ser 1978;14:37–54.
35. Patton PE, Novy MJ. Reproductive potential of the anomalous uterus. Semin
Reprod Endocrinol 1988; 6:217–233.
36. Homer HA, LiTC, Cooker ID.The septate uterus: a review of management and
reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1–14.
37. Tulandi T, Arronet GH, McInnes RA. Arcuate and bicornuate uterine anomalies
and infertility. Fertil Steril 1980;34:362–364.
38. Herbst AL, Senekjian EK, Frey KW. Abortion and pregnancy loss among
diethylstilbestrol-exposed women. Semin Endocrinol 1989;7:124–129.
39. Kaufman RH, Adam E, Binder GL, Gerthoffer E. Upper genital tract changes and
pregnancy outcome in offspring exposed in utero to diethylstilbe
 100

40. Nagel TC, Malo JN. Hysteroscopic metroplasty in the diethylstilbestrol exposed
uterus and similar non fusion anomalies: effect on subsequent obstetric per-
formance. Fertil Steril 1993;59:502–506.
41. Baldauf JJ, Dreyfus M,Wertz JP, Cuénin C, Ritter J, Philippe E. Consequences and
treatment of cervical stenoses after laser conization or loop electrosurcial excision
[in French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997;26:64–70.
42. Valle RF, Sankpal R, Marlow JL, Cohen L. Cervi- cal stenosis: a challenging clinical
entity. J Gynecol Surg 2002;18:129–143.
43. Christianson MS, Barker MA, Lindheim SR. Over- coming the challenging cervix:
techniques to access the uterine cavity. J Low GenitTract Dis 2008;12: 24–31.
44. Suh-Burgmann EJ,Whall-Strojwas D, ChangY, Hundley D, Goodman AK. Risk
factors for cervi- cal stenosis after loop electrocautery excision pro- cedure. Obstet
Gynecol 2000;96:657–660.
45. Ott DJ, Chen MYM. General diagnostic principles. In: Ott DJ, Fayez JA, Zagoria RJ,
eds. Hysterosalpin- gography: a text and atlas. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams
&Wilkins, 1998.
 101

46. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al.The An- drogen Excess and PCOS Society criteria
for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril
2009;91:456–488.
47. Legro RS, Barnhart HX, SchlaffWD, et al. Clo- miphene, metformin, or both for infertility
in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007;356: 551–566.
48. PacheTD,Wladimiroff JW, HopWC, Fauser BC. How to discriminate between normal and
polycystic ovaries: transvaginal US study. Radiology 1992;183: 421–423.
49. Kimura I,Togashi K, Kawakami S, et al. Polycystic ovaries: implications of diagnosis with
MR imag- ing. Radiology 1996;201:549–552.
TERIMAKASIH