Obat antifungi oral digunakan secara luas dan sering untuk terapi infeksi jamur superfisial.

Bab ini meringkas informasi tentang empat obat antifungi oral yang paling luas
penggunaannya pada pasien kulit rawat jalan, yaitu : terbinafin, itrakonazol, flukonazol
dan griseofulvin.

SEKILAS TENTANG OBAT ANTIFUNGI ORAL

Diindikasikan untuk infeksi kulit oleh jamur yang luas, tinea pedis, onikomikosis
dan tinea kapitis.
Terapi preventif pada keadaan imunosupresif.
Klas obat antifungi yang terutama digunakan pada pasien rawat jalan adalah
alilamin (terbinafin), triazol (itrakonazol, flukonazol) dan imidazol
(ketokonazol), griseofulvin, polien (nistatin, ampoterisin B) dan siklopirok
olamin.
Spesifikasi jamur yang menginfeksi penting dalam menentukan lamanya
pengobatan dan pemilihan obat yang tepat.

ALILAMIN : TERBINAFIN
Terbinafin hidroklorida adalah obat antimikotik sintetik termasuk dalam famili senyawa
yang dikenal dengan alilamin. Semua turunan alilamin memiliki alilamin tersier, suatu
komponen struktural yang sangat penting untuk aktivitas antifungi (Gambar 233-1). Secara
in vitro obat ini terutama bersifat fungisidal dan sangat aktif melawan dermatofita tetapi
kurang aktif melawan kapang, jamur dimorfik dan berbagai ragi.

Gambar 233-1. Terbinafin

MEKANISME KERJA
Terbinafin menghambat enzim skualen epoksidase pada membran jamur, sehingga
menyebabkan hambatan pada biosintesis ergosterol. Skualen epoksidase, merupakan suatu
enzim P450 mikrosomal nonsitokrom yang kompleks, mengkatalisa tahap enzimatik
pertama sintesis ergosterol perubahan dari skualen menjadi skualen epoksidase.
Akibatnya, terbinafin menyebabkan suatu akumulasi skualen intraseluler abnormal dan
defisiensi ergosterol. Secara invitro, akumulasi skualen sebanding dengan aktivitas
fungisidal obat, dimana defisiensi ergosterol dihubungkan dengan aktivitas fungistatik
obat.

FARMAKOLOGI
Terbinafin diserap dengan baik pada saluran gastrointestinal, terutama dalam bentuk
kilomikron. Waktu paruh distribusinya adalah 1,5 jam dan waktu paruh eliminasi adalah
sekitar 22 jam. Terbinafin bersifat sangat lipofilik dan keratofilik, oleh karena itu
terdistribusi luas selama absorbsi sepanjang kulit dan jaringan adiposa. Terbinafin
mengalami biotransformasi luas di hati, terutama sepanjang proses oksidasi oleh fraksi
sangat kecil dari isoenzim P450, terutama isoform 2D6. Lebih dari 80 persen obat
diekskresikan pada urin; sisanya dieliminasi pada feses.

INDIKASI
Terbinafin telah diakui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan onikomikosis yang
disebabkan oleh dermatofita. Obat ini juga terbukti efektif secara klinis untuk berbagai
bentuk tinea korporis dan tinea kapitis (Kotak 233-1).
Kotak 233-1
Pengobatan Terbinafin untuk Infeksi Jamur
Indikasi menurut FDA Amerika Serikat
Onikomikosis yang disebabkan dermatofita (tinea unguium pada kuku jari kaki dan
tangan)
Penggunaan lainnya yang sering
- Onikomikosis yang disebabkan Candida sp
- Tinea korporis dan sub-tipenya
- Tinea kruris
- Tinea pedis
- Tinea kapitis
Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap terbinafin atau komponen lainnya
Risiko dan Pencegahan
- Penyakit atau insufisiensi hepatik
- Kerusakan ginjal
- Kehamilan atau menyusui
- Riwayat lupus eritematosus sistemik
- Diketahui atau diduga imunodefisiensi, terutama neutropenia

Pediatri Untuk terapi tinea kapitis pada anak-anak, dosis yang dianjurkan adalah 3
sampai 6 mg/hari. Anak-anak dengan berat badan 10 sampai 20 kg dapat diberikan 62,5
mg/hari; anak-anak dengan berat badan 20 sampai 40 kg dapat diberikan 125 mg/hari; dan
anak-anak dengan berat badan lebih dari 40 kg dapat diberikan 250 mg/hari. Lama terapi

