No. Telp
: 08564733312
b. Riwayat penyakit kehamilan : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit kehamilan
c. Kebiasaan waktu hamil
1. Makanan
: Makanan yang biasa dimakan oleh ibu pada saat kehamilan ini adalah
nasi, lauk pauk, buah-buahan seperti jeruk, apel, anggur, dan sebagainya.
2. Obat-obatan : Obat-obatan yang biasa diminum pada saat kehamilan ini yaitu tablet
tambah darah, vitamin B complex, vitamin C, vitamin B1.
3. Merokok
: Ibu tidak pernah merokok, karena kebiasaan ini akan mempengaruhi
perkembangan janin.
1)
2)
3)
4)
5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DATA OBJEKTIF
UK
: 38 minggu 2 hari ( cukup bulan)
BBL : 3500 gram
PB
: 50 cm
Tidak ada mekonium
Bayi menangis spontan
Keadaan tonus ototnya kuat
Warna kulit kemerahan
Refleks menghisap bayi buruk.
ANALISA
Tanggal/jam : 20 April 2013/07:00 WIB
Bayi Ny.A lahir cukup bulan,menangis spontan, dan warna kulit kemerahan.
PENATALAKSANAAN
Tanggal/jam: 20 April 2013/07:00 WIB
1. Mengeringkan = bayi bersih tidak ada kotoran dan cairan ketuban, vernik ada pada
lekukan
2. Mengeklem dan memotong tali pusat.
3. IMD = bayi berada di perut ibu dan menyusu dengan baik
4. Menjaga kehangatan bayi = bayi suhu normal, berada pada dekapan ibu
TTD
( Bidan Lany Larasati)
um
1.
a.
b.
c.
IBU
AYAH
NAMA
: Ny. P
Tn. K
UMUR
: 24 th
25 th
AGAMA
: Islam
islam
SUKU/BANGSA
: Jawa/indonesia
jawa/indonesia
PENDIDIKAN
: s1
s1
PEKERJAAN
: Guru
Guru
ALAMAT
: jln. Simanjuntak
jln. gatot
NO. TELEPON/HP
: 0864238xxxx
08653527xxxx
DATA SUBYEKTIF
: tidak pucat, tidak kedinginan, menangis dengan spontan
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : tidak pucat, tidak kedinginan, menangis dengan
spontan
Kesadaran
: Composmentis
Tanda tanda Vital
d.
e.
f.
2.
a.
ta
dung
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
3.
Nadi
: 140 x/menit
Respirasi
: 55x/menit
Suhu
: 37 C
Kulit
: kemerahan, licin
Kuku
: merah muda
Kelenjar getah bening / limfe (palpasi leher atau inguinal ) :tidak tedapat pembesaran
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
: ada, bersih
Ubun-ubun
:datar, tidak ada moulase, tidak terdapat odema
Wajah
:simetris
:conjungitva merah muda, sclera bening, tidak terdapat sekret dan tidak strabismus
Telinga
:simetris, pendengaran baik, lubang telingalengkap
:simetris, lubang hidung lengkap, nafasnya teratur, terdapat tulang hidung, tidak
terdapat cuping hidung
Mulut
:tidak sumbing, gusi berwarna merah muda
Leher
:tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun
pembesaran limfe, dan pembesaran vena jugularis.
Dada
:simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Payudara
: simetris, terdapat 2 putting
Bentuk
: simetris
Benjolan
: tidak ada
Puting susu
: menonjol
Pengeluaran
: tidak ada
Keluhan
: tidak ada
Abdomen
: tidak ada perdarahan, tali pusat masih, tidak terdapat
benjolan
Anus dan rektum : terdapat lubang
Genetalia
: jika laki-laki terdapat 2 testis dalam skrotum,
preputium dapat di tarik kebelakang dan penis
berlubang pada ujung nya, jika perempuan terdapat lubang vagina, uretra
berlubang,labia mayor dan labio minor
Tulang belakang : berbentuk lurus dan tidak terdapat spina bifida
Ekstremitas
: gerakan spontan, gerakan aktif, dan jumlah jari
lengkap
Pemeriksaan Refleks
Moro
: (+) baik
Rooting
: (+) baik
Walking
: (+) baik
4.
