EPISTAKSIS

ANATOMI HIDUNG

A. NASI EXTERNUS (HIDUNG LUAR) :

Hidung LuarHidung luar berbentuk piramid
dengan bagian bagiannya dari atas ke bawah :
1.Pangkal hidung (bridge)
2. Dorsum nasi (batang hidung)
3.Puncak hidung (tip)
4.Ala nasi
5.Kolumela
6.Lubang hidung (nares anterior)

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang, dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,
jar.ikat, dan beberapa otot kecil
(mengkontriksi lubang hidung)
Keranga Tulang tdd:
o Os. Nasal
o Prosesus frontalis Os maksila
o Prosesus nasalis os frontal
Kerangka Tulang Rawan tdd:
o Sepasang Kartilago nasalis lateralis
sup
o Sepasang kartilago nasalis lat. Inf
(alaris mayor)
o Tepi anterior kartilago septum
Bag. Dari cavum nasi letaknya sesuai dengan alae nasi, di blkg nares anterior disbt
Vestibulum
Vestibulum dilapisi kulit yg mengandung kel. Sebaseadan rambut panjang disesbut Vibrise
PERDARAHAN
o A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari A.
Oftalmika,cabang dari a. Karotis interna) rongga hidung atas

o A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A. Maksilaris

interna,cabang dari A. Karotis interna) rongga hidung bawah

o A. Angularis (cabang dari A. Fasialis bagian depan hidung

o Didepan septum anastomosis cabang a.sfenopalatina d, a.etmoidalis ant, a

labialis post, a. Palatina mayor disbt Pleksus Kiesselbach sumber epistaksis
(anak>>>)

o Nama Vena = arteri, vena di hidung tidak ada katup bermuara melalau v.
Fasialis v. Oftalmika sinus cavernosus (vena dislepaut otak)- - - - > meningitis

PERSARAFAN
o Dari N.trigeminus cab 1 dan 2:
N.V-1 (n. Oftalmika) n. Supratrochlearis dan N.Infratrochlearis
 N.V-2 (n.Maksilaris) ramus eksternus N. Etmoidalis anterior
B. CAVUM NASI
BENTUK TEROWONGAN
Dibagi oleh septum
Pintu depan cavum nasi nares anterior
Pintu belakang cavum nasi koana/ nares posterior ( menghub. Kavum nasi dengan
nasofaring)
Dilapisi oleh mukosa hidung, memiliki 4 dinding yaitu:
o SUPERIOR dibntk oleh Os sphenoidalis, lamina cribriformis os etmoidalis, os
frontalis, os nasalis
o INFERIOR dibntk oleh prosesus palatinus maxila & lamina horisontalis os palatum
o MEDIAL (Septum Nasi) septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua
ruangan (dekstra dansinistra), pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi
oleh kulit, jaringan subkutandan kartilago alaris mayor. Bagian dari septum yang
terdiri dari kartilago ini disebutsebagai septum pars membranosa = kolumna =
kolumela
o LATERAL bag depan tampak licin disbt agger nasi, bag belakang tdd concha nasalis
dan meatusnya.

C. CONCHA NASALIS
Pada dinding lateral terdapat 4 konka konka inferior, media,superior, suprema
Konka dilapisi oleh membran mukos yg mengandung PD dan jar.erektil yang membuat
konka membesar mengecil e.c vasodilatasi/vasokontriksi PD nasal
Koknka nasalis inf. Paling luas dapat mengontrol ukuran cavum nasi
Tipa konka dipisah kan oleh recessus atau meatus:
o Recessus sphenoetmoidalis diatas meatus nasi sup.; muara sinus sphenoidalis
o Meatus nasalis superior antara konka sup dan media; muara sinus etmoidalis post
o Meatus nasalis medius antara konka media dan inf;
muara sinus frontalis, mll infundibulum etmoidalis dan hiatus semilunaaris
muara sinus maxillaris mll hiatus semilunaris
muara sinus etmoidalis anterior scr langsung / mll hiatus semilunaris
muara sinus etmoidalis medius scr langsung
o Meatus nasalis inferior antara konka inferior dan palatum; muara ductus
nasolacrimalis
PERDARAHAN
o BAG ATAS: a. Etmoidalis ant & post
o BAG BAWAH: a. Sfenopalatina dan a palatina mayor
PERSARAFAN
o Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu
N.Etmoidalis anterior & post
o Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion
pterigopalatinummasuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N.
Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.

