BAB 27

*.;t;:'

il
Gongguqn Hoti , Kondung
,
,: : :!:r:

'$ E-mpedU|d0n Ponki qs

,t ll:rlaiji

li[l$,,. GIENDA N. LINDSETH

'i',11.1i$.1,

.r, ,,,iii, i

j.;fAn..i"s......'B..t:sn.RBAB:. PANKREATITIS, 503

Pankreatitis akut, 504
1- - -- -' -,,:,
i ;..ixiioMi''bnr',r Frstoloc r, 472
Pankreatitis kronis, 501
.|t:,,..'6;uii';i',.]ii ..'. KANKER H,ATI, K,qNDUNG EMPEDU, DAN
Kandung emp edu,477
PANKREAS,5OT
.: Pankre as,477

1',...f'lNlAuAN;472,r,',,. "
,, ;',,,;';.U,fi
DIACNOSTIK, 477. "'"'. ;,,,,,,
IKIERUS DAN METABOLISME BILIRU BI N, 48 1

Metabolisme bilirubin normal, 481

Mekanisme patofisiologi ikterik, 483
HEPATITIS VIRUS, 485 ANATOMI DAN FISIOLOGI
Etiologi dan epidemiologi, 48B
Patologi,491 Hati, saiuran empedu, dan pankreas berkembang dari
Gambaran klinis, 491 cabang usus depan fetus dalam suatu tempat yang
Komplikasi,4gl kelak menjadi duodenr.rm; ketiganya terkait erat
Pengobalan,4g2 dengan fisiologi pencernaan. Ketiga struktur ini
Pencegahan,4g2 dibicarakan bersamaan karena letak anatominya
SIROSIS HATI,493 berdekatan, fungsinya saling terkait, dan terdapat
Etiologi, patologi, dan patogenesis, 493 kesamaan kompleks gejala akibat gangguan ketiga
Cambaran klinis,495 .:]:: struktur ini.
Pengobatan dan kompl i kasi, 497
KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS, 502
. t Patologi,
502 Hati
Etiologi dan patogenesis, 502
Gambaran klinis, 502 Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-
Diagnosis dan pengobatan, 503 rata sekitar 1.500 gr atau2/oberat badan orang dewasa
normal (Cbr.27-7) . Hati merupakan organ lunak yang

472
 Gonggucn Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 473

lentur dan tercetak oieh struktur sekitarnya. Hati
memiliki permukaan superior yang cembung dan
terletak di bawah kubah kanan diafragma dan seba-
gian kubah kiri. Bagian bawah hati berbenbuk cekung
dan rnerupakan atap dari ginjal kanan, iambung,
pankreas, dan usus. Hati memiliki dua lobus utama yaitu
kanan dan kiri. Lobus ksnsn dibagi menjadi segmen
anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan
yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dlbagi menjadi
segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis

DuKus hepatikus
kanan dan kiri

Lobus kiri

hepatikus
koledokus
DuKus Santorini
(duKus asesorius A

Kandung empedu
DuKus Wirsungi
DuKus

Sfingter Oddi

Kaput pankreas
Ampula Vateri

Papila duodenalis

V€na poda
Saluran empedu
interlobularis
Asinus pankreas
(eksokrin)

B c

(insulin) (glukagon)
Vena sublobularls Sel-sel pulau Langerhans

Gbt.27-1 A, Hati, kandung empedu, dan pankreas. B, Strukturmikroskopis unitfungsional hati (lobulus hati). C, Unitasinerpankreas
474 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

yang terlihat dari luar. Lig am en tum fal sifu rmis b e4alan
dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen.
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis,
kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang
melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamen-
tum yang merupakan peritoneum membantu menyo-
kong hati. Di bawah peritoneum terdapat jaringan ikat
padat yang disebut sebagaiknpsula Glisson,yang meli-
puti permukaan seluruh organ; bagian paling tebal
kapsula ini terdapat pada porta hepatis, membentuk
rangka untuk cabang vena porta, arteri hepatika, dan
saluran empedu. Portahepatis adalah fisura pada hati
tempat masuknya vena porta dan arteri hepatika serta
tempat keluamya duktus hepatika.
Struktur mikroskopis
Setiap lobus hati terbagi menjadi struktur-struklur yang
disebut seba gai lobulus,yang merupakan unit mikros-
kopis dan fungsional organ (Gbr. 27-1, B). Setiap lobu-
lus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas
lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus, tersusun
radial mengelilingi vena sentralis yang mengalirkan
darah dari lobulus. Hati manusia memiliki maksimal
100.000 lobulus. Di antara lempengan sel hati terdapat
kapiler-kapiler yang disebut sebagai sinusoid, yang
merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika.
Tidak seperti kapiler lain, sinusoid dibatasi oleh sel
fagositik atau sel Kupffer. Sel Kupfer merupakan sistem
monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah
menelan bakteri dan benda asing lain dalam darah.
Sejumlah 507o dari semua makrofag dalam hati adalah
sel Kupffer; sehingga hati merupakan salah satu or-
gan penting dalam pertahanan melawan invasi bakteri
dan agen toksik. Selain cabang-cabang vena porta dan
arteria hepatika yang melingkari bagian perifer lobu-
lus hati, juga terdapat saluran empedu. Saluran
empedu interlobular membentuk kapiler empedu yang

