PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN PATOLOGI

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG
 ANTENATAL CARE

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI

PADA NY”P” DENGAN LETAK SUNGSANG GESTASI 32-34 MINGGU
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 16 AGUSTUS 2023
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA NY ”P”
DENGAN LETAK SUNGSANG GESTASI 32-34 MINGGU
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 16 AGUSTUS 2023

Tanggal pengkajian : 16 Agustus 2023

Pukul : 09.10 WITA
Tempat pengkajian : RSUD DAYA KOTA
MAKASSAR
Pengkaji :ANDI SALMA
VADHILAH
 BIODATA/IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny “P” / Tn “A”
Umur : 29 tahun / 33 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali ± 11 tahun
Suku : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Sarana Indah
No. Hp : 082 546 783 163
 DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh mengalami kram pada perut sejak 2 hari yang lalu sampai sekarang. Ibu
mengatakan ini kehamilan kelima dan pernah keguguran sebanyak 3 kali, ibu
mengatakan hari pertama haid terakhir yaitu 03-01-2023.
 DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik
2. HTP 10 Oktober 2023
3. Ekspresi wajahnya tampak cemas
4. Tinggi badan : 155 cm
5. Berat badan sekarang : 62 kg
6. Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 kali permenit
Suhu : 36◦c
Pernafasan : 20 kali permenit
7. Tidak terdapat oedema pada wajah
8. Congjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
9. Pemeriksaan USG
10. Jenis kehamilan : Tunggal
 Keadaan janin : Hidup
 Letak kehamilan : Intrauterine
 Letak Plasenta : Fundus uteri
 HTP : 9 Oktober 2023
 Posisi Janin : Letak Sungsang
 Usia kehamilan : 31 minggu 1 hari
 DJJ : 140 kali per menit
 ASESSMENT
1. Masalah Aktual : G5P1A3, Gestasi 32 minggu 1 Hari, Intra
uterine, Tunggal, Hidup, PUKA, Keadaan ibu baik,Keadaan
janin dengan letak sungsang
2. Masalah Potensial : Ibu tidak dapat melahirkan secara
normal
 PLANNING
Tanggal 16 Agustus 2023

1. Memberitahukan ibu dan keluarga Hasil pemeriksaan Yg telah di lakukan (bahwa letak janinnya
sungsang, bokong berada dibawa) keadaan Janin baik dgn djj 140x menit
2. ;Ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberikan motivasi kepada ibu agar tidak terlalu cemas dengan kehamilannya bahwa janinnya
masih bisa berputar keposisi normal karena usia kehamilannya masih 32 minggu 1 hari
;Ibu mendengar motivasi yang di berikan

3. Mengajarkan ibu cara melakukan posisi knee chest atau dada lutut dengan cara sujud seperti orang
shalat, tetapi dada ibu menempel ketempat tidur/lantai , menganjurkan untuk melakukan di rumah 3-
4kali sehari selama 10-15 menit
; Ibu dapat melakukan posisi knee chest dengan benar dan bersedia melakukannya di rumah
4. Memberitahukan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM III
yaitu: preeklamsi berat, perdarahan pervaginam, keluarnya air ketuban
sebelum waktunya,dan tidak ada pergerakan janin selama 24 jam,bila salah
satu tanda bahaya diatas dirasakan oleh ibu segera datang ketenaga kesehatan
terdekat
; Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan TM III

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, siang 2 jam dan malam 6 jam
dan jangan melakukan aktivitas yang berat
; Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
6. Memberikan HE pada ibu tentang gizi ibu hamil, 10 tanda bahaya kehamilan, pola
istirahat, dan personal hygiene
; Ibu mengerti tentang semua yang dijelaskan oleh dokter/bidan
7. Mengajarkan cara menghitung gerakan janin
; Ibu belajar menghitung gerakan janin
8. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
; Ibu mengerti
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan yang akan datang bila tidak ada
keluhan
;Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang 1 bulan yang akan datang
10. Memberikan ibu tablet zat besi dan vitamin serta cara meminumnya yg di minum
pada malam hari sebelum tidur masing" 1 tablet
; Ibu bersedia akan meminum tablet zat besi dan vitamin
 PEMBAHASAN KASUS
Menurut Marmi tahun 2016, Letak Sungsang merupakan suatu letak dimana bokong
bayi merupakan bagian terendah atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum
uteri).