5.
6.
a.
b.
c.
Graphs
: (+) baik
Sucking
: (+) baik
Toninck eck : (+) baik
Burning
: (+) baik
Babinski
: (+) baik
Antropometri
BB
: 3500 gram
PB
: 43 cm
LK
: 35 cm
LD
: 34 cm
Lila
: 11 cm
Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
Catatan Medik lainnya
Riwayat prenatal
Anak ke
: 1, jumlah saudara hidup 0, jumlah saudara mati 0
Masa kehamilan : 36 minggu
Riwayat ANC ibu : teratur / tidak, 4 kali, di bangsal Anggrek, oleh bidan
Imunisasi TT ibu : 2 kali
Kenaikan ibu selama hamil
: 8 kg
Keluhan ibu selama hamil
: mual dan muntah
Penyakit ibu selama hamil
: tidak ada
Riwayat kelahiran
: belum
Lahir tanggal
: 05 januari 203 jam: 14:00WIB
Jenis persalinan
: normal
Penolong kelahiran
: Bidan Az-Zahra
Lama kelahiran
: kala I 8 jam = 480 menit
: kala II 2 jam = 120 menit
Pelaksanaan IMD
: ya, segera setalah lahir 30 menit
Komplikasi
: ibu :tidak ada
: janin :tidak ada
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir
: 3500 gram / 43 cm
Jenis Kelamin
: perempuan
Nilai APGAR
:
skor
0
1
2
Angka
A : Apearence
Pucat
Badan merah
Seluruh tubuh
2
color(warna
Tidak ada
Ekstremitas
kemerahan
kulit)
Biru
B : pulse(hearth Tidak ada
2
Dibawah 100
Di atas 100
rate)(frekuensi
Lumpuh
Sedikit gerak
jantung)
Tidak ada
G : Grimace
(Reaksi terhadap
rangsangan)
mimik
Menangis
Esktremitas
dalam fleksi
batuk / bersin
Gerakan aktif
A : Activity
(Tonus otot)
R : Respiration
(usaha nafas)
2
1
2
Menangis kuat
Jumlah
Cacat bawaan
Resusitasi
Pemberian vitamin K
Riwayat Imunisasi
Riwayat Pemberian Vit. A
9
: terdapat tanda lahir punggung
: penghisap lendir
: tidak
: ambubag
: tidak
: masage jantung
: tidak
: ya / tidak jam 15.00 WIB
: TT 1 : vit K
: TT 2 : Hb 0
: iya
ANALISA
Bayi Ny.P lahir spontan, cukup bulan sesuai masa kehamilan, keadaan sehat dan
normal .
PENATALAKSANAAN
1. Bidan menjelaskan cara Menjaga kehangatan bayi.
Ibu sudah mengerti dan akan menghangatkan bayinya.
2. Bidan menjelaskan car Memberikan pakaian kepada bayi.
Ibu sudah mengerti dan memahami cara memakaikan pakaian terhadap bayi nya.
3. Bidan menjelaskan dan mengkomunikasikan tanda-tanda bahaya pada bayi.
Ibu mengerti dan memahami akan tanda-tanda bahaya bayi.
4.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TTD
( Bidan)
IBU
NAMA
: Ny. B
UMUR
: 24 th
AGAMA
: Islam
SUKU/BANGSA
: Jawa/indonesia
PENDIDIKAN
: S1
PEKERJAAN
: Guru
ALAMAT
: JalanBrosot Km.5
NO. TELEPON/HP
: 087645278364
7.
g.
h.
i.
j.
k.
8.
j.
ta
k.
