Anda di halaman 1dari 46

Pendahuluan

Dalam 30 tahun terakhir ini, bagian dari Bedah Mulut dan Maksilofasial yang
berkembang seiring dengan meningkatnya keterlibatan bagian ortodontik dikenal
dengan nama Bedah Ortodontik.
Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam perkembangan rencana
perawatan bedah ortognatik. Hal ini meliputi pengalaman perawatan sebelumnya,
penelitian mengenai stabilitas perawatan, perilaku sendi temporomandibular, peranan
lidah, dan tentunya aspek psikososial deformitas wajah yang tidak boleh dilupakan.
Meskipun klasifikasi deformitas merupakan hal yang penting untuk diikuti
dalam perawatan, aspek psikososial harus diperhitungkan bersamaan dengan indikasi
perawatan sebelum diagnosis ditegakkan. Hanya setelah diagnosis ditegakkanlah,
nilai perawatan bedah orthodontik bisa dinilai. Dalam publikasi sebelumnya, Free
University

Medical

Centre/Pusat

Akademik

Kedokteran

Gigi,

Amsterdam,

mengidentifikasi deformitas dentofasial yang tampaknya mengikuti aturan tertentu.


Lima deformitas yang digambarkan mencakup sebagian besar pasien bedah
ortodontik dan menentukan modalitas perawatan hingga tahap tertentu dan
memperkirakan hasil perawatan hingga ke tahap yang lebih besar. Meskipun
perawatan deformitas dentofasial menawarkan cakupan yang cukup luas untuk
beragam sudut pandang, tujuan dari buku ini adalah pandangan penulis dengan
pengalaman selama lebih dari dua puluh lima tahun.
Dalam konferensi baru-baru ini, seorang professor berusia delapan puluh
tahun memberikan kuliah mengenai perkembangan bedah ortognatik dari awal abad
dua puluh hingga saat ini. Ketika salah seorang peserta menanyakan mengenai
pandangan beliau mengenai masa depan perkembangannya, beliau menjawab
mengindikasikan bahwa tidak ada perkembangan lebih lanjut yang dapat diharapkan
karena semua tentang masalah ini telah diketahui.
Seiring diharapkannya evolusi berkelanjutan dari spesialisasi ini, monograf ini
dimaksudkan untuk menjadi masterpiece tahun 2005.

1 PERTIMBANGAN

1.1 MENGAPA BEDAH ORTODONTIK?


Alasan menganjurkan perawatan bedah ortodontik bisa berbeda pada masingmasing pasien. Secara umum, aspek-aspek berikut bisa dipertimbangkan dalam
mengambil keputusan.
Aspek Periodontal
Gangguan periodontal bisa timbul ketika insisivus bawah menyebabkan trauma
pada jaringan periodonsium palatal insisivus atas yang menyebabkan periodontitis
kronis dan pro-klinasi insisivus atas. Awalnya celah kecil antara gigi atas timbul
sehingga bisa menyebabkan interposisi bibir bawah dan menyebabkan maloklusi
yang lebih lanjut. Akhirnya periodontitis kronis dapat menjadi sangat parah
sehingga mengakibatkan gigi tanggal (gambar 1.1).
Gambar 1.1 Gangguan periodontal dapat terjadi ketika gigi menyebabkan trauma
jaringan periodonsium gigi atas atau bawah.
Dasar Ortodontik
Jika perbaikan deformitas dentofasial tidak memungkinkan dengan ortodontik saja
atau ketika ortodontik tidak akan berhasil dalam mempengaruhi pola pertumbuhan
yang tidak sesuai, pendekatan gabungan antara bedah-ortodontik perlu
dipertimbangkan.
Dasar Prostetik
Jika perawatan restoratif gigi yang tingkat lanjut termasuk mahkota, jembatan atau
implant diperlukan untuk memperbaiki oklusi gigi geligi, dianjurkan untuk
memperbaiki hubungan maksilomandibula yang tidak sesuai dengan bedah
ortodontik dan bedah ortognatik terlebih dahulu. Restorasi dapat dilakukan
kemudian dalam kondisi yang lebih menguntungkan dan tahan lama.
Dasar Dental
Jika gigi terkena abrasi karena grinding, jika terdapat crossbite, atau ketika
terdapat kontak prematur dengan pergeseran saat oklusi, gigi geligi bisa
mengalami kerusakan. Perawatan bedah ortodontik dapat dipertimbangkan dalam
rangka mencegah kerusakan yang lebih lanjut.
Dasar wicara/logopedi
Deformitas dentofasial dengan open bite atau interposisi bibir bawah di bawah
insisivus atas dan bawah dapat menyebabkan gangguan wicara. Pelafalan huruf

S dapat menjadi sulit karena lisping. Perbaikan dengan bedah ortognatik dapat
dipertimbangkan.
Alasan yang berkaitan dengan sendi temporomandibula
Keluhan pada sendi tempormandibula dapat disebut sebagai dasar melakukan
bedah ortodontik. Penting sekali untuk membedakan antara keluhan sendi
temporomandibula karena hiperktivitas otot (myogenic) dan yang berkaitan
dengan sendi itu sendiri (arthrogenik). Seringkali merupakan kombinasi keduanya.
Jika misalnya seorang pasien dengan deep bite memiliki keluhan berkaitan
myogenic, gejalanya bisa diperbaiki dengan perawatan oklusal (splint). Perbaikan
secara bedah terhadap deep bite dapat juga mengurangi keluhan, karena
memajukan mandibular dapat memiliki efek yang sama dengan splint.
Bagaimanapun juga, karena penyebab dari keluhan myogenic lebih cenderung
disebabkan oleh tekanan psikologis dibandingkan hubungan oklusi, efek
menguntungkan dari bedah ortodontik saja dipertanyakan.
Hal yang sama bisa disimpulkan dari keluhan yang berkaitan dengan sendi. Gejala
arthrogenik harus ditangani terlebih dahulu sebelum melanjutkan bedah
ortodontik.
Dasar Estetik
Aspek estetik memainkan peranan penting jika mempertimbangkan penanganan
bedah ortodontik. Untuk memperoleh hubungan gigi geligi yang berfungsi dengan
baik tanpa memperhitungkan estetik wajah bukanlah tindakan yang bijaksana dan
dapat menyebabkan permasalahan. Kadangkala pencabutan premolar rahang atas
dan memundurkan insisivus rahang atas pada deformitas kelas II tidaklah kondusif
untuk profil yang harmonis, malah menyebabkan tampilan wajah datar (dish face)
padahal perbaikan secara bedah (memajukan mandibula) diindikasikan untuk alas
an estetik. Koreksi deformitas dentofasial harus memberikan hasil oklusi yang
baik, dan tampilan wajah yang alami dan harmonis. Dalam rancangan skenario
yang ideal, harusnya tidak menunjukkan seperti telah dilakukan pembedahan.
Dasar Preventif
Jika didapatkan bukti bahwa salah satu indikasi perbaikan yang disebutkan di atas
memiliki kemungkinan untuk berkembang di masa yang akan datang, perawatan
bedah ortodontik dapat diindikasikan sebagai bentuk preventif.

1.2 KAPAN PERLU BERHATI-HATI DALAM MEMPERTIMBANGKAN


BEDAH ORTODONTIK
Beban Fisik
Ketika mempertimbangkan bedah ortodontik, praktisi dokter gigi dapat menemui
kesulitan untuk menyarankan perawatan tersebut karena berbagai alasan karena ia
harus melanjutkan hubungan kerja dengan pasien tersebut selama sisa masa
(kerja) hidupnya. Perawatan ortodontik sebelum dan setelah bedah dapat
berlansung sekitar dua tahun, satu kali operasi, pembiusan total dan masa
penyembuhan selama beberapa minggu menjadikan perawatan bedah ortodontik
merupakan pengalaman yang signifikan bagi pasien.
Aspek Psikologis
Perawatan bedah ortodontik harus sesuai dengan rencana hidup pasien.Untuk
mendapatkan hidup yang harmonis dikatakan bahwa pondasi lingkungan
rumah/kerja/teman dan hubungan merupakan faktor yang paling penting.Jika
salah satu pondasi penting dalam hidup tersebut merupakan penyebab dari suatu
masalah yang signifikan merupakan hal yang bijak untuk menunda perawatan
bedah ortondotik untuk sementara. Penting untuk mengingat bahwa selain
penampilan terdapat juga persepsi terhadap penampilan dan penting untuk
memiliki tracing emosi seiring dengan tracing sefalometri
Sendi temporomandibular
Keluhan pada sendi temporomandibular bisa menjadi alasan untuk menunda
perawatan bedah ortodontik. Ketika terdapat keluhan seperti ini pada pasien
perempuan dengan defisiensi mandibular dan morfologi divergen , terdapat resiko
pada sendi jika perawatan bedah ortodontik tetap dilakukan. Radiografi paska
operasi pada pasien ini dapat memperlihatkan pengurangan volume pada kondilus.
Resorpsi kondilus diobservasi setelah perawatan bedah ortodontik, tetapi juga
dapat terlihat secara langsung, terutama pada wanita muda. Pada 10-15% kasus,
fenomena resorpsi kondilus mengarah pada terjadinya relaps pada mandibula yang
sudah dimajukan ke posisi semula.
Aktivitas lidah
Fungsi lidah pada banyak kasus merupakan faktor yang penting berkaitan dengan
bedah ortodontik.Contohnya, pada pasien yang menggunakan gigi tiruan lengkap,
lidahnya beradaptasi, membesar untuk menstabilisasi gigi tiruan bawahnya.
Adaptasi ke ruangan yang berkurang, pada contohnya setelah dilakukan
penutupan open bite, tidak selalu terjadi. Ketika lidahnya tidak beradaptasi pada

gigitan tertutup paska operasi, atau ketika lidah tidak mendukung rahang atas yang
dilebarkan secara ortodontik selama penelanan, relaps dan instabilitas oklusi dapat
terjadi.
Mengingat kompenen tranversal dari maksila, pada beberapa kasus dianjurkan
untuk menerima crossbite posterior pada regio molar untuk mendapatkan oklusi
yang stabil, dibandingkan mengharapkan untuk mendapatkan oklusi yang
sempurna. Dari sudut pandang estetik hal ini bisa dipertanyakan tetapi dari segi
fungsional hal ini dapat diterima.
Sensitivitas pada dagu dan bibir bawah.
Pada kasus-kasus dimana koreksi secara pembedahan dengan sagittal split
osteotomy diindikasikan, pasien harus diberitahukan sebelumnya mengenai resiko
perubahan sensasi permanen pada bibir bawah dan dagu. Bahkan setelah operasi
yang dilakukan dengan sangat seksama, kemungkinan adanya kehilangan sensorik
harus diperhitungkan.
Mayoritas pasien dengan perubahan sensasi di bibir akan terbiasa seiring waktu,
namun memberikan peringatan kepada pasien tetap diperlukan. Hal ini terutama
penting bagi pasien yang memainkan alat musik tiup seperti flute, clarinet maupun
saxophone.
1.3 KAPAN MENOLAK PERAWATAN BEDAH ORTODONTIK
Ketika keseimbangan antara keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah
pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah ortodontik, perawatan
tersebut bisa diputuskan untuk tidak dilakukan.
Jika keluhannya ringan, atau jika pasien belum merasakan perlunya dilakukan
perawatan, maka model gips bisa dibuat, sehingga memungkinkan dilakukan
penilaian terhadap perubahan yang mungkin terjadi di masa datang.
Pada pasien usia muda, dianjurkan untuk membiarkan pertumbuhan selesai
terlebih

dahulu

sebelum

dilakukan

intervensi

bedah

(gambar

1.2).

pengecualiannya adalah perawatan defisiensi mandibular dengan sudut bidang


mandibular yang rendah (morfologi konvergen), yang dapat dirawat dengan
sagittal split osteotomy atau osteogenesis distraksi , sebelum pertumbuhan selesai.
Pada fase turbulensi dalam kehidupan pasien, seorang dokter bedah dapat
memutuskan perawatan dua jalur atau dua tahap. Hal ini maksudnya adalah
perawatan psikologis dilakukan bersamaan dengan bedah ortodontik atau sebelum
bedah dilakukan (dua tahap). Intervensi bedah harus ditunda hingga kehidupan
pasien normal kembali.

