LAPORAN KASUS KLINIK

Tn. T dengan keluhan bercak kemerahan

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kulit dan Kelamin RSU. Adhiyatma MPH

Disusun oleh :

Kurniawati Khusnul K.

H2A009027

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

CATATAN MEDIS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSU. ADHIYATMA MPH

IDENTITAS PENDERITA a. Nama b. Usia c. Jenis Kelamin d. Alamat e. Agama f. Status g. Suku h. Pekerjaan : Tn. T : 36 tahun : laki-laki : Jl roro jonggrang timur Rt 2/ 6 Kel. Manyaran : Islam : Kawin : Jawa : pegawai swasta

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2013 pukul 10.00 WIB a. Keluhan Utama : Merah-merah di kedua tangan

b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih empat hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua kulit tangannya timbul bentol-bentol merah. Pasien juga merasakan gatal dan panas di kedua tangannya. Rasa panas dan gatal dirasa terus menerus, keluhan tersebut semakin terasa saat malam hari. Keluhan berkurang apabila diberi salep dari dokter, dan ketika melakukan aktivitas (kuliah) Kalau gatal timbul, pasien menggaruknya atau menggosok-gosokan kedua tangannya. Dua hari yang lalu pasien mersa keluhan yang sama timbul di bagian punggung. Semua keluhan tersebut muncul kurang lebih setelah pasien merasa stress, lelah, dan banyak pikiran. Pasien tidak merasakan demam, meriang, sariawan ataupun pusing pasien juga tidak memiliki gigi yang berlubang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa : Diakui (sejak tahun 2003 dan hingga mondok sebanyak 2 kali di RSUP Kariadi selama 1 bulan pada ahir 2003 dan awal 2004 ) Alergi Diabetes Mellitus Hipertensi Jantung : Disangkal : Disangkal : Diakui : Disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa Alergi Diabetes mellitus Hipertensi Jantung : Disangkal : Diakui (ibu kandung pasien mengalami rhinitis alergi) : Disangkal : Disangkal : Disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari salatiga , sejak tahun 2005 pasien pindah ke semarang bersama anak dan istrinya. Pasien memiliki JAMKESMAS. Kesan ekonomi kurang PEMERIKSAAN FISIK Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 16 Juli 2013 Pukul 10.15 Keadaan Umum :

Kesadaran: Compos Mentis GCS Vital sign TD : 15 (E 4, V 5, M 6) : : 140/90 MmHg

Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 16x/menit Suhu : 36,80C secara aksiler BB TB Status Gizi : 61 Kg : 165 cm : kesan gizi cukup

Status Generalisata Kulit Kepala Mata

: : Warna sawo matang, hidrasi cukup : Mesosephal : Corpus alineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-),ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem palpebra (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm; Salute sign (+); Shiner sign (+)

Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), Crease sign (+)

Telinga

: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-), sekret (-/-)

Mulut Leher

: Lembab (+), Sianosis (-), Stomatitis (-), hiperemis (-) :Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu pernafasan (-)

Thorax Cor

: : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat : : ICS II Linea parasternal sinistra : ICS III Linea parasternal sinistra : ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

Batas atas jantung Pinggang jantung

Batas kiri bawah jantung

Pulmo Dextra Depan Inspeksi Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SDparu vesikuler (+), suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-) Sinistra Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Stem fremitus normal kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SDparu vesikuler (+),suara tambahanparu: wheezing (-), ronki (-) Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paruvesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru SD paruvesikuler (+), suara tambahanparu : wheezing (-), ronki (-)

Abdomen Inspeksi

: : Dinding abdomen datar, massa (-),warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

Auskultasi Perkusi

: Bising usus (+) normal (15x/menit) : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+), ascites (-)

Palpasi Ekstremitas

: Nyeritekan (-), Hepar & Lien tak teraba : Lihat status lokalis

Status Venerologi Status Dermatologik Ekstremitas Atas

: Tidak dilakukan

Kanan Inspeksi Lokasi Distribusi Konfigurasi Morfologi Lengan bawah, Bilateral Diseminata Makula eritem yang ditutupi oleh squama tebal berwarna putih berdiameter + 2 cm dan bebatas tegas. dan terdapat di beberapa bagian lengan bawah.