Hal ini sejalan dengan Ny.”P” pada tanggal 16 Agustus 2023 yang datang di Poli
obgyn dengan keluhan kram pada perut sejak 2 hari yang lalu sampai sekarang,dari hasil
pemeriksaan USG oleh dokter obgyn didapatkan Jenis kehamilan : Tunggal,Keadaan
janin : Hidup,Letak kehamilan : Intrauterine,Letak Plasenta : Fundus uteri,HTP :
9 Oktober 2023,Usia kehamilan : 31 minggu 1 hari, Posisi Janin : Letak sungsang,DJJ :
140 kali per menit
INTRANATAL CARE
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL….

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Tempat pengkajian :
Pengkaji :
BIODATA/IDENTITAS PASIEN
 DATA OBJEKTIF
KALA I
DATA OBJEKTIF
ASSESMENT
PLANNING
 DATA SUBJEKTIF
KALA II
DATA OBJEKTIF
 ASSESMENT
Perlangsungan Kala II
PLANNING
 DATA SUBJEKTIF

KALA III
DATA OBJEKTIF
 ASSESMENT
Perlangsungan Kala III
PLANNING
 DATA SUBJEKTIF
KALA IV
DATA OBJEKTIF
ASSESMENT
PLANNING
PEMBAHASAN KASUS
 POST NATAL CARE

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA NY “R”

HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 15 AGUSTUS 2023
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PATOLOGI PADA NY “R”
HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 15 AGUSTUS 2023
Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2023
Pukul : 20.00 WITA
Tempat pengkajian : Rsud Daya Kota Makassar
Pengkaji : Gusti Sasmita
 BIODATA/IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny “R” / Tn “I”
Umur : 37 Tahun / 38 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali ± 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Wirausaha
Alamat : Jl. Kapasa Raya No. 57 / Jl. Kapasa Raya No. 57
No.Hp : 087842004220
 DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan di operasi tanggal 15 Agustus 2023, Pukul 01.00 Wita
2. Ibu mengatakan masih merasa nyeri di daerah luka operasi bila
bergerak
3. Ibu mengatakan Asi-Nya sudah ada tapi masih sedikit
4. Ibu mengatakan sudah tidak merasa pusing
5. Ibu mengatakan sudah platus tapi belum BAB
6. Ibu mengatakan tidak ada Riwayat Hipertensi, Asma dan Jantung
7. Ibu tidak alergi makanan maupun obat-obatan
8. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
9. Ibu tidak pernah menggunakan kb dalam bentuk apapun
 DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tampak bekas luka operasi pada abdomen bagian bawah, luka masih basah
3. Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak
4. Nyeri tekan pada daerah luka operasi
5. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
6. Tampak pengeluaran lochea rubra tidak berbau
7. Asi (+)
8. TFU 2 jari di bawah pusat
9. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81 kali permenit
Suhu : 36,5 ℃
Pernapasan : 20 kali permenit
 ASSESMENT

1. Masalah aktual : Post Sectio Caesaria ( SC) hari pertama nyeri

luka operasi

2. Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka Post Sectio

Caesaria (SC)
 PLANNING
Tanggal 15 Agustus 2023
1. Mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya
;Ibu merasah Bahagia dan dihargai
2. Mengobservsi Tanda- tanda Vital
;Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81 kali permenit
Suhu : 36,5ºc
Pernapasan : 20 kali permenit
3.Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
;TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat,
pengeluaran lochia rubra tidak
berbau
4. Menganjurkan ibu mengomsumsi makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran dan
mengandung protein, karbohidrat, vitamin A,C,D
;Ibu mengerti dan bersdia melakukannya
5. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup
;Ibu mengerti
6. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri
;Ibu mengerti
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
;Tidak ada infeksi
8. Menjelaskan tentang personal hygiene yaitu mengganti pembalut minimal
3 kali sehari dan pakaian bila basah atau kotor
;Ibu mengerti dan bersedia
9. Memberikan konseling KB post sc
;Ibu memilih menggunakan IUD
10. Menyusui bayi secara On demand
;Ibu mengerti dan melaksanakannya
11. Mengobsevasi pemberian cairan infus
;Keadaan ibu baik
12. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap atau
teratur
;Ibu sudah melakukannya
13. Observasi pengeluaran urine
;Urine sebanyak 250ml tertampung di urine bag
14. Menggunkan Teknik Aseptik dan Antiseptik
; Telah dilakukan
15. Penatalaksanaan dosis pemberian terapi obat oral
; Cefadroxil 2x1
Asam mefenamat 3x1
 PEMBAHASAN KASUS
Bekas luka caesar nyeri merupakan hal yang sering dialamisering dirasakan
oleh banyak orang yang mengunakan metode tersebut untuk melahirkan. Rasa nyeri yang
terasa di beberapa hari pertama setelah persalinan adalah hal yang normal. Bahkan, pada
beberapa wanita, kondisi ini mungkin akan dirasakan selama beberapa minggu.Luka
bekas operasi caesar biasanya mulai mengering dan menyambung sempurna dalam satu
minggu dan rasa nyeri dibekas sayatan caesar mungkin masih dirasakan satu bulan pasca
operasi (Rahmatulah, SP.OG,2020&zakiyah2019).
Hal ini sejalan dengan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan oleh Ny”R”
pada Post Sectio Caesaria hari pertama yang ditandai dengan ekspresi wajah ibu tampak
meringis jika bergerak.
 NEONATUS