Alasan ekonomi juga dapat menjadi alasan untuk menolak melakukan perawatan
bedah ortodontik saat itu.
1.4 ASPEK PSIKOLOGIS
Pada bedah ortodontik, sejumlah aspek psikologi memegang peranan penting.
Mulut dapat disebut organ multifungsi, digunakan untuk makan, minum, dan
bernafas. Mulut juga sangat penting untuk berkomunikasi, seperti berbicara dan
fungsi afektif. Mulut merupakan gerbang simbolik antara bagian dalam dan bagian
luar seseorang dan psikologi memiliki peranan dalam fungsi-fungsi tersebut.
Beberapa dari aspek berikut merupakan hal yang perlu menjadi pertimbangan bagi
pasien saat mempertimbangkan bedah ortodontik.
Kamuflase
Kamuflase dari mandibula yang kurang berkembang dapat dicapai dengan
memajukan rahang bawah lebih ke depan, seperti pada sunday bite. Pasien-pasien
ini seringkali menambahkan mata indah yang ekspresif untuk melengkapi efek
kamuflase tersebut.
Saat berbicara dengan orang lain, mata seseorang secara konstan bergerak antara
mulut dan mata lawan bicaranya. Orang-orang yang sadar dengan mulutnya yang
jelek akan menarik perhatian lawan bicaranya dari mulutnya dengan mata yang
ekspresif. Seringkali mata yang ekspresif ini berubah setelah dilakukan koreksi
deformitas dentofasial, yang kadang kala merupakan hal yang disayangkan. Dalam
suatu investigasi terhadap fenomena ini menunjukan bahwa ketika hanya mata yang
ditampilkan pada gambar pasien sebelum dan sesudah pembedahan, situasi pasca
operasi dapat dibedakan dari pre operasi hanya dengan perubahan ekspresi mata.
Menutup mulut dengan tangan atau memakai blus berpotongan pendek dan rok
pendek, dapat juga dilihat sebagai bentuk kamuflase, mengalihkan perhatian dari
tampilan yang dianggap jelek.
Kompensasi
Saat seseorang merasa tidak puas dengan penampilannya, maka kamuflase
merupakan salah satu kemungkinan. Dalam istilah psikologi, melakukan kamuflase ke
tahap yang lebih lanjut disebut kompensasi. Hal ini berarti seseorang memilih karir
professional yang dianggap baik oleh masyarakat, seperti menolong orang yang lebih

tua atau anak-anak cacat. Perilaku yang sama dapat terjadi pada relasi dengan teman
atau pasangan. Rasa takut menjadi tidak berharga karena memiliki deformitas fasial
membuat seseorang berusaha mengkompensasi dengan melakukan segalanya untuk
pasangan; memperoleh penghasilan, mengasuh anak-anak, menjaga rumah tetap rapi,
dan lainnya. Semua hal tersebut bertujuan agar dianggap berharga. Proses tersebut
dapat terjadi secara tidak sadar atau sadar. Pada kasus-kasus ini dapat disimpulkan
bahwa penampilan wajah merupakan kekuatan yang memberikan dorongan dalam
hidup dan karenanya menentukan arsitektur kehidupan. Intervensi pada penampilan
wajah berarti intervensi juga pada arsitektur kehidupan. Koreksi pada penampilan
dapat mengarah pada perubahan keseimbangan hidup, profesi dan hubungan dapat
dirasa menjadi kurang lengkap. Seseorang dapat menginginkan pekerjaan lain atau
pasangan lain, seseorang yang melakukan sesuatu untuk mereka bukan sebaliknya.
Meskipun mereka dapat saja puas dengan aspek teknik dari wajah baru, persepsi
mengenai hal tersebut dapat saja mengarah pada ketidakpuasan. Merupakan hal yang
luar biasa ketika profesi yang membantu/mendukung sangatlah diperhatikan pada
kelompok pasien yang mencari perawatan bedah ortodontik.
Harapan terhadap hasil
Ketika bedah ortodontik dilakukan pada pasien yang keluhan utamanya
merupakan aspek estetik, sangatlah penting untuk berdiskusi dengan mereka
mengenai hasil yang mereka harapkan.
Jika alasan sebenarnya dari seorang pasien melakukan perbaikan ialah untuk
tampak lebih menarik bagi lawan jenisnya, ada dua hasil paska operasi yang dapat
terjadi. Pertama, koreksi merupakan kesuksesan dalam memperoleh perhatian yang
diinginkan dengan mengetahui bahwa perhatian yang meningkat tidak berhubungan
dengan pribadinya melainkan berhubungan dengan estetik. Hal ini mungkin
menyebabkan pasien menjadi tidak percaya terhadap orang tersebut dan menjadi
depresi. Di lain pihak, mereka mungkin kehilangan yang disebut dengan alasan,
dimana mereka telah menutup perasaan terhadap penolakan dan masalah psikologis
dapat terjadi. Sehingga, bila tidak ada perubahan dalam kehidupan pribadi pasien dan
koreksi tidak menyebabkan timbulnya perubahan dari perhatian yang diperoleh, dia
mungkin menyadari bahwa wajahnya bukanlah penyebab penolakan selama ini,
melainkan dirinya sendiri yang tidak cukup menarik. Konseling psikologis sebelum
tindakan bedah ortodontik dapat membantu mencegah efek negatif ini.

Keluhan Fungsional
Sebuah keluhan fungsional dalam arti psikologis terjadi jika pasien mendapat
keuntungan dari keluhan tersebut. Hal ini berarti bahwa keluhan mungkin bersifat
merusak dan berbahaya bagi tubuh tapi pada waktu yang bersamaan bersifat
membangun dalam hal psikologi pasien.
Sebuah contoh yaitu seorang pasien dengan kepercayaan diri rendah yang
merasa bahagia mendapatkan perhatian yang bersahabat dari seorang ahli ortodontik
dan staf lainnya selama perawatan ortodontik. Pasien memandang mereka sebagai
teman. Hal ini mungkin menjadi sulit bagi pasien untuk meninggalkan sumber
perhatian tersebut

ketika

perawatan

telah

selesai.

Misalnya

keluhan

ketidaknyamanan kondilar, memperpanjang periode perhatian karena dibutuhkan


perawatan yang lebih lanjut. Fenomena ini membuat semakin sulit untuk menilai
keluhan sendi temporomandibular dalam setahun paska bedah ortognatik. Contoh
lain, seperti timbulnya trismus akut untuk mencegah tindakan afektif dan mengurangi
pembukaan mulut, yang pada akhirnya menyebabkan ankilosis fungsional untuk
mengelabui diagnosis sebenarnya dari anorexia nervosa. Mereka juga diketahui
menderita patah pada rahang untuk mencegah liburan, atau untuk memicu sebuah
kecelakaan sehingga menyebabkan pihak lain merasa bersalah. Hal ini menunjukkan
bahwa karakter multifungsional dari mulut dapat menimbulkan berbagai macam
keluhan fungsional lain.
Psikopatologi
Disamping fakta bahwa keluhan dapat berupa keluhan fungsional
psikopatologi yang tumpul juga memainkan peranan yang penting. Sekitar dua puluh
persen dari populasi di Belanda memiliki beberapa bentuk psikopatologi, mulai dari
claustrofobia ringan, agrofobia, dan psikosis hingga skizofrenia. Mengenal
psikopatologi merupakan hal yang penting karena dapat mempengaruhi perawatan
bedah ortodontik secara negatif. Pasien dengan claustrophobia dapat mengalami
serangan panik hanya dengan memakai perangkat ortodontik dan dapat membuat
mereka kehilangan kendali. Aplikasi fiksasi intermaksilari pada pasien seperti ini
dapat menjadi sebuah masalah.
Contoh lain adalah neurosis yang dapat dialihkan dimana perasaan kuat yang
awalnya ditujukan kepada orang tua pasien yang di alihkan kepada dokter yang

merawat. Oleh karena rongga mulut memiliki peranan yang sepenting itu dalam
psikologi dan dalam perkembangan pasien (fase oral), perhatian khusus sebaiknya
diberikan pada aspek ini sebelum memutuskan untuk dilakukan perawatan bedah
ortodonttik.
Hal yang sama dapat dijelaskan mengenai Body Dismorphic Disorder (BDD)
dimana seorang pasien dengan

deformitas yang minimal meminta perawatan.

Setelah koreksi pertamanya, akan timbul titik koreksi baru lain yang dapat mengarah
pada dilakukannya rangkaian pembedahan (Michael Jackson) dengan meningkatnya
pasien yang merasa tidak puas, terkadang bahkan berakibat pada bunuh diri.
Kesimpulan
Pada perawatan pasien dengan bedah ortodontik, secara kasar ada tiga kategori yang
bisa diidentifikasi.

Kelompok pertama, pasien secara jelas memiliki sebuah deformitas wajah,


tapi penampilannya tidak membuat pasien meminta perawatan. Jika perawatan
koreksi dilakukan untuk alasan perawatan gigi lain, kamuflase yang ada
sebelum operasi dan mekanisme kompensasi sudah tidak dibutuhkan lagi,

yang bisa menyebabkan ketidaksabilan psikologi.


Kelompok kedua, pasien mengeluhkan deformitas minimal yang sebenarnya
tidak membutuhkan perawatan, akan tetapi pasien tersebut mengatakan tidak

dapat hidup lagi. Koreksi pada pasien dismorfik ini sebaiknya tidak dilakukan.
Kelompok terakhir, pasien menyadari deformitas pada dirinya dan meminta
untuk dilakukan koreksi pada wajah jeleknya. Pada pasien seperti ini, harapan
mereka merupakan hal yang sangat penting. Koreksi dapat menyebabkan
reaksi yang diharapkan, namun jika reaksi yang diharapkan tidak terjadi,
ketidakstabilan psikologis dapat muncul.

Oleh karenanya sebelum memutuskan melakukan perawatan bedah ortodontik,


bukan hanya keuntungan dan kerugian dari segi teknik operasi yang harus
diseimbangkan tetapi juga dari aspek psikologis pasien. Semua potongan dari
puzzle harus tersedia sebelum memulai menyusun puzzle tersebut. Sebuah
keputusan untuk menawarkan perawatan yang mungkin diambil terlalu cepat
dapat menjadi boomerang paska operasi dengan konsultasi yang mengahabiskan

waktu dalam situasi yang lebih tidak menguntungkan dibandingkan jika dilakukan
sebelum perawatan dimulai.

2. Klasifikasi
2.1. Klasifikasi Klinis
Observasi klinis merupakan hal yang paling utama dalam bedah orthodontik.
Sudut hidung-bibir, pertemuan dagu dengan leher, bagian gigi dan gusi rahang atas
yang terlihat saat istirahat dan tertawa, cara mulut melakukan gerakan menutup ( aksi
dari M. Mentalis ), kedalaman nasolabial fold dan kesimetrisan wajah, hal ini semua
merupakan hal yang penting ketika membuat keputusan untuk memperbaiki
abnormalitas dentofasial melalui pembedahan.
2.2. Sefalometri Secara Umum
Sefalometri juga memiliki peranan penting dalam penilaian objektif adanya
deformitas atau abnormalitas dan juga membantu memutuskan teknik bedah yang
paling sesuai dan juga untuk memprediksi hasil jangka panjangnya. Hal ini juga
mebantu dalam membuat keputusan dan menentukan aturan-aturannya.
Tipe analisis sefalometri yang digunakan untuk menentukan deformitas
dentofasial

tidaklah

terlalu

penting.