Kiri Lengan atas Bilateral Diseminata Papula eritematosa yang sudah mulai terdapat squama putih dengan diameter 0,5 cm berbatas tegas dan terdapat di beberapa bagian lengan atas. Sama dengan kulit sekitar Kering dan kasar (+) (+) Tidak dilakukan

Palpasi Suhu Permukaan Nyeri Gatal Auskultasi Ekstremitas Bawah

Sama dengan kulit sekitar Kering dan kasar (+) (+) Tidak dilakukan

Kanan Inspeksi Lokasi Distribusi Konfigurasi Morfologi Tungkai bawah Bilateral Diseminata Makula hipopigmentasi yang ditutupi oleh Squama tebal berwarna putih dengan diameter 2 cm dan berbatas tega dan terdapat di beberapa bagian tungkai bawah. Sama dengan kulit sekitar Kering dan kasar (-)

Kiri Tungkai bawah dan atas Bilateral Diseminata Makula hipopigmentasi yang ditutupi oleh Squama tebal berwarna putih dengan diameter 2,5cm dan berbatas tegas dan terdapat di beberapa bagian tungkai bawah dan atas. Sama dengan kulit sekitar Kering dan kasar (-)

Palpasi Suhu Permukaan Nyeri

Gatal Auskultasi Punggung Inspeksi Lokasi Distribusi Konfigurasi Morfologi

(-) Tidak dilakukan

(-) Tidak dilakukan

Seluruh daerah punggung Bilateral Diseminata Papula eritematosa yang sudah mulai terdapat squama putih dengan diameter 0,5 cm berbatas tegas dan terdapat di beberapa bagian punggung. Sama dengan kulit sekitar Kering dan kasar (+) (+) Tidak dilakukan

Palpasi Suhu Permukaan Nyeri Gatal Auskultasi

Depan

Belakang

Lengan kiri

Lengan kanan

Punggung

RESUME

Tanggal 16 July 2013 dilakukan anamnesis pada laki-laki usia 36 tahun dengan keluhan eritema di kedua palmarnya. Kurang lebih 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan kedua kulit tangannya perih. Pasien juga merasakan gatal dan panas yang hilang timbul, keluhan tersebut terus menerus dirasakan , dan bertambah parah ketika malam hari. Sejak 2 hari yang lalu punggungnya menjadi eritema dan nyeri (+),

gatal(+). nyeri (+).keluhan serupa sering kali kambuh apabila pasien merasa lelah, stress dan banyak pikiran, tahun 2003 pasien pernah rawat inap dengan keluhan yang sama selama 1 bulan dan pada tahun 2004 kembali rawat inap di RSUP Kariadi. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, TD 140/90 MmHg, nadi 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) RR 16x/menit, suhu 36,80C secara aksiler. Status generalisata tidak ditemukan kelainan. Status dermatologik ekstremitas superior didapatkan UKK berupa makula eritema skuamosa dan hipopigmentasi berada pada lenga atas sinistra dan lenga bawah dextra. Distribusi UKK bilateral, konfigurasi diseminata sedangkan pada ekstremitas inferior didapatkan UKK berupa skuama dan hipopigmnetasi berada pada tungkai atas dan bawah dextra et sinistra. Distribusi UKK bilateral, konfigurasi

diseminata. Saat dilakukan palpasi pada status lokalis didapat hasil, suhu sama dengan daerah sekitar, permukaan kering dan kasar, nyeri (+), gatal (+).

DIAGNOSIS BANDING Psoriasis gutata Ptiriasis rosea Dermatitis numularis Parapsoriasis Dermatitis atopic Candidiosis kutis

DIAGNOSIS Psoriasis gutata 1. IP Dx S:O : pemeriksaan darah rutin : :

2. IP Tx

Klobetasol propionate Asam salisilat 4% Interhistin 1 x 1 3. IP Mx :

Monitoring UKK, keluhan dan tanda vital

4. IP Ex

a. Menjelaskan pada pasien diagnosisnya yaitu psoriasis gutata beserta etiologi dan prognosis b. Menjelaskan pemakaian obatnya, yaitu dioles tipis pada kulit yang terkena iritasi (tangan dan punggung) setelah mandi pagi dan sebelum tidur malam sehari 2 x, jangan terkena air setelah dioles. c. Disarankan agar tidak banyak pikiran, kelelahan , hingga stres PROGNOSIS 1. Quo ad Vitam 2. Quo ad Sanam 3. Quo ad Cosmeticam : ad bonam. : dubia ad malam. : dubia ad malam