Vena hepatika
kanan dan kiri

Vena paraumbilikalis
(ligamentum teres hepatis

Vena esofagea

lienalis
Vena pankreatika

Vena mesenterika

Vena epigastrika

Vena hemoroidalis superior

Vena hemoroidalis inferior

Vena reKalis
media dan inferior

Gbr, 27-2 Sistem portal hepatik. Darah dibawa dari lambung, usus, limpa, dan pankreas ke dalam sinusoid hati. Vena hepatika
mengdlirkan darah ke vena kava inferior. Tempat anastomosis yang jelas antara sirkulasi hepatik dan sistemik adalah (1) melalui vena
esolagea (cabang portal) yang beranastomosis dengan vena azigos (cabang sistemik); (2) vena paraumbilikalis dalam ligamentum teres
hepatis berasal dari cabang kiri vena porta dan berhubungan dengan vena-vena superfisial dinding anterior abdomen (cabang sis_temik)
pada daerah umbilikus; (3) vena rektalis superior atau vena hemoroidalis (cabang portal) beranastomosis dengan vena rektalis media
dan inferior (cabang sistemik); (4) cabang-cabang portal yang menuju ke usus, pankreas, dan hati beranastomosis dengAn vena
diafragmatika, vena renalis, dan lumbalis (cabang sistemik tidak terlihat). Pada hipertensi portal dan penyakit hati kronis, darah dapat
mengalir balik dalam vena-vena ini dan akan dipirau ke sekitar hati melalui tempat-tempat anastomosis.
 Gongguon Hoii, Kondung Empedu, don
sangat kecil yang disebut sebagai kansliktrli (tidak
tampak), yang berjalan ditengah lempengan sel hati.
Empedu yang dibentuk dalam hepatosit diekskresi ke
dalam tanalikuli yang bersdtu membenhrk saluran
empedu yang makin lama makin besar hingga menjadi
duktus koledokus.
Sirkulasi
Hati memiliki dua sumber suplai darah-dari saluran
cema dan limpa melaltti uena porta hepatikn, dan dari
aorta melalui arteria hepatikn. Sekitar sepertiga darah
yang masuk adalah darah arteria dan duapertiganya
adalah darah vena darivena porta. Volume total darah
yang melewati hati setiap menitnya adalah 1.500 ml
dan dialirkan melalui aena hepatikn kanan dan kiri,
yang selanjutnya bermuara pada vena kava inferior
(Cbr.27-2).
Vena porta bersifat unik karena terletak di antara
dua daerah kapiler, yang satu terletak dalam hati dan
lainnya dalam saluran cema. Saat mencapai hati, vena
porta bercabang-cabang yang menempel melingkari
lobulus hati. Cabang-cabang ini kemudian memper-
cabangkan vena-vena interlobularis yang berjalan di
antara lobulus-lobulus. Vena-vena ini selanjutnya
membentuk sinusoid yang berjalan di antara
lempengan hepatosit dan bermuara dalam vena
senhalis, Vena sentralis dari beberapa lobulus bersatu
membentuk vena sublobularis yang selanjutnya
menyatu dan membentuk vena hepatika (lihat Gbr. 27-
1, B). Cabang-cabang terhalus arteria hepatika juga
mengalirkan darahnya ke dalam sinusoid, sehingga
terjadi campuran darah arteri dari arteria hepatika dan
darah vena dari vena porta. Gbr. 27-2 melukiskan
sumber aliran darah ke sistem portal; tekanan yang
meningkat dalam sistem ini adalah manifestasi lazim
gangguan hati dengan akibat serius yang melibatkan
pembuluh-pembuluh tempat darah portal berasal.
Beberapa lokasi anastomosis portakaval memiliki arti
klinis yang penting. Pada obstruksi aliran ke hati,
darah porta dapat dipirau ke sistem vena sistemik.
Akibat hipertensi portal dan pemasangan pirau akan
dibicarakan lebih mendalam dalam bab ini.
Fungsi hati
Selain merupakan organ parenkim yang paling besar,
hati juga menduduki urutan pertama daiam hal
jumlah, kerumitan, dan ragam fungsi. Hati sangat
penting unbuk mempertahankan hidup dan berperan
dalam hampir setiap fungsi metabolik tubuh, dan
terutama bertanggung jawab atas lebih dari 500 akti-
vitas berbeda. Untunglah, hati memiliki kapasitas
Pcnkrecs BAB 2z 475
cadangan yang besar, dan hanya membutuhkan 10-
20% jaringan yang berfungsi untuk tetap bertahan.
Destruksi total atau pengangkatan hati menyebabkan
kematian dalam waktu kurang dari 10 jam. Hati
mempunyai kemampuan regenerasi yang mengagum-
kan. Pada kebanyakan kasus, pengangkatan sebagian
hati akan merangsang tumbuhnya hepatosit untuk
mengganti sel yang sudah mati atau sakit. Proses
regenerasi akan lengkap dalam waktu 4 hingga 5
minggu. Pada beberapa individu, massa hati normal
akan pulih dalam waktu 6 bulan. Fenomena ini penting
dalam transplantasi segmen hati.
Tabel 27-1 memuat daftar fungsi utama hati.
Pemahaman fungsi-fungsi ini merupakan prasyarat
untuk memahami patofisiologi hati.
Fungsi utama hati adalah membentuk dan meng-
ekskresi empedu; salur an empedu mengangkut empedu
sedangkan kandung empedu menyimpan dan menge-
luarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebu-
tuhan. Hati menyekresi sekitar 500 hingga 1000 ml
empedu kuning setiap hari. Unsur utama empedu
adalah air (97%), elektrolit, garam empedu, fosfolipid
(terutama lesitin), kolesterol, garam anorganik, dan
pigmen empedu (temtama bilirubin terkonjugasi).
Garnm empeda penting unbuk pencernaan dan absorpsi
lemak daiam usus halus. Setelah diolah oleh bakteri
dalam usus halus, sebagian besar garam empedd akan
direabsorpsi di ileum, mengalami resirkulasi ke hati,
serta kembali dikonjugasi dan disekresi (lihat Bab 25).
Bilirubin (pigmen empedu) adalah hasil akhir meta-
bolisme dan secara fisiologis tidak penting, namun
merupakan pehrnjuk adanya penyakithati dan saluran
empedu yang penting karena bilirubin cenderung
mewamai jaringan dan cairan yang kontak dengannya.
Metabolisme bilirubin normal dan ikterus sebagai tanda
adanya penyakit akan dibicarakan dalam bab ini.
Hati berperan penting dalam metaboiisme tiga
makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta pasca-
absorpsi di usus. Bahan makanan tersebut adalah
karbohidrat, protein, dan lemak. Monosakarida dari
usus halus diubah menjadi glikogen dan disimpan
daiam hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini,
glukosa dilepaskan secara konstan ke dalarn darah
@likogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk
menghasilkan panas dan energi, sisanya diubah men-
jadi glikogen dan disimpan dalam jarihgan subkutan.
Hati juga mampu mensintesis glukosa dari protein dan
lemak (glukoneogenesls). Peranan hati dalam meta-
bolisme protein sangat penting untuk kelangsungan
hidup. Semua protein plasma (kecuali gama globulin)
disintesis oleh hati. Protein tersebut antara lain albu-
min (diperlukan untuk mempertahankan tekanan
476 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROI NTESTINAL