Selama

bertahun-tahun

telah

terdapat

pembicaraan mengenai perbedaan-perbedaan dan nilai-nilai dari analisis sefalometri


yang beragam dan mengenai garis-garis referensi terbaik untuk digunakan.
Untuk memperoleh kesimpulan yang cepat mengenai klasifikasi pasien dengan
disgnati, Analisis Steiner-Kle digunakan karena kemudahannya.
Titik yang digunakan antara lain :
Sella (S)

jalan masuk dari sella tursika

Nasion (N)

titik paling belakang dari sutura frontonasal

Orbita (O)

titik paling bawah dari rima infraorbital

UL

titik paling depan dari bibir atas

Bidang mandibula

garis yang menyentuh titik paling bawah dari tulang dagu dan
titik paling bawah dari ramus mandibula yang menurun,

Gambar 2.1 Untuk memperoleh kesimpulan cepat menganai sifat deformitas, titiktitik sefalometri berikut bisa digunakan
Sefalometri dapat digunakan tidak hanya untuk mengklasifikasikan deformitas tetapi
juga untuk mensimulasikan efek dari tindakan bedah dan untuk menilai tindakan apa

yang harus diambil untuk mendapatkan hasil yang stabil. Karenanya, sefalometri
dapat dibagi menjadi sefalometri klasifikasi dan sefalometri klinis.
2.3. Klasifikasi Sefalometri
Banyak

sekali

analisa

sefalometri

yang

dapat

digunakan

untuk

mengklasifikasikan deformitas dentofasial. Biasanya dalam analisis ini, antara analisis


tulang dan analisis jaringan lunak dapat dibedakan. Meskipun untuk analisis skeletal
sejumlah titik hingga sudut acuan digunakan, dalam bedah ortodontik arah bidang
mandibula yang lebih relevan untuk digunakan.
Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur wajah yang divergen,
konvergen dan normal dapat dibedakan. (gambar 2.2).
Gambar 2.2 Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur wajah yang divergen,
konvergen, dan normal dapat dibedakan.
Untuk membedakan deformitas dentofasial yang normal/konvergen dari yang
divergen, tiga puluh dua derajat ditambahkan pada sudut bidang.
Untuk menganalisa profil jaringan lunak, modifikasi dari analisis Kle dapat
digunakan.
Garis tegak lurus terhadap garis SN ditarik menyentuh titik paling anterior dari
bibir atas (UL) dan satu dari titik infraorbital (O). Dagu (jaringan lunak) harus terletak
tepat di tengah kedua garis vertikal ini (gambar 2.3).
Gambar 2.3 Dengan modifikasi analisis Kle, posisi dagu bias ditentukan.
Dengan menilai dengan sudut hidung-bibir, ukuran hidung, serta sudut
dagu/leher, keputusan mengenai perlunya memajukan maksila secara bedah,
mereposisi mandibula dan kebutuhan untuk mengoreksi area dagu. (gambar 2.4 dan
2.5).
Ketika memutuskan bedah ortodontik, memundurkan maksila tidaklah
dianjurkan. Bahkan ketika prognatisme maksila menyebabkan bibir atas lebih
protrusi,

memajukan

mandibula

lebih

dianjurkan

dibandingkan

prosedur

memundurkan maksila karena dapat menghasilkan bentuk profil yang lebih alami
(gambar 2.6).

Penelitian mengenai stabilitas hasil, perilaku sendi temporomandibular, aspek


psikologis dan perilaku lidah telah mengarah pada pembedaan lima deformitas
dentofasial dimana 'aturan main' tertentu dapat didefinisikan untuk masing-masing
deformitas.
A. Prognatisme mandibula
B. Prognatisme mandibula dengan open bite
C. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang normal atau rendah.
D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.
E. Defisiensi mandibula yang absolute dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.
Gambar 2.4 Dengan menilai sudut hidung-bibir, ukuran hidung dan sudut dagu/leher,
keputusan mengenai reposisi bedah dari rahang atas dan/atau bawah bias
dibuat. Memundurkan rahang atas secarabedah memberikan hasil yang
kurang memuaskan.
Gambar 2.5 Reposisi ke arah posterior dari mandibula dapat menyebabkan profil
dimana dagu turun ke leher. Memajukan maksila merupakan alternative
bedah yang lebih baik.
Gambar 2.6 Dalam klasifikasi sefalometri prognatisme maksila, memajukan
mandibula memberikan hasil profil yang lebih alami.
Klasifikasi ini dapat secara tidak tepat memunculkan ide bahwa klasifikasi ini
hanya menyangkut deformitas mandibula. Overbite yang terbalik, contohnya, terjadi
pada prognatisme mandibula, defisiensi maksila, prognatisme alveolar mandibula dan
hipoplasia maksila. Nama dari deformitas harus diperhitungkan sebagai nama
tindakan

dimana

aspek

spesifik

menyangkut

stabilitas,

temporomandibula, lidah dan psikologis dapat diterapkan.


Klasifikasi Sefalometri
Lateral Cephalostat

Tracing

Mandibula pada posisi paling retrusi

Gigi geligi sedikit beroklusi


Bibir atas dan bawah pada posisi istirahat
Pandangan lurus ke depan

Sella turcica (jalur masuk)

Kurva Nasofrontal (N)


Infraorbital (O)
Garis kondilus dan mandibula
Dagu. Batas anterior mandibula

perilaku

sendi

Profil jaringan lunak

Insisif bawah
Dataran oklusal (gigi geligi rahang bawah)
Tulang Palatal
Puncak tulang alveolar zygoma
Ujung akar gigi geligi rahang atas
Profil jaringan lunak
Titik cusp gigi yang sudah ditentukan.

Modifikasi Kle (jalur masuk Sella-N)

- Gambar garis tegak lurus dengan bibir atas


- Gambar garis tegak lurus sampai ke infra orbita
Pertimbangkan :

Lengkung hidung/bibir

Pertimbangkan :

Lengkung dagu/leher

Pertimbangkan :

Indikasi dari posisi yang diinginkan dari tepi insisisal insisivus


rahang atas ke bibir atas

Analisis Skeletal

= SN MP
> 32 sudut bidang mandibula tinggi
< 32 sudut bidang mandibula rendah/normal

Panoramik
Klasifikasi

Kondilus?

Molar tiga?

A. Prognatisme mandibula
B. Prognatisme mandibula dengan open bite
C. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang normal
atau rendah.
D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula
yang tinggi.
E. Defisiensi mandibula yang absolut dengan sudut bidang mandibula
yang tinggi.

2.4 Sefalometri Klinis


Sefalometri klinis digunakan untuk menentukan teknik operasi atau teknik lain
yang diperlukan untuk mencegah relaps , atau untuk mendapat hasil yang baik dari
sisi estetis. Jumlah/jarak reposisi dari maksila atau mandibula bisa diukur/ditentukan
pada saat operasi.
Memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang akan
dilakukan juga merupakan media yang berharga.

Ketika daerah yang yang dilakukan intervensi secara bedah ditandai pada
klasifikasi tracing, efek dari pembedahan dapat disimulasikan pada kertas tracing
diatasnya.
Karenanya pada klasifikasi tracing pemotongan tulang Le Fort I,
digambarkan kurang lebih 2-3 mm di atas dari apeks gigi geligi. Jarak antara tulang
yang dipotong dan dataran oklusal di tandai pada kaninus dan level puncak alveolar
zygoma.
Pemotongan tulang lateral pada sagital split osteotomi atau, bila dibutuhkan,
osteotomi ramus vertikal juga ditandai.
Titik yang harus didapat : Cusp yang ditandai setinggi cuspid inferior. Titik ini
digunakan untuk menetukan perubahan dimensi vertikal saat dilakukan prosedur pada
maksila. Dengan mencatat jarak antara infraorbita (O) titik Cups sebelum dan
sesudah simulasi pada reposisi dari maksila, perubahan vertikal dimensi bisa diatur
selama operasi ( gambar 2.7).
Arah kemana bidang mandibula dirotasi, searah jarum jam atau berlawanan
arah jarum jam,merupakan hal yang sangat penting untuk mendapat hasil akhir yang
stabil setelah reposisi dari mandibula. Aplikasi rotasi searah jarum jam (dan reposisi
paralel) menunjukan hasil yang paling stabil dalam jangka waktu yang lama setelah
operasi.

------------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 78

Gambar 4.4.6 Bagian kecil dari otot medial pterygoid dibiarkan menempel untuk
mencegah rotasi kea rah superior yang tidak diinginkan dari segmen proksimal
Posisi yang benar dari kepala kondilus di dalam fossa juga dapat diperiksa
menggunakan Obwegeser retractor dan Luniachek pack inserter.

Dengan cara ini segmen kondilar masih dapat dimanipulasi walaupun setelah
dilakukan fiksasi intermaksilaris. Hal ini juga mencegah hilangnya fragmen proksimal
(kondilar) yang terletak medial dari ramus mandibular. Bagian superior dari insisi
sekarang sudah dapat ditutup dengan menggunakan Vicryl 3/0. Hal ini lebih mudah
dilakukan apabila dilakukan sebelum fikasi intermaksilaris.
Throat pack diambil dan dilakukan penyedotan pada mulut dan tenggorokan,
kemudian fiksasi intermaksilaris dilakukan dengan menggunakan kawan 0,5 mm atau
rubber band, tergantung dari stabilitas oklusal dan kenyamanan pasien. Ketika alat
ortodontik

digunakan

untuk

fiksasi

intermaksilaris

disarankan

juga

untuk

menggunakan fiksasi skeletal yang dapat diletakkan dari anterior nasal spine hingga
simfisis mandibularis.
4.5 Dagu
Gambar 4.5 Dagu
Aspek Umum
Batas bawah dari mandibular pada area dagu dapat digerakkan kea rah apapun.
Akan tetapi, hasil yang stabil dan yang dapat diprediksi hanya dapat diperoleh dengan
melakukan reposisi dari dagu pada arah vertikal setelah tulang diambil, dan
pergerakan dari dagu.
Pengasahan tulang dagu atau reposisi dagu ke belakang untuk mengurangi
kecondongan dagu memberikan estetik yang buruk dalam jangka panjang. Teknik ini
menyebabkan atrofi dari jaringan lunak dagu dengan meninggalkan cekungan pada
area dagu, Pada kebanyakan kasus, teknik bedah untuk mengurangi kecembungan
dagu harus dipertimbangkan, termasuk osteotomi Le Fort I.
Fiksasi dagu dilakukan dengan kawat atau screw osteosynthesis. Setelah
genioplasti, dilakukan bandage support pada kulit selama dua atau lima hari.
Informasi tentang hal ini diperlukan untuk mengurangi bekas inisisi ekstra oral.
Informasi untuk pasien :

-Bandage skin selama dua hingga lima hari


-Baal sementara pada bibir bawah, dagu dan gigi
Aspek Teknik
Genioplasti biasanya dilakukan bersamaan dengan osteotomy ramus
mandibular atau osteotomy maksila. Keadaan dimana terdapat penutupan bibir yang
inkomplit tetapi dengan hubungan gigi dan skeletal yang baik merupakan satu dari
beberapa indikasi untuk dilakukan genioplasti saja (gambar 4.5.1 dan 4.5.2).
Gambar 4.5.1 Lip incompetence yang disebabkan oleh tulang dagu yang tinggi dan
rata
Gambar 4.5.2 Reduksi vertical dengan reposisi anterior dapat menghasilkan
penutupan bibir pada kasus lip incompetence. Tulang yang tersisa dapat digunakan
untuk mengurangi step yang ada.
Jika reduksi vertikal atau reposisi anterior diinginkan, insisi mukosa dibuat
diantara premolar kedua. Untuk reduksi horizontal insisi dapat dibuat lebih pendek.
Pandangan yang baik dari lapangan operasi didapatkan dengan memasukkan
Langenbecks retractor pada sudut mulut. Insisi dimulai diantara premolar pertama
dan kedua tepat di atas mucogingival junction. Insisi dimulai dari bagian superfisial
melalui mukosa tepat pada region premolar pertama dan kaninus, meluas ke
periosteum. Insisi diarahkan ke inferior saat digerakkan ke arha anterior. Kerusakan
pada nervus mentalis seharusnya dapat dihindari (gambar 4.5.3)
Gambar 4.5.3 Insisi genioplasti
Dengan menggunakan Willigers rasp, periosteum pada garis tengah dapat dielevasi
hingga batas bawah dari simfisis dapat dicapai. Setelah ini chin retractor dapat
dimasukkan. Periosteum sekarang dapat ditarik ke lateral dan nervus mentalis dapat
diidentifikasi. Stripping lebih lanjut dapat dilakukan di bawah nervus mentalis dengan
menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari mandibular dicapai
(gambar 4.5.4).