2
untuk infeksi Trichophyton adalah 4 minggu. Suatu penelitian randomized double-blinded
terbaru pada 176 anak-anak (usia 4 sampai 18 tahun) yang umumnya mengalami infeksi
oleh T. tonsuran didapatkan bahwa pengobatan selama 2 atau 4 minggu lebih efektif
dibandingkan pengobatan selama 1 minggu. Pada kasus tinea kapitis, kultur jamur
merupakan pedoman yang membantu menetapkan lamanya pengobatan dan memastikan
keberhasilan pengobatan sebab masing-masing spesies memberi respon terapi yang
bervariasi luas terhadap beberapa obat antifungi.
Terbinafin juga aman digunakan untuk kasus onikomikosis pada anak-anak dengan
dosis obat berdasarkan berat badan seperti pada tinea kapitis.
Dewasa Terbinafin diindikasikan untuk terapi onikomikosis pada jari kaki dan tangan
yang disebabkan oleh dermatofita. Suatu penelitian yang membandingkan terbinafin
kontinyu dengan itrakonazol intermiten sebagai terapi onikomikosis kuku jari kaki,
didapatkan terbinafin secara signifikan lebih efektif dibandingkan terapi denyut dengan
itrakonazol. Pada minggu ke 72, angka kesembuhan mikologik pada pasien yang diterapi
dengan terbinafin setiap hari selama 3 bulan adalah 75,5 persen, dibandingkan dengan
angka kesembuhan mikologik sebesar 38,3 persen pada pasien yang diterapi dengan
itrakonazol denyut intermiten selama 3 bulan. Pengamatan lanjutan jangka panjang pada
pasien-pasien tersebut memperlihatkan rata-rata pada bulan ke 54, angka kesembuhan
setelah mendapat terbinafin kontinyu adalah sebesar 46%, dibandingkan angka
kesembuhan setelah mendapat terapi denyut itrakonazol sebesar 13%; hasil yang serupa
juga diperoleh oleh peneliti lainnya pada pengamatan lanjutan setelah 2 tahun pengobatan.
Pengobatan terbinafin kontinyu juga memberi hasil yang lebih baik dibandingkan
pengobatan terbinafin secara intermiten (pengobatan dalam interval setiap 2 minggu
selama 12 minggu).
Pada suatu penelitian terhadap 22 pasien dengan tinea korporis dan tinea kruris
yang menggunakan terbinafin 250 mg perhari selama 1 minggu, didapatkan 100 persen
kesembuhan klinis dan mikologik pada minggu keenam. Penelitian pada tinea pedis dan
manus tipe moccasin, setelah mendapat terapi terbinafin 250 mg perhari selama 2 minggu,
didapatkan angka kesembuhan mikologik sebesar 86 persen pada minggu kedelapan. Suatu
placebo-controlled trial menunjukkan bahwa terbinafin 250 mg perhari selama 4 sampai 6
minggu efektif pada terapi dermatitis seboroik. Yang menarik, terbinafin yang diberikan
secara oral tidak efektif untuk pengobatan tinea versikolor, tetapi pada suatu penelitian

3
placebo-controlled trial didapatkan aplikasi terbinafin topikal 1% dua kali sehari baik
dalam bentuk gel maupun krim adalah efektif untuk terapi tinea versikolor.
Geriatri Terbinafin ditoleransi dengan baik pada orang lanjut usia dan tidak
memerlukan perhatian khusus dibandingkan dengan kelompok usia lain pada populasi
umum. Pada sebuah penelitian terbaru terhadap 504 pasien berusia lebih dari 65 tahun
mempertegas efikasi dan toleransi pengobatan terbinafin dosis standar usia dewasa dalam
pengobatan onikomikosis dan tidak terdapat laporan mengenai interaksi obat.
Pertimbangan pada kehamilan Terbinafin digolongkan sebagai obat kategori B
pada kehamilan dan sebaiknya tidak dikonsumsi oleh ibu hamil maupun menyusui.

JADWAL DOSIS DAN FORMULASI

Terbinafin tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan sebaiknya diminum satu kali perhari
untuk semua regimen pengobatan kecuali pada terapi denyut dosisnya adalah dua kali
sehari. Tabel 233-1 menunjukkan jadwal pengobatan terbinafin.
Tabel 233-1
Dosis pemberian terbinafin
Dewasa Pediatri
Onikomikosis Jari tangan : 250 mg/hr x 6 mgg 3-6 mg/kg/hr x 6-12 mgg
Jari kaki : 250 mg/hr x 12 mgg
Tinea kapitis 250 mg/hr x 2-8 mgg Infeksi Trichophyton : 3-6
mg/kg/hr x 2-4 mgg
Infeksi Microsporum : 3-6
mg/kg/hr x 6-8 mgg
Tinea korporis, tinea 250 mg/hr x 1-2 mgg 3-6 mg/kg/hr x 1-2 mgg
cruris
Tinea pedis (moccasin) 250 mg/hr x 2 mgg xx
Dermatitis seboroik 250 mg/hr x 4-6 mgg xx
Dosis pediatri berdasarkan berat badan : 62,5 mg/hr (10-20 kg), 125 mg/hr (20-40 kg), 250 mg/hr
(>40 kg)
Catatan : angka kesembuhan lebih tinggi diperoleh dengan dosis 4,5 mg/kg/hr atau lebih
xx = belum ada penelitian lebih lanjut

PENGOBATAN AWAL
Hasil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur (pemeriksaan
potassium hidroksida/KOH, kultur dan histologi) harus terbukti sebelum pengobatan awal
dengan terbinafin oral. Pemeriksaan transaminase serum sebelum terapi disarankan untuk
dilakukan pada semua pasien sebelum meminum terbinafin, dan obat ini tidak
direkomendasikan pada pasien dengan penyakit hepar atau ginjal.