I ,i:iiil'.1.-/ii I
;;ii| ii iL ...;=;ii ;;i,.; 1i11i1,11:'
f :1.'
i::r::::= :r::::rs;,;;* rlffiiLLL

,FungsiUtama Hali
:i,i..i..:. ". ,, r l
j.:::::::
li::\!:t:!.\::ri:: iir
Fungsi
! .*. ;. .fral;1,'ln@
.P''emtentut<an, dan :ekskresi
empedu
Metabolisme garam empedu Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak serta vitamin larut-lemak di
l:',:
dalam usus.
':::'r, ,: r
' Metanotisme pigmen!mpedu Bilirubin (pigmen empedu utama) merupakan hasil akhir metabolisme pemecahan eritrositr
t'' l. yang sudah tua; proses konjugasi berlangsung dalam hati dan diekskresi ke dalam
,, , ' empedu.
MetaOolisme karbohidrat Hati berperan penting dalam mempertananfan kadar glukosa darah normal dan menyedia-
Glikogenesis kan energi untuk tubuh. Karbohidrat disimpan dalam hati sebagai glikogen.
Glikogenolisis
Glukoneogenesis
Metabolisme protein Protein serum yang disintesis oleh hati adalah albumin serta globulln alfa dan beta,(gama:1,,
:-
Sintesis protein: :::,::, ,
globulin tidak).
,:::::r ::': :::: . .:r ', i: ,,:::::: Faktor pembekuan darah yang disintesis oleh hati adatah fibrinogen (t), protrombin (ll), dan
:':: ,, ,':' :::,,
faktor V. Vll, lX, dan X. Vitamin K merupakan kofaktor yang penting dalam sintesis
semua faktor ini kecuali faktor V.
Pembentukan urea Urea dibentuk semata-mata dalam hati dari amoniak (NHJ, yang kemudian diekskresi dalam
Penyimpanan protein (asam urine dan feses; NH, dibentuk dari deaminasi asam ariino dan kerja bakteii usus
' amino) terhadap asam amino.
Metabolisme lemak Hidrolisis irigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan liproprotein (diabsorpsi dari usus) menjadi
Ketogenesis asam lemak dan gliserol
Sintesis kolesterol Hati memegang peranan utama dalam sintesis kolesterol, sebagian besar diek6kresi Oatam
Penimbunan Iemak empedu sebagai kolesterol atau asam kolat.

Penimbunan vitamin dan mineral Vitamin larullemak (A,D,E,K) disimpan dalam hati:juga vitamin B,r, tembaga, dan besi.

Metabolisme steroid Hati menginaktifkan dan menyekresi aldosteron, glukokortikoid, estrogen, progesteron, dan
testosteron.
Detoisifikasi Hati bertanggung jawab atas biotransformisi zat-zat berbahaya (misal, obat) menjadi zat-
zat yang tidak berbahaya yang kemudian diekskresi oleh ginjal.: ,,,:,:,

Gudang darah dan filtrasi Sinusoid hati merupakan depot darah yang mengalir kembali dari vena kava (gagal jantung
kanan); kerja fagosiiik sel Kupffer membuang bakteri dan debris dari darah.

osmotik koloid), protrombin, fibrinogen, dan faktor- dan fenol yang dihasilkan oleh kerja bakteri pada asam
faktor pembekuan lain. Selain itu, sebagian besar amirro dalam usus besar) danzat-zat eksogen (seperti
degradasi asam amino dimulai dalam hati melalui morfin, fenobarbital, dan obat-obat lain) didetoksifikasi
proses deaminnsi atau pembuangan gugrls amino dengan cara demikian. Bila memakan zat seperti etil
(NHr).Amonia (NH.) yang dilepaskan kemudian alkohol, sekitar 80% dimetaboiisme dalam hati.
disintesis menjadi urea dan diekskresi oleh ginjal dan Alkohol yang tersisa diabsorbsi dalam lambung atau
usus. Amonia (yang terbenbuk dalam usus akibat kerja diekskresi melalui ginjal, paru-paru, dan kulit. Alkohol
bakteri pada protein) juga diubah menjadi urea di diangkut ke hati dan dimetabolisme dalam proses dua-
dalam hati. iangkah yang melibatkan dehidrogenase alkohol.
Fungsi metabolisme hati yang lain adalah meta- Proses ini membentuk asetaldehid dan asetat. Sebagian
boiisme lemak; penimbunan vitamin, besi, dan asetat yang terbentuk bergabung dengan koenzim
tembaga; konjugasi dan ekskresi steroid adrenal dan untuk membentuk asetil KoA yang mengalami
gcr,ad, serta detoksifikasi sejumlah zat endogen dan biosintesis menjadi asam lemak dan dapat menyebab-
eksogen. Fungsi detoksifikasi sangat penting dan kan timbulnya penyakit perlemakan hati, stenosis
diiakukan oleh enzim hati melalui oksidasi, reduksi, hepatik, atau efek toksik pada sel dan fungsi hati.
hidrolisis, atau konjugasi zat-zat yang dapat berba- Penyalahgunaan alkohol selanjutnya dapat menye-
haya, dan mengubahnya menjadi zat yang secara fisio- babkan peningkatan kadar asetaldehid dan terus
iogis tidak akttf . Zat-zal endogen (seperti indol, skatol, berlangsungnya cedera hati alkoholik. Perempuan
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BA B 27 477