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

PADA BAYI NY “E” DENGAN BCB/SMK/SPT/ASFIKSIA BERAT
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 22 AGUSTUS 2023
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI PADA
BAYI NY “E” BCB/SMK/SPT/ASFIKSIA BERAT
DI UPTD PUSKESMAS MAJAULENG

Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2023

Pukul : 07.30 WITA
Tempat pengkajian : Ruang NICU
Pengkaji : LUSY RAHMAWATI
 BIODATA/IDENTITAS PASIEN
a. Biodata Bayi
Nama : Bayi Ny”E” / Tn”F”
Tanggal lahir : 22 Agustus 2023 pukul 06.30 WITA
Anak ke :1
Jenis kelamin : Laki-laki
b. Biodata Ibu
Nama : Ny “E” / Tn “F”
Umur : 25 Tahun / 26 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali ± 1 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMK
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. PK 18 Bontu Ramba
No.Hp : 087748851954
 DATA SUBJEKTIF

1. Bayi masuk ke ruang NICU/ Perinatologi pada tanggal 22 Agustus 2023 Pukul
07.10 WITA dengan diagnose asfiksia berat, ditandai dengan bayi tidak segera
menangis, bayi belum dapat bernafas spontan, gerak tidak aktif, badan
kemerahan dan ekstermitas kebiruan.
2. Ibu mengatakan bahwa ini anaknya yang pertama dan tidak pernah keguguran
3. HPHT : 28 November 2022
 DATA OBJEKTIF
1. HTP : 04 September 2023
2. Bayi lahir tanggal 22 Agustus 2023 pukul 06.30 WITA
3. Gestasi : 38 minggu 3 hari
4. Jenis Kelamin : laki-laki
5. BB : 2.700 gram
6. PB : 49 cm
7. LK : 34 cm
8. LD : 31 cm
9. LP : 32 cm
10. Inspeksi kulit : Verniks kurang
11. Tanda-tanda vital bayi : Frekuensi jantung : 98 kali permenit
Pernapasan
: 20 kali permenit
Suhu
: 36,0°C
 NILAI 0 1 2 SCORE

1 5

Appereance Seluruh tubuh biru Badan merah dan Seluruh tubuh 1 1

dan putih ekstermitas biru kemerahan

Pulse Tidak ada <100 kali permenit >100 kali permenit 1 1

Grimace Tidak ada Perubahan mimic Bersin/menangis 0 1

Activity Tidak ada Ekstermitas sedikit Gerakan 0 1

fleksi aktif/ekstermitas
fleksi
Respiratory Tidak ada Lemah/tidak teratur Menangis 1 1
kuat/keras

Jumlah 3 5
 ASSESMENT

1. Masalah Aktual : BCB/SMK/SPT/ASFIKSIA

BERAT
2. Masalah Potensial : Potensi terjadi hipotermi
dan kejang
 PLANNING
Tanggal 22 Agustus 2023 Pukul 08.00-10.00

1. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan Tindakan

; tangan telah dicuci sebelum dan seyelah melakukan Tindakan
2. Memberitahu kepada ibu/keluarga hasil pemeriksaa
; keluarga tenang dan mempercayaka semua pada petugas
3. Melakukan penanganan awal bayi asfiksia (JAIKAN):
a. Menjaga kehangatan bayi dengan diletakkan pada infant warmer
; bayi telah diletakkan pada innfent warmer
b. Mengatur posisi kepala bayi sedikit fleksi
; posisi bayi sedikit ekstensi dengan ganjalan sarung setinggi ± 5 cm
c. Mengisap lendir bayi dengan dely
; lendir telah dibersihkan
d. Mengeringkan tubuh bayi dengan memberikan rangsangan taktil
; bayi telah dikeringkan dan diberikan rangsangan taktil
 e. Mengatur kembali posisi kepala bayi
; posisi kepala bayi kembali normal
f. Melakukan penilaian yaitu menagis, tonus otot, pernapasan,
warna kulit dan laju jantung bayi.
; bayi masih menangis lemah, tonus otot lemah, pernapasan
cepat, tubuh kemerahan dan ekstermitas kebiruan, laju jantung
144 kali permenit.
g. Melakukan ventilasi pada bayi
; telah dilakukan
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis
a. Memberikan oksigen 1liter perhari
; oksigen diberiakan melalui sungkup
b. Memberikan suntkan vit.l 1 mg/IM pada paha kiri bayi
; telah diberikan
c. Memberika salep mata oxytetracycline 1% pada mata kiri dan kanan
bayi
5. Penanganan lanjutan
a. Membungkus tali pusat
; telah dibungkus dengan kasa steril
b. Manimbang bayi
; berat badan 2.700 gram
c. Memantau tanda-tanda vital bayi
; nadi 144 kali permenit, suhu 36,9°C, pernapasan 42 kali permenit
 PEMBAHASAN KASUS