Gambar 4.5.4 Stripping dapat dilakukan di bawah nervus mentalis dengan


menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari mandibular dicapai
Reposisi superior
Garis insisi tulang ditandai dengan menggunakan bur fissure halus. Garis referensi
vertical juga dibuat pada garis tengah yang melewati garis osteotomy yang diinginkan
(gambar 4.5.5).
Dengan menggunakan chin retractor, mandibular ditekan ke superior untuk
meletakkan gigi pada posisi oklusi. Hal ini memberikan stabilitas yang cukup untuk
dilakukan insisi tulang. Dengan menggunakan pisau medium pada Aesculap
oscillating saw potongan osteotomy dibuat dari garis tengah dan ke arah lateral
(gambar 4.5.6 dan 4.5.7). Reciprocating saw dapat digunakan pada tahap ini juga
(4.5.8).

Gambar 4.5.5 Insisi pada tulang ditandai juga pada garis referensi di garis tengah.
Gambar 4.5.6 Pembuata insisi tulang pada genioplasti dengan menggunakan
oscillating saw.

Gambar 4.5.7 Oscillating saw digerakkan ke lateral sambal melindungi nervus dengan
Freers rasp.
Gambar 4.5.8 Reciprocating saw juga dapat digunakan sebagai alternative.
Hal 85.
Sangat jelas diperlukan insisi tulang bagian bawah untuk dilakukan pertama kali
sehingga insisi atas dapat dilakukan.
Setelah fragmen yang ada dipindahkan, chin retractor dan Freers elevator
dapat dipindahkan dan dilakukan pembuata lubang untuk wire osteosynthesis (gambar

4.5.9). Dengan menggunakan bone champ atau toothed Cryles antery forceps segmen
dagu dipegang pada tempatnya dan kawat dikencangkan satu per satu.
Reposisi superior dari segmen dagu dapat dikombinasikan dengan reposisi ventral
atau lateral. Pada kasus ini sisa tulang yang ada dapat digunakan untuk menutup defek
atau mengurangi step.
Potongan referensi pada garis tengah digunakan untuk mendapatkan reposisi
yang tepat untuk mendapatkan hasil yang tepat juga. Jika tepi yang tajam dari batas
inferior perlu dilakukan, dapat dilakukan dengan menggunakan bur rose-head.
Gambar 4.5.9 Pembuatan lubang untuk wire osteosynthesis
Setelah pembersihan dan debridemen luka, bekas insisi ditutup secara berlapis dengan
menggunakan benang vicryl 3/0. Pertama, penyambungan kembali dari otot mentalis
dilakukan (gambar 4.5.10), kemudian diikuti dengan running mucosal suture (gambar
4.5.11).
Gambar 4.5.10 Setelah peletakan dari wire osteosynthesis bilateral dengan dagu
terletak pada posisi yang benar, luka yang ada dapat ditutup dengan pertama-tama
menyambungkan kembali otot mentalis.
Gambar 4.5.11 Luka ditutup dengan continuous suture.

B. Reposisi Anterior dan Lateral


Prosedur ini berbeda dengan prosedur yang sebelumnya dijelaskan, dimana
pada prosedur ini tidak melakukan dua insisi, melainkan hanya melakukan satu insisi.
Jika diperlukan, celah tulang dapat diisi dengan Interpore atau graft tulang aloplastis.
C. Reduksi Horizontal
Jika hanya sebagian besar bagian anterior dari dagu diambil, cukup dilakukan
insisi yang kecil dan dalam pada mukosa sulkus labial anterior bawah. Setelah
dilakukan elevasi mukoperiosteum, dimasukkan retraktor dagu. Tidak diperlukan

identifikasi nervus mentalis karena hanya dilakukan sedikit stripping. Perlu atau
tidaknya mandibula dijaga dalam kondisi oklusi dengan maksila bergantung pada tipe
gergaji yang digunakan untuk melakukan insisi tulang.
Gambar 4.5.12 Reduksi dagu menggunakan gergaji oscillating bersudut 90
Insisi tulang dapat dilakukan dengan gergaji oscillating bersudut 90 dengan
gigi dalam keadaan oklusi (Gambar 4.5.12) atau dengan mata pisau medium pada
gergaji sagital, dimana dengan menggunakan alat ini gigi tidak perlu dalam kondisi
oklusi (Gambar 4.5.13).
Pada beberapa kasus, sudut tajam genioplasty dapat dibulatkan dengan
menggunakan bur berbentuk barrel, kemudian dilakukan penjahitan dalam beberapa
lapisan menggunakan benang vicryl 3/0, dan ditutup dengan dressing tekanan elastis
selama beberapa hari.
Gambar 4.5.13 Reduksi dagu yang prominen dapat juga dilakukan dengan
menggunakan gergaji oscillating
Gambar 4.6 Kortikotomi

Aspek Umum
Ekspansi dari maksila yang konstriksi secara transversal dapat dilakukan
hanya dengan menggunakan perangkat ortodonti atau dengan dibantu alat yang
bernama 'jackscrew' yang dikombinasikan dengan kortikotomi. Sekrup tersebut harus
diaktivasi sendiri oleh pasien.
Ketika pertumbuhan berhenti, interkoneksi pada sutura media mencegah
ekspansi tanpa pembedahan. Untuk membantu terjadinya ekspansi (kortikotomi),
penting untuk melemahkan struktur tulang dengan melakukan pemotongan tulang.
Ekspansi terjadi dengan menggunakan perangkat yang permanen pada gigi geligi
(Gambar 4.6.1) atau diletakkan langsung di tulang palatal (Gambar 4.6.2).

Kortikotomi dari prosesus zigoma dan palatum dapat dilakukan dalam anestesi lokal
meskipun penangan dalam anestesi umum lebih dipilih.
Pasien dianjurkan untuk tidak meniup hidung setelah pembedahan untuk
mencegah pembengkakan pipi yang lama akibat emfisema. Direkomendasikan
inhalasi melalui hidung.
Stabilitas dari maksila yang telah terekspanso sulit untuk diperkirakan dan
bergantung pada fungsi lidah. Terapi bicara untuk mengoreksi fungsi ini dapat
dipertimbangkan. Disarankan untuk dilakukan retensi seumur hidup.
Informasi ke pasien:

Pemotongan tulang palatum akan terasa nyeri selama pembedahan

Pembengkakan pipi

Tidak boleh meniup hidung

Ekspansi Tooth Borne Vs Bone Borne


Penatalaksanaan standar untuk SA-RME (Surgically Assisted Rapid Maxillary
Expansion) termasuk perangkat permanen dan perangkat hyrax. Kortikotomi
dilakukan dengan pemotongan tulang pada dinding lateral sinus maksilaris terutama
pada pilar zygoma dan garis tengah palatum. Perangkat ditempatkan selama beberapa
hari setelah pembedahan dan kemudian ekspansi dapat mulai dilakukan. Pada saat
inilah dikatakan terjadi suatu bentuk osteogenesis distraksi.
Tingkap relaps diketahui kerap terjadi pada pelebaran maksila tanpa adanya
penyebab yang jelas. Lidah dan pergerakannya dipercaya sebagai faktor yang paling
berpengaruh. Kemungkinan kedua adalah terjadinya relaps gigi geligi akibat
pergerakan tipping dari gigi. Karena itu, ekspansi bone-borne telah berevolusi dalam
waktu singkat sebagai pilihan utama tindakan ekspansi maksila dengan bedah (SARME).
Gambar 4.6.1 Perangkat tooth borne ditempatkan beberapa hari setelah pembedahan
(dibawah anestesi lokal).

Aspek Teknis
SA-RME tooth borne dapat dilakukan dalam anestesi lokal. Flap
mukoperiosteal dibutuhkan untuk kortikotomi lateral dalam kombinasi dengan insisi
palatal dengan sedikit stripping untuk pemotongan tulang palatal.
SA-RME bone borne lebih baik dilakukan dalam anestesi umum. Akses bedah
tambahan harus dibuat untuk menempatkan perangkat distraksi pada bagian vertikal
tulang palatal. Pemotongan tulang inter insisal dapat dilakukan untuk memfasilitasi
separasi maksila.
Jika terdapat hipoplasia transversal pada bagian distal maksila, disjunction
pterygoid maksila harus dipertimbangkan juga. Seminggu setelah pembedahan,
pelebaran maksila dimulai sekitar 1/3-1/2 mm setiap harinya.
SA-RME biasanya dilakukan di awal terapi ortodontik untuk menciptakan
pemanjangan arkus dan atau ekspansi transversal. Arkus kemudian dapat ditutup
dengan mesialisasi gigi geligi maksila.
Stabilisasi maksila yang telah mengalami pelebaran dilakukan dengan tetap
menempatkan distraktor di tempatnya selama tiga bulan dan diikuti dengan retensi
seumur hidup. Beberapa distraktor palatal dapat digunakan (distraktor transpakatal
atau TPD, distraktor marburg, Rotterdam) sesuai dengan penggunaannya.
4.7 Osteotomi Segmental
Aspek Umum
Osteotomi segmental dilakukan untuk mengkoreksi bagian dari gigi geligi
ketika perawatan ortodonti tidak terdapat dalam rencana perawatan atau apabila
regulasi dari arkus dental atas dan bawah tidak dapat dilakukan dengan ortodonti.
Kebutuhan untuk pemotongan tulang di antara akar gigi yang berdekatan,
kerusakan pada periodontal akibat perubahan vaskuler selama pembedahan dan

hilangnya sensitivitas gigi insisif bawah, semua merupakan alasan mengapa osteotomi
segmental lebih beresiko.
Karena meningkatnya kerjasama antara orthodontist dan ahli bedah
maksilofasial, ditambah dengan perkembangan teknik ortodonti, osteotomi segmental
menjadi jarang dibutuhkan. Namun, untuk kelengkapan, osteotomi berikut
diikutsertakan: osteotomi segmental maksila anterior, osteotomi segmental maksila
posterior, dan osteotomi segmental mandibula anterior.
Aspek Teknis
A. Osteotomi Segmental Maksila Anterior
Gambar. 4-7A. Osteotomi segmental maksila anterior
Operasi Wunderer melibatkan pedicling maksila anterior ke labial. Teknik ini
menghasilkan mobilisasi yang bagus dan lapangan pandang garis osteotomi yang
baik. Pembedahan ini kebanyakan digunakan untuk mengkoreksi peningkatan
overbite sagital yang juga terdapat protrusi alveolar.
Biasanya dibutuhkan pencabutan gigi premolar dari masing-masing sisi
dengan alveolus di sekitarnya. Teknik ini juga dapat digunakan untuk menutuk
diastema midline yang besar. Setelah penempatan dua rektraktor Langenbeck yang
pendek di belakang bibir atas, dibuat insisi vertikal tepat di belakang insisi tukang
vertikal anterior. Insisi berjalan dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva bergerak.
(Gambar 4.7.1).