AYAH
Tn.X
25 th
Islam
Jawa/Indonesia
S1
Pegawai Bank
0274567323123
DATA SUBYEKTIF
Alasan Masuk : Ny. B ingin memeriksakan bayinya yang mengalami Diare
kurang
lebih 4 kali encer sejak tadi pagi jam 04.00 WIB
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran
: Apatis
Tanda tanda Vital
Tekanan Darah
: 78/42
Nadi
: 120 x/menit
Respirasi
:50x/menit
Suhu
:35,5
Kulit
: bersih, kering, turgor bila dicubit kembalinya
lambat.
Kelenjar getah bening / limfe (palpasi leher atau inguinal ):tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
: bersih, hitam dan tidak mudah rontok.
Ubun-ubun
:datar, tidak ada moulase, tidak terdapat odema
Wajah
:simetris.
:conjungtiva merah muda, sclera bening, tidak terdapat
sekret dan tidak strabismus
Telinga
: simetris, bersih dan tidak ada serumen
Hidung
: simetris, bersih, tidak ada secret dan tidak ada polip
Mulut
: bibir warna pucat, tidak sumbing, gusi berwarna merah
muda dan bibir tampak kering
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
9.
10. Antropometri
BB
: 2700 gram
PB
: 43 cm
LK
: 35 cm
LD
: 34 cm
Lila
: 13 cm
11. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan feces
a. Warna
: kuning kehijauan
b. Bau
: khas
c. Kosistensi
: cair
d. Lendir
: negative
e. Darah
: negative
12. Catatan Medik lainnya
d. Riwayat prenatal
Anak ke
: 1, jumlah saudara hidup 0, jumlah saudara mati 0
Masa kehamilan : 36 minggu
Riwayat ANC ibu : teratur, 4 kali, di bangsal anggrek, oleh bidan
Imunisasi TT ibu : 2 kali
Kenaikan ibu selama hamil
: 10 kg
Keluhan ibu selama hamil
: mual dan muntah
Penyakit ibu selama hamil
: tidakada
e. Riwayat kelahiran
Lahir tanggal
: 16April 2013 jam: 13.00
Jenis persalinan
: normal
Penolong kelahiran
: Bidan Melati
Lama kelahiran
: kala I8 jam. Jam 480 menit
: kala II 2 jam jam 120 menit
Pelaksanaan IMD
: ya segera setelah lahir
Komplikasi
: ibu :tidakada
: janin :tidakada
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir
: 2700 gram / 43 cm
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Nilai APGAR
:
skor
0
1
2
A : Apearence
Pucat
Badan merah
Seluruh tubuh
color(warna
Tidak ada
Ekstremitas
kemerahan
kulit)
Biru
B : pulse(hearth Tidak ada
Dibawah 100
Di atas 100
rate)(frekuensi
Lumpuh
Sedikit gerak
jantung)
Tidak ada
mimik
Menangis
G : Grimace
(Reaksi terhadap
rangsangan)
A : Activity
(Tonus otot)
R : Respiration
(usaha nafas)
Esktremitas
dalam fleksi
batuk / bersin
Gerakan aktif
Menangis kuat
Angka
1
2
2
2
2
2
2
Jumlah
Cacat bawaan
Resusitasi
Pemberian vitamin K
Riwayat Imunisasi
Riwayat Pemberian Vit. A
13
: tidak ada
: penghisap lendir
: tidak
: ambubag
: tidak
: masage jantung
: tidak
: ya jam 14.00 WIB
: TT 1 : vit K
: TT 2 : Hb 0
:iya
ANALISA
Bayi Ny. AB umur 2 hari mengalami Diare dehidrasi sedang dan tidak ada
kelainan kongenital, keadaan umum muka pucat, bibir kering, lemah, sedikit rewel
tetapi tidak banyak bergerak.
