Format Pengkajian Keperawatan Jiwa
Format Pengkajian Keperawatan Jiwa
RUANG RAWAT :
I.
TANGGAL DIRAWAT :
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Sdr. K (L)
Umur
: 27 tahun
Informan
Tanggal Pengkajian
: 22 02 - 2013
ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan klien sering bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa
sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara , pergerakan mata yang cepat, terdapat
respon verbal yang lambat, terkadang menarik diri dari orang lain, serta tidak
dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata dan menurut keluarga klien
mengalami itu setelah ditinggal menikah oleh teman wanitanya, karena
dijodohkan oleh orang tua dari teman wanitanya.
II.
FAKTOR PREPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil
Kurang Berhasil
3. Trauma :
Tidak Berhasil
Pelaku/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan
Dalam keluarga
Tindakan
Kriminal
Jelaskan no 1,2,3 :
Klien dirawat sejak 2 tahun yang lalu dan pengobatannya belum berhasil.
Tetapi tidak ada trauma aniaya fisik, aniaya sosial, penolakan, kekerasan
maupun criminal.
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respons pascatrauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain jelaskan ............................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya
Tidak
Bila ada :
Hubungan keluarga : ........................................................................................
Gejala
: .........................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respons pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Lain-lain, jelaskan ......................................................................
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV
2. Ukuran
3. Keluhan Fisik :
Tidak ada
Jelaskan :
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ada keluhan fisik, dan TTV
normal semua.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Perubahan volume cairan
Resiko tinggi terhadap infeksi
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan perlindungan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi urine
Lain-lain, jelaskan.................................................................................
IV.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
: Laki- Laki
: Pasien
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal bersama
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................
2. Konsep Diri :
a. Citra tubuh
b. Identitas
:............................................................................................
c. Peran
: ............................................................................................
d. Ideal diri
: ............................................................................................
e. Harga diri
: ............................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan unilateral
Lain-lain, jelaskan
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : keluarga klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok.masyarakat :
Tidak ada peran dalam kegiatan masyarakatnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orangt lain :
Klien kadang menarik diri dari orang lain.
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Isolasi sosial
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan :
V.
distres spiritual
Lain-lainnya,jelaskan ............
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Keras
Membisu
Apatis
Lambat
Lain-lain ...............
Jelaskan : respon verbal klien lambat.
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Lain-lainnya,jelaskan ................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tik
Tegang
Grimasen
Gelisah
Agitasi
Tremor
Kompulsif
Lainnya
Jelaskan :
Klien masih lesu, lemas dan susah diajak aktivitas.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Intoleransi aktivitas
4. Alam Perasaan
Sedih
Ketakutan
Gembira berlebihan
Putus asa
Khawatir
Jelaskan :
Klien sangat berputus asa karena ditinggal menikah teman wanitanya.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Ansietas
Ketakutan
Isolasi sosial
Ketidakberdayaan
5. Afek dan Emosi
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Inadekuat
Jelaskan :
Klien merasa putus asa, karena ditinggal menikah teman wanitanya tetapi
klien terlihat senyum dan tertawa sendiri.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan komunikasi
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Defensif
Curiga
Jelaskan :
Klien lebih sering menunduk saat dilakukan interaksi.
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Isolasi sosial
7. Persepsi sensorik :
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Pengecapan
Penghidu
Ada
Tidak ada
Ilusi :
Perabaan
Jelaskan :
Klien mengalami halusinasi secara keseluruhan.
Masalah Keperawatan :
Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu)
Lain-lain, jelaskan : ...........................................................................
8. Proses Pikir
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)
b.
Sirkumtansial
Tangensial
Flight of idea
Blocking
Perseverasi/pengulangan pembicaraan
Asosiasi
Inkoheren
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................
b. Isi pikir :
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Pikiran magis
c. Waham
Agama
Somatik
Nihilistik
Kebesaran
Sisip pikir
Curiga
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................
9. Tingkat kesadaran (kuantitas/kualitas)
a. Kesadaran kuantitas
Compos mentis
Somnolensia
Apatis
Sopor
Koma
b. Kesadaran kualitas
Berubah
Tidak berubah
Meninggi
Hipnosa
Disosiasi
Stupor
Tempat
Orang
Disorientasi
Waktu
Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Lain-lain, jelaskan...............................
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Konfabulasi
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ......................................................
Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi
4. Berpakaian / Berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
s/d
s/d
s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Perawatan lanjut
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
..............................................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Sindrom defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi urin/feses
VII.
MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Menciderai dirinya
Lainnya
Lainnya
Masalah Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................
VIII.
IX.
Sistem pendukung
Fraktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Terapi Medik :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
XI.
XII.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(....................................)