4
PENGAWASAN PENGOBATAN
Banyak klinisi menganjurkan untuk memonitor fungsi hepar setelah 6 minggu pengobatan,
walaupun insidensi toksisitas hepatik adalah sangat rendah (lihat komplikasi/efek samping
serta resiko dan pencegahan).

KOMPLIKASI (EFEK SAMPING)

Oleh karena terbinafin memiliki selektifitas yang tinggi, sehingga secara keseluruhan obat
ini ditoleransi dengan baik dengan insiden efek samping yang rendah. Efek samping yang
paling sering dalam pemberian oral adalah keluhan gastrointestinal (3,5 sampai 5 persen).

RISIKO DAN PENCEGAHAN

Meresepkan terbinafin pada pasien dengan penyakit hepatik atau riwayat hepatik toksik
akibat obat-obatan lain harus hati-hati. Sampai saat ini belum terdapat cukup data untuk
merekomendasikan penggunaan terbinafin pada pasien dengan kerusakan ginjal. Walaupun
jarang terbinafin dapat menimbulkan neutropenia dan ruam kulit menyerupai penyakit
lupus, sehingga pasien yang diketahui memiliki penyakit lupus eritematosus sistemik atau
imunodefisiensi juga tidak dianjurkan untuk menggunakan obat ini.

INTERAKSI OBAT
Penggunaan terbinafin bersama dengan obat-obat spesifik lainnya bukan merupakan
kontraindikasi. Bagaimanapun juga terbinafin dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450
(CPY). Plasma clearance terbinafin meningkat oleh rifampin yang menginduksi P 450 dan
menurun oleh simetidin yang menghambat P450. Terbinafin juga dilaporkan menurunkan
kadar siklosporin dengan meningkatkan keluaran siklosporin.

TRIAZOL
Baik itrakonazol dan flukonazol adalah obat antimikotik golongan triazol yang
mengandung suatu gugus struktural yang biasa cincin triazol - tidak ditemukan pada
golongan azol famili imidazol.
Itrakonazol
Itrakonazol (Gambar 233-2) adalah senyawa bersifat sangat lipofilik yang memiliki
aktivitas berspektrum luas. Secara in vitro obat ini bersifat fungistatik dan efektif melawan
dermatofit, ragi, kapang dan jamur dimorfik serta dematiaceous fungi.

5
 Gambar 233-2. Itrakonazol

MEKANISME KERJA
Itrakonazol menghambat 14--demetilase, suatu enzim sitokrom P450 mikrosomal pada
membran jamur. 14--demetilase penting untuk perubahan lanosterol menjadi ergosterol,
yang merupakan struktur utama komponen membran sel jamur. Akibatnya, akumulasi 14-
-metilsterol memicu kerusakan permeabilitas membran dan aktivitas enzim yang terikat
pada membran dan sel jamur berhenti tumbuh.

FARMAKOLOGI
Konsentrasi itrakonazol pada serum dipengaruhi oleh beberapa parameter, termasuk
makanan dan keasaman lambung. Itrakonazol dimetabolisme secara luas, terutama oleh
sistem isoenzim CYP 3A4 menjadi lebih dari 30 metabolit. Hidroksiitrakonazol
merupakan metabolit yang utama. Sekitar 54 persen obat yang termetabolisme diekskresi
pada feses dan 34 persen diekskresi pada urin. Absorbsi formulasi tablet standar menurun
pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome sebagai akibat adanya
hipokloridia lambung. Formula baru solusio oral hydroxypropyl--cyclodextrin diabsorbsi
lebih baik pada keadaan perut kosong daripada perut penuh, tepat digunakan pada pasien
yang tidak dapat makan atau memilik pH lambung yang tinggi. Pada anak-anak,
khususnya mereka yang berusia kurang dari 5 tahun, memiliki level serum yang lebih
rendah daripada orang dewasa dan biasanya memerlukan dosis dua kali sehari.

INDIKASI
Itrakonazol memiliki efekasi yang paling luas dibandingkan antifungi lain yang sering
digunakan. Dengan demikian, itrakonazol merupakan terapi lini pertama untuk infeksi
yang disebabkan oleh Candida dan spesies nondermatofita lainnya (Kotak 233-2).