tampaknya lebih mudah terkena cedera hati yang kaput, korpus, dan kauda (lihat Gbr. 27-1). Kaput ter-
diinduksi alkohol bila dibandingkan dengan laki-laki. letak pada bagian cekung duodenum, dan kauda
Akhirnya, hati berfungsi sebagai "gudang darah" menyentuhlimpa.
dan "p€fryaring" karena terletak strategis antara usus Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai
sirkulasi umum. Pada gagal jantung kanan, hati fungsi sangat berbeda (lihat Gbr. 27-1., C). Sel-sel
membengkak secara pasif oleh banyaknya darah. Sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai
Kupffer pada sinusoid menyaring bakteri dan bahan asini yangmenghasilkan unsur getah pankreas (lihat
berbahaya lain dari darah portal melalui fagositosis. Tabel 2s-1). Sel-sel adokrin atau pulau ktngerhnns meng-
hasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon
yang penting untuk metabolisme karbohidrat.
Kandung Empedu Pankreas merupakan kelenjar kompleks tubulo-al-
veolar. Secara keseluruhan, pankreas menyerupai
Kandung empedu merupakan kantong berongga
setangkai anggur. Cabang-cabangnya merupakan
berbentuk pir yang terletak tepat di bawah lobus kanan
saluran yang bermuara pada duktus pankreatikus
hati (lihat Gbr.27-1). Empedu yang disekresi secara
utama (duktus Wirsungi). Saluran-saluran kecil dari tiap
terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu
asinus mengosongkan isinya ke saluran utama.
yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil
Saluran utama berjalan di sepanjang kelenjar, sering
bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang
bersatu dengan duktus koledokus pada ampula Vater
keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus
sebelum memasuki duodenum. Saluran tambahan
hepatikus kanctn dan kiri, yang segera bersatu
(yaitu duktus Santorini) sering ditemukan berjalan dari
membentuk duktus hepatikus kamunis. Duktus hepatikus
kaput pankreas masuk ke duodenum, sekitar 2,5 crn
bergabung dengan duktus sistikus membenh-rk duktus
(satu inci) di atas papila duodeni.
koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus
bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk
arnpula Vateri (bagian duktus yang melebar pada
tempat menyafu) sebelum bermuara ke usus halus. TINJAUAN
Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula
dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal
Perubahan patologi penyakit hati, kandung empedu,
sebagaisfingter Oddi (lihat Gbr. 27-7, A, inset).
dan pankreas secara luas dapat dibagi dalam tiga jenis:
Fungsi utama kandung empedu adalah menyim-
peradnngan, fibrosis, dan neoplasma. F{epatrtis,
pan dan memekatkan empedu. Kandung empedu
kolesistitis, dan pankreatitis menunjukkan adanya
mampu menyimpan sekitar 40-60 ml empedu.
peradangan jaringan yang akut atau kronis. Batu
Empeduhati tidak dapat segera masuk ke duodenum;
empedu dan obstruksi saluran empedu sering dihu-
akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu
bungkan dengan kolesistitis dan pankreatitis.
masuk ke duktus. sistikus dan ke kandung empedu.
Perubahan fibrosis terjadi pada sirosis hati dan pada
Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan
peradangan kronis. Tumor primer hati, pankreas, atau
pembuluh darah mengabsorpsi air dan garam-garam
kandung empedu (jinak maupun ganas) jarang
anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu
ditemukan. Destruksi sel parenkim yang luas akibat
kira-kira 5 kali lebih pekat dibandingkan dengan
peradangan, fibrosis, neoplasma, atau obstruksi meng-
empedu hati. Secara berkala kancl.ung empedu
ganggu fungsi sekresi dan ekskresi. Ikterus (jaringan
mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui
hrbuh berwama kuning) merupakan gejala yang sering
kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi
ditemukan dan timbul akibat gangguan ekskresi bi-
sfingter Oddi. Hormon kolesistokinin (CCK) dilepas-
lirubin. Hipertensi portal, asites, varises esofagus, dan
kan dari sel duodenal akibat hasil pencernaan dari
ensefalopati hepatik adalah komplikasi sirosis dan
protein dan lipid, dan hal ini merangsang terjadinya
gagal hati lanjut yang sering terjadi.
kontraksi kandung empedu.

Pankr€as UJI DIAGNOSTIK

Pankreas merupakan organ yang panjang dan
ramping. Panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 Tabel27-2memuat daftar uji diagnostik yang paling
inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Pankreas terletak sering digunakan unfr,rk mendeteksi adanya gangguan
retroperitoneal dan dibagi dalam 3 segmen utama: fungsi hati, kandung empedu, dan pankreas. Perlu
478 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

Uji Fungsi Hati, Empedu, dan Pankreas

\':4\-r
U-ii 4-, r: .,Nilai normal klinls
;\i . ;,. .

