Dalam 30 tahun terakhir ini, bagian dari Bedah Mulut dan Maksilofasial yang
berkembang seiring dengan meningkatnya keterlibatan bagian ortodontik dikenal
dengan nama Bedah Ortodontik.
Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam perkembangan rencana
perawatan bedah ortognatik. Hal ini meliputi pengalaman perawatan sebelumnya,
penelitian mengenai stabilitas perawatan, perilaku sendi temporomandibular, peranan
lidah, dan tentunya aspek psikososial deformitas wajah yang tidak boleh dilupakan.
Meskipun klasifikasi deformitas merupakan hal yang penting untuk diikuti
dalam perawatan, aspek psikososial harus diperhitungkan bersamaan dengan indikasi
perawatan sebelum diagnosis ditegakkan. Hanya setelah diagnosis ditegakkanlah,
nilai perawatan bedah orthodontik bisa dinilai. Dalam publikasi sebelumnya, Free
University
Medical
Centre/Pusat
Akademik
Kedokteran
Gigi,
Amsterdam,
1 PERTIMBANGAN
S dapat menjadi sulit karena lisping. Perbaikan dengan bedah ortognatik dapat
dipertimbangkan.
Alasan yang berkaitan dengan sendi temporomandibula
Keluhan pada sendi tempormandibula dapat disebut sebagai dasar melakukan
bedah ortodontik. Penting sekali untuk membedakan antara keluhan sendi
temporomandibula karena hiperktivitas otot (myogenic) dan yang berkaitan
dengan sendi itu sendiri (arthrogenik). Seringkali merupakan kombinasi keduanya.
Jika misalnya seorang pasien dengan deep bite memiliki keluhan berkaitan
myogenic, gejalanya bisa diperbaiki dengan perawatan oklusal (splint). Perbaikan
secara bedah terhadap deep bite dapat juga mengurangi keluhan, karena
memajukan mandibular dapat memiliki efek yang sama dengan splint.
Bagaimanapun juga, karena penyebab dari keluhan myogenic lebih cenderung
disebabkan oleh tekanan psikologis dibandingkan hubungan oklusi, efek
menguntungkan dari bedah ortodontik saja dipertanyakan.
Hal yang sama bisa disimpulkan dari keluhan yang berkaitan dengan sendi. Gejala
arthrogenik harus ditangani terlebih dahulu sebelum melanjutkan bedah
ortodontik.
Dasar Estetik
Aspek estetik memainkan peranan penting jika mempertimbangkan penanganan
bedah ortodontik. Untuk memperoleh hubungan gigi geligi yang berfungsi dengan
baik tanpa memperhitungkan estetik wajah bukanlah tindakan yang bijaksana dan
dapat menyebabkan permasalahan. Kadangkala pencabutan premolar rahang atas
dan memundurkan insisivus rahang atas pada deformitas kelas II tidaklah kondusif
untuk profil yang harmonis, malah menyebabkan tampilan wajah datar (dish face)
padahal perbaikan secara bedah (memajukan mandibula) diindikasikan untuk alas
an estetik. Koreksi deformitas dentofasial harus memberikan hasil oklusi yang
baik, dan tampilan wajah yang alami dan harmonis. Dalam rancangan skenario
yang ideal, harusnya tidak menunjukkan seperti telah dilakukan pembedahan.
Dasar Preventif
Jika didapatkan bukti bahwa salah satu indikasi perbaikan yang disebutkan di atas
memiliki kemungkinan untuk berkembang di masa yang akan datang, perawatan
bedah ortodontik dapat diindikasikan sebagai bentuk preventif.
gigitan tertutup paska operasi, atau ketika lidah tidak mendukung rahang atas yang
dilebarkan secara ortodontik selama penelanan, relaps dan instabilitas oklusi dapat
terjadi.
Mengingat kompenen tranversal dari maksila, pada beberapa kasus dianjurkan
untuk menerima crossbite posterior pada regio molar untuk mendapatkan oklusi
yang stabil, dibandingkan mengharapkan untuk mendapatkan oklusi yang
sempurna. Dari sudut pandang estetik hal ini bisa dipertanyakan tetapi dari segi
fungsional hal ini dapat diterima.
Sensitivitas pada dagu dan bibir bawah.
Pada kasus-kasus dimana koreksi secara pembedahan dengan sagittal split
osteotomy diindikasikan, pasien harus diberitahukan sebelumnya mengenai resiko
perubahan sensasi permanen pada bibir bawah dan dagu. Bahkan setelah operasi
yang dilakukan dengan sangat seksama, kemungkinan adanya kehilangan sensorik
harus diperhitungkan.
Mayoritas pasien dengan perubahan sensasi di bibir akan terbiasa seiring waktu,
namun memberikan peringatan kepada pasien tetap diperlukan. Hal ini terutama
penting bagi pasien yang memainkan alat musik tiup seperti flute, clarinet maupun
saxophone.
1.3 KAPAN MENOLAK PERAWATAN BEDAH ORTODONTIK
Ketika keseimbangan antara keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah
pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah ortodontik, perawatan
tersebut bisa diputuskan untuk tidak dilakukan.
Jika keluhannya ringan, atau jika pasien belum merasakan perlunya dilakukan
perawatan, maka model gips bisa dibuat, sehingga memungkinkan dilakukan
penilaian terhadap perubahan yang mungkin terjadi di masa datang.
Pada pasien usia muda, dianjurkan untuk membiarkan pertumbuhan selesai
terlebih
dahulu
sebelum
dilakukan
intervensi
bedah
(gambar
1.2).
Alasan ekonomi juga dapat menjadi alasan untuk menolak melakukan perawatan
bedah ortodontik saat itu.
1.4 ASPEK PSIKOLOGIS
Pada bedah ortodontik, sejumlah aspek psikologi memegang peranan penting.
Mulut dapat disebut organ multifungsi, digunakan untuk makan, minum, dan
bernafas. Mulut juga sangat penting untuk berkomunikasi, seperti berbicara dan
fungsi afektif. Mulut merupakan gerbang simbolik antara bagian dalam dan bagian
luar seseorang dan psikologi memiliki peranan dalam fungsi-fungsi tersebut.