6
Kotak 233-2
Pengobatan itrakonazol untuk infeksi jamur
Indikasi menurut FDA Amerika Serikat
- Onikomikosis yang disebabkan dermatofita
- Terapi kontinyu untuk kuku jari tangan dan kaki
- Terapi denyut untuk kuku jari tangan
- Mikosis sistemik (blastomikosis, histoplasmosis, aspergilosis)
- Terapi empiris jamur pada febrile neutropenia (solusio oral)
- Kandidiasis orofaring (solusio oral)
- Kandidiasis esophagus (solusio oral)
Penggunaan lainnya yang sering
- Onikomikosis yang disebabkan Candida sp
- Tinea korporis dan sub-tipenya
- Tinea kruris
- Tinea pedis
- Tinea kapitis
Kontraindikasi
- Hipersensitivitas terhadap itrakonazol atau komponen lainnya
- Pemberian bersama dengan cisaprid, midazolam, pimozid, kuinidin, dofetilid, triazolam, 3-
hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A-reductase inhibitor (obat metabolit sitokrom P450 3A4)
Risiko dan Pencegahan
- Hipersensitivitas terhadap golongan azol lainnya
- Penyakit atau insufisiensi hepatic
- Riwayat atau resiko gagal jantung kongestif, iskemia dan penyakit katup (tampak efek inotropik
negatif)
- Penyakit paru obstruktif menahun
- Kerusakan ginjal
- Kehamilan atau menyusui
- Interaksi obat dengan metabolit obat sitokrom P450 3A4

Pediatri Itrakonazol dapat digunakan untuk terapi tinea kapitis pada anak-anak. Obat ini
lebih sering diresepkan dalam bentuk kapsul, diberikan bersamaan dengan makanan atau
minuman yang asam seperti cola karena siklodekstrin yang terkandung didalam
itrakonazol bentuk cair lebih sering menyebabkan efek samping gastrointestinal seperti
diare dan juga dilaporkan menyebabkan neoplasma terutama pada penggunaan dosis tinggi
pada binatang coba murine dan tikus. Meskipun demikian, pada anak-anak yang tidak
dapat menelan kapsul atau menelan kapsul dengan makanan, solusio ini memiliki rasa
yang enak dan ini cukup aman.
Solusio oral merupakan pilihan yang baik untuk kandidiasis orofaring atau
esofagus pada anak-anak, juga pada infeksi yang resisten terhadap flukonazol.
Dewasa Itrakonazol telah terbukti sebagai terapi untuk onikomikosis yang disebabkan
oleh dermatofita dan efektif sebagai terapi denyut atau terapi kontinyu. Terapi denyut
itrakonazol selama 2 bulan diperlukan untuk onikomikosis kuku jari tangan, sedangkan
onikomikosis kuku jari kaki memerlukan waktu 3 bulan. Satu kali pemberian terdiri dari
200 mg dua kali perhari selama 1 minggu perbulan. Walaupun tidak lebih baik, terapi

7
denyut itrakonazol setidaknya memiliki efikasi sama bila dibandingkan terapi itrakonazol
kontinyu pada pengobatan onikomikosis kuku jari kaki.
Geriatri Terapi itrakonazol (denyut) efektif dan aman pada orang lanjut usia dan hanya
memerlukan perhatian pada keadaan komorbiditas dan interaksi obat (lihat
komplikasi/efek samping dibawah).
Pertimbangan pada kehamilan Itrakonazol termasuk pada obat kategori C pada
kehamilan, oleh karena itu tidak direkomendasi saat hamil atau menyusui karena
itrakonazol diekskresi pada air susu.

JADWAL DOSIS DAN FORMULASI

Itrakonazol tersedia dalam bentuk kapsul 100 mg, solusio oral 10 mg/ml dan solusio
intravena. Kapsul sebaiknya diminum saat makan untuk memastikan absorbsi maksimal.
Jadwal dosis pada pediatri, dewasa, geriatri dan pertimbangan pada kehamilan dijelaskan
diatas dan pada tabel 233-2.

Tabel 233-1
Dosis pemberian Itrakonazol
Dewasa Pediatri
Onikomikosis Jari tangan : 200 mg bid x 1 Jari tangan : 5 mg/kg/hr x 1
mgg/bln x 2 denyut mgg/bln x 2 denyut
Jari kaki : 200 mg/hr x 12 mgg atau
Jari kaki : 5 mg/kg/hr x 1
200 mg bid x 1 mgg/bln x 3 denyut mgg/bln x 3 denyut
Tinea kapitis 250 mg/hr x 2-8 mgg Infeksi Trichophyton : 5
mg/kg/hr x 2-4 mgg
Infeksi Microsporum : 5
mg/kg/hr x 4-8 mgg
Tinea korporis, tinea 200 mg bid x 1 mgg atau 100-200 Dosis berdasarkan berat badan
cruris, tinea pedis mg/hr x 2-4 mgg x 1-4 mgg
Kandidiasis orofaring Kumur dan meneguk solusio 100- Kumur dan meneguk solusio
200 mg/hr berdasarkan berat badan
Pitiriasis versikolor 200 mg/hr x 5-7 hr, mencegah xx
kekambuhan dengan 200 mg bid
1x/bulan
Dosis pediatri berdasarkan berat badan : 100 mg/hr (15-30 kg), 100 mg/hr selang seling dengan
200 mg/hr (30-40 kg), 200 mg/hr (>50 mg)
xx = belum ada penelitian lebih lanjut

PENGOBATAN AWAL
Hasil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur (pemeriksaan KOH,
kultur dan histologi) harus terbukti sebelum pengobatan awal dengan itrakonazol oral.
Pemeriksaan awal fungsi hepar direkomendasikan pada pasien dengan riwayat penyakit
hepar, atau untuk mengantisipasi pengobatan jangka panjang.