EKSKRESI EMPEDTJ Mengukui kemampuan hati untuk mengonju$asi dan mengekskresi,

: pigmen:empedu '

pilirubin serum direk 0,"1.Or3 mgl.dt Meningkat bi'a terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi
::,- ,{terkonjuga5ii, r ;:

;:,:::Silirubin serilm indirek (tidak 0l2jl7ms/dt Meningtat paOa:keadaan hemolitik dan sindrom Gilbert ::r,r r ,
terkonjugasi)
Bilirubin serum total 0f3:.1;0 mg/dl Bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakii ' : ,i,l
hepatoselular
',i3ili'rubin,urine ::,:::::.' .,,.r:, 0:: ,: gitirubin terkonjugasi diekskresi dalam urine bila kadarnya
meningkat dalam Serum, mengesankan adanya obstruksi pada
',:'rsel hati atrau saluran empedu. Urine berwarna coklat; bila:' ,::

, ,dikocok timbul busa berwarna kuning'(pemeriksaan sederhana ,

:
di bangsal).
Urobilinogen urine 1,0*3,5 mg/24 jam Berkurang pada gangguan ekskresi empedu. juga gangguan
hati,obstruksi empedu; atau peradangan; meningkat bila jumlah
yang dihasilkan melampaui kemampuan hati untuk mengekskresi
::::rL::::,: :':::::: : ''.:ll '::: i:',j, ' I ,.
:,:::::-:::: :::::::t ::::l:tr:: .::t:i. kemba sepert pada kterushemo tk ,, ,.
i::::::.::::r: ::::::.i,,::::::::: : r::
rtil i EI(Sf(RESI ffi
IiVIRNA,r.,, ..,'
Uli bersihan natrium Retensi,<5olo dalam 45 Laju bersihan sulfobromoftalein dari plasma yang diberikan secara
,:,,,, r:,, sulfobromoftalein'(BSP,:,:,
':,1ngt1,,-:,,,:,:',',:,': lV dilakukan untuk mengevaluasi fungsi hati; ekskresi
bromsullalein) bergantung pada fungsi sel hati,'duktus biliaris paten, dan aliran
darah hati. Uji BSP merupakan petunjukfungsi hati yang sangat
peka dan berguna untuk mendeteksi kerusakan dini sel hati dan
penyembuhan dari hepatitis infeksiosa, tetapi kadang
:' menimbulkan reaksi toksik sehingga uji ini jarang digunakan. ':,
::
METABOUSMEPBOTEIN
Protein serum total &-8 g/dl Sebagian:besar protein seium dan prolein $embekuan disintesis
,r Albumin serum ,,. , 3,2-5,5 ddl oleh hati, sehingga kadarnya menurun pada berbagai gangguan
:'I Globulin seiom,:.'. r: 2,0-3,5 ddr hati.
Masa piorolnbin.=,,. '11-1 5 detik Meningkat'pada penurunan sintesis protromb!n ;akibat kerusakan
sel hati atiau berkurangnya absorpsi vitamin K pada obstruksi
:l:ilri:::r,::::,, :'::":::::::::,.::il',::::::
..:: ' empedu.VitaminKpentinguntuksintesisprokombin
nnionia {NH.) daiqh,,1,r,r,,,,'.: 8o-ioo ps/dl Hati mengubah NHl menjadi urea. Kadarnya meningkat pada,ga$al
' hati atau pada pintai portat-sistemik yang besar.'.
, : 1.,

METABOLISME KARBOHIDRAT
Amilase,serum 60*180 unit Somogyi/dl Obsiruksi dan peradangan pankreas mengganggu atiian noimat
amilase ke saluran cerna dan mengakibatkan meningkatnya
kadar amilase serum. Kadarnya sangat meningkat pada
pankreatitis akut; juga meningkat pada penyakit:kelenjar parotis
dan keadaan lain.
Amilase urine 35*260 uhit Somogyi,{am Kadar amilase urine tetap tin$gi lebih lama dibandingkah dengan '

amilase serum (1 minggu); kadar >300 menunjukan adanya

:,:': tt ' pankreatitis.
:,, :. ,,

... MF.TABOLISME.LEMAK
Lipase serum < l,5'uniVml (metode Enzim pencernaan pankreas dikeluarkan ke dalam darah pada
Cherry-Crandall),, kerusakan, sel asinus akibat obstruksi atau peradangan
:::::: :
i
:.:,, ::: pankreas.
Kolesterol serum i200 mg/dl .' , :' Meningkat pada obstruksi duKus biliaris,-menurun pada kerusakan
:
,: sel hati; kadar >200 menlngkatkan risiko penyakii jantunQ
.:

koroner
:,
lJji lemak feses 5 gm/24 jam Dilakukan untuk memastikan diagnosis'Steatore. :: ,:
retensi lemak >95o/o Obstruksi duktus pankreatikus mengganggu sekresi enzim
pankreas sehingga: menyebabkan kurangnya digesti dan',, :..
absorbsi lemak serta steatore.

Berlanjut
 Gonggucn Hotl, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 479

. tf:t:t:. :t it I . l ir : .,:r:..:.:t:::::ti.ilri !:::::::::::::::i":!.i.1

.t .-i::ir,+liir|r :::r::1.::r r,i: :ri l":'
i.!:
t_t

Uji F[n'$si Hati, Empedu, da!1 Pankreas-Ianiutan

Makna ftinis,, .
' ..;t,:";
!t
. ; ', t :l

.,,.,ENZlttlSEHUM
,-.,,ASI (SGOTI 5*?5 uniVml (Franket) Aspaftate aminotransfelase (AST) atau 'Cerurn glutamic ' ':'...t,
i il::i.ALT.
($G PTt,.,',' 5*35 univml (F,rankel) oxsaloasetic transaminase (SGOT), alanine aminotransferase
;:ii:'LDll::-.. ::, 'r : .:' 20C.450 univml , (ALT) atau serum glutamic pyruvic transaminiase (SGPT), dan
{Wrobleski} tactic dehydrogenase (LDH) adalah enzim'invasel yang
terutama berada di jantung; hati, dan jaringan skelet; yang :