Beberapa dari aspek berikut merupakan hal yang perlu menjadi pertimbangan bagi
pasien saat mempertimbangkan bedah ortodontik.
Kamuflase
Kamuflase dari mandibula yang kurang berkembang dapat dicapai dengan
memajukan rahang bawah lebih ke depan, seperti pada sunday bite. Pasien-pasien
ini seringkali menambahkan mata indah yang ekspresif untuk melengkapi efek
kamuflase tersebut.
Saat berbicara dengan orang lain, mata seseorang secara konstan bergerak antara
mulut dan mata lawan bicaranya. Orang-orang yang sadar dengan mulutnya yang
jelek akan menarik perhatian lawan bicaranya dari mulutnya dengan mata yang
ekspresif. Seringkali mata yang ekspresif ini berubah setelah dilakukan koreksi
deformitas dentofasial, yang kadang kala merupakan hal yang disayangkan. Dalam
suatu investigasi terhadap fenomena ini menunjukan bahwa ketika hanya mata yang
ditampilkan pada gambar pasien sebelum dan sesudah pembedahan, situasi pasca
operasi dapat dibedakan dari pre operasi hanya dengan perubahan ekspresi mata.
Menutup mulut dengan tangan atau memakai blus berpotongan pendek dan rok
pendek, dapat juga dilihat sebagai bentuk kamuflase, mengalihkan perhatian dari
tampilan yang dianggap jelek.
Kompensasi
Saat seseorang merasa tidak puas dengan penampilannya, maka kamuflase
merupakan salah satu kemungkinan. Dalam istilah psikologi, melakukan kamuflase ke
tahap yang lebih lanjut disebut kompensasi. Hal ini berarti seseorang memilih karir
professional yang dianggap baik oleh masyarakat, seperti menolong orang yang lebih
tua atau anak-anak cacat. Perilaku yang sama dapat terjadi pada relasi dengan teman
atau pasangan. Rasa takut menjadi tidak berharga karena memiliki deformitas fasial
membuat seseorang berusaha mengkompensasi dengan melakukan segalanya untuk
pasangan; memperoleh penghasilan, mengasuh anak-anak, menjaga rumah tetap rapi,
dan lainnya. Semua hal tersebut bertujuan agar dianggap berharga. Proses tersebut
dapat terjadi secara tidak sadar atau sadar. Pada kasus-kasus ini dapat disimpulkan
bahwa penampilan wajah merupakan kekuatan yang memberikan dorongan dalam
hidup dan karenanya menentukan arsitektur kehidupan. Intervensi pada penampilan
wajah berarti intervensi juga pada arsitektur kehidupan. Koreksi pada penampilan
dapat mengarah pada perubahan keseimbangan hidup, profesi dan hubungan dapat
dirasa menjadi kurang lengkap. Seseorang dapat menginginkan pekerjaan lain atau
pasangan lain, seseorang yang melakukan sesuatu untuk mereka bukan sebaliknya.
Meskipun mereka dapat saja puas dengan aspek teknik dari wajah baru, persepsi
mengenai hal tersebut dapat saja mengarah pada ketidakpuasan. Merupakan hal yang
luar biasa ketika profesi yang membantu/mendukung sangatlah diperhatikan pada
kelompok pasien yang mencari perawatan bedah ortodontik.
Harapan terhadap hasil
Ketika bedah ortodontik dilakukan pada pasien yang keluhan utamanya
merupakan aspek estetik, sangatlah penting untuk berdiskusi dengan mereka
mengenai hasil yang mereka harapkan.
Jika alasan sebenarnya dari seorang pasien melakukan perbaikan ialah untuk
tampak lebih menarik bagi lawan jenisnya, ada dua hasil paska operasi yang dapat
terjadi. Pertama, koreksi merupakan kesuksesan dalam memperoleh perhatian yang
diinginkan dengan mengetahui bahwa perhatian yang meningkat tidak berhubungan
dengan pribadinya melainkan berhubungan dengan estetik. Hal ini mungkin
menyebabkan pasien menjadi tidak percaya terhadap orang tersebut dan menjadi
depresi. Di lain pihak, mereka mungkin kehilangan yang disebut dengan alasan,
dimana mereka telah menutup perasaan terhadap penolakan dan masalah psikologis
dapat terjadi. Sehingga, bila tidak ada perubahan dalam kehidupan pribadi pasien dan
koreksi tidak menyebabkan timbulnya perubahan dari perhatian yang diperoleh, dia
mungkin menyadari bahwa wajahnya bukanlah penyebab penolakan selama ini,
melainkan dirinya sendiri yang tidak cukup menarik. Konseling psikologis sebelum
tindakan bedah ortodontik dapat membantu mencegah efek negatif ini.
Keluhan Fungsional
Sebuah keluhan fungsional dalam arti psikologis terjadi jika pasien mendapat
keuntungan dari keluhan tersebut. Hal ini berarti bahwa keluhan mungkin bersifat
merusak dan berbahaya bagi tubuh tapi pada waktu yang bersamaan bersifat
membangun dalam hal psikologi pasien.
Sebuah contoh yaitu seorang pasien dengan kepercayaan diri rendah yang
merasa bahagia mendapatkan perhatian yang bersahabat dari seorang ahli ortodontik
dan staf lainnya selama perawatan ortodontik. Pasien memandang mereka sebagai
teman. Hal ini mungkin menjadi sulit bagi pasien untuk meninggalkan sumber
perhatian tersebut
ketika
perawatan
telah
selesai.
Misalnya
keluhan
merawat. Oleh karena rongga mulut memiliki peranan yang sepenting itu dalam
psikologi dan dalam perkembangan pasien (fase oral), perhatian khusus sebaiknya
diberikan pada aspek ini sebelum memutuskan untuk dilakukan perawatan bedah
ortodonttik.
Hal yang sama dapat dijelaskan mengenai Body Dismorphic Disorder (BDD)
dimana seorang pasien dengan
Setelah koreksi pertamanya, akan timbul titik koreksi baru lain yang dapat mengarah
pada dilakukannya rangkaian pembedahan (Michael Jackson) dengan meningkatnya
pasien yang merasa tidak puas, terkadang bahkan berakibat pada bunuh diri.