PENATALAKSANAAN
1. Lakukan observasi awal terhadap penyebab diare.
2. Berikan cairan suplemen dan cairan jernih.
3. Lanjutkan menyusui ASI sesering mungkin agar tidak terjadi dehidrasi.
4. ASI diberikan terus menerus tanpa henti sekitar 10 30 menit.
5. Jangan membuat cairan oralit sendiri, karena takaran dan kandungan dari oralit
sangat kompleks.
6. Pemberian oralit kepada bayi harus sesuai petunjuk dokter.
7. gunakan larutan rehidrasi oral (misalnya : pedialite, lytran, reselite, resol). Berikan
60 80 ml/kg selama lebih dari 2 jam untuk diare sedang.
8. Bayi yang menderita diare sedang dapat dirawat di rumah dengan pengawasan
ekstra.
9. Berikan kompres hangat di sekitar perut dan lumbal (tulang belakang bagian bawah)
10. memijat di sekitar lumbal akan sangat membantu.
11. pastikan cairan yang masuk ke tubuh bayi adekuat.
12. Menjaga personal hygine bayi.
: 8888
Nama bayi
: Aulia Fitriani
Jenis kelamin
: Perempuan
Ayah
Nama
: Ny. L
Tn. D
Umur
: 23 tahun
26 tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: S1
S2
Pekerjaan
: Guru
Pengacara
Alamat
No. telp/Hp
1. Alasan masuk
Jawa/Indonesia
0856421234xxx
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi sehat.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Bayi sehat.
c.
: 2 jam sekali
Makanan tambahan
Pengasuh
: Ibu
Personal Hygiene
BAK
: 5x sehari
BAB
Mandi
: 2x sehari
Ganti pakaian
: 2x sehari
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c.
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
: 130/90 mmHg
: 50x/menit
Pernafasan
Suhu
: 20x/menit
: 36,5C
d. Kulit
e. Kuku
f.
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut
: mesochepal
: lurus, hitam
Ubun-ubun
Wajah
Mata
: datar
: oval, tidak ada odema
: conjungtiva merah muda, sclera putih bening, tidak strabismus, tidak
b. Leher
c.
Dada
d. Payudara
g. Genetalia
Ekstremitas
: positif
Rooting
: positif
Walking
: positif
Graphs
: positif
Sucking
: positif
Toninckeck
: positif
Burning
: positif
Babinski
: positif
4. Antropometri
BB
: 3500 gr
TB
: 50 cm
LK
: 34 cm
LD
: 33 cm
LILA
: 14 cm
5. Pemeriksaanpenunjang
: Tidak ada
a. Riwayat prenatal
Anakke
: 10kg
: Tidak ada
: Tidak ada
b. Riwayat kelahiran
Lahir tanggal
Jenis persalinan
: Normal
Penolong kelahiran
: Bidan Cantika
Lama kelahiran
Pelaksanaan IMD
: ya 30 menit
Komplikasi
ibu
Janin
: Tidak ada
: Tidak ada
: Sehat
BB/PB lahir
: 3000gr / 48cm
Jenis kelamin
: Perempuan
Cacat bawaan
: Tidak ada
Resusitasi
Ambubag
: tidak
Massage jantung
: tidak
Pemberian vitamin K
Riwayat imunisasi
: Hb 0 dan Vit K
: belum diberikan
ANALISA
tanggal/jam : 20 April 2013, 13.15 WIB
Bayi Ny. L yang bernama Aulia Fitriani dalam keadaan sehat.
PENATALAKSANAAN
tanggal/jam : 20 April 2013, 13.20 WIB
-
Dilakukan imunisasi BCG dan OPV 1.BCG di suntik secara intra cutan di 1/3 lengan
kanan atas, manfaat penyuntikan untuk mencegah penyakit TBC. OPV di tetesi
sebanyak 2 tetes di mulut, untuk mencegah penyakit polio.
Evaluasi
Memberitahukan ibu jika bayinya tidak kenapa-kenapa karena tidak BAB 1 hari, kecuali
jika bayi nya tidak BAB 3x dalam 24 jam ibu harus segera memeriksakan bayinya.
Evaluasi