HISTOLOGI HIDUNG
Epitel organ pernafasan yang biasa berupa toraks bersilia, bertingkat palsu, berbeda-
beda pada berbagai bagian hidung, bergantung pada tekanan dan kecepatan aliranudara,
demikian pula suhu, dan derajat kelembaban udara. Mukosa pada ujung anteriorkonka dan
septum sedikit melampaui internum masih dilapisi oleh epitel berlapistorak tanpa silia,
lanjutan dari epitel kulit vestibulum. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjadi
 toraks bersilia pendek dan agak ireguler. Sel-sel meatusmedia dan inferior yang terutama
menangani arus ekspirasi memiliki silia yang panjang dan tersusun rapi.

Lamina propria dan kelenjar mukosa tipis pada daerah dimana aliran udara lambat
ataulemah. Jumlah kelenjar penghasil secret dan sel goblet, yaitu sumber dari
mucus,sebanding dengan ketebalan lamina propria.

Terdapat dua jenis kelenjar mukosa pada hidung, yakni kelenjar mukosa respiratori
danolfaktori. Mukosa respiratori berwarna merah muda sedangkan mukosa
olfaktori berwarna kuning kecoklatan.

Silia, struktur mirip rambut, panjangnya sekitar 5-7 mikron, terletak pada permukaanepitel
dan bergerak serempak secara cepat ke arah aliran lapisan, kemudianmembengkok dan
kembali tegak secara lambat.

T. INTIMA selapis sel endotel+jar. Ikat longgar

T. Elastika internasgt jelas, kontinyu berkelok

T. Media tebal tdd, oto polos yg tersusun melingkar + kapiler darah(vasa vasorrum)

T.elastika eksterna tidak sepadat t.interna

T. Adventesia jar.ikat jarang dgn vaso vasorum

FISIOLOGI HIDUNG
Fungsi Respirasi
o Mengatur kondisi udara, humidifikasi oleh lendir, penyaring udara oleh vibrissae,
silia, lendir
Fungsi Penghidu
o Oleh karena adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior
dan 1/3 bag atas septum
Fungsi Fonetik
o Berguna untuk resonansi suara, membantu proses berbicara
Refleks Nasal

DEFINISI EPISTAKSIS
Perdarahan dari hidung yang terjadi oleh sebab lokal atau sistemik.

EPIDEMIOLOGI
Pada anak (usia 2-10thn>>>) dan dewasa
90%--> berhenti spontan
10%--> perlu rawat

ETIOpatogenesis
Kelainan Lokal
o Trauma mengorek hidung, benturan, pukulan, tusukan
o Kelainan struktur deviasi septum/spina konka tertusuk spina
 o Infeksi lokal rinitis/sinusitis bakteri melepaskan mediator inflamasi PD
mudah pecah
o Benda asing reaksi inflamasi rusaknya mukosa hidung
o Tumor hemngioma/karsinoma, angiofibroma>>> epistaksis berat
Kelainan Sistemik
o Hipertensi org tua>>
o Gangguan faktor pembekuaan darah hemofili
o Kelainan kongenital Osler Weber Rendu tunika muscularis PD mudah
pecah PD ptekie
o Infeksi sistemik DBD, demam tifoid dll
o Obat obatan NSAID/ antikoagulan ex: pd pasien cuci darah

SUMBER PERDARAHAN/ KLASIFIKASI

Epistaksis anterior
o 90% kasus terbanyak
o Anak >>>
o Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoidalis anterior. Perdarahan biasanya
ringan, mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri.
o Pada saat pemeriksaan dengan lampu kepala, periksalah pleksus Kiesselbach yang
berada di septum bagian anterior yang merupakan area terpenting pada epistaksis.
la merupakan anastomosis cabang a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina
asendens dan a.labialis superior.
o Terutama pada anak pleksus ini di dalam mukosa terletak lebih superfisial, mudah
pecan dan menjadi penyebab hampir semua epistaksis pada anak.
o Dapat berhenti spontan memencet cuping hidung 5-10mnt krn sudah terjadi
proses hemostasis interna
Epistaksis posterior
o Orang dewasa >>
o Umumnya berasal dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. (plexus woodruff)
o Sebagian besar darah mengalir ke rongga mulut dan memerlukan pemasangan
tampon posterior untuk mengatasi perdarahan.
o Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi.
o Darah mengalir ke posteriror bisa menghamabat jalur napas
PATOFISIOLOGI