PEMBAHASAN Psoriasis adalah penyakit yang sebabnya karena autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, aupitz dan kobner. Pada kasus ditemukan kelainan-kelainan yang sesuai dengan kriteria psoriasis, penyakit yang diderita pasien pun tergolong kronik karena diderita ulai tahun 2003 bahkan sempat hingga rawat inap dan kembali kambuh pada tahuntahun berikutnya hingga kini. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predilaksi pada scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ektremitas bagian ekstensor terutama sikut dan lutut dan daerah lumbosakral. Diketahui faktor utama yang menunjang penyebab psoriasis adalah hyperplasia sel epidermis . penyelidikan sel kinetic menunjukan bahwa penderita psoriasis terjadi percepatan proliferasi sel-sel epidermis serta siklus sel germinatum lebih cepat dibandingkan sel-sel pada kulit normal. Pergantian epidermis hanya terjadi dalam 3-4 hari sedangkan turn-over time epidermis normalnya adalah 28-56 hari. Diatara beberapa factor pencetus psoriasis adalah stress; dalam penyelidikan klini, sekitar 3040% kasus terjadi perburukan oleh stress. Stress bisa merangsang kekambuhan

psoriasis dan cepat menjlar bila kondisi pasien tidak stabil. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Adanya kemungkinan bahwa stress psikologis dapat mengakibatkan menurunya kemampuan menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus berat. Dari beberapa bentuk psoriasis yang ada penderita memenuhi criteria kelainan kulit jenis psoriasis glutata karena ditemukan lesi eritopapulosquamosa yang diameternya tidak melebihi 1 cm timbulnyapun mendadak dan diseminata Beberapa diagnosis banding psoriasis adalah: 1) Ptiriasis rosea : pada ptiriasis rosea, lokasi erupsi pada lenga atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh, squma sedikit atau halus da tidak berlapis-lapis didahului oleh herald patch(lesi berupa ruam soliter berbentuk oval berwarna pink dan bagian tepi bersquama halus dengan diameter 1-3 cm.

2) Dermatitis numularis : lesi awal berbentuk mata uang atau lonjog berbatas tegas dengan efluoresensi papulovesikel mudah pecah sehingga basah berukuran 0,3-1 cm eritematosa dan sedikit edematosa lesi lama berupa likeifikasi dan skuama. 3) Parapsoriasis : efloresensi hamper sama dengan psoriasis tetapi squama lebih tipis dan halus dan tidak terdapat fenomena tetsan llin, kobner dan aupitz. 4) Dermatitis atopik : distribusinya biasaya tidak ada pada daerah siku, ekstensor dan lutut . biasanya disertai dengan eksudasi dengan squama keabuabuan disertai gatal berat. 5) Candidiosis kutis : terdapat eritopapulo yang mirip dengan lesi satelit. Dan juga ditutupi squama halus Pengobatan pada psoriasis gutata : Pengobatan sistemik : 1) Kortikosteroid Di indikasikan pada psoriasis eritoderma, psoriasis arttritis, dan psoriasis pustulosa tipe zumbusch. Dimulai dengan prednisone dosis rendah 30-60 mg(1-2 mg/kg/bb/hari) dan steroid engan dosis ekivalen. Setelah membaik dosis diturunka perlahan kemudian diberi dosis pemeliharaan. 2) Sitostatik Obat uang biasa digunaka adalah metotreksat(MTX). Indikasinya adalah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulitdan psoriasis eritoderma yang sukar terkontrol denagn obat dosis 2,5-5 mg/hari selama 14 hari dengan istirahat yang cukup. Dapat dicoba dengan dosis tunggal 25 mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya dapat pula diberikan IM 25 mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya. 3) DDS (diaminodifenilsulfon) Dipakai pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe barbae dengan dosis 2x100 mg/harib 4) Etretinat 9tegison/tigason)