Kesimpulan
Pada perawatan pasien dengan bedah ortodontik, secara kasar ada tiga kategori yang
bisa diidentifikasi.
dapat hidup lagi. Koreksi pada pasien dismorfik ini sebaiknya tidak dilakukan.
Kelompok terakhir, pasien menyadari deformitas pada dirinya dan meminta
untuk dilakukan koreksi pada wajah jeleknya. Pada pasien seperti ini, harapan
mereka merupakan hal yang sangat penting. Koreksi dapat menyebabkan
reaksi yang diharapkan, namun jika reaksi yang diharapkan tidak terjadi,
ketidakstabilan psikologis dapat muncul.
waktu dalam situasi yang lebih tidak menguntungkan dibandingkan jika dilakukan
sebelum perawatan dimulai.
2. Klasifikasi
2.1. Klasifikasi Klinis
Observasi klinis merupakan hal yang paling utama dalam bedah orthodontik.
Sudut hidung-bibir, pertemuan dagu dengan leher, bagian gigi dan gusi rahang atas
yang terlihat saat istirahat dan tertawa, cara mulut melakukan gerakan menutup ( aksi
dari M. Mentalis ), kedalaman nasolabial fold dan kesimetrisan wajah, hal ini semua
merupakan hal yang penting ketika membuat keputusan untuk memperbaiki
abnormalitas dentofasial melalui pembedahan.
2.2. Sefalometri Secara Umum
Sefalometri juga memiliki peranan penting dalam penilaian objektif adanya
deformitas atau abnormalitas dan juga membantu memutuskan teknik bedah yang
paling sesuai dan juga untuk memprediksi hasil jangka panjangnya. Hal ini juga
mebantu dalam membuat keputusan dan menentukan aturan-aturannya.
Tipe analisis sefalometri yang digunakan untuk menentukan deformitas
dentofasial
tidaklah
terlalu
penting.
Selama
bertahun-tahun
telah
terdapat
Nasion (N)
Orbita (O)
UL
Bidang mandibula
garis yang menyentuh titik paling bawah dari tulang dagu dan
titik paling bawah dari ramus mandibula yang menurun,
Gambar 2.1 Untuk memperoleh kesimpulan cepat menganai sifat deformitas, titiktitik sefalometri berikut bisa digunakan
Sefalometri dapat digunakan tidak hanya untuk mengklasifikasikan deformitas tetapi
juga untuk mensimulasikan efek dari tindakan bedah dan untuk menilai tindakan apa
yang harus diambil untuk mendapatkan hasil yang stabil. Karenanya, sefalometri
dapat dibagi menjadi sefalometri klasifikasi dan sefalometri klinis.
2.3. Klasifikasi Sefalometri
Banyak
sekali
analisa
sefalometri
yang
dapat
digunakan
untuk
memajukan
mandibula
lebih
dianjurkan
dibandingkan
prosedur
memundurkan maksila karena dapat menghasilkan bentuk profil yang lebih alami
(gambar 2.6).
dimana
aspek
spesifik
menyangkut
stabilitas,
Tracing
perilaku
sendi
Insisif bawah
Dataran oklusal (gigi geligi rahang bawah)
Tulang Palatal
Puncak tulang alveolar zygoma
Ujung akar gigi geligi rahang atas
Profil jaringan lunak
Titik cusp gigi yang sudah ditentukan.
Lengkung hidung/bibir
Pertimbangkan :
Lengkung dagu/leher
Pertimbangkan :
Analisis Skeletal
= SN MP
> 32 sudut bidang mandibula tinggi
< 32 sudut bidang mandibula rendah/normal
Panoramik
Klasifikasi
Kondilus?
Molar tiga?
A. Prognatisme mandibula
B. Prognatisme mandibula dengan open bite
C. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang normal
atau rendah.
D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula
yang tinggi.
E. Defisiensi mandibula yang absolut dengan sudut bidang mandibula
yang tinggi.
Ketika daerah yang yang dilakukan intervensi secara bedah ditandai pada
klasifikasi tracing, efek dari pembedahan dapat disimulasikan pada kertas tracing
diatasnya.
Karenanya pada klasifikasi tracing pemotongan tulang Le Fort I,
digambarkan kurang lebih 2-3 mm di atas dari apeks gigi geligi. Jarak antara tulang
yang dipotong dan dataran oklusal di tandai pada kaninus dan level puncak alveolar
zygoma.
Pemotongan tulang lateral pada sagital split osteotomi atau, bila dibutuhkan,
osteotomi ramus vertikal juga ditandai.
Titik yang harus didapat : Cusp yang ditandai setinggi cuspid inferior. Titik ini
digunakan untuk menetukan perubahan dimensi vertikal saat dilakukan prosedur pada
maksila. Dengan mencatat jarak antara infraorbita (O) titik Cups sebelum dan
sesudah simulasi pada reposisi dari maksila, perubahan vertikal dimensi bisa diatur
selama operasi ( gambar 2.7).
Arah kemana bidang mandibula dirotasi, searah jarum jam atau berlawanan
arah jarum jam,merupakan hal yang sangat penting untuk mendapat hasil akhir yang
stabil setelah reposisi dari mandibula. Aplikasi rotasi searah jarum jam (dan reposisi
paralel) menunjukan hasil yang paling stabil dalam jangka waktu yang lama setelah
operasi.
------------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 78
Gambar 4.4.6 Bagian kecil dari otot medial pterygoid dibiarkan menempel untuk
mencegah rotasi kea rah superior yang tidak diinginkan dari segmen proksimal
Posisi yang benar dari kepala kondilus di dalam fossa juga dapat diperiksa
menggunakan Obwegeser retractor dan Luniachek pack inserter.