Rongga hidung pembuluh darah>> didinding nasal untuk humdifikasi udara . Pada septum bagian
depan, pleksus Kiesselbach. Pada bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari
pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina PD letaknya superficial
dan rentan Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar melalui dua
jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang masuk ke tenggorokan
Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung.
Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah
darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar
sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan

PATOFISIOLOGI

Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia menengah dan lanjut, terlihat
perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan
tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut.
Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot
tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih
muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang
tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma.
Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa bagian, yaitu:

1. Epistaksis anterior Merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anak-
anak dan biasanya dapat berhenti sendiri. Perdarahan pada lokasi ini bersumber dari pleksus
Kiesselbach (little area), yaitu anastomosis dari beberapa pembuluh darah di septum bagian anterior
tepat di ujung postero superior vestibulum nasi.Perdarahan juga dapat berasal dari bagian depan
konkha inferior. Mukosa pada daerah ini sangat rapuh dan melekat erat. pada tulang rawan
dibawahnya.Daerah ini terbuka terhadap efek pengeringan udara inspirasi dan trauma. Akibatnya
terjadi ulkus, ruptur atau kondisi patologik lainnya dan selanjutnya akan menimbulkan perdarahan

2. Epistaksis posterior Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid
posterior. Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan
pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. 2
Thornton (2005) melaporkan 81% epistaksis posterior berasal dari dinding nasal lateral

PEMERIKSAAN

ANAMNESIS

o apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah
o kapan terakhir lerjadinya.
o jumlah perdarahan
o Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan cenderung
mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak. Tanyakan apakah darah yang
keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana yang berdarah juga perlu
dilanyakan,
o Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;
o Apakah ada trauma, infeksi sinus, operasi hidung atau sinus
o apakah ada hipertensi
o keadaan mudah berdarah, riw hemofili?
o Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis;
o apakah sering makan obat-obatan seperti aspirinn atau produk antikoagulansia

PEMERIKSAAN FISIK
 o Tanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda
vital, adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya
serangan jantung, stroke atau pada orang tua.
o Identifikasi sumber perdarahan
Bekuan darah dibersihkan
Penerangan harus adekuat
Lampu kepala
Pompa penghisap
Spekulum hidung
Pinset bayonet
Tampon berisi vasokontrikstor & anastesi lokal
o Pemeriksaan Hidung mencari kelainan lokal

Rinoskopi anterior

- Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke

posterior. Vestibulum,mukosa hidung dan septum nasi, dindng lateral
hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat

Rinoskopi posterior

- Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien

dengan epistaksis dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan
neoplasma

o Pemeriksaan Lainnya

Pengukuran tekanan darah

- Tekana darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi,

karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering
berulang

Rontgen sinus

- Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi

Skrinning terhadap koagulopati

- Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu

tromboplastin parsial, jumlah platlet dan waktu perdarahan

TATALAKSANA

prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis :

 Perbaiki keadaan umum tek.darah, nadi, nafas jalurnya dibersihkan (suction),
beri infus jika perlu
Cari sumber perdarahan
Menghentikan perdarahan
Mencegah komplikasi
Cari faktor penyebab mencegah berulang nya epistaksis

Pasien diposisikan duduk/ setengah baring, jangan sampai darah mengalir ke sal.napas bawah,
sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan
bantuan alat penghisap. pasang tampon sementara yg telah dibasahi adrenalin dan lidocain 2%
untuk mengvasokontriksikan PD dan mengurangi rasa nyeri tampon dibiarkan 10-15mnt baru
dievaluasi.

