SISTEM

B1(Breathing
)

B2(Blood)

B3(Brain)

B4(Bladder)

EVALUASI
Nafas spontan, via trakeostomy
Frekuensi nafas dan kedalamannya
Irama nafas (teratur,cheyne stoke,kusmaul)
Pergerakan dada (simetris,tertinggal, satu sisi,flail
chest)
Otot bantu nafas (retraksi intercosta,cuping
hidung,nafas lewat mulut)
Bau nafas (normal, aceton, amoniak)
Posisi trakea deviasi / tidak.
Suara nafas (normal,ronchii, wheezing,rales atau
tidak terdengar suara nafas)
Bila ada tracheostomy:catat keadaan luka, secret,
warna secret, konsistensi reflek batuk:kuat atau
tidak.
Catat hasil pemeriksaan penunjang:BGA,hasil thorak
foto,S02.
Catat bila ada keluhan nyeri dada, disnpnea
Perfusi jaringan:HKM,HKP,DBP,CRT.Cianosis.
HR,Irama teratur/irregular/kuat/lemah,suhu
EKG:Normal,aritmia tachikardi,bradikardi,vf
NPB,MAP
Posisi tidur,JVP
CVP
Pemeriksaan penunjang: BGA,Hct
Tingkat GCS,CM, Apatis, Samnolen,Delirium.Pre
coma,Coma.
Pupil:Reaksi cahaya,isokor,anisokor.
Status mental dan kemampuan berbicara,respon saat
bicara,kemammpuam mengingat,orientasi terhadap
tempat,waktu
Adakah peningkatan TIK : Nyeri hebat,muntah
proyektil, penurunan kesadaran.kaku
kuduk,kejang,battle sign.
Pemeriksaan penunjang : CT SCANT, MRI.ICP
monitoring
Produksi drain, keadaan luka operasi.
Interval lucid
Lateralisasi
Produksi urine,warna, jumlah,keadaan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Keadaan luka cystotomy,traksi catheter,catheter hari
ke berapa,keadaan uretra,keadaan skrotum.
Balan cairan

B5(Bowel)

B6(Bone)

Pemeriksaan penunjang: BUN,SC,URID ACID,

Elektrolit.
Catat bila dilakukan koreksi elektrolit
Perilstatik Usus, distensi abdomen, keadaan luka
operasi, keadaan colostomy,kemampuan
defekasi,keadaan faeces.
BAB(frekuensi, konsistensi, warna)
Hasil pemeriksaan: BOF,ENDOSCOPI, Faeces
Hasil BSS,Koreksi glukosa
Status nutrisi
Nilai kemampuan otot
Kemampuan mobilisasi,Posisi head up, adanya
decubitus.
Latihan yang diberikan: ROM, massage,angkle
pump,latihan penguatan otot
Personal higine mulut, rambut,genetalia
Kelemahan:Hemiparesa,Peresa,plegi
Tanda Homan sign
Keadaan fraktur, kondisi luka,
Posisi yang diberikan pada ekstermitas
Penggunaan kasur anti dekubitus