LANGKAH SOAP Nama : Ny Sri Umur : 25 thn Hari / Tanggal jam 12- Juli 2011 S Catatan Perkembangan Ny.

Y umur 25 tahun datang ke RSUD Pandeglang pada tanggal 12 Juli 2011, jam 04.10 WIB. Diterima dari ruang IGD. ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran ibu mengatakan keluar air rembes dan mulai sejak jam 5 kemarin ibu mengatakan HPHT lupa ibu mengatakan sudah ingin melahirkan ibu mengatakan sudah di induksi oleh bidan puskesmas

K/U : Sedang Kesadaran : composmentis Tinggi badan: 155 cm Berat badan: 51 kg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36 oC Tekanan darah: 120/80 mmHg DJJ : 144 x /menit TFU : 30 Cm HIS ( + ) VT =
u

/ u tidak ada kelainan, pembukaan lengkap,

kepala berada di hodge II, ketuban (-), oedem diporsio atas Dx: Ny. Y, Umur 23 th G1P1A0 dengan usia

kehamian aterm kala II dengan KPD + post induksi bidan. - Melakukan Informed Consent

- Memberi tahu hasil pemeriksaan K/U : Sedang Kesadaran : composmentis Tinggi badan: 155 cm Berat badan: 51 kg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36 oC Tekanan darah: 120/80 mmHg DJJ : 144 x /menit TFU : 30 Cm HIS ( + ) VT =
u

tidak ada kelainan, pembukaan

lengkap, kepala berada di hodge II, ketuban (-), oedem diporsio atas - Memberikan R/ - cepo 1 gr - Mempersiapkan alat partus - Observasi HIS,DJJ, kemajuan persalinan - Kolaborasi dengan dr.Obgin (dr. SpOg)

Ny R umur 23 thn G2 P1 A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif.

13.00 wib

Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala

- informed concent - memberitahukan hasil pemeriksaan - mengajarkan posisi senyaman mungkin - bila ada his anjurkan ibu relaksasi E -anjurkan ibu posisi meneran - kebutuhan nutrisi dan cairan harus di penuhi - ibu mengerti dan mau melaksankan apa yang dismpaikan oleh bidan KALA II 3 jam kemudian jam 13.00 wib dilakukan pemeriksaan kembali Ibu mengatakan mulas semakin sering dan yang sakit bagian belakang DJJ TD Nadi Respirasi S Suhu Kontraksi Portio O Pembukaan Ketuban Hodge :140x / m :120/80 mmhg : 80x/m : 20x/m : 36,5 C0 : 5x dalam 10 menit lama 45 detik : tidak teraba : 10 cm : (-) : 4

Penurunan kepala : 1/5

Ny R umur 23 tahun G2 P1 A0 hamil 40 minggu inpartu kala II Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala 13.30 wib A Memberitahukan hasil pemeriksaan Mengajarkan posisi nyaman untuk melahirkan Memimpin persalinan dan mengajarkan ibu untuk meneran Mengajarkan suami untuk memberikan semangat pada ibu dan memberikan minum di sela-sela saat tidak ada his P Menolong persalinan dengan APN Pukul 13:30 bayi lahir spontan Bayi menangis kuat Warna kulit kemerahaan Tonus otot aktif Bayi cukup bulan KALA III E Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu masih merasakan mulas KU Emosi TFU Uterus S Plasenta : baik : stabil : setinggi pusat : teraba bulat dan keras : belum lahir

Kesadaran : compose mentis

Tampak tali pusat di depan vulva

Ny R umur 23 tahun P2 A0 partus kala III -Melakukan menejemen aktif kala III - pemberian oksitoksin

13.45 wib

- peregangan tali pusat terkendali - melahirkan plasenta sesuai dengan sumbu jalan lahir -massase fundus uteri selama 15 detik atau 15 kali A P -mengajarkan massase pada ibu - memeriksa kelengkapan plasenta - memeriksa laserasi jalan lahir - Pukul 13:45 plasenta lahir spontan utuh - insersi tali pusat - diameter - tebal plasenta - kotiledon - selaput E KALA IV Ibu merasa lega plasenta sudah lahir KU Emosi Kesadaran TTV S O TD Nadi Respirasi : baik : stabil : compos mentis :15 menit pertama : 120 / 80 x m : 80 x / m : 22 x/ m : sentralis : 15 cm : 2 cm : lengkap : korion dan amnion utuh - panjang tali pusat : 50 cm

Suhu Kontraksi Uterus TFU Perdarahan

: 36 , 5 C0 : ( +) : teraba bulat keras : 2 jari di bawah pusat : 1 pembalut 50 cc

Kandung kemih : kosong

Ny R umur 23 tahun P2 A0 partus kala IV A P Memberitahuakan hasil pemeriksaan Memantau kala IV selama 2 jam pertama Pada 1 jam pertama tiap 15 menit 1 jam ke dua tiap 30 menit yg di pantau tekanan darah, suhu, respirasi, kandung kemih, pendarahaan, kontraksi uterus. Pemberikan nutrisi dan cairan Setelah 2 jam pertama lakukan rawat gabung mobilisasi dini. Observasi telah dilakukan