Dengan cara ini segmen kondilar masih dapat dimanipulasi walaupun setelah
dilakukan fiksasi intermaksilaris. Hal ini juga mencegah hilangnya fragmen proksimal
(kondilar) yang terletak medial dari ramus mandibular. Bagian superior dari insisi
sekarang sudah dapat ditutup dengan menggunakan Vicryl 3/0. Hal ini lebih mudah
dilakukan apabila dilakukan sebelum fikasi intermaksilaris.
Throat pack diambil dan dilakukan penyedotan pada mulut dan tenggorokan,
kemudian fiksasi intermaksilaris dilakukan dengan menggunakan kawan 0,5 mm atau
rubber band, tergantung dari stabilitas oklusal dan kenyamanan pasien. Ketika alat
ortodontik
digunakan
untuk
fiksasi
intermaksilaris
disarankan
juga
untuk
menggunakan fiksasi skeletal yang dapat diletakkan dari anterior nasal spine hingga
simfisis mandibularis.
4.5 Dagu
Gambar 4.5 Dagu
Aspek Umum
Batas bawah dari mandibular pada area dagu dapat digerakkan kea rah apapun.
Akan tetapi, hasil yang stabil dan yang dapat diprediksi hanya dapat diperoleh dengan
melakukan reposisi dari dagu pada arah vertikal setelah tulang diambil, dan
pergerakan dari dagu.
Pengasahan tulang dagu atau reposisi dagu ke belakang untuk mengurangi
kecondongan dagu memberikan estetik yang buruk dalam jangka panjang. Teknik ini
menyebabkan atrofi dari jaringan lunak dagu dengan meninggalkan cekungan pada
area dagu, Pada kebanyakan kasus, teknik bedah untuk mengurangi kecembungan
dagu harus dipertimbangkan, termasuk osteotomi Le Fort I.
Fiksasi dagu dilakukan dengan kawat atau screw osteosynthesis. Setelah
genioplasti, dilakukan bandage support pada kulit selama dua atau lima hari.
Informasi tentang hal ini diperlukan untuk mengurangi bekas inisisi ekstra oral.
Informasi untuk pasien :
Gambar 4.5.5 Insisi pada tulang ditandai juga pada garis referensi di garis tengah.
Gambar 4.5.6 Pembuata insisi tulang pada genioplasti dengan menggunakan
oscillating saw.
Gambar 4.5.7 Oscillating saw digerakkan ke lateral sambal melindungi nervus dengan
Freers rasp.
Gambar 4.5.8 Reciprocating saw juga dapat digunakan sebagai alternative.
Hal 85.
Sangat jelas diperlukan insisi tulang bagian bawah untuk dilakukan pertama kali
sehingga insisi atas dapat dilakukan.
Setelah fragmen yang ada dipindahkan, chin retractor dan Freers elevator
dapat dipindahkan dan dilakukan pembuata lubang untuk wire osteosynthesis (gambar
4.5.9). Dengan menggunakan bone champ atau toothed Cryles antery forceps segmen
dagu dipegang pada tempatnya dan kawat dikencangkan satu per satu.
Reposisi superior dari segmen dagu dapat dikombinasikan dengan reposisi ventral
atau lateral. Pada kasus ini sisa tulang yang ada dapat digunakan untuk menutup defek
atau mengurangi step.
Potongan referensi pada garis tengah digunakan untuk mendapatkan reposisi
yang tepat untuk mendapatkan hasil yang tepat juga. Jika tepi yang tajam dari batas
inferior perlu dilakukan, dapat dilakukan dengan menggunakan bur rose-head.
Gambar 4.5.9 Pembuatan lubang untuk wire osteosynthesis
Setelah pembersihan dan debridemen luka, bekas insisi ditutup secara berlapis dengan
menggunakan benang vicryl 3/0. Pertama, penyambungan kembali dari otot mentalis
dilakukan (gambar 4.5.10), kemudian diikuti dengan running mucosal suture (gambar
4.5.11).
Gambar 4.5.10 Setelah peletakan dari wire osteosynthesis bilateral dengan dagu
terletak pada posisi yang benar, luka yang ada dapat ditutup dengan pertama-tama
menyambungkan kembali otot mentalis.
Gambar 4.5.11 Luka ditutup dengan continuous suture.
identifikasi nervus mentalis karena hanya dilakukan sedikit stripping. Perlu atau
tidaknya mandibula dijaga dalam kondisi oklusi dengan maksila bergantung pada tipe
gergaji yang digunakan untuk melakukan insisi tulang.
Gambar 4.5.12 Reduksi dagu menggunakan gergaji oscillating bersudut 90
Insisi tulang dapat dilakukan dengan gergaji oscillating bersudut 90 dengan
gigi dalam keadaan oklusi (Gambar 4.5.12) atau dengan mata pisau medium pada
gergaji sagital, dimana dengan menggunakan alat ini gigi tidak perlu dalam kondisi
oklusi (Gambar 4.5.13).
Pada beberapa kasus, sudut tajam genioplasty dapat dibulatkan dengan
menggunakan bur berbentuk barrel, kemudian dilakukan penjahitan dalam beberapa
lapisan menggunakan benang vicryl 3/0, dan ditutup dengan dressing tekanan elastis
selama beberapa hari.
Gambar 4.5.13 Reduksi dagu yang prominen dapat juga dilakukan dengan
menggunakan gergaji oscillating
Gambar 4.6 Kortikotomi
Aspek Umum
Ekspansi dari maksila yang konstriksi secara transversal dapat dilakukan
hanya dengan menggunakan perangkat ortodonti atau dengan dibantu alat yang
bernama 'jackscrew' yang dikombinasikan dengan kortikotomi. Sekrup tersebut harus
diaktivasi sendiri oleh pasien.
Ketika pertumbuhan berhenti, interkoneksi pada sutura media mencegah
ekspansi tanpa pembedahan. Untuk membantu terjadinya ekspansi (kortikotomi),
penting untuk melemahkan struktur tulang dengan melakukan pemotongan tulang.
Ekspansi terjadi dengan menggunakan perangkat yang permanen pada gigi geligi
(Gambar 4.6.1) atau diletakkan langsung di tulang palatal (Gambar 4.6.2).