8
PENGAWASAN PENGOBATAN
Pengawasan terhadap fungsi hepar diindikasikan selama pengobatan hanya pada pasien
dengan riwayat penyakit hepar sebelumnya atau adanya riwayat toksisitas hepatik akibat
penggunaan obat lain. Jika itrakonazol harus digunakan bersama-sama dengan obat-obatan
yang diketahui bersifat kompetitif dengan enzim hepar, maka merupakan indikasi untuk
mengawasi secara tepat level obat atau efek toksik dari obat-obatan tersebut (lihat interaksi
obat dibawah).

KOMPLIKASI (EFEK SAMPING)

Efek samping yang paling sering dilaporkan sehubungan dengan terapi itrakonazol adalah
keluhan gastrointestinal. Dapat terjadi cedera hepatik atau walaupun jarang, dapat terjadi
hepatotoksisitas fulminan sehubungan dengan pemberian itrakonazol. Juga terdapat
laporan yang jarang terjadinya gagal jantung kongestif dan edema paru. Ketika diberikan
secara intravena pada anjing dan sukarelawan sehat, terjadi efek inotropik negatif.

RISIKO DAN PENCEGAHAN

Penggunaan itrakonazol pada pasien dengan riwayat gagal jantung merupakan
kontraindikasi, dan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit hepar.
Juga tedapat beberapa interaksi obat signifikan yang harus diketahui.

INTERAKSI OBAT
Itrakonazol menghambat 14--demetilase, suatu enzim P450 jamur dan suatu enzim pada
kelompok sama terdapat pada hati manusia yang bertanggung jawab untuk metabolisme
beberapa obat. Itrakonazol menghambat secara spesifik CYP 3A4 dan akibatnya, dapat
meningkatkan konsentrasi plasma obat-obatan yang dimetabolisme oleh jalur ini. Oleh
karena itrakonazol sendiri dimetabolisme oleh CYP 3A4, semua pemicu atau penghambat
dapat menurunkan atau meningkatkan kadar itrakonazol. Absorbsi itrakonazol dapat
diturunkan oleh pemberian bersamaan dengan antasida, H2-blocker dan penghambat
pompa proton.

Flukonazol
Flukonazol (Gambar 233-3) secara in vitro bersifat fungistatik dan efektif melawan ragi
(dengan pengecualian Candida krusei) dan dermatofita.

9
 Gambar 233-3. Flukonazol

MEKANISME KERJA
Flukonazol, seperti halnya itrakonazol, menghambat 14--demetilase, suatu enzim
sitokrom P450 mikrosomal pada membran jamur.

FARMAKOLOGI
Parameter farmakokinetik flukonazol baik pada pemberian secara intravena atau oral
adalah sama. Absorbsi luas (>90 persen) triazol tampaknya sebanding antara fase
postprandial dan puasa dan tidak tergantung pada keasaman lambung. Flukonazol
menunjukkan waktu paruh yang panjang yaitu 25 sampai 30 jam, dan kadar steady-state
tercapai setelah 7 hari pemberian 1 kali perhari. Flukonazol terikat pada protein plasma
hanya mingguan, dengan sekitar 90 persen obat beredar bebas pada plasma. Obat bersifat
resisten terhadap metabolisme hati, dan ternyata 80 persen flukonazol diekskresi tanpa
mengalami perubahan melalui urin, dengan 2 persen pada feses dan sekitar 11 persen
sebagai metabolit pada urin. Kemampuan untuk berdifusi dalam jumlah besar ke dalam
cairan serebrospinal membedakan senyawa ini dari berbagai obat antimikotik lain. Kadar
flukonazol dalam cairan serebrospinal, saliva, jaringan vagina, sputum, kulit dan cairan
bula dilaporkan sebanding atau melebihi konsentrasi plasma dalam waktu bersamaan.
Perubahan farmakokinetik flukonazol, termasuk penurunan plasma clearance terdeteksi
pada pasien sirosis dan gangguan ginjal. Pada anak-anak berusia lebih dari 3 bulan,
clearance flukonazol adalah lebih cepat dibandingkan orang dewasa.

INDIKASI
Flukonazol ditetapkan sebagai terapi lini pertama untuk kandidiasis mukokutaneous. Obat
ini berguna sekali dengan jadwal dosis pemberian satu kali seminggu (Kotak 233-3).