Menurut Nanny L.V tahun 2010, Asfiksia berat adalah bayi baru lahir tidak
bernafas secara spontan dan teratur sampai apnoe dan ditemukan badan kemerahan,
ekstermitas kebiruan dan pada penilaian apgar score pada asfiksia berat yaitu 0-3.
Hal ini sejalan dengan bayi Ny “E” yang lahir pada tanggal 22 Agustus
2023 mengalami asfiksia berat dengan penilain apgar 1 menit pertama yaitu 3 yang
ditandai bayi tidak segera menangis, bayi belum dapat bernafas spontan, gerakan
tidak aktif, badan kemerahan dan ekstermitas kebiruan serta frekuensi jantung 98 kali
permenit.
 GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA NN “K” DENGAN KISTA OVARIUM
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 20 SEPTEMBER 2023
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NN “K” DENGAN KISTA OVARIUM
DI RSUD DAYA KOTA MAKASSAR

Tanggal pengkajian : 20 September 2023

Pukul : 11.57 WITA
Tempat pengkajian : Ruang GSR
Pengkaji : NUR AWALIA
 BIODATA/IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Nn. K
b. Umur : 21tahun
c. Suku : Bugis
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : D3 Parawisata
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : BTN Griya Tamarampu
9/3
h. No Hp : 0853 9913 4401
 DATA SUBJEKTIF

1.Pasien mengatakan nyeri perut kanan atas

2.Keluhan dialami sejak ± 1 minggu terakhir
3.Pasien mengatakan mengalami keputihan disertai
bau tak sedap dan berwarna kekuningan
4.Pasien mengatakan mudah merasakan lelah dan
tidak enak badan
 DATA OBJEKTIF
1.Keadaan pasien tampak lemah dan cemas
2.Kesadaran komposmentis
3.Pemeriksaan TTV
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 92 kali permenit
c. Suhu : 36,5℃
d. Pernapasan : 20 kali permenit
4.Tampak pengeluaran cairan berupa keputihan
disertai bau tidak sedap dan berwarna kekuningan
 ASSESMENT

Masalah Aktual : NN "K" Dengan Kista Ovarium

Masalah Potensial : perdarahan intra tumor, putara

tungkai/tersi, infeksi pada tumor, robek dinding kista
dan perubahan keganasan
 PLANNING
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
; telaksana tangan telah dicuci
2. Senyum sapa dan salam kepada pasien
; terlaksana pasien merasa senang
3. Jelaskan kepada pasien tentang kondisinya
; pasien dan keluarga mengerti penjelasan yang diberikan
4. Melakukan informed Consen
; pasien setuju untuk setiap tindakan yang akan dilakukan
5. Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan yaitu
kolaborasi dengan dr obgyn dan memberikan persiapan pada
pasien tindakan dan hasil “ yang harus di persiapkan
; terlaksana , dokter memberikan edukasi , pasien mengerti
dan mempersiapkan
6. Memberikan support pasien dalam menghadapi penyakitnya
; ibu merasa senang
7. Mempersiapkan dan memberitahukan apa yang harus
dipersiapkan
; ibu dan keluarga mengerti
 PEMBAHASAN KASUS
Kista ovarium adalah tumbuhnya jaringan abnormal yang jinak
berisi jaringan kental yang berbeda pada sistem reproduksi yaitu
ovarium ( Verney , 2004 )
Kista ovarium dapat menimbulkan gejala berupa adanya
pembesaran dikarnakan kista yang tumbuh dengan diameter > 5
cm biasanya dapat mengakibatkan teraba massa pada perut pasien
saat dilakulan pemeriksaan abdomen ( Manuaba , 2009 )
Hal ini sejalan dengan kondisi yang dialami oleh Nn "K" yaitu
adanya pembesaran pada ovarium yang ditandai dengan perut
teraba massa
TERIMA KASIH