DATA BASE
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
JK
:
Umur
:
Masuk melalui:
Tgl Masuk
:
Jam Masuk
:
Dirawat di ruangan :
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Agama
:
Status Pernikahan:
Alamat
:
Suku
:
Status Ekonomi
:
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis/alloanamnesis)
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset :
Kualitas:
Kuantitas :
Durasi :
Yg memperberat :
Yg memperingan :
Gejala penyerta :
Uraian gejala penyerta :
Perkusi : Sonor/hipersonor/redup
Edema=
, Sianosis
Auskultasi: Vesikular/bronchial/Bronchovesikular
Ronchi:/. , Wheezing:/., Vocal fremitus:
Refleks Fisiologis : BPR../.., TPR./.,
D=S/DS
KPR./., APR../..
Posterior
Refleks Patologis : Babinski & Varianx :../..
Inspeksi : Pengembangan dada= simetris saat
HoffmanTromner/
statis./.., dinamis ./., Retraksi Dada
=ada/tdk, ringan/sdg/berat
Motorik :
, Sensoris :
Otot bantu napas ./., otot:
.,
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
jejas/massa/dilatasi vena ./.
Hasil Lab :
Palpasi : Nyeri tekan= ada/tdk, krepitasi=
ada/tdk, taktil fremitus= D=S/DS,
Lokasi..
Perkusi : Sonor/hipersonor/redup
Auskultasi: Vesikular/bronchial/Bronchovesikular
Ronchi:/. , Wheezing:/., Vocal fremitus:
D=S/DS
COR
Inspeksi : IC= terlihat/tdk
Palpasi : IC= teraba/tdk, Lokasi
=..........................................
V. CLUE & CLUE:
Perkusi : Btas jantung : Dextra
=
Sinistra=
Superior=
..
Pinggang
jantung= VI. PROBLEM LIST
..
Auskultasi : S1 S2 : Tunggal/bising, Murmur =
ada/tdk, Gallop=ada/tdk
Abdomen : Inspeksi : Bentuk=
VII. DD
datar/cembung/cekung
Massa= ada/tdk, Ascites= ada/tdk, dilatasi vena
ada/tdk
Auskultasi : Bising usus= ..x/menit
Meningkat/ normal/ menurun/tdk terdengar
Palpasi : Nyeri tekan = ada/tdk, supel/tegang
Hepar= membesar/tdk, Liver span=.cm VIII. PLANING DIAGNOSIS
b.a.c. dan cm b.p.xyp.
Lien= membesar/tdk, schufner=,
konsistensi=.. permukaan=.
Ginjal= ballottement/tdk,
konsistensi=..,
IX. PLANING TERAPI
permukaan=...............
Vesika urinaria= terisi/kosong, nyeri tekan/tdk,
ukuran=..cmb.s.p
Perkusi : Timpani/pekak,lokasi:
..
Traubes space : Timpani/pekak, nyeri ketok
CVA../.. Undulasi : +/-, Schifting dullness: +/-,
Puddle Sign: +/Ekstremitas :
Akral= dingin/hangat/panas, CRT= <2 detik/> 2
X. PLANING MONITORING:
detik