Kortikotomi dari prosesus zigoma dan palatum dapat dilakukan dalam anestesi lokal
meskipun penangan dalam anestesi umum lebih dipilih.
Pasien dianjurkan untuk tidak meniup hidung setelah pembedahan untuk
mencegah pembengkakan pipi yang lama akibat emfisema. Direkomendasikan
inhalasi melalui hidung.
Stabilitas dari maksila yang telah terekspanso sulit untuk diperkirakan dan
bergantung pada fungsi lidah. Terapi bicara untuk mengoreksi fungsi ini dapat
dipertimbangkan. Disarankan untuk dilakukan retensi seumur hidup.
Informasi ke pasien:
Pembengkakan pipi
Aspek Teknis
SA-RME tooth borne dapat dilakukan dalam anestesi lokal. Flap
mukoperiosteal dibutuhkan untuk kortikotomi lateral dalam kombinasi dengan insisi
palatal dengan sedikit stripping untuk pemotongan tulang palatal.
SA-RME bone borne lebih baik dilakukan dalam anestesi umum. Akses bedah
tambahan harus dibuat untuk menempatkan perangkat distraksi pada bagian vertikal
tulang palatal. Pemotongan tulang inter insisal dapat dilakukan untuk memfasilitasi
separasi maksila.
Jika terdapat hipoplasia transversal pada bagian distal maksila, disjunction
pterygoid maksila harus dipertimbangkan juga. Seminggu setelah pembedahan,
pelebaran maksila dimulai sekitar 1/3-1/2 mm setiap harinya.
SA-RME biasanya dilakukan di awal terapi ortodontik untuk menciptakan
pemanjangan arkus dan atau ekspansi transversal. Arkus kemudian dapat ditutup
dengan mesialisasi gigi geligi maksila.
Stabilisasi maksila yang telah mengalami pelebaran dilakukan dengan tetap
menempatkan distraktor di tempatnya selama tiga bulan dan diikuti dengan retensi
seumur hidup. Beberapa distraktor palatal dapat digunakan (distraktor transpakatal
atau TPD, distraktor marburg, Rotterdam) sesuai dengan penggunaannya.
4.7 Osteotomi Segmental
Aspek Umum
Osteotomi segmental dilakukan untuk mengkoreksi bagian dari gigi geligi
ketika perawatan ortodonti tidak terdapat dalam rencana perawatan atau apabila
regulasi dari arkus dental atas dan bawah tidak dapat dilakukan dengan ortodonti.
Kebutuhan untuk pemotongan tulang di antara akar gigi yang berdekatan,
kerusakan pada periodontal akibat perubahan vaskuler selama pembedahan dan
hilangnya sensitivitas gigi insisif bawah, semua merupakan alasan mengapa osteotomi
segmental lebih beresiko.
Karena meningkatnya kerjasama antara orthodontist dan ahli bedah
maksilofasial, ditambah dengan perkembangan teknik ortodonti, osteotomi segmental
menjadi jarang dibutuhkan. Namun, untuk kelengkapan, osteotomi berikut
diikutsertakan: osteotomi segmental maksila anterior, osteotomi segmental maksila
posterior, dan osteotomi segmental mandibula anterior.
Aspek Teknis
A. Osteotomi Segmental Maksila Anterior
Gambar. 4-7A. Osteotomi segmental maksila anterior
Operasi Wunderer melibatkan pedicling maksila anterior ke labial. Teknik ini
menghasilkan mobilisasi yang bagus dan lapangan pandang garis osteotomi yang
baik. Pembedahan ini kebanyakan digunakan untuk mengkoreksi peningkatan
overbite sagital yang juga terdapat protrusi alveolar.
Biasanya dibutuhkan pencabutan gigi premolar dari masing-masing sisi
dengan alveolus di sekitarnya. Teknik ini juga dapat digunakan untuk menutuk
diastema midline yang besar. Setelah penempatan dua rektraktor Langenbeck yang
pendek di belakang bibir atas, dibuat insisi vertikal tepat di belakang insisi tukang
vertikal anterior. Insisi berjalan dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva bergerak.
(Gambar 4.7.1).
bur fisur dibuat lubang-lubang membentuk garis untuk outline potongan osteotomi
yang direncanakan. (Gambar 4.7.2)
kemudian diinsisi dengan insisi servikal. Insisi berjalan di anterior gigi yang akan
diekstraksi ke papila insisivum dan diulangi pada sisi kontra lateralnya.
Mukoperiosteum kemudia dielevasi dari palatum untuk membuka area yang akan
dilakukan insisi tulang (Gambar 4.7.3). Insisi tulang kemudian ditandai lagi dengan
lubang bur. Karena penting untuk menciptakan ekspansi pada regio premolar dari
arkus dentalis saat melakukan penempatan posterior, segmen tersebut juga dibelah
pada garis tengah.
Gambar 4.7.3 Mukoperiosteum pakatum dilindungi dengan rasp Williger saat
dilakukan pemotongan tulang dengan gergaji.
Melalui insisi vertikal midline, periosteum dielevasi dari spina nasalis. Dengan
menggunakan bur fisur, garis osteotomi ditandai dengan lubang kecil yang kemudian
digabungkan sedalam kurang lebih 5mm dengan osteotom yang tipis. Gigi premolar
kemudian dicabut dan digunakan gergaji untuk membuat insisi tulang vertikal pada
prosesus alveolaris. Insisi tulang dapat dilanjutkan hingga tulang palatal. Terkadang,
lebih baik dilakukan insisi tulang horizontal pada palatum secara terpisah untuk
menghidari adanya fragmen yang tidak tervaskularisasi pada kasus arkus dental yang
sangat divergen.
Dengan menggunakan bur fisur, insisi tulang palatal dibuat pada midline dan
dipisahkan dengan menggunakan osteotom yang tipis. Kedua fragmen tulang dari
maksila anterior kini dapat dimobilisasi setelah terjadi fraktur di dinding lateral nasal.