Merupakan retinoid aromatic, derivate vit A digunakan bagi psoriasis yang suakr disembuhan dengan obat-obatan lain. Efektif untuk

psoriasis pustular dan psoriasis eritoderma . Osisya berfariasi : pada bulan pertama diberikan 1 mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat inaikan 1 mg/kgbb/hari 5) Asitretin (neotigason) Asitretin sebagai monoterapi sangat efektif untuk psoriasis eritoderma dan pustular. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Dosisnya 0,5 mg/kgbb/hari. Obat ini lebh menjanjikan untuk anak-anak dan wnita usia produktif. 6) Siklosforin A Diguakan bila tidak merespon dengan pengobatan konvesional. Efeknya adalah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari 7) Eritomisin Merupakan antibiotic pilihan karena menghambat efek keotaksis netrofil dan biasanya pada psoriasis gutata yang rekuren setelah infeksi streptokokus. Topikal : 1) Preparat ter Obat yang efeknya adalah antiradang. Menurut asalnya preparat ini dibagi menjadi 3: -Fosil , misalnya iktiol -Kayu misalnya olium kadini dan olium ruski -Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergen. Preparat ter digunakan denga konsentrasi 2-5%, untuk mempercepat ter dapat dikombinasikan dengan asam salisilat 2-10% dan sulfur presipitatum 3-5%. 2) Ditranol (antralin) Mempunyai efek sitostatika, sebab dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin kedalam DNA nucleus. Obat ini dikatakan efektif pada psoriasis gutata. Keuranganya dalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan

biasanya 0,2%-0,8% dalam pasta, salep ato krim lama pemakaian hanya -1/2 jam sekali sehari untuk mencegah iritasi penyembuhan dalam 3 minggu. 3) Calcipotriol Ialah sintetik Vit D yang bekerja menghambat proliferasi sel dan diferensial sel terminal, meningkatkan diferensiasi terminal keratinosit. Preparat berupa salep atau krim 50 mg/g 4) Tazaroten Merupakan molekul retinoid asetelinik topical, efeknya

penghambatproliferasi dan ormalisasi petanda diferensiasi terminal keratinosit. Tersedia dalam bentuk gel, dn krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1%. Bila dikombinasikan dengan steroid topical otensi sdang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. 5) Emolien Efenya adalah melembutkan permukaan kulit. Batang tubuh 9selain lipatan), ekstremitas bawah dan atas biasanya digunakan salep engan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagi emolien dengan akibat mninggikan daya penetrasi bahan aktif.

METROTEKSAT

Dulunya merupakan obat antineoplastik namun belakangn ini ditemukan potensi dari metotreksat untuk menghambat peradangan (inflamasi) secara

spesifik.metotreksat dianggp sebagai APP(Antireumatika Pemodifikas Penyakit) terpilih saat ini. Karena kerja obat ini yang spesifik dalam meghambat terjadiny inflamasi dan tidak menimbulkan efek samping seperti obat-obat golongan NSAID, maka obat ini dijadikan alternative dalam pengobatan penyakit lain seperti arthritis, psoriasis, lupus eritematous sistemik dan gangguan lain yag merupakan autoimun 1. Golongan2,3 : Antimetabolit Nama struktur kimia2,3: 4-amino-4-deoxy-10-methylpteoryl-L-glutamic acid. Gologan dan kelas terapi: Antineoplastik, Imunosupresan dan obat untuk terapi paliatif. Sediaan : Tablet 2,5 mg, vial 5 mg/2ml, vial 50 mg/2ml, ampul 5 mg/ml, vial 50 mg/5ml Nama dagang2,3: Nama dagang Methotrexate Methotrexate Methotrexate Methotrexate Methotrexate Methotrexate Emthexate Emthexate Farmitrexate Produsen Generik Generik Generik Generik Generik Generik Pharmacemi BV Pharmacemi BV Orion farmos Farmitrexate Orion farmos corporation Tablet 2,5 mg Bentuk sediaan Cairan injeksi Cairan injeksi Cairan injeksi Cairan injeksi Cairan injeksi Tablet Tablet Cairan injeksi Kekuatan 2,5mg/ml 5 mg/ml 10 mg/ml 25 mg/ml 100 mg/ml 2,5 mg 2,5 mg 25 mg/ml 25 mg/ml

