KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Dukungan Keluarga Dengan Kemandirian Activity

Daily Living (ADL) Anak Retardasi Mental

A. Identitas Responden
No : ………………………………………………………

B. Karakteristik Responden
Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda
1) Pendidikan
a. Dasar : tamatan SD/MI, SMP/MTS
b. Menengah : tamatan SMA/Kejuruan, Madrasah Aliyah
c. Tinggi : tamatan perguruan tinggi, Akademi, Institute,
Universitas
2. Pekerjaan
a. Bekerja : karyawan /swasta, buruh, tani, PNS (Pegawai
Negeri Sipil)
b. Tidak bekerja : (-)

C. Pengetahuan
Petunjuk : berilah tanda (√) pada kolom benar bila pertanyaan dibawah ini dianggap benar
dan pada kolom salah bila pertanyaan dianggap salah.

No Pertanyaan Benar Salah Skor

1. Retardasi Mental merupakan keterlambatan atau
ketidakmampuan secara umum pada perkembangan
intelektual dan keterbatasan kemampuan untuk
menyesuaikan diri
2 Ketidakmampuan orang yang mengalami mental
retardasi dalam merawat diri disebabkan karena
perkembangan kecerdasannya mengalami hambatan
3 Keterlambatan intelektual dan keterbatasan penyesuaian
diri (makan, berpakaian, komunikasi yang kurang)
disebut retardasi Mental
4 Seseorang yang mengalami retardasi Mental berarti
kesehatan perkembangannya bagus.
5. Keterbatasan intelektual dan keterbatasan penyesuaian
diri disebut retardasi Mental
6 Anak dengan retardasi Mental mengalami keterlambatan
dalam proses berfikir
7 Activity Dailly living pada Anak Retardasi Mental
adalah aktifitas perawatan diri yang harus pasien
lakukan setiap hari untuk memenuhi kebutuhan dan
tuntutan hidup sehaari-hari.
 8 Activity Dailly living pada Anak Retardasi Mental
adalah kegiatan melakukan kegiatan rutin sehari-hari,
merupakan aktivitas pokok bagi perawatan diri
9 Pergi ke toilet, makan, berpakaian, mandi dan berpindah
tempat merupakan bagian dari Activity Daily living
pada Anak Retardasi Mental
10 Menyiapkan makanan, menggunakan telepon, menulis,
mengetik dan mengelola uang kertas merupakan bagian
dari Activity Daily living
11 Secara fisik, penyandang retardasi mental tampak
seperti anak normal
12 Pada anak dengan retardasi mental mengalami gangguan
fisik yang menonjol
13 anak retardasi mental TIDAK membutuhkan bantuan
dalam menyelesaikan masalah hidup dan tugas-tugas
14 Jika ada anak yang berbicara sendiri tanpa ada yang
mengajak bicara, menurut saya dia mengalami retardasi
mental
15 Anak retardasi mental dapat mempelajari keterampilan
keterampilan akademis sampai sekolah menengah
umum (SMU)
D. Dukungan Keluarga
Petunjuk : Berilah tanda check (√) pada jawaban yang sesuai

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1 Apakah keluarga mendukung keberadaan Kemandirian

Activity Daily Living (ADL) Anak Retardasi Mental

2 Apakah Keluarga mencari informasi tentang masalah

yang dialami anak. ?
3 Apakah Keluarga memperhatikan kebutuhan fisik anak,
seperti mainan (boneka atau mobil-mobilan)?

4 Apakah Keluarga mau memperkenalkan anak sebagai

bagian dari keluarga bila ada tamu/kenalan ke rumah?

5 Apakah Keluarga memberi semangat dan menghibur anak,

ketika anak merasa tidak diterima lingkungan.

6 Apakah Keluarga memotivasi anak untuk bergaul dengan

teman-temannya di sekolah/di rumah?
 7 Apakah Keluarga mengajarkan anak tentang pengetahuan
akademis, seperti menulis di rumah?

8 Apakah Keluarga mengajarkan anak cara bekerja sama

dengan anggota keluarga yang lain?

9 Apakah Keluarga membantu anak dengan melakukan

konsultasi dengan dokter
?

10 Apakah Keluarga membujuk anak bila anak bersikap

berbeda dari anggota keluarga yang lain, misalnya pendiam
atau menarik diri?

E. Kemandirian Activity Daily Living (ADL) Anak Retardasi Mental

Menurut Anda bagaimana kemandirian anak Retardasi Mental dalam memenuhi kebutuhan-
kebutuhannya sehari-hari di rumah?
No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1 Anak selalu dibantu dalam makan dan minum.

2 Anak selalu dibantu mandi dan gosok gigi.

3 Anak di bantu bila berpakaian.

4 Anak minta ditemani bila BAK/BAB ke WC.

5 Anak minta ditemani tidur.

6 Anak menuntut perhatian yang lebih dari orang

tuanya.

7 Anak lebih manja pada orang tuanya.

8 Anak sering mengganggu saudaranya/anggota

keluarga yang lain

9 Anak selalu dibantu menulis.

10 Anak selalu dibantu berkomunikasi secara lisan.

11 Anak selalu dibantu dalam membaca.

Anak dapat berkomunikasi dengan isyarat
melalui bantuan.

12 Anak mau dinasehati jika nakal.

13 Anak mau bekerja sama dengan anggota

keluarga yang lain.