10
Kotak 233-3
Pengobatan flukonazol untuk infeksi jamur
Indikasi menurut FDA Amerika Serikat
- Kandidiasis vagina
- Kandidiasis orofaring dan esofagus
- Cryptococcal meningitis
- Profilaksis terhadap candidiasis pada pasien transplantasi sumsum tulang
Penggunaan lainnya yang sering
- Onikomikosis yang disebabkan dermatofita dan Candida sp
- Kandidiasis kutaneus dan mukokutaneus kronis
- Tinea korporis dan sub-tipenya
- Tinea kruris
- Tinea pedis
- Tinea kapitis
- Pitiriasis versikolor
- Sporotrikosis
Kontraindikasi
- Hipersensitivitas terhadap flukonazol atau komponen lainnya
- Pemberian bersama dengan terbinafin atau cisaprid
Risiko dan Pencegahan
- Hipersensitivitas terhadap golongan azol lainnya
- Kondisi pro-aritmia kordis
- Kerusakan ginjal (memerlukan dosis penyesuaian)
- Kehamilan atau menyusui

Pediatri Flukonazol telah berhasil digunakan untuk mengobati tinea kapitis dengan
dosis 6 mg/kg perhari selama 20 hari untuk infeksi T. tonsuran dan dengan dosis 5 mg/kg
perhari selama 30 hari. Penggunaan dalam waktu singkat selama 2 minggu sama efektifnya
dengan terbinafin dan itrakonazol untuk infeksi Trichophyton. Jika terdapat infeksi oleh
Mycoplasma canis, disarankan waktu terapi yang lebih panjang.
Dewasa Kandidiasis vagina dapat diobati dengan baik dan aman menggunakan
flukonazol 150 mg dosis tunggal, atau seminggu sekali selama 6 bulan atau lebih lama lagi
pada kasus kandidiasis vulvovaginal rekuren.
Untuk terapi tinea pedis, dosis mingguan flukonazol 150 mg diberikan dalam
periode waktu 3 sampai 4 minggu, dengan angka kesembuhan mikologik 75 persen pada
minggu keempat. Flukonazol dosis 150 mg perminggu selama 24 minggu secara signifikan
lebih jelek dibandingkan terbinafin 250 mg perhari selama 12 minggu untuk terapi
onikomikosis. Pitiriasis versikolor dapat diobati dengan flukonazol dosis tunggal 400 mg.
Pada sebuah penelitian open-label randomized terbaru dengan jumlah sample kecil, yang
membandingkan pengobatan pitiriasis versikolor antara flukonazol 400 mg dosis tunggal
dengan itrakonazol 400 mg dosis tunggal, pada penilaian lanjutan minggu ke-8 dengan
melakukan pemeriksaan KOH dan kultur didapatkan flukonazol menunjukkan angka

11
perbaikan lebih besar dibandingkan itrakonazol (berturut-turut 65% vs 20%) dengan angka
relaps yang lebih rendah (berturut-turut 35% vs 60%).
Geriatri Flukonazol ditoleransi dengan baik pada orang lanjut usia, namun, diperlukan
modifikasi dosis pada pasien lanjut usia dengan gangguan ginjal.
Pertimbangan pada kehamilan Flukonazol termasuk obat kategori C pada
kehamilan dan tidak direkomendasi pada ibu hamil atau menyusui.

JADWAL DOSIS DAN FORMULASI

Flukonazol tersedia dalam bentuk tablet 50 mg, 100 mg, 150 mg dan 200 mg; bentuk cair
dengan konsentrasi 10 mg/mL dan 40 mg/mL; dan dalam bentuk intravena. Obat ini
disetujui penggunaannya pada anak usia 6 bulan ke atas, tetapi tidak spesifik untuk tinea
kapitis.

PENGOBATAN AWAL
Hasil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur (pemeriksaan KOH,
kultur dan histologi) harus terbukti sebelum pengobatan awal dengan flukonazol oral.
Tidak ada rekomendasi khusus untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dasar sebelum
memulai pengobatan dengan flukonazol.

PENGAWASAN PENGOBATAN
Tidak terdapat rekomendasi untuk melakukan pengawasan spesifik kecuali pemeriksaan
kadar obat pada pasien dengan penyakit ginjal. Flukonazol diresepkan sebagai dosis
tunggal atau dosis sekali seminggu, sehingga hanya membutuhkan sedikit pengawasan
laboratorium dibandingkan obat lainnya dan indikasi melakukan pengawasan ini
berdasarkan adanya efek samping.

KOMPLIKASI (EFEK SAMPING)

Efek samping terapi flukonazol yang paling sering ditemukan adalah keluhan
gastrointestinal. Walaupun jarang, pernah dilaporkan terjadinya hepatotoksisitas yang fatal
sehubungan dengan penggunaan flukonazol, tetapi kebanyakan penelitian baik pada
manusia maupun tikus menunjukkan kejadian hepatotoksisitas akibat penggunaan
flukonazol adalah lebih rendah dibandingkan obat golongan azol yang lain. Juga terdapat
sedikit laporan torsades de pointes, dengan atau tanpa penggunaan bersama dengan obat
lain atau adanya riwayat aritmia kordis.

12
RISIKO DAN PENCEGAHAN
Untuk mencegah toksisitas kordis dan hepatik yang serius, maka perlu berhati-hati saat
meresepkan flukonazol pada pasien dengan ko-morbiditas multipel, imunosuresif atau
adanya riwayat penyakit jantung atau liver sebelumnya; pengawasan yang ketat mungkin
membantu pada pasien-pasien ini.