corporation Cairan injeksi

 Mekanisme1,2,3 : Metroteksat yang masuk ke dalam tubuh akan diserap kedalam sel. Dan kemudian aan dopecah menjadi adenosine. Kemudian akan menambah jumlah adenisin dalam sel. Adenosin merupakan senyawa endogen yang diproduksi oleh sel dan jaringan yang bertanggung jawab terhadap stress fisik ataupun yang diakibtkan oleh metabolik, sehingga adenosine merupakan senyawa endogen yang berperan sebagai antiinflmasi ditunjukan dengan adanya gugusan adenine yang dilepaskan oleh metotreksat. Antimetabolit flat yang meghibisi sintesis DNA. Metroteksat berikatan dengan dihidrofolat reduktase, menghambat pembentuka reduksai folat dan timidilat sintese, menghasilhan inhbisi purin dan sinteasis asam timidilat. Metotreksat bersifat spesifik untuk fase S dalam siklus sel.metotreksat diduga memuyai kerja memepercepat proliferase sel. Sebagai senyawa analog aam folat, metotreksat menghambt hdrofolat reduktase, sehingga membatas ketersediaan tetrahidrofolat untuk sintesis DNA. Akibatnya replikasi limfosit T dan sel-sel lain yang terlibat dalam proses inflamasi dihambat. Selain itu metotreksat menghambat migrasi sel PMN ke tempat infamasi dan mengurangi produksi radikal bebas dan beberapa sitokin. Metrotreksat diabsorsi sekitar 70% bila dipakai peroral. Indikasi1,2 : -Psoriasis plak kronis, eritroderma psoriasis dan psoriasis pustular -Neoplasma trofoblatik -Leukimia -Reumathoid artrithis -Ca. Mammae -Ca nasofaring -Tumor otak -Osteosarkoma -Ca. esophagus -Ca. testis Kontraindikasi 3 : Hipersensitifitas dari methroteksat dan komponen lain dari sedian, kerusakan hebat ginjal dan hati, pasien yang mengalami supresi sumsum tulang dengan psoriasis atau remathoid arthritis, penyakit alkoholik hati, AIDS, kehamilan dan menyusui.

 Efek samping2 : Beragam sesuai rute pemberian dan dosis. Heatologi/toksisitas gastrointestinal biasanya sering terjadi pada penggunaan umum dari dosis umum metroteksat. Reaksi ini lebih sedikit terjadi ketika digunakan pada dosis topical untuk remathoid arthritis. 10% : -SSP (dengan pemberian intratekal atau terapi dosis tinggi) : a) Arachnoides : manifesi reaksi akut sebagai sakit kepala hebat, rigidity nuchal, muntah dan demam b) Demyelinating enselopati : terlihat dalam bulan atau tahun setelah pemberian metotreksat.biasanya diasosisikan dengan iridiasi lranial atau kemoterapi sistemik yang lain c) Dermatology : kulit menjadi kemerahan. -GI : a) Ulseratif b) Stomatitis c) Glosssitis d) Gingivitis e) Mual, muntah f) Diare g) Anoreksia -hematologi : leokopeni dan trombositopenia Cara penggunaan 2,3: Mula-mula diberikan tes dosis iisial 5 mg peroral untuk mengetahui, apakah ada gejala sensifitas atau gejala toksik. Jika tidak , diberikan dosis 3x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu degan dosis total 7,5 mg. jika tidak Nampak perbaikan dosis dinaikan 2,5-5 mg perminggu. Biaanya dengan dosis 3x5 mg perminggu telah Nampak perbaikan. Cara lain ialah diberikan i.m 7,525 mg dosis tunggal setiap minggu. Cara tersebut lebih banyak menimbulkan efek samping daripada cara pertama jika penyakitnya telah terkontrol, dosis diurunkn atau masa interval diperpanjanng, kemudian dihentikan dan kembali ke terapi topical. Setiap 2 minggu diperiksa Hb, jumlah leukosit, hitug jenis, jumlah trombosit dan urin lengkap. Setiap bulan diperiksa fungsi ginjal dan

hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500/uL metroteksal dihentikan. Jika fungsi normal, biposi hati dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 g. jika abnormal, biopsy dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 gr.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganiswara, G, suliatia dkk. 2007. Farmakologi dan terapi edisi ke 4. Fakultas kedokteran UI. Jakarta 2. Cristian, Pagnoux. 2009.Mechanism of Action, Metabolis and Pharmakology of Methotrexate,http://www.medscape.org/viwarticlee/712981_2, diakses tanggal 28 July 2013 3. Limanto, Kenny, 2012. Review jurnal kimia medicinal methotrexate sebagai obat alternative dalam pengobatan rheumathoid arthritis, http//www.scribd.com/doc/70899057/rivie-kimia-medisinal-metrotexatesebagai obat-alternatif-dalam-pengobtan-reumathoi-artritis, diakses tanggal 28 july 2013