Menghentikan perdarahan

Beberapa cara untuk menghentikan perdarahan :

A. Metode trotter
B. Tampon efedrin 1% atau adrenalin 1/100.000
C. Kaustik (PERAK NITRAS ATAU TRICHLOR ACETIC ACID)
D. Tampon anterior
E. Tampon bellocq
F. Usaha paling akhir : ligasi arteri

Perdarahan Anterior
o Berasal Plexus Kisselbach(septum depan)
o Anak>>
o Dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15mnt
o Bila sumber terlihat perdarahan dikaustik dgn larutan Nitras Argenti 25-30%
lalu diberi krim AB
o Bila masih berdarah beri tampon ant.yang diberi vaselin atau salep AB agar
tampon mudah dimasukan dan tidak membuat luka baru dimasukan sebanyak 2-
4buah dipertahankan 2x24 jam lalu dikeluarkan lagi agar tidak infeksi
dievaluasi untuk mencari faktor penyebab
Perdarahan Posterior
o Berasal Plexus Woodruff
 o Dewasa >>
o Dihentikkan pemasangan tampon posterior (Tampon Belloque)
o

Tampon Belloque

Perdarahan posterior yang berat biasanya baru dapat diatasi setelah dipasang tampon
posterior atau tampon Belloque. Tampon ini dibuat dari kasa dan berukuran 3x2x2 cm dan
mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi lain. Tampon ini
harus memenuhi koana. Cara memasangnya adalah sebagai berikut:
Dimasukkan kateter terlebih dahulu ke lubang hidung, gunanya untuk menarik tampon
Belloque ke koana.
Ujung kateter yang tampak di orofaring ditarik keluar rongga mulut dengan pinset dan diikat
pada 2 benang yang terdapat pada 1 sisi tampon, kateter kemudian ditarik meluar melalui
rongga hidung, tampon akan tertarik ke dalam rongga mulut dan dengan ujung jari telunjuk
tampon didorong masuk ke koana.
Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kedua benang yang keluar dari lubang hidung
diikatkan / difiksasi sehingga tampon Belloque tadi akan terfiksasi dengan baik di koana.
Benang yang satu lagi akan tetap berada di rongga mulut dan difiksasi pada pipi dengan
plaster, guna benang ini adalah untuk menarik tampon keluar melalui rongga mulut setelah
2-3 hari. Pasien dengan Belloque tampon harus dirawat.Sebagai pengganti tampon Belloque
dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balonnya diletakkan di nasofaring dan
dikembangkan dengan air.
Pada setiap pemasangan tampon, harus selalu diberi antibiotik untuk mencegah terjadinya
otitis media dan sinusitis. Jika pasien gelisah obat penenang atau terapi suportif dapat
diberikan. Obat hemotatik juga dapat diberikan meskipun manfaatnya masih diragukan.

Ligasi Arteri

Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan
pemasangan tampon. Jenis arteri yang diligasi tergantung sumber perdarahan.
Jika berasal dari bagian belakang rongga hidung, biasanya dari a.sfenopalatina yang
merupakan cabang a.maksilaris, dilakukan ligasi a.maksilaris di fossa pterigomaksila (di
belakang dinding belakang sinus maksila) melalui pendekatan Caldwel-Luc.
Jika tidak berhasil dilakukan ligasi a.karotis eksterna di daerah leher.
 Jika perdarahan berasal dari bagian atas rongga hidung biasanya dari a.etmoidalis anterior
atau posterior, ligasi dilakukan pada arteri arteri ini melalui insisi kulit di daerah medial
orbita.

KOMPLIKASI

Aspirasi darah ke sal.napas bawah

Syok
Anemia
Turunnya tek.darah mendadak hipotensi, iskemik serebri, MCI
Septikemia / infeksi- E.S pemsangan tampon
Hemotimpanum e.c mengalirnya darah ke tuba eustachius
Airmata berdarah mengalir darah ke duct.nasolacrimal
Laserasi sudut bibir e.s pemasanggan tampon post
Nekrosis mukosa

PENCEGAHAN

Jangan mengorek hidung

Jangan menahan bersin atau bersin terlalu kuat
Jangan minum/makan panas vasodilatasi
Menggunakan semprot hidung berisi saline (over the counter) sebelum tidur
melembabkan hidung
Menghindari trauma pada wajah
Hindari asap rokok karena asap dapat mengeringkan dan mengiritasi mukosa
Jika menderita alergi berikan obat antialergi untuk mengurangi gatal pada hidung
Stop pemakaian aspirin karena akan memudahkan terjadinya mimisan dan membuat
mimisan berkepanjangan