INTERAKSI OBAT
Pada manusia, flukonazol menghambat baik CYP 3A4 dan CYP 2C9 yang tergantung pada
dosis pemberian dan mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat yang dimetabolisme
melalui jalur ini pada plasma. Oleh karena itu sejumlah obat yang dimetabolisme oleh
CYP 3A4 atau CYP 2C9 merupakan kontra indikasi atau memerlukan pemantauan ketat.
Pemberian terfenadin atau cisapride bersamaan dengan flukonazol merupakan kontra
indikasi.

IMIDAZOL : KETOKONAZOL
Ketokonazol diperkenalkan pada tahun 1970an sebagai antifungi azol oral pertama yang
efektif. Namun oleh karena obat ini memiliki berbagai efek samping, keterangan
keamanan, kemanjuran obat-obatan maka obat ini tidak digunakan sebagai pengobatan lini
pertama untuk terapi infeksi dermatofita atau kandida.

ANTIFUNGI ORAL LAINNYA : GRISEOFULVIN

Griseofulvin (Gambar 233-4) telah digunakan sejak 1958 untuk terapi infeksi dermatofit.
Griseofulvin tidak efektif untuk kandidiasis, infeksi jamur profunda atau pitiriasis
versikolor.

Gambar 233-4. Griseofulvin

13
MEKANISME KERJA
Secara in vitro griseofulvin bersifat fungistatik, dan memiliki aktivitas antimikotik
spektrum sempit. Obat ini merusak pembentukan kumparan mitotik mikrotubulus sehingga
menyebabkan berhentinya mitosis pada tahap metafase.

FARMAKOLOGI
Absorbsi griseofulvin meningkat oleh beberapa faktor, seperti diminum bersamaan dengan
makanan yang mengandung lemak dan formula dengan ukuran lebih kecil. Griseofulvin
dimetabolisme terutama oleh hati sebelum diekskresikan.

INDIKASI
Sebagai salah satu obat antifungi pertama, griseofulvin telah disetujui oleh FDA Amerika
Serikat sebagai obat untuk beberapa infeksi dermatofita, tetapi karena spektrumnya yang
terbatas dibandingkan dengan obat lainnya dan memerlukan masa pengobatan yang
panjang, griseofulvin tidak digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk infeksi jamur
kecuali pada tinea kapitis.
Pediatri Griseofulvin sampai saat ini masih merupakan obat pilihan untuk terapi tinea
kapitis, tetapi hal ini dapat berubah dengan munculnya penelitian-penelitian baru tentang
pemberian obat antifungi yang lebih baru dengan waktu yang lebih singkat dan efektif.
Griseofulvin direkomendasi pada dosis lebih tinggi dari yang direkomendasikan pabrik
yaitu 20 sampai 25 mg/kg perhari (ukuran mikro), atau 15 sampai 20 mg/kg perhari
(ultramicrosize) untuk menyelesaikan waktu minimal 6 sampai 8 minggu terapi terhadap
T. tonsuran. Namun, terapi lebih panjang disarankan untuk infeksi M. canis.
Dewasa Meskipun griseofulvin diindikasikan untuk terapi onikomikosis kuku jari tangan
dan kaki, tetapi dengan masa pengobatan yang panjang, memerlukan sekitar 6 bulan untuk
terapi kuku jari tangan dan 12 bulan untuk terapi kuku jari kaki, dengan angka
kesembuhan rendah serta angka kekambuhan tinggi.
Geriatri Keamanan terapi griseofulvin pada orang tua belum pernah dievaluasi secara
formal dalam penelitian. Tetapi suatu penelitian yang memasukan orang usia lanjut dalam
penelitian tidak melaporkan secara spesifik peningkatan insidensi efek samping pada
kelompok usia ini.
Pertimbangan pada kehamilan Griseofulvin merupakan obat kategori C pada
kehamilan. Oleh karena griseofulvin mengganggu distribusi kromosom selama

14
pembelahan sel, laki-laki sebaiknya menunggu minimal 6 bulan setelah menyelesaikan
terapi griseofulvin sebelum memiliki anak.

JADWAL DOSIS DAN FORMULASI

Griseofulvin diformulasikan dalam bentuk tablet ultramicrosize dengan dosis 125 mg, 165
mg, 250 mg dan 330 mg. Obat ini juga diformulasikan sebagai griseofulvin microsize dan
tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg dan suspensi 125mg/5 mL. Untuk
meningkatkan absorbsi obat ini sebaiknya diminum bersamaan dengan makanan berlemak.
Pabrik menyarankan dosis 5 sampai 10 mg/kg perhari (ultramicrosize) atau 10 sampai 20
mg/kg perhari (microsize).

PENGOBATAN AWAL
Hasil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur (pemeriksaan KOH,
kultur dan histologi) harus terbukti sebelum pengobatan dimulai. Tidak ada rekomendasi
khusus untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dasar sebelum memulai pengobatan
dengan griseofulvin.

PENGAWASAN PENGOBATAN
Tidak terdapat rekomendasi untuk melakukan pengawasan spesifik.