Gambar 4.7.1 Insisi pada osteotomi segmental maksila anterior


Menggunakan rasp Freer, gingiva di atas gigi diekstraksi dan mukoperiosteum
palatal dielevasi di atas apeks gigi ke apartura piriformis. Dari tepi lateral apartura
piriformis, mukosa nasal dielevasi menggunakan instrumen Ash yang datar. Dengan

bur fisur dibuat lubang-lubang membentuk garis untuk outline potongan osteotomi
yang direncanakan. (Gambar 4.7.2)

Gambar 4.7.2 Dibuat outline osteotomi


Pemotongan horizontal dibuat outlinenya dengan lubang bur pada dinding
anterior sinus, yang kemudian digabungkan dan dilebarkan ke pertemuan dinding
nasal lateral. Prosedur ini

juga dilakukan pada sisi kontra-lateral. Mukosa palatal

kemudian diinsisi dengan insisi servikal. Insisi berjalan di anterior gigi yang akan
diekstraksi ke papila insisivum dan diulangi pada sisi kontra lateralnya.
Mukoperiosteum kemudia dielevasi dari palatum untuk membuka area yang akan
dilakukan insisi tulang (Gambar 4.7.3). Insisi tulang kemudian ditandai lagi dengan
lubang bur. Karena penting untuk menciptakan ekspansi pada regio premolar dari
arkus dentalis saat melakukan penempatan posterior, segmen tersebut juga dibelah
pada garis tengah.
Gambar 4.7.3 Mukoperiosteum pakatum dilindungi dengan rasp Williger saat
dilakukan pemotongan tulang dengan gergaji.

Melalui insisi vertikal midline, periosteum dielevasi dari spina nasalis. Dengan
menggunakan bur fisur, garis osteotomi ditandai dengan lubang kecil yang kemudian
digabungkan sedalam kurang lebih 5mm dengan osteotom yang tipis. Gigi premolar
kemudian dicabut dan digunakan gergaji untuk membuat insisi tulang vertikal pada
prosesus alveolaris. Insisi tulang dapat dilanjutkan hingga tulang palatal. Terkadang,
lebih baik dilakukan insisi tulang horizontal pada palatum secara terpisah untuk
menghidari adanya fragmen yang tidak tervaskularisasi pada kasus arkus dental yang
sangat divergen.
Dengan menggunakan bur fisur, insisi tulang palatal dibuat pada midline dan
dipisahkan dengan menggunakan osteotom yang tipis. Kedua fragmen tulang dari
maksila anterior kini dapat dimobilisasi setelah terjadi fraktur di dinding lateral nasal.
Setelah pengambilan fragmen tulang, pengambilan tulang selanjutnya sering

dibutuhkan untuk membentuk fragmen ke posisi yang tepat. Segmen tersebut


kemudian dapat diimobilisasi menggunakan arch bar yang telah dibentuk sebelumnya
di model studi. Insisi vestibulat dapat ditutup dengan Vicryl 3/0 setelah eksisi kecil
pada gingiva tidak bergerak yang berdekatan dengan gigi premolar yanig telah
diekstraksi.
Terkadang juga dibutuhkan untuk mengeksisi bagian kecil dari mukosa palatal untuk
memfasilitasi penempatan segmen yang tepat. Pada kasus ini, fiksasi didapat dengan
menggunakan splint palatal akrilik yang diikat menggunakan kawat 0.4 mm. (Gambar
4.7.4)
Splint palatal juga memberikan stabilitas dan imobilisasi tambahan pada segmen, dan
menghindari perlunya fiksasi intermasilaris.
Gambar 4.7.4 Fiksasi segmen anterior maksila menggunakan arch bar dan splint
palatal
Osteotomi Segmental Maksila Posterior
Gambar 4.78 osteotomi segmental maksila posterior
Terkadang lebih baik untuk dilakukan osteotomi segmental posterior, misalnya
pada kasus erupsi gigi maksila diikuti dengan hilangnya gigi mandibula posterior
antagonisnya. Osteotomi memberikan ruang yang cukup untuk penempatan protesa
pada mandibula.
Setelah osteotomi segmental posterior dengan reposisi ruperior, ruang yang
dibutuhkan untuk perkembangan arkus dapat dihasilkan.
Insisi bukal berjalan vertikal di mukosa tepat di anterior dari insisi tulang yang telah
direncaakan. Daerah kecil di tiap sisi insisi dielevasi, dan setelahnya dibuat tunnel ke
arah tuberositas maksilaris.
Bagian akhir dari periosteum di sekitar tuberositas maksilaris dapat dielevasi
menggunakan elevator Freer,

Dengan menggunakan bur fisur, dibuat batas insisi vertikal tulang, dan teknik
yang sama digunakan untuk dua insisi tukang horizontal. Osteotom Le Fort I diinsersi
ke tunnel mukosa di belakan tuberositas maksilaris. Dengan menggunakan gergaji dan
bekerja dari dalam ke luar, insisi tulang kini dapat dilakukan (Gambar 4.7.5). Bagian
vertikal dari insisi tulang dibuat melalui dinding sinus dengan bur fisur dan
diselesaikan di bagian inferior dengan osteotom kecil. Sebuah flap mukoperiosteal
kemudian dibuat dengan menggunakan insisi servikal dan diperluas ke belakang
menuju foramen palatinus mayus.
Dengan menggunakan insisi tukang vertikal, insisi diperdakam dari sisi palatal
dengan menggunakan osteotom tipis. Insisi tulang horizontal kini dapat diselesaikan
dengan menggunakan gergaji. Segmen posterior dipisahkan dari prosesus pterigoideus
dengan menggunakan osteotom berkurva. Kemudian keseluruhan segmen dapat
diimobilisasi secara lateral. Fragmen tukang yang telah longgar dapat diangkat dan
fragmen dapat direposisi. Sebuah arch bar dengan splint oklusal digunakan untuk
fiksasi.
Gambar 4.7.5 Insisi tulang horizontal dari osteotomi segmental maksila posterior
dengan menggunakan gergaji.
Osteotomi Segmental Mandibula Anterior
Gambar 4.7C. Osteotomi segmental mandibula anterior
Pada kasus angles Kelas III dimana terdapat reversed overbite tapi profil dagu
dalam

posisi

yang

tepat,

osteotomi

segmental

mandibula

anterior

dapat

dipertimbangkan. Setelah pencabutan gigi premolar satu, segmen dapat direposisi


posterior. Pada kasus ini, pedikel dibuat secara lingual daripada labial seperti pada
osteotomi segmental maksila.
Insisi berjalan vertikal, dari level premolar yang direncanakan untuk
diekstraksi dan diperluas dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva bergerak di
midline untuk bertemun dengan insisi vertikal di sisi yang lain (gambar 4.7.6).

Mukosa di sisi lingual juga dielevasi pada regio premolar satu. Rektraktor dagu
diposisikan di batas inferior dagu. Kedua premolar kemudisn diekstraksi dan garis
osteotomi ditandai dengan menggunakan bur rose-head kecil (gambar 4.7.7). Dengan
menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang vertikal. Untung melindungi mukosa
lingual digunakan rasp Williger dan untuk melindungi nervus mentalis dari
kerusakan, digunakan instrumen Ash nomor 6. (Gambar 4.7.8)
Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang horizontal 5 mm di bawah apeks
caninus, kemudian segmen anterior dapat dimobilisasi (gambar 4.7.9)

Gambar 4.7.6. Insisi yang digunakan oada osteotomi segmental anterior


Gambar 4.7.7. Insisi tulang ditandai dengan lubang bur kecil
Gambar 4.7.8. Rasp Williger melindungi mukosa lingual setelah dibuat insisi tulang
vertikal
Gambar 4.7.9. Insisi tulang horizontsl dengan gergaji.
Gambar 4.7.10. Imobilisasi segmen anterior dengan arch bar. Dapat juga digunakan
kawat osteosintesis.
Tulang pada regio premolar satu diangkat dan segmen direposisi dan
diimobilisadi dengan arch bar. Jika diperlukan, segmen dapat diberikan stabilisasi
yang lebih bagus dengan menggunakan kawat osteosintesis di midline, yang berjalan
dari korteks anterior segmen ke korteks posterior tulang dagu. Kawat osteosintesis
yang hanya ke korteks lateral juga dapat digunakan (gambar 4.7.10). Setelah eksisi
segitiga kecil pada gingiva tidak bergerak di aspek bukal dan lingual, insisi kemudian
dapat ditutup dengan benang Vicryl 3/0. Penjahitan mukosa di regio anterior lebih
disarankan untuk menghindari terjadi dehisens luka.
Terkadang karena posisi foramen mentale dekat ke apeks premolar pertama,
reposisi inferior dari segmen anterior hanya dapat dilakukan setelah diseksi dan

reposisi nervus mentalis. Namun, meskipun nervus tidak rusak, akan terjadi disrupsi
sensasi. Pada kasus seperti ini, lebih baik dipertimbangkan untuk dilakukan osteotomi
mandibula untuk menggerakkan rahang secara posteior (osteotomi ramus vertikal)
dan dilakukan dengan genioplasti secara anterior untuk menghasilkan hasil yang
estetis.

4.8. Prosedur Bimaksila


Buku ini menjelaskan teknik yang digunakan pada osteotomi maksila dan
mandibula.
Kebanyakan teknik yang ada telah dijelaskan secara terpisah pada bab
sebelumnya, sehingga teknik untuk operasi gabungan belum didiskusikan. Terutama
pada prosedur bimaksila, sangat penting untuk dilakukan sekuens perawatan tertentu.
Alasan dari hal ini adalah karena hampir tidsk mungkin untuk menilai posisi dari
rahang atas dan rahang bawah dalam hubungannya dengan rangka wajah sebelum
pembedahan. Seringnya wajah tersembunyi di bawah kain bedah dan hidung
mengalami distorsi akibat intubasi nasal. Ketika mngkombinasikan osteotomi Le Fort
I dengan osteotomi ramus vertikal, disarankan untuk memulai denga Le Fort I.
Dengan cara ini, gigi geligi pada mandibula yang intak dapat digunakan sebagai
referensi untuk memposisikan maksila dengan tepat pada bidang sagital dan
transversal.
Untuk menilai dimensi vertikal, titik referensi dapat dibuat lateral dari hidung
dinatas potongan osteotomi.
Setelah maksila diposisikan dan difiksasi, osteotomi ramus vertikal dapat
dilakukan. Tidak perlu untuk menggunakan maksila yang telah diimobilisasi untuk
menyangga mouth gag karena mandibula dapat diposisikan secara tepat dengan
menggunakan retraktor ramus dan spatula lidah agar dapat dibuat insisi tulang.
Pembedahan dilakukan dengan kombinasi osteotomi Le Fort I dan osteotomi
split sagital. Karena mouth gag sangat membantu dalam melakukan insisi tulang dari
osteotomi split sagital, dimana mouth gag dapat digunakan karena maksila tempat

mouth gag disangga tetap intak dan tidak bergerak. Setelah insisi tulang untuk split
sagital dan sebelum dilakukan pemisahan yang sebenarnya, dilakukan osteotomi Le
Fort I dan maksila diimobilisasi dengan menggunakan gigi geligi pada mandibula
yang intak sebagai referensi. Mouth gag kemudian tidak diperlukan lagi untuk
menyelesaikan osteotomi sagital, yang berarti tidak ada kemungkinan perubahan
posisi dari maksila.
Pada kebanyakan kasus pembedahan ortognati, rencana perawatan yang tepat
dikombinasikan dengan pengetahuan umum yang baik, akan memberikan hasil yang
baik.