Setelah pengambilan fragmen tulang, pengambilan tulang selanjutnya sering
Dengan menggunakan bur fisur, dibuat batas insisi vertikal tulang, dan teknik
yang sama digunakan untuk dua insisi tukang horizontal. Osteotom Le Fort I diinsersi
ke tunnel mukosa di belakan tuberositas maksilaris. Dengan menggunakan gergaji dan
bekerja dari dalam ke luar, insisi tulang kini dapat dilakukan (Gambar 4.7.5). Bagian
vertikal dari insisi tulang dibuat melalui dinding sinus dengan bur fisur dan
diselesaikan di bagian inferior dengan osteotom kecil. Sebuah flap mukoperiosteal
kemudian dibuat dengan menggunakan insisi servikal dan diperluas ke belakang
menuju foramen palatinus mayus.
Dengan menggunakan insisi tukang vertikal, insisi diperdakam dari sisi palatal
dengan menggunakan osteotom tipis. Insisi tulang horizontal kini dapat diselesaikan
dengan menggunakan gergaji. Segmen posterior dipisahkan dari prosesus pterigoideus
dengan menggunakan osteotom berkurva. Kemudian keseluruhan segmen dapat
diimobilisasi secara lateral. Fragmen tukang yang telah longgar dapat diangkat dan
fragmen dapat direposisi. Sebuah arch bar dengan splint oklusal digunakan untuk
fiksasi.
Gambar 4.7.5 Insisi tulang horizontal dari osteotomi segmental maksila posterior
dengan menggunakan gergaji.
Osteotomi Segmental Mandibula Anterior
Gambar 4.7C. Osteotomi segmental mandibula anterior
Pada kasus angles Kelas III dimana terdapat reversed overbite tapi profil dagu
dalam
posisi
yang
tepat,
osteotomi
segmental
mandibula
anterior
dapat
Mukosa di sisi lingual juga dielevasi pada regio premolar satu. Rektraktor dagu
diposisikan di batas inferior dagu. Kedua premolar kemudisn diekstraksi dan garis
osteotomi ditandai dengan menggunakan bur rose-head kecil (gambar 4.7.7). Dengan
menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang vertikal. Untung melindungi mukosa
lingual digunakan rasp Williger dan untuk melindungi nervus mentalis dari
kerusakan, digunakan instrumen Ash nomor 6. (Gambar 4.7.8)
Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang horizontal 5 mm di bawah apeks
caninus, kemudian segmen anterior dapat dimobilisasi (gambar 4.7.9)
reposisi nervus mentalis. Namun, meskipun nervus tidak rusak, akan terjadi disrupsi
sensasi. Pada kasus seperti ini, lebih baik dipertimbangkan untuk dilakukan osteotomi
mandibula untuk menggerakkan rahang secara posteior (osteotomi ramus vertikal)
dan dilakukan dengan genioplasti secara anterior untuk menghasilkan hasil yang
estetis.
mouth gag disangga tetap intak dan tidak bergerak. Setelah insisi tulang untuk split
sagital dan sebelum dilakukan pemisahan yang sebenarnya, dilakukan osteotomi Le
Fort I dan maksila diimobilisasi dengan menggunakan gigi geligi pada mandibula
yang intak sebagai referensi. Mouth gag kemudian tidak diperlukan lagi untuk
menyelesaikan osteotomi sagital, yang berarti tidak ada kemungkinan perubahan
posisi dari maksila.
Pada kebanyakan kasus pembedahan ortognati, rencana perawatan yang tepat
dikombinasikan dengan pengetahuan umum yang baik, akan memberikan hasil yang
baik.
Gambar bidang oklusal bawah, gigi insisif bawah, tulang dagu, jaringan lunak
Banyaknya jarak yang mandibular yang harus digesers ke arah posterior dapat
dimonitor (jarak yang sedikit = osteotomi ramus vertikal, dan bila jaraknya
besar = osteotomi oblique)
Bila pergerakan mandibular harus diputar berlawanan arah jarum jam bila jaraknya
lebih dari 8 milimeter, maka osteotomi bimaksiler harus diperhitungkan.
Kemudian tambahkan pada kertas tracing di atasnya gambar mandibular pada posisi
oklusi yang diinginkan.
Maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, pemotongan tulang Le
rahang bawah.
Jarak yang perlu dikoreksi dapat dinilai hanya dengan osteotomi Le Fort I,
tetapi perlu diingat beberapa kesulitan yang dapat dihadapi bila jaraknya lebih
dari 5 milimeter.
Dengan menempatkan tepi insisisal dari gigi insisif rahang atas pada posisi
yang diinginkan terhadap bibir atas, pergerakan rotasi searah jarum jam pada
untuk mendapatkan hasil yang stabil, terdapat tingkat cross bite yang harus diterima.
Oleh karena peutupan open bite maksila berkaitan dengan pergeseran tipping pada
gigi geligi posterior, dokter gigi spesialis ortodonti harus menyadari adanya
perubahan anglasi dari gigi geligi insisif rahang atas.
Untuk dapat mencapai hasil pembedahan yang stabil, deformitas ini harus
dibagi menjadi komponen horizontal dan vertikal. Komponen vertikal dapat dikoreksi
dengan cara impaksi maksila pada daerah posterior, sehingga menghasilkan gerakan
rotasi mandibular kea rah posisi prognati. Komponen horizontal yang bertambah oleh
karenya dapat dikoreksi dengan osteotomi setback pada ramus mandibula. Keperluan
untuk dilakukan reduksi genioplasti juga harus dipertimbangkan. Ketika osteotomi
vertikal pada ramus diterapkan untuk memundurkan mandibula, harus disertai dengan
fikasi intermaksiler selama enam minggu.
Biasanya hasil pembedahan stabil, kecuali pada komponen transversal
maksila. Bila ekspansi maksila secara ortodonti atau dengan bantuan pembedahan
tidak didukung dengan fungsi lidah, maka lengkung gigi cenderung relaps. Untuk
mencegah hal ini dan oklusi yang tidak stabil, maka ekspansi sedang pada rahang atas
dengan crossbite posterior. Dari segi estetika hal ini nampak kurang baik, tetapi
meningkatkan stabilitas okusal. Bila telah dilakukan ekspansi maksila dengan jarak
pergeseran yang besar, harus dipertimbangkan untuk menggunakan retensi seumur
hidup. Fungsi dari lidah dapat menentukan hasil terakhir perawatan dengan signifikan.