KOMPLIKASI (EFEK SAMPING)

Efek samping yang paling sering berhubungan dengan traktus gastrointestinal dan sistem
saraf pusat, seperti sakit kepala, pusing dan insomnia. Obat ini dilaporkan memicu lupus
eritematosus dan walaupun jarang dapat memicu reaksi kulit yang berat, termasuk sindrom
Stevens-Johnson dan angioedema. Karena menyebabkan gangguan metabolisme porfirin,
terapi griseofulvin sering dihubungkan dengan terjadinya reaksi fotoalergi. Griseofulvin
merupakan kontra indikasi pada pasien dengan porfiria dan kegagalan hepatoseluler.

RISIKO DAN PENCEGAHAN

Pasien harus diperingati mengenai potensi terjadinya fotosensitivitas yang dipicu oleh
griseofulvin dan kemungkinan terjadinya lupus eritematosus atau sindroma menyerupai
lupus.

15
INTERAKSI OBAT
Griseofulvin menginduksi CYP 3A4, menyebabkan penurunan kadar obat yang
dimetabolisme melalui jalur ini pada plasma. Dua contoh penting adalah menurunnya
antikoagulan oleh warfarin dan potensi menurunnya efektivitas pil kontrasepsi oral.

PENGGUNAAN OBAT ANTIFUNGI ORAL PADA PENDERITA

IMUNOKOMPROMAIS
Pengobatan antifungi oral meningkat secara penting untuk pengobatan dan mencegah
infeksi pada individu imunokompromais, juga pada pasien rawat jalan. Sebagai contoh,
umumnya pasien yang dapat bertahan pada transplantasi organ, sering mengalami infeksi
jamur. Pada sebuah laporan terbaru mengenai 100 pasien yang telah menjalani
transplantasi liver dan menjalani pemeriksaan di klinik dermatologi, didapatkan infeksi
jamur adalah hal yang sering terjadi (19% dari total infeksi kulit) dibandingkan infeksi
bakteri (5%) atau infeksi virus (2%).
Kandidiasis dan aspergilosis merupakan infeksi jamur oportunistik yang sering
terjadi pada populasi imunokompromais. Penggunaan yang luas flukonazol untuk tindakan
profilaksis pada pasien acquired immunodeficiency syndrome, transplantasi, keganasan
hematologi dan penyebab imunosupresi lainnya menyebabkan menurunnya kepekaan
beberapa infeksi kandida terhadap flukonazol. Satu yang harus selalu diingat, itrakonazol
bentuk cair memiliki interaksi obat yang lebih banyak dan memiliki potensi timbulnya
keluhan akibat rasa mual dan diare.
Obat-obat antifungi yang baru dengan aktivitas melawan spesies resisten dan
memiliki profil keamanan yang sangat baik terus bermunculan. Kelas antifungi terbaru,
echinocandins, memiliki kedua keunggulan tersebut dengan target kerja khusus pada
sintesis -1,3-D-glucan dinding sel jamur (tidak terdapat pada sel mamalia). Tetapi karena
bioavailabilitas yang buruk, formula intravena echinocandins sampai saat ini masih
dibatasi.

PERTIMBANGAN EVIDENCE-BASED MEDICINE

Interpretasi dengan membandingkan beberapa penelitian menemui kesulitan oleh karena
titik akhirnya yang tidak sama. Titik akhir dapat berupa kesembuhan secara mikologi,
klinis, keseluruhan dan terapi efektif. Kupasan pada penelitian-penelitian tersebut
termasuk kenyataan banyak penelitian open label menyebabkan terjadinya bias pada
peneliti. Beberapa penelitian gagal untuk mengevaluasi sesuai dengan fisiologi

16
pertumbuhan kuku. Kuku jari kaki dapat memerlukan waktu sampai 18 bulan untuk
tumbuh secara keseluruhan. Oleh karena itu penelitian pada minggu ke 48 dan 52 tidak
dapat menggambarkan secara akurat kesembuhan klinis atau mikologik. Beberapa
penelitian terapi terhadap tinea pedis tidak selalu menyeragamkan tipe dari tinea pedis,
meskipun diketahui variasi antara bentuk tinea pedis dalam tingkat responnya terhadap
terapi. Penelitian terhadap tinea pedis tipe moccasin lebih sering dilakukan, dan terapi
yang berhasil biasanya mengindikasikan bahwa obat antifungi tersebut akan efektif untuk
tinea pedis tipe yang lebih ringan, juga untuk tinea korporis dan tinea kruris. Akhirnya,
efikasi obat antifungi tergantung pada sensitivitas dari dermatofit. Sebagai contoh, pada
terapi tinea kapitis, jika organism penyebabnya adalah M. canis, diperlukan terapi lebih
panjang dibandingkan jika disebabkan oleh T. Tonsuran. Di Amerika Utara, kebanyakan
tinea kapitis disebabkan oleh T. Tonsuran, sedangkan survei di Inggris menunjukkan
bahwa dermatofit yang lebih banyak adalah M. canis. Akibatnya, penelitian yang
menentukan efikasi suatu obat dapat dipengaruhi oleh dermatofit penyebab dan secara
tidak langsung oleh tempat dilakukannya penelitian.

17