Gambar 5.1 Prognati mandibula tipe A (A, B, C, D)


Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A (E, F, G, H)
Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A (I,J)

Sefalometri klinis tipe A


Digunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11)

Pemotongan tulang pada osteotomi Le Fort I


Pemotongan tulang pada osteotomi ramus vertical. Tentukan posisi tepi insisal
yang diinginkan pada gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas.

Pada kertas tracing di atasnya.

Gambar bidang oklusal bawah, gigi insisif bawah, tulang dagu, jaringan lunak

dagu, bidang mandibular, dan pola pemotongan tulang ramus vertikal.


Tempatkan rahang bawah pada posisi yang benar terhadap maksila (menurut
model gips).

Banyaknya jarak yang mandibular yang harus digesers ke arah posterior dapat
dimonitor (jarak yang sedikit = osteotomi ramus vertikal, dan bila jaraknya
besar = osteotomi oblique)

Bila pergerakan mandibular harus diputar berlawanan arah jarum jam bila jaraknya
lebih dari 8 milimeter, maka osteotomi bimaksiler harus diperhitungkan.
Kemudian tambahkan pada kertas tracing di atasnya gambar mandibular pada posisi
oklusi yang diinginkan.

Maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, pemotongan tulang Le

Fort I, dan garis panduan paranasal (Kle) terhadap mandibular.


Jarak total yang harus dikoreksi dapat dibagi dua antara rahang atas dan

rahang bawah.
Jarak yang perlu dikoreksi dapat dinilai hanya dengan osteotomi Le Fort I,
tetapi perlu diingat beberapa kesulitan yang dapat dihadapi bila jaraknya lebih

dari 5 milimeter.
Dengan menempatkan tepi insisisal dari gigi insisif rahang atas pada posisi
yang diinginkan terhadap bibir atas, pergerakan rotasi searah jarum jam pada

kompleks bimaksiler dapat mempengaruhi daerah paranasal dan posisi dagu.


Banyaknya impaksi maksila dan atau down grafting dapat diukur pada tingkat
bonjol dan atau pilar zygoma.

Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A


5.2 Prognati Mandibula Tipe B dengan Open Bite
Deformitas ini dikarakterisasi oleh overjet terbalik dengan open bite yang
mungkin diakibatkan oleh defisiensi maksila atau prognati mandibular atau kombinasi
dari keduanya.Terdapat beberapa observasi klinis penting; daerah infraorbita, lipatan
nasolabial, derajat paparan gigi insisif rahang atas dan gingivanya pada saat istirahat
dan saat tersenyum, lipatan labiomental (saat istirahat) dan sudut antara dagu dan
leher. Secara intraoral, besarnya overjet terbalik dan open bite merupakan hal yang
penting. Relasi transversal dari kedua lengkung mempunyai hubungan yang relevan
terhadap fungsi lidah.

Indikasi untuk koreksi pembedahan adalah kesulitan pengunyahan dan


berbicara, untuk mencegah komplikasi perawatan protesa, untuk mendapatkan
penutupan mulut yang baik dan untuk mendapatkan estetika yang baik dan
meningkatkan psikologis pasien.
Koreksi sebaiknya dilakukan ketika masa pertumbuhan sudah berhenti dan
dengan memperhatikan umur pasien, namun dari pandangan psikologis terkadang
lebih baik untuk memperbaiki deformitas sedini mungkin untuk mengatasi kesulitan
dalam mengenal wajah barunya sendiri.
Perawatan ortodonti dapat mulai dilakukan satu tahun setelah pertumbuhan
total tercapai (laki-laki 20 tahun dan wanita 18 tahun) dengan tujuannya untuk
mendapatkan lengkung gigi geligi yang baik. Untuk mencegah segmentasi pada
maksila, sebaiknya dilakukan perawatan ortodonti pada kurva Spee yang terbalik.
Untuk kepentingan perawatan ini perlu dipertimbangkan untuk pencabutan gigi
premolar. Namun pada mandibular, defisiensi prosesus alveolaris biasanya menjadi
kontraindikasi osteotomi dan pencabutan tersebut.
Sangat penting untuk tidak merawat open bite secara ortodonti, karena ini
dapat menyebabkan relaps. Meski perawatan untuk menutup open bite secara
ortodonti dapat tampak berhasil, tetapi hanya dengan koreksi bedah perawatan pada
pasien yang berwajah panjang dapat terdefinisi.
Perkembangan terbaru dalam perawatan ortodonti yang menggunakan penjangkaran
skeletal dapat bertentangan dengan penyataan tersebut.
Ekspansi maksila yang cepat dapat digunakanpada kasus diskrepansi
transversal oleh karena konstriksi lengkung gigi rahang atas. Selain itu, ekspansi
maksila yang cepat dengan bantuan pembedahan menggunakan alat dengan dukungan
gigi geligi (Hyrax), atau sekrup-sekrup dengan dukungan tulang (distractor
transpalatal) juga dapat digunakan.
Kekurangan jangka panjang dari perawatan tersebut adalah instabilitas oleh
karena peran lidah yang penting namun sulit diprediksi. Meskipun prawatan untuk
bicara (edukasi penelanan) dapat memberikan perbaikan terhadap fungsi lidah, namun

untuk mendapatkan hasil yang stabil, terdapat tingkat cross bite yang harus diterima.
Oleh karena peutupan open bite maksila berkaitan dengan pergeseran tipping pada
gigi geligi posterior, dokter gigi spesialis ortodonti harus menyadari adanya
perubahan anglasi dari gigi geligi insisif rahang atas.
Untuk dapat mencapai hasil pembedahan yang stabil, deformitas ini harus
dibagi menjadi komponen horizontal dan vertikal. Komponen vertikal dapat dikoreksi
dengan cara impaksi maksila pada daerah posterior, sehingga menghasilkan gerakan
rotasi mandibular kea rah posisi prognati. Komponen horizontal yang bertambah oleh
karenya dapat dikoreksi dengan osteotomi setback pada ramus mandibula. Keperluan
untuk dilakukan reduksi genioplasti juga harus dipertimbangkan. Ketika osteotomi
vertikal pada ramus diterapkan untuk memundurkan mandibula, harus disertai dengan
fikasi intermaksiler selama enam minggu.
Biasanya hasil pembedahan stabil, kecuali pada komponen transversal
maksila. Bila ekspansi maksila secara ortodonti atau dengan bantuan pembedahan
tidak didukung dengan fungsi lidah, maka lengkung gigi cenderung relaps. Untuk
mencegah hal ini dan oklusi yang tidak stabil, maka ekspansi sedang pada rahang atas
dengan crossbite posterior. Dari segi estetika hal ini nampak kurang baik, tetapi
meningkatkan stabilitas okusal. Bila telah dilakukan ekspansi maksila dengan jarak
pergeseran yang besar, harus dipertimbangkan untuk menggunakan retensi seumur
hidup. Fungsi dari lidah dapat menentukan hasil terakhir perawatan dengan signifikan.
Pada kasus open bite anterior sebelumnya, lidah nampak sudah mulai beradaptasi
terhadap keadaan baru dengan mudah.
Fungsi dari TMJ biasanya tidak dipengaruhi. Dari sudut panjang psikologis,
perubahan dari penampilan fasial pasien membutuhkan adaptasi yang bertahap.
Disarankan pasien untuk persiapan sebelum operasi dengan konseling psikologi
(gambar 5.2).
Gambar 5.2 Prognati mandibuka tipe B dengan openbite (A, B, C, D, E, F)

Sefalometri klinis tipe B

Digunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11)

Pemotongan tulang Le Fort I


Pemotongan tulang osteotomi ramus vertikal
Tentukan titik rotasi pada kondilus
Tentukan posisi gigi insisif rahang atas yang diinginkan terhadap bibir atas

Pada kertas tracing di atasnya.

Tempatkan maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas,


pemotongan tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle) pada posisi

oklusi yang benar terhadap mandibular (sesuai model studi)


Gambar mandibular, garis oklusal, gigi insisif rahang bawah, jaringan keras
dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, tepi posterior mandibular dan

titik rotasi kondilus.


Putar kompleks bimaksiler dengan poros titik rotasi pada kondilus hingga gigi
insisif rahang atas sesuai dengan relasi vertikal terhadap bibir atas.

Bila pergerakan paranasal kurang dari 5 mm Tipe D


Bila pergerakan pada garis acuan paranasal lebih dari 5 mm maka teruskan langkah
tipe B.

Gambar pola osteotomi ramus vertikal pada kertas tracing di atasnya setelah

pergerakan rotasi tersebut.


Reposisi komplek bimaksiler secara horizontal hingga garis acuan paranasal
berjarak 5 milimeter dari garis acuan paranasal pada kertas tracing di

bawahnya.
Besarnya reposisi ke arah posterior pada osteotomi ramus vertikal dapat
terlihat. Besarnya impaksi atau downgrafting dapat diukur secara paranasal

dan pada tingkat pilar zygoma.


Bila diperlukan, perputaran searah jarum jam dari kompleks bimaksiler
menggunakan tepi insisal gigi rahang atas sebagai titik rotasi dapat
mempengaruhi posisi dagu.

Gambar 5.2 (Terusan) Prognati mandibular tipe B dengan open bite

5.3 Prognati Mandibula Tipe C dengan Sudut Bidang Mandibula yang Normal
atau Kecil

Penilaian pada pasien retrognati mandibular dengan sudut bidang mandibula


yang normal atau kecil memiliki beberapa observasi klinis yang penting; ukuran
hidung, sudut nasolabial,relasi gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas, kedalaman
lipatan labiomental, tinggi wajah vertikal bagian bawah dan tonjolan dagu. Secara
intraoral besarnya overjet, overbite, dan relasi gigi insisif rahang bawah terhadap
mukosa palatum harus dinilai.
Indikasi untuk koreksi bila terdapat deep bite traumatis oleh gigi insisif rahang
bawah terhadap mukosa palatum yang terkadang terjadi oleh karena protusi gigi
rahang atas, spacing, atau abrasif berlebih yang terjadi secara berangsur-angsur.
Koreksi juga dapat dilakukan bila mandibular mengalami protusi secara permanen
untuk alasan estetik, atau jika perawatan ortodonti tidak dapat dilakukan untuk
mengoreksi overjet tanpa kehilangan dukungan bibir atas oleh gigi insisif.
Dengan memperhatikan usia, deformitas ini dapat dikoreksi pada usia dini (14
sampai 15 tahun) terutama bila perawatan ortodonti yang menggunakan headgear dan
alat fungsional tidak memberikan hasil yang baik. Keuntungan mengoreksi deformitas
ini pada usia muda adalah adaptasi psikologis terhadap deformitas dapat dicegah atau
dikurangi.
Secara ortodonti, perawatan yang dilakukan adalah untuk mendapatkan
lengkung rahang yang normal. Bila diperlukan tindakan ekstraksi gigi untuk merawat
gigi berjejal, disarankan untuk memilih gigi premolar kedua pada rahang atas untuk
menjaga dukungan yang cukup terhadap bibir atas. Pergerakan retrusi yang berlebih
pada gigi insisif rahang atas dapat mengarah ke sudut nasolabial yang tumpul dan
estetik yang buruk.
Pada rahang bawah gigi premolar pertama dapat diekstraksi dan memberikan
ruang bagi gigi insisif yang berjejal. Bila perawatan ortodonti prabedah telah
dilakukan tanpa tindakan ekstraksi, penting untuk diketahui perkembangan
mandibular dan dan pergerakan rotasi searah jarum jam dapat meningkatkan angulasi
protusif dari gigi insisif rahang bawah. Ekstraksi yang asimetris dapat mencegah
oklusi yang optimum pasca pembedahan sehingga harus dihindari sedapat mungkin.
Kedalaman gigitan (overbite) kurang lebih dapat menentukan posisi dagu pasca