Pada kasus open bite anterior sebelumnya, lidah nampak sudah mulai beradaptasi
terhadap keadaan baru dengan mudah.
Fungsi dari TMJ biasanya tidak dipengaruhi. Dari sudut panjang psikologis,
perubahan dari penampilan fasial pasien membutuhkan adaptasi yang bertahap.
Disarankan pasien untuk persiapan sebelum operasi dengan konseling psikologi
(gambar 5.2).
Gambar 5.2 Prognati mandibuka tipe B dengan openbite (A, B, C, D, E, F)
Digunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11)
Gambar pola osteotomi ramus vertikal pada kertas tracing di atasnya setelah
bawahnya.
Besarnya reposisi ke arah posterior pada osteotomi ramus vertikal dapat
terlihat. Besarnya impaksi atau downgrafting dapat diukur secara paranasal
5.3 Prognati Mandibula Tipe C dengan Sudut Bidang Mandibula yang Normal
atau Kecil
overbite
yang
dikurangi
dengan
perawatan
ortodonti
dapat
meningkatkan perkembangan dagu dan mandibular. Oleh karena itu, posisi akhir dagu
dapat dirubah secara signifikan oleh spesialis ortodonti (gambar 5.3).
Gambar 5.3 A, B, C, D
Prosedur pembedahan biasanya terdiri dari pergerakan mandibular dengan osteotomi
split sagittal bilateral atau distraksi osteogenesis. Bila hasil koreksi deep bite
meninggalkan open bite pada daerah molar, hal ini dapat sembuh spontan pasca
pembedahan dan dengan dukungan alat ortodonti.
Bila hasil pergerakan mandibular menyebabkan dagu yang terlalu protusif,
prosedur pembedahan bimaksiler harus diperhitungkan. Impaksi daerah posterior
maksila menyebabkan pergerakan dagu yang berotasi ke belakang. Prosedur
bimaksiler ini lebih estetis daripada koreksi pada dagu (Gambar 5.4)
Gambar 5.4 Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular yang
normal atau kecil.
Fiksasi segmen dilakukan dengan sekrup, sehingga dapat mencegah penggunaan
fiksasi intermaksiler.
Gambar 5.4 (Terusan) Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular
yang normal atau kecil. (I, J, K, L)
Stabilitas pada metode ini sangat baik. Komplikasi sendi temporomandibular
dapat merespon dengan baik pasca pembedahan, oleh karena posisi kondilus di dalam
fossa berubah. Koreksi deep bite menggunakan terapi splint juga dapat memberikan
respon yang serupa.
Secara psikologis, perubahan bentuk wajah dapat mengarah ke beberapa
masalah. Adaptasi terhadap wajah yang baru dapat menjadi sulit, terlebih jika
tampilan estetis sangat penting bagi pasien. Hal ini memberikan resikopada
kesejahteraan hidup pasien.
Sefalometri klinis tipe C
Digunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11)
C1
Pada kertas tracing yang di atasnya.
Gambar bidang oklusal rahang bawah, gigi insisif rahang bawah, jaringan
keras dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, dan potongan tulang
bimaksiler.
Posisi dagu harus diperhatikan.
Harus dipertimbangkan untuk pembedahan bimaksiler bila posisi gigi insisif rahang
atas terhadap bibir atas harus dirubah, dagu menjadi terlalu menonjol, tinggi wajah
terlalu panjang, wajah terlalu berbentuk kotak dan bila terjadi rotasi bidang
mandibular yang berlawanan arah jarum jam.
Kemudian:
C2
Tambahkan pada kertas tracing di atasnya (C1)dengan posisi mandibular yang telah
sesuai.
Gambaran maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, potongan
Besarnya impaksi maksila dan atau downgrafting dapat diukur pada tingkat
posisi bonjol gigi dan pilar zygoma.
Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas, garis osteotomi Le Fort I
dengan titik referensi paranasal (Kle), dan letakkan ini pada oklusi yang
condylus.
Tambahkan referensi titik cusp.
Autorotasi berlawanan arah jarum jam dari mandibula memberikan hasil yanng stabil.
Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila lebih dari 5mm, maka
-> tipe B
Ketika titik referensi paranasal bergeser ke posterior maka -> tipe E
5.5 Regrognati mandibular absolut tipe E (Sudut bidang mandibular yang besar)
Oleh karena hal-hal khusus dari retrognati mandibular absolut secara
substansial berbeda dengan retrognati mandibular relatif, pembedaan harus dilakukan
seawal mungkin ketika pengklasifikasian dan rencana perawatan. Oleh karena itu
lateral sefalostat adalah yang terpenting. Film diletakkan pada posisi yang tepat
dengan condylus berada pada fosa artikularis serta dengan bibir dalam kondisi
istirahat.
Pada saat evaluasi klinis, perlu dilakukan penilaian atas besar hidung, sudut
nasolabial, dan besar exposure dari gingiva dan insisif atas pada saat istirahat dan
ketika tersenyum. Pada perempuan, diperlukan perhatian khusus pada TMJ, termasuk
evaluasi radiografis
Indikasi atas koreksi pada deformitas ini pada banyak kejadian adalah keluhan
estetis dan pencegahan dari masalah-masalah TMJ (ausnya condylus). Namun, tidak
ada pula kesepakatan bersama atas pembedahan diindikasikan di kemudian hari.
Dengan pertimbangan usia, disarankan untuk menunggu berhentinya
pertumbuhan sebelum dilakukan pembedahan.
Meski perawatan ortodontik bertujuan untuk mencapai lengkung yang baik,
pada kasus tertentu (retrognati mandibular absolut ataupun relatif) terdapat dilema.
Jika diperlukan, ekstraksi lebih baik dilakukan pada kedua lengkung gigi atas dan
bawah (5+5 4-4).