dilepaskan dari jaringan yang rusak (seperii nekrosis atau

' terjadinya perubahan permeabilitas sel); meningkat pada , ,..
'kerusakan sel hati dan:pada keadaan lain; terutama infark : ',
miokardium.
Fosfetase alkali', 30-120 lU/L atau 2-4 Dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus; dan diekskreSikan':,
uniVdf (Bodansky) ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada obstruksi biliaris; '
;j; ,1,,..,',."',
-..' : meningkat juga pada penyakit tulang dan metaslasi$ hati. ':,
uJ!:sekretin-cKri Volume: 2*4 ml/kg dalam Stimulasi langsung pankreas dengan infus lV sekretin dan CQK
80 menit , diikuti dengan pengumpulan isi duodenum memungkinkan :'::'., '
ir, :- HCO.: 90*130 mE{l- penilaian ieluaran enzim pankreas dan bikarbonat.
Amilase: 6,5-35,2 U/kg Uji abnormal mengesankan kerusakan pankreas kronis.
TJJIIMUNOLOGIK Uji diagnostik yang penting untuk hepatitis virus (lihat Tabe|27*5\:
iiri . :, ':::':

r:: .

metoOe Radiologis untuk Menegakkan Diagnosis Penyakit l'lati, Saluran Empedu, dan Pankreas
Slll ri$S:lillllli\-*,ir,.::::=:: l,::';'ir:::::::r::::::i.:i: llii I ::' r:

:uJs:: Keterafigan [1ii,,,,,'tiiiiii lifi.-$;

Foto polos abdomen Dapat memperlihatkan densitas kalsifikasi pada kandung empedu, cabang-cabang s?luran
empedu (batu empedu), pankreas, dan hati; juga dapal memperlihatkan Adanyasplenol',,:
megali atau asites nyata
Ultrasonografi Metode'yang disukai untuk mendeteksi batu empedu; dapat diandalkan untuk mendeteksi ,

dilatasi saluran empedu dan massa padat atau kisiik di dalam hati dan panktbas;
:' nonr.
::a r:it, t I i:l ;itj::j:, ,:,:,:,,: :: invasif dan murah.
='-crsml,ii' r
it. :,:
Pencitraan beresolusi tinggi pada hati, kandung empedu, pankreas;,dan limpa;,menunjukkan
, ,,::
-.adanya batu, massa padat, kista, abses, dan kelainan struktur; seringdipakai dengan
bahan kontras.
','

i/FI Pemakaiannya sama dengan CI scan tetapi memiliki kepekaan lebih tinggi;juga dapat
mendeteksi aliran darah dan sumbatan pembuluh darah; non-invasrf tetapi mahal
,..,. Badum rnea,/ (lihat Gbr. 27-3, ,4) Dapat menunjukkan varises esofagus pada lebih dariTO"/o kasus; tumor sering
menyebabkan pergeseran duodenum (sering ditemukan tanda angka 3
i
terbalik) ,
Kolesistografi oral ProseskonjugasidanekskresizatWarnaolehhatimemungkinkanterlihatnyakandung
empedu dan saluran empedu, sehingga terlihat adanya batu empedu; bahan kontras yang
sukar atau tidak terlihat dapai disebabkan oleh adanya penyakit sel hati atau obstruksi ,:,,,
empedu; sering digunakan dengan gelombang syok ekstrakorporeal dan terapi disolusi
:"::

:
untuk pengobaian kolelitiasis.
,:,:,,,,.,]KolangiO$rqm.transhepatika :,,, Zatwarnadi6erikan melaluisuntikan perkutan dan secara-buta dimasukkan ke dalam
perkutan (THC, Transhepatic saluran empedu; mernbantu membedakan duktus intrahepatik dan menyebabkan obstruksi
';:' i.:,,-.; ahialalgiggiam)' (lihat Gbr. 27: biliaris atau kolestasis; bahaya berupa kebocoran, perdarahan, dan sepsis.
_l:' I :'
3, S) j :
i':: ' ' .': la':