pembedahan. Overbite yang besar dapat menyebabkan perkembangan dagu pada


mandibular berotasi semakin menjauh rotating away sehingga bertambahnya
panjang wajah vertikal bagian bawah.
Jarak

overbite

yang

dikurangi

dengan

perawatan

ortodonti

dapat

meningkatkan perkembangan dagu dan mandibular. Oleh karena itu, posisi akhir dagu
dapat dirubah secara signifikan oleh spesialis ortodonti (gambar 5.3).
Gambar 5.3 A, B, C, D
Prosedur pembedahan biasanya terdiri dari pergerakan mandibular dengan osteotomi
split sagittal bilateral atau distraksi osteogenesis. Bila hasil koreksi deep bite
meninggalkan open bite pada daerah molar, hal ini dapat sembuh spontan pasca
pembedahan dan dengan dukungan alat ortodonti.
Bila hasil pergerakan mandibular menyebabkan dagu yang terlalu protusif,
prosedur pembedahan bimaksiler harus diperhitungkan. Impaksi daerah posterior
maksila menyebabkan pergerakan dagu yang berotasi ke belakang. Prosedur
bimaksiler ini lebih estetis daripada koreksi pada dagu (Gambar 5.4)
Gambar 5.4 Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular yang
normal atau kecil.
Fiksasi segmen dilakukan dengan sekrup, sehingga dapat mencegah penggunaan
fiksasi intermaksiler.
Gambar 5.4 (Terusan) Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular
yang normal atau kecil. (I, J, K, L)
Stabilitas pada metode ini sangat baik. Komplikasi sendi temporomandibular
dapat merespon dengan baik pasca pembedahan, oleh karena posisi kondilus di dalam
fossa berubah. Koreksi deep bite menggunakan terapi splint juga dapat memberikan
respon yang serupa.
Secara psikologis, perubahan bentuk wajah dapat mengarah ke beberapa
masalah. Adaptasi terhadap wajah yang baru dapat menjadi sulit, terlebih jika

tampilan estetis sangat penting bagi pasien. Hal ini memberikan resikopada
kesejahteraan hidup pasien.
Sefalometri klinis tipe C
Digunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11)

Pemotongan osteotomi sagittal split.


Pemotongan tulang Le Fort I
Posisi tepi insisal gigi insisif rahang atas yang diinginkan terhadap bibir atas.

C1
Pada kertas tracing yang di atasnya.

Gambar bidang oklusal rahang bawah, gigi insisif rahang bawah, jaringan
keras dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, dan potongan tulang

vertikal pada sagittal split.


Tempatkan rahang bawah pada posisi yang benar terhadap maksila (sesuai

model gips). Pastikan insisif dan molar dalam keadaan oklusi.


Jumlah jarak perubahan posisi mandibular dapat dimonitor. Pergerakan bidang
mandibular yang searah jarum jam dan parallel akan stabil. Pergerakan bidang
mandibular berlawanan arah jarum jam tidak stabil pembedahan

bimaksiler.
Posisi dagu harus diperhatikan.

Harus dipertimbangkan untuk pembedahan bimaksiler bila posisi gigi insisif rahang
atas terhadap bibir atas harus dirubah, dagu menjadi terlalu menonjol, tinggi wajah
terlalu panjang, wajah terlalu berbentuk kotak dan bila terjadi rotasi bidang
mandibular yang berlawanan arah jarum jam.
Kemudian:
C2
Tambahkan pada kertas tracing di atasnya (C1)dengan posisi mandibular yang telah
sesuai.

Gambaran maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, potongan

tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle) terhadapmandibula.


Dengan menempatkan tepi insisal pada posisi yang diinginkan terhadap bibir
atas, rotasi kompleks bimaksiler searah jarum jam dapat mempengaruhi daerah
paranasal, posisi dagu dan bidang mandibular.

Besarnya impaksi maksila dan atau downgrafting dapat diukur pada tingkat
posisi bonjol gigi dan pilar zygoma.

5.4 Retrognati Mandibular Relatif Tipe D


Pada retrognati mandibular relatif, ukuran mandibula sendiri termasuk normal,
diserta retrusi sekunder terhadap hiperplasi maksila vertikal. Pembedahan pada
maksilla, dapat mengkoreksi deformitas mandibula dengan autorotasi dari
mandibula setelah impaksi dari maksila. Oleh karena perawatan pada tipe deformitas
ini menunjukkan efek yang lebih baik dari segi stabilitas jangka panjang pada
Temporo Mandibular Joint, daripada perawatan pada retrognati mandibular absolut
(E), maka sangat penting untuk mengetahui perbedaan dari kedua kondisi tersebut.
Pada klasifikasi retrognati mandibular absolut, pada banyak kejadian lebih
sering diperlukan prosedur bi-maksiler. Posisi film pada sefalostat lateral harus berada
pada posisi yang tepat ketika diambil, dengan condylus berada pada posisi paling
retrusi dalam fossa glenoid.
Pada pemeriksaan klinis tipe deformitas ini, penting untuk dilakukan penilaian
sudut nasolabial, ukuran dari hidung, hubungan antara insisif dengan bibir atas, dan
lipatan labiomental serta aktivitas otot mentale ketika menutup bibir. Tinggi fasial
bagian bawah, besar overjet, dan jika ada, besar gigitan terbuka anterior juga harus
diukur.
Indikasi untuk dilakukan koreksi adalah adanya keluhan dari sudut pandang
estetis, kesulitan menutup mulut secara normal atau masalah bicara (speech problems)
Dengan pertimbangan usia dari pasien, idealnya, koreksi sebaiknya menunggu hingga
usia pertumbuhan telah berhenti.
Perawatan ortodontik sebaiknya memiliki tujuan untuk mencapai lengkung
gigi yang normal, baik rahang atas maupun rahang bawah. Namun, dalam hal tersebut
terdapat dilema.

Ketika insisif rahang atas secara ortodonsi diposisikan protrusi untuk


mencegah perubahan yang tidak diinginkan dari angulasi insisif oleh impaksi
posterior dari maksila, ortodontis mungkin akan membuat overjet sagital sedemikan
hingga koreksi deformitas tersebut dengan osteotomi Le Fort 1 saja tidak mungkin
karena dari sudut pandang estetik memundurkan maksilla adalah hal yang tidak
diinginkan. Sehingga perawatan menurut aturan dari retrognati mandibular absolut
(E), meilputi kebutuhan pembedahan bimaksiler dan terkadang aturan dari
permainan negatif harus dilakukan selanjutnya.
Oleh karena itu, pada kasus peralihan, selama perawatan ortodontik
disarankan untuk tetap menjaga overjet sagital sedemikian rupa hingga perawatan
selanjutnya aturan dari permainan dari defisiensi relatif mandibula dapat
diaplikasikan, walaupun terdapat kelemahan atas pertimbangan angulasi dari insisif
atas harus dibuat. Ekstraksi gigi premolar atas (5+5) dan retensi gigi pada lengkung
rahang bawah dapat menjadi bagian dari strategi ini.
Ekspansi maksila dengan atau tanpa dukungan pembedahan dapat dilakukan,
tetapi ekspansi yang besar mungkin harus dihindari oleh karena masalah kestabilan
jangka panjang. Untuk mencegah perlunya dilakukan osteotomi segmental, koreksi
ortodontik dari lengkung Spee (curve of Spee) adalah hal yang penting.
Pembedahan untuk mengkoreksi deformitas ini terdiri dari impaksi pada
maksila pada kasus hiperplasi maksila atau impaksi posterior pada kasus gigitan
terbuka. Dan mandibula kurang lebih mengikuti dengan autorotasi. Keperluan
dilakukannya genioplasty sellalu dipertimbangkan berdasarkan tujuan estetik. Fiksasi
dicapai dengan plate dan screw untuk menghindari aplikasi fiksasi intermaksila pasca
operasi.
Secara umum kestabilannya baik, walaupun komponen transverse dapat
menjadi masalah yang membutuhkan retensi ortodonsi seumur hidup. TMJ tidak
memerlukan adaptasi yang banyak, walaupun resorbsi condylus bisa saja terjadi pada
beberapa kasus. Apabila keluhan estetik adalah dasar untuk mengkoreksi

deformitasnya, maka disarankan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan


psikologis agar dapat mencegah ekspektasi yang tidak masuk akal dari hasil akhir.
Penting untuk menilai persepsi pasien atas penampilan wajahnya. Jika kamuflase atau
bahkan kompensasi telah terjadi, melakukan perubahan wajah dapat menjadikan
reperkusi dari arsitektur kehidupan.
Lidah adalah faktor penting yang mempengaruhi lengkung gigi rahang atas.
Tanpa dukungan fungsi yang cukup dari lidah, lengkung gigi yang diekspansi secara
ortodontik dapat kembali (relapse). Secara umum, lidah beradaptasi dengan lebih baik
terhadap penutupan gigitan terbuka anterior. (Gambar 5.5)

Sefalometri Klinis Tipe D


Pergunakan One Minute Tracing (Gambar 2.11)

Garis osteotomi Le Fort I


Ukur jarak dari ujung kaninus dan molar pertama ke garis osteotomi
Tandai titik rotasi dari condylus
Gambarkan posisi yang diinginkan dari insisif atas terhadap bibir atas

Pada selembar kertas tracing

Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas, garis osteotomi Le Fort I
dengan titik referensi paranasal (Kle), dan letakkan ini pada oklusi yang

diinginkan terhadap mandibula (disesuaikan dengan model gips).


Tambahkan mandibula pada bidang oklusal, jaringan keras dan lunak dari
dagu, bidang mandibula dan batas posterior dari mandibula dengan titik rotasi

condylus.
Tambahkan referensi titik cusp.

Menggunakan titik rotasi condylus, rotasikan kompleks bimaksiler secara berlawanan


arah jarum jam hingga insisif atas berada pada posisi yang diinginkan terhadap bibir
atas.

Perubahan vertikal diukur pada garis osteotommi Le Fort I


Perubahan horisontal diukur pada titik referensi paranasal
Posisi dari dagu dapat dinilai
Perubahan vertikal juga dapat diukur pada titik referensi cusp (distance OCusp)

Autorotasi berlawanan arah jarum jam dari mandibula memberikan hasil yanng stabil.
Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila lebih dari 5mm, maka
-> tipe B
Ketika titik referensi paranasal bergeser ke posterior maka -> tipe E

5.5 Regrognati mandibular absolut tipe E (Sudut bidang mandibular yang besar)
Oleh karena hal-hal khusus dari retrognati mandibular absolut secara
substansial berbeda dengan retrognati mandibular relatif, pembedaan harus dilakukan
seawal mungkin ketika pengklasifikasian dan rencana perawatan. Oleh karena itu
lateral sefalostat adalah yang terpenting. Film diletakkan pada posisi yang tepat
dengan condylus berada pada fosa artikularis serta dengan bibir dalam kondisi
istirahat.
Pada saat evaluasi klinis, perlu dilakukan penilaian atas besar hidung, sudut
nasolabial, dan besar exposure dari gingiva dan insisif atas pada saat istirahat dan
ketika tersenyum. Pada perempuan, diperlukan perhatian khusus pada TMJ, termasuk
evaluasi radiografis
Indikasi atas koreksi pada deformitas ini pada banyak kejadian adalah keluhan
estetis dan pencegahan dari masalah-masalah TMJ (ausnya condylus). Namun, tidak
ada pula kesepakatan bersama atas pembedahan diindikasikan di kemudian hari.
Dengan pertimbangan usia, disarankan untuk menunggu berhentinya
pertumbuhan sebelum dilakukan pembedahan.
Meski perawatan ortodontik bertujuan untuk mencapai lengkung yang baik,
pada kasus tertentu (retrognati mandibular absolut ataupun relatif) terdapat dilema.
Jika diperlukan, ekstraksi lebih baik dilakukan pada kedua lengkung gigi atas dan
bawah (5+5 4-4).
Pada semua kasus pembedahan terdiri dari dimajukannya mandibula dengan
osteotomi bilateral sagital split. Untuk mencapai hasil yang stabil telah dibuktikan
pentingnya sudut bidang mandibula tidak boleh berkurang dengan pembedahan (tidak
ada gerakan rotasi anterior, rotasi berlawanan arah jarum jam ataupun autorotasi) dan
setidaknya tetap paralel pada posisi awal preoperatif.
Untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan tersebut pada kebanyakan
kasus

impaksi

maksila

ke

posterior

diperlukan.