Pada semua kasus pembedahan terdiri dari dimajukannya mandibula dengan
osteotomi bilateral sagital split. Untuk mencapai hasil yang stabil telah dibuktikan
pentingnya sudut bidang mandibula tidak boleh berkurang dengan pembedahan (tidak
ada gerakan rotasi anterior, rotasi berlawanan arah jarum jam ataupun autorotasi) dan
setidaknya tetap paralel pada posisi awal preoperatif.
Untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan tersebut pada kebanyakan
kasus
impaksi
maksila
ke
posterior
diperlukan.
Genioplasty
dapat
pula
Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas; garis osteotomi Le Fort I
bidang mandibula, garis osteotomi dari split sagital dan titik rotasi condylus.
Tambahkan titik referensi Cusp.
Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila -> aturan tipe
D
Ketika titik referensi paranasal menunjukkan mundurnya maksila maka
merupakan tipe E awal.
Aturan tipe E.
Letakkan posisi tepi insisal dari insisif atas diatas tracing pada posisi vertikal
sebaiknya dihindari.
Pertimbangkan perlunya genioplasty
Rotasi berlawanan arah jarum jam dan autorotasi pada mandibula dari pembedahan
sepertinya berkaitan dengan hasil yang tidak stabil.
6. Kelemahan
Sebagai informasi untuk pasien, keuntungan dan kerugian harus ditimbang
sebelum menentukan perawatan orto-bedah dan aturan perawatan harus dijelaskan.
Meskipun hal ini mengukur fase postoperatif dapat disertai dengan kelemahan.
Nyeri
Secara umum, osteotomi rahang atas dan bawah tidak berkaitan dengan nyeri
hebat. Berbeda dengan nyeri yang sering terjadi seusai pembedahan pengambilan
molar ketiga, nyeri pada perawatan orto-bedah justru, pada kebanyakan kasus, ringan.
Namun, antisipasi pemberian analgetik yang kuat perlu diberikan jika perlu.
Sendi TMJ
Kemungkinan terjadi ketidaknyamanan TMJ secara periodik harus diakui
sebagai bagian dari aturan. Seringkali mulut akan dapat terbuka lebih lebar dari
biasanya selama operasi dan, oleh karena oklusi secara sementara terhambat pada saat
post operatif, dapat diperkirakan timbul nyeri/kelelahan pada daerah di depan telinga
dan daerah temporal. Normalnya nyeri ini hanya berlangsung sementara tetapi pada
beberapa kasus tertentu, diperlukan terapi fisik. Pada kasus retrognati mandibula
absolut, dimana pergerakan dari sendi merupakan faktor penting untuk mencegah
resorbsi condylus, terapi fisik harus dipertimbangkan sebagai hal yang sangat penting.
Pembengkakan
Pembengkakan postoperatif dapat berkurang dengan pemberian kortikosteroid
pada 12 jam pertama. Efek dari obat ini normalnya hilang setelah sekitar 24 jam, yang
kemudian berlanjut pada terjadinya sedikit pembengkakan, yang akan hilang setelah
beberapa hari. Pada kasus tertentu setelah osteotomi split sagital, pembengkakan
dapat terjadi kembali selama beberapa hari setelah operasi oleh karena hematoma
yang terinfeksi. Jahitan-jahitan mungkin akan lambat teresorbsi dan mengakibatkan
iritasi, batas tepi superior dari tulang proksimal bisa jadi kekurangan suplai darah
sehingga terbentuk sequester.
Pada umumya, pembengkakan ini hilang secara spontan dengan pemberian antibiotik
atau dengan pembedahan minor. Screw osteosintesis hampir tidak pernah
mengakibatkan pembengkakan.
EPILOGUE
Bagaimana dengan masa depan dari Orto Bedah? Bertentangan dengan
pendapat dari Professor tua dari Austria, yang tidak mengira adanya kemajuan atau
perkembangan setelah pengalamannya dengan koreksi dari deformitas dentofasial
selama masa hidupnya, menurut pendapat kami perkembangan tidak dapat dihindari.
Evolusi dari Orto Bedah selama lebih dari 35 tahun dapat dianalogikan dengan
evolusi artistik dari pelukis Rusia Kazimir Malevich (1878-1935). Malevich melewati
tahapan Impresionis, Simbolis melewati Primitivism, Cubism hingga Suprematism.
Pada Orto Bedah periode prosedur bertahap untuk tiap pasien deformitas
dentofacial, diikuti oleh periode yang didalamnya, secara bertahap, diketahui adanya
beberapa trend dari stabilitas/relaps setelah prosedur pembedahan. Perbedaan dalam
perilaku dari sendi TMJ dalam hubungannya dengan deformitas tertentu dan
ketidakstabilan yang disebabkan oleh malfungsi dari lidah memberikan pemahaman
adanya bidang warna otonomos tertentu seperti ungkapan dari Malevich. Sebagai
tambahan dari pengalaman ini yang melibatkan imbas yang besar dari perubahan
wajah pasien dengan orto bedah dan kolaborasi yang erat dengan psikologis klinis
selama beberapa tahun telah lebih menguatkan seperti ungkapan dari lima tipe
berbeda dari deformitas dentofasial
Di masa depan (dan mungkin juga saat ini) simplifikasi lebih lanjut dapat
dibayangkan dengan menghilangkan hanya dua blok warna yang berbeda yang
disebut morfologi fasial divergen dan konvergen.
Penelitian pada karakteristik otot dan tulang pada kedua grup ini dengan MRI dapat
memberikan prediksi perubahan dari gaya pada condylus sebagai hasil dari intervensi
bedah untuk tiap pasien. Fenomena dari resorbsi condylus dapat juga dipahami
kemudian.
Penggunaan pertama kali dari jangkar tulang dan implan orto pada praktik
ortodontik mungkin dapat menyelesaikan permasalahan yang berkaitan dengan
komponen fasial vertikal dari deformitas dentofasial pada tahun-tahun mendatang.
Masa depan dari Orto Bedah mungkin pada akhirnya dapat menghasilkan satu blok
warna dari Malevich: lukisannya the Black Squaare yang: ...telah menyerap seluruh
lukisan sebelumnya dan merepresentasikan bentuk akhir yang mempertimbangkan
esensi dari seni...