dipertimbangkan untuk alasan estetis. (Gambar 5.6)

Genioplasty

dapat

pula

Kestabilan terutama dipertimbangkan oleh cara condylus menahan perubahan


gaya. Diasumsikan bahwa peningkatan gaya dapat mengarah pada berkurangnya
volume dari condylus (remodelling condylus atau resorbsi). Relaps, bahkan pada
posisi semula dari mandibula merupakan akibat dari resorbsi condylus tersebut. Oleh
karena fenomena dari resorbsi condylus tersebut sepertinya hanya terjadi pada
perempuan usia muda dengan defisiensi sudut mandibula yang besar, ada
kemungkinan bahwa hormon berperan. Pencegahan atas fiksasi intermaksila secara
periodik pada postoperatif dengan menggunakan plate dan screw sepertinya dapat
mengurangi angka kejadian dari resorbsi condylus. Diasumsikan bahwa condylus
yang sedang berfungsi tersebut, memberikan nutrisi yang normal yang memberikan
efek yang diharapkan untuk kondisinya.
Apabila ekspansi transversal dari lengkung gigi rahang atas merupakan bagian
dari perawatan ortodontik prabedah, retensi seumur hidup perlu dilakukan untuk
mencegahh relaps. Apabila sebagian relaps transversal terjadi bersama-sama dengan
sebagian perubahan volume condylus, maka posisi proklinasi pada gigi rahang atas
dengan kombinasi dengan relaps mandibula dapat mengakibatkan peningkatan overjet
sagital yang cepat.
Dari segi psikologis, penting bahwa pasien perempuan untuk mengetahui
tentang fenomena resorbsi condylus dan penting untuk diinformasikan dan
dikonsultasikan pada saat pre operatif.
Oleh karena alasan estetis seringkali merupakan indikasi dilakukannya
perawatan orto-bedah, pemeriksaan psikologis pre operatif sebaiknya dilakukan.
Oleh karena koreksi orto bedah dari defisiensi mandibula absolut dapat berkaitan
dengan beberapa komplikasi, maka informasi tersebut harus disampaikan pada pasien
sebelum dilakukan perawatan.

Sefalometri Klinis Tipe E


Pergunakan One Minute Tracing (Gambar 2.11)

Garis osteotomi Le Fort I


Garis osteotomi dari split sagital
Tandai titik rotasi dari condylus
Posisi vertikal yang diharapkan dari insisif atas terhadap bibir atas

Pada selembar kertas tracing

Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas; garis osteotomi Le Fort I

dengan garis referensi paranasal (Kle)


Letakkan ini pada oklusi postoperatif yang diharapkan terhadap mandibula

(disesuaikan dengan model gips)


Tambahkan bidang oklusal dari mandibula, jaringan keras dan lunak dagu,

bidang mandibula, garis osteotomi dari split sagital dan titik rotasi condylus.
Tambahkan titik referensi Cusp.

Menggunnakan titik rotasi condylus lakukan (auto)rotasi dari kompleks bimaksiler


pada arah berlawanan jarum jam hingga insisif atas mencapai posisi yang diinginkan
terhadap bibir ata.

Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila -> aturan tipe

D
Ketika titik referensi paranasal menunjukkan mundurnya maksila maka
merupakan tipe E awal.

Aturan tipe E.

Letakkan posisi tepi insisal dari insisif atas diatas tracing pada posisi vertikal

yang diinginkan terhadap bibir atas.


Rotasi pada ujung insisal atas searah jarum jam mungkin perlu dilakukan
untuk mencapai keparalelan dari bidang mandibula dengan posisi preoperatif

pada dibawah tracing.


Ketika titik referensi paranasal bergeser ke anterior lebih dari 5mm,
keseluruhan kompleks maksila/mandibula digerakkan ke posterior hingga

garis referensi paranasal berada pada atau di dalam batas 5 mm.


Bidang mandibula harus tetap berada paralel dari posisi semula.
Besaran impaksi maksila dapat diukur; impaksi posterior lebih dari 8mm

sebaiknya dihindari.
Pertimbangkan perlunya genioplasty

Rotasi berlawanan arah jarum jam dan autorotasi pada mandibula dari pembedahan
sepertinya berkaitan dengan hasil yang tidak stabil.

6. Kelemahan
Sebagai informasi untuk pasien, keuntungan dan kerugian harus ditimbang
sebelum menentukan perawatan orto-bedah dan aturan perawatan harus dijelaskan.
Meskipun hal ini mengukur fase postoperatif dapat disertai dengan kelemahan.
Nyeri
Secara umum, osteotomi rahang atas dan bawah tidak berkaitan dengan nyeri
hebat. Berbeda dengan nyeri yang sering terjadi seusai pembedahan pengambilan
molar ketiga, nyeri pada perawatan orto-bedah justru, pada kebanyakan kasus, ringan.
Namun, antisipasi pemberian analgetik yang kuat perlu diberikan jika perlu.
Sendi TMJ
Kemungkinan terjadi ketidaknyamanan TMJ secara periodik harus diakui
sebagai bagian dari aturan. Seringkali mulut akan dapat terbuka lebih lebar dari
biasanya selama operasi dan, oleh karena oklusi secara sementara terhambat pada saat
post operatif, dapat diperkirakan timbul nyeri/kelelahan pada daerah di depan telinga
dan daerah temporal. Normalnya nyeri ini hanya berlangsung sementara tetapi pada
beberapa kasus tertentu, diperlukan terapi fisik. Pada kasus retrognati mandibula
absolut, dimana pergerakan dari sendi merupakan faktor penting untuk mencegah
resorbsi condylus, terapi fisik harus dipertimbangkan sebagai hal yang sangat penting.
Pembengkakan
Pembengkakan postoperatif dapat berkurang dengan pemberian kortikosteroid
pada 12 jam pertama. Efek dari obat ini normalnya hilang setelah sekitar 24 jam, yang
kemudian berlanjut pada terjadinya sedikit pembengkakan, yang akan hilang setelah
beberapa hari. Pada kasus tertentu setelah osteotomi split sagital, pembengkakan
dapat terjadi kembali selama beberapa hari setelah operasi oleh karena hematoma
yang terinfeksi. Jahitan-jahitan mungkin akan lambat teresorbsi dan mengakibatkan
iritasi, batas tepi superior dari tulang proksimal bisa jadi kekurangan suplai darah
sehingga terbentuk sequester.
Pada umumya, pembengkakan ini hilang secara spontan dengan pemberian antibiotik
atau dengan pembedahan minor. Screw osteosintesis hampir tidak pernah
mengakibatkan pembengkakan.

Baal di sekitar mulut


Baal yang terjadi di sekitar normal merupakan hal yang cukup normal terjadi.
Terutama setelah osteotomi split sagital, bibir dan dagu akan terpengaruhi. Seringkali
sensasi yang normal akan kembali setelah beberapa minggu hingga bulan, terkadang
dengan kondisi sensitif yang berlebihan secara periodik. Pada beberapa kasus, rasa
baal perlahan berubah menjadi rasa yang berbeda secara permanen. Hal yang sama
juga terjadi pada rahang atas setelah dilakukan osteotomi Le Fort I. Ketika sensasi
kembali periode sensasi berlebihan dari oversensitifitas dapat terjadi, terutama pada
gigi rahang atas bagian depan. Gejala ini harus didiskusikan kepada pasien sebagai
bagian dari informasi preoperatif tentang aturan
Osteosynthesis
Screw dan Wire yang digunakan untuk fiksasi secara normal tidak perlu
diambil kembali. Kebanyakan material dibuat dari titanium, bahan yang umum
digunakan untuk implan gigi. Implan ini dapat menolak flora rongga mulut, selain itu
terletak di bawah mukosa sehingga diperkirakan tidak ada efek samping. Jika pasien
menginginkan agar diambil kembali, hal ini dapat dilakukan dalam anestesi lokal.
Kelemahan di Segi Mental
Meskipun seseorang dapat berusaha sebaik mungkin dalam persiapan
perubahan wajah setelah operasi, beberapa pasien memerlukan waaktu untuk
membiasakan diri dengan wajah barunya. Secara umum, dibutuhkan kesabaran,
sebelum hasil akhir dapat terlihat dan dinilai. Pada beberapa kasus, hal ini lebih
mudah dikatakan daripada dilakukan dan terkadang konsultasi dengan psikolog juga
diperlukan.
Perawatan secara keseluruhan mungkin lebih sulit daripada yang
diperkirakan. Namun kelemahan di segi mental dapat menjadi perkecualian daripada
aturan, terutama ketika persiapan dan penjelasan preoperatif telah dilakukan.

EPILOGUE
Bagaimana dengan masa depan dari Orto Bedah? Bertentangan dengan
pendapat dari Professor tua dari Austria, yang tidak mengira adanya kemajuan atau
perkembangan setelah pengalamannya dengan koreksi dari deformitas dentofasial
selama masa hidupnya, menurut pendapat kami perkembangan tidak dapat dihindari.
Evolusi dari Orto Bedah selama lebih dari 35 tahun dapat dianalogikan dengan
evolusi artistik dari pelukis Rusia Kazimir Malevich (1878-1935). Malevich melewati
tahapan Impresionis, Simbolis melewati Primitivism, Cubism hingga Suprematism.
Pada Orto Bedah periode prosedur bertahap untuk tiap pasien deformitas
dentofacial, diikuti oleh periode yang didalamnya, secara bertahap, diketahui adanya
beberapa trend dari stabilitas/relaps setelah prosedur pembedahan. Perbedaan dalam
perilaku dari sendi TMJ dalam hubungannya dengan deformitas tertentu dan
ketidakstabilan yang disebabkan oleh malfungsi dari lidah memberikan pemahaman
adanya bidang warna otonomos tertentu seperti ungkapan dari Malevich. Sebagai
tambahan dari pengalaman ini yang melibatkan imbas yang besar dari perubahan
wajah pasien dengan orto bedah dan kolaborasi yang erat dengan psikologis klinis
selama beberapa tahun telah lebih menguatkan seperti ungkapan dari lima tipe
berbeda dari deformitas dentofasial
Di masa depan (dan mungkin juga saat ini) simplifikasi lebih lanjut dapat
dibayangkan dengan menghilangkan hanya dua blok warna yang berbeda yang
disebut morfologi fasial divergen dan konvergen.
Penelitian pada karakteristik otot dan tulang pada kedua grup ini dengan MRI dapat
memberikan prediksi perubahan dari gaya pada condylus sebagai hasil dari intervensi
bedah untuk tiap pasien. Fenomena dari resorbsi condylus dapat juga dipahami
kemudian.
Penggunaan pertama kali dari jangkar tulang dan implan orto pada praktik
ortodontik mungkin dapat menyelesaikan permasalahan yang berkaitan dengan
komponen fasial vertikal dari deformitas dentofasial pada tahun-tahun mendatang.
Masa depan dari Orto Bedah mungkin pada akhirnya dapat menghasilkan satu blok
warna dari Malevich: lukisannya the Black Squaare yang: ...telah menyerap seluruh
lukisan sebelumnya dan merepresentasikan bentuk akhir yang mempertimbangkan
esensi dari seni...