,Kpl.ahgiopankreatografi rr. :,
,,=. ' kateterendoskopikdimasukkankedalarnpapiladuodeni*suntikkanmedia.kontrasmelalui
.,..:,:.,ietrqgiadendoskopik(ERCR kateter tersebut ke pankreas atau dukt;lu; biliaris sehingga strukturnya dapat terlihat.
:,..,:,:,.t;'
Endos;copi.c rgtrograde
ir;:,,,,',cholangiop'ancryatography) :.,
(lihat Gbr. 27-3, B)
,,.-,5can rldioipotop bitiaris I Memperlihatkan adanya kolestasis, obstruksi akut maupun kronisj kebCoran-empedu,...il.rl ,,ii
,,,,'
:.:. Technetium,99miehTc) .. :,,,, fisiula, dan kista.
480 BAGIAN LIMA GANGGUAN
darah ierlahcf jadi6aktif ; {tumorr kista; :-abs.es}.
r
- scan galium (lihatGbr. 27-3,
u):
Gbr. 27-3, Qr tidak langsung melalui penlntuan tekanan instrasptenit< atau telanan hepaiik benluk baji;
'o6
rsrEl ,
ditekankan bahwa tidak ada satu pemeriksaan atau
tindakan yang mampu mengukur fungsi total hati,
karena hati terlibat dalam hampir setiap proses
metabolisme tubuh dan memiliki cadangan fungsional
yang besar. Pada umumnya dilakukan beberapa
rangkaian pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hati.
Tabel 27-3 merangkum beberapa pemeriksaan
radiologis yangberguna unluk menegakkan diagnosis
gangguan hati, kandung empedu, dan pankreas. Metode
diagnostik lain adalah esofagoskopi, untuk melihat
varises esofagus secara langsung; du o deno skopi, untuk
melihatpapila Vater dan memasukkan kateter untuk
menyuntikkan bahan kontras secara langsung ke
sistem empedu atau pankreas; peritoneoskopi
(memasukkan peritoneoskop melalui luka abdomen),
untuk melihat langsung permukaan anterior hati dan
kandnng empedu; serta el ektro ensefalogram, y anghasil'
nya mungkin abnormal pada ensefalopati hepatika.
Sedangkan yang terakhir, biopsi hati perkutan adalah
tindakan yang sering dilakukan di bangsal.
Biopsi hati perkutan merupakan tindakan yang
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis penyakit
parenkim difus seperti sirosis hati, hepatitis, dan
limfoma. Sebelum melakukan tindakan ini, perlu
dinilai kemampuan pembekuan darah pasien dan
darah yang telah dicocokkan silang untukberjaga-jaga
seandainya diperlukan. Tindakan itu sendiri
berlargsung singkat. Kulit dibersihkan dan dianestesi.
Saat penderita menahan napas dalam keadaan
ekspirasi (hati dan diafragma berada dalam posisi
tertinggi), jarum dimasukkan ke hatimelalui celahiga
atau di bawah iga ke-8 atau ke-9 dan ditarik kembali
(Gbr. 271, F). Spesimen kemudian dimasukkan ke
SISTEM GASTROI NTESTI NAL
dalam formalin untuk dilakukan pemeriksaan histo-
logis. Pasien harus diberi pengertian untuk menahan
napas dan tidak bergerak selama tindakan ini untuk
mencegah terjadinya laserasi hati. Tindakan ini
merupakan kontraindikasi pada penderita yang tidak
memenuhi persyaratan. Apabila pasien berisiko tinggi
atau tidak dapat menahan napas, dilakukan biopsi
hati transvenosa. Tindakan ini dilakukan dengan mele-
takkan suatu kateter jntravena (IV) secara transjugu-
laris ke dalam vena hepatika.
Untuk mencegah terjadinya perdarahan setelah
tindakan ini, pasien berbaring miring ke kanan selama
beberapa jam untuk membebat dada. Walaupun jarang
timbul, namun penyulit biopsi hati dapat berbahaya.
Bahaya utamanya adalah perdarahan intraperitoneal
(01% darikasus) akibat penelrasi pada pembuluh darah
besar. Peritonitis empedu jarang terjadi, tetapi meru-
pakan peny"r,rlit yangharus segera dioperasi. Tanda vi-
tal harus diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan
stabil dan kemudian setiap 1 atau 2 jam selama 24 jam
pertama setelah tindakan. Pembalut sebaiknya sering
diperiksa agar diketahui jika ada perdarahan lokal,
dan bila perlu digunakan balut tekan. Nyeri abdomen
hebat mungkin menunjukkan adanya peritonitis
empedu dan sebaiknya dievaluasi secara seksama.
Lebih baik dilakukan biopsi hati "terarah" daripada
biopsi "memb uta," yubt dengan bantuan CT scan, MR[,
atau USG. Pada banyak kasus, penggunaan metode
diagnostik non-invasif yang baru seperti USG dan CT
scan telah menggantikan perlunya tindakan biopsi. Cbr.
27 -3 menggambarkan beberapa tindakan diagnostik
yang berguna dalam menegakkan diagnosis gangguan
hati, saluran empedu, dan pankreas.
 Gongguon Hoii, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 481

A .j

Gbr. 27-3 Uji diagnostik yang berguna untuk menegakkan diagnosis gangguan hati, empedu, dan pankreas. A, Radiograf barium pada
saluran cerna. B, Kolangiogram transhepatik dengan zat kontras yang disuntikkan perkutan. Sistem duktus hepatikus dan pankreatikus
juga dapat dicapai dari bawah dengan memasukkan kateter ke dalam papila Vateri dan menyuntikkan zat kontras (ERCP). C, Scan hati.
D, Angiografi aksis seliak selektif, E, Splenoportogram dan pengukuran tekanan portal. F, Biopsi hati. (Lihat Tabel 27-3 dan teks
penjelasan masing-masing uji tersebut.)

Pemahaman mekanisme ikterus menyangkut

IKTERUS DAN METABOLISME pengertian pembentukan, transpor, metabolisme, dan
BILIRUBIN ekskresi bilirubin.

Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebab- Metabolisme Bilirubin Normal

kan perubahan warna jaringan menjadi kuning dan
disebut sebagai ikterus. Ikterus biasanya dapat di-
deteksi pbda sklera, kulit, atau urine yang menjadi
gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/
dl. Bilirubin serum normal adalah 0,3 sampai 1,0mg/
dl. Jaringan permukaan yang kaya elastin, seperti
sklera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi
kuning pertama kali.
Pada individu normal, pembentukan dan ekskresibi-
lirubin berlangsung melalui langkah{angkah seperti
yang terlihat dalam Gbr.27-4. Sekitar 80 hingga 85%
bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalarn
sistem monosit-makrofag. Masa hidup rata-rata eritro-
sit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50
ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350 mg bili-
482 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

SISTEM RETI KULOENDOTEAL

, Destruksi sel
darah merah tua
+
Hemoglobin <- Destruksi

Globin 4{
-/+ He,me
pematangan

""1
eritroid

Y
Bilivbrdin
+- Hemoprotein
lain
+
UCB
+ Konjugasi
Albumin + UCB (glukoronil transferase)

PENGAMBILAN oleh SEL

..r.::r.---:-::a
Protein Y + UCB
I
Y'
., Bilirubih::,' ,
:,Glukoronida

Urobilinogen
Ekskresi CB unne
dalam empedu

Sirkulasi

Kerja bakteri
4" enterohepatik
dari pigmen
Urobilinogen empedu
feses

Gbt.274 Metabolisme bilirubin normal. C8, Bilirubin terkonjugasi; UCB, bilirubin tak terkonjugasi.

rubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15 hingga 20%
pigmen empedu total tidak bergantung pada meka-
nisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit mahrr
dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan
dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi
dalam limpa), globin mula-mula dipisahkan dari heme,
setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Bilirubin
tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin.
Biliaerdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk
melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi
larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak
kan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol sebagai
protein Y dan Z (lthatGbr.274). Konjugasi bilirubin
dengan asam glukuronat dikatalisis olehenzun gluko-
ronil transferase dalarnretikulum endoplasma. Biliru-
bin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut
dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan
urine. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin
hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui
membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses
aktif. Bilirubin tak terkonl'ugasi tidak diekskresi ke
dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi
a tau fotoisomerisasi (lihat pembahasan berikut).

dap,it diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin
tak terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam
suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh
darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam
hati berlangsung dalam tiga langkah: ambilan,
konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlu-
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi men-
jadi serangkaian senyawa yang disebutsterkobilin atau
urobilinogen. Zat-zatini menyebabkan feses berwarna
coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobilinogen mengalami
siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil
diekskresi dalam urine.
 Gongguon Hoii, Kondung Empedu, don
Mekanisme Patofisiologi lkterik
Empat mekanisme umum yalg menyebabkan hiper-
bilirubinemia dan ikterus:
1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi
oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam
empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstra-
hepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan
oleh obstru ksi mekanis.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama
disebabkan oleh tiga mekanisme pertama, sedangkan
mekanisme keempat terutama menyebabkan hiper-
bilirubinemia terkonju gasi.
Pembentukan bilirubin berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi
eritro6it merupakan penyebab tersering dari
pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang
timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Kon-
jugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung nor-
mhl, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melam-
paui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan pening-
katan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah.
Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat,
kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mgldl dan
ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna
kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut
dalam air, sehi^gg" tidak dapat diekskresi dalam urine
dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun demikian
terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat
peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan
peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjut-
nya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses
dan urine. Urine dan feses berwarna lebih gelap.
Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah
hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel
sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter),
antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau
transfusi atau akibat penyakit hemolitik autoimun),
pemberian beberapa obat, dan peningkatan hemolisis.
Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan
oleh suahr proses yang disebut sebagai eritropoiesis y ang
tidak efektif . Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit
atau prelelursornya dalam sumsum tulang (talasemia,
anemia pemisiosa, dan porfiria).
Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berle-
bihan yang berlangsung kronis dapat menyebabkan
terbentuknya batu empedu yang mengandung se-
jumlahbesar bilirubin; di luar itu, hiperbilirubinemia
Ponkreos BAB zz 483
ringan umunrnya tidak membahayakan. Pengobatan
langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit
hemolitik. Akan tetapi, kadar bilirubin tak terkonjugasi
yang melebihi 20 mg/ dlpada bayi dapat menyebabkan
terjadinya kernikterus (lihat pembahasan berikut).
Gangguan ambilan bilirubin
Ambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat-albumin
oleh sel hati dilakukan dengan memisahkan dan
mengikatkan bilirubin terhadap protein penerima.
Hanya beberapa obat yang telah terbukti berpengaruh
dalam ambilan bilirubin oleh hati: asam flavaspidat
(dipakai untuk mengobati cacing pita), novobiosin, dan
beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubine-
mia tak terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang
bila obat pencetus dihentikan. Dahulu, ikterus neona-
tal dan beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap
disebabkan oleh defisiensi protein penerima dan
gangguan ambilan oleh hati. Namun pada sebagian
besar kasus ditemukan adanya defisiensi glukoronil
transferase, sehingga keadaan ini paling baik di-
anggap sebagai defek konjugasi bilirubin.
Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (< tZf) mg /
100 ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima
setelah lahir disebut sebagai ikterus fisiologis neonntus.
Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh
imaturitas enzirr. glukoronil transferase. Aktivitas
glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa
hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan setelah
itu ikterus akan menghilang.
Apabila bilirubin tak terkonjugasi pada bayi baru
lahir melampaui2}rng/ dl, terjadi suatu keadaan yang
disebut sebagai kernikterus. Keadaan ini dapat timbul
bila suatu proses hemolitik (seperti eritroblastosis
fetalis) terjadi pada bayi baru lahir dengan defisiensi
glukoronil transferase normal. Kernikterus (atau biliru-
bin ensefalopati) timbul akibat penimbunan bilirubin
tak terkonjugasi pada daerah ganglia basalis yang
banyak mengandung lemak. Bila keadaan ini tidak
diobati maka terjadi kematian atau kerusakan neuro-
logis yangberat. Tindakan pengobatan terbaru pada
neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
adalah dengan fototerapi. Fototerapi adalah pemajanan
sinar biru atau sinar fluoresen (panjang gelombang
430 sampai 470 nm) pada kulit bayi. Penyinaran ini
menyebabkan perubahan struktural bilirubin (foto-iso-
merisasi) menjadi isomer terpolarisasi yang larut dalam
air, isomer ini diekskresikan dengan cepat ke dalam
empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu.
484 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTRCINTESTINAL

Tiga gangguan herediter yang menyebabkan rvaktu, tetapi biasanya bayi meninggal pada usia satu
defisiensi progresif enzim glukoronil transferase tahun. Sindrom Crigler-Najjar tipe II adalah bentuk
adalah: sindrom Giibert dan sindrom Crigler-Najjar penyakit yang lebih ringan, diwariskan sebagai suatu
tipe*I dan tipe IL Sindrom Gitbert merupakan suatu sifat genetik dominan dengan defisiensi sebagian
penyakit familial ringanyang dicirikan dengan ikterus glukoronil transferase. Kadar bilirubin tak
dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (2-5 terkonjugasi serum lebih rendah (6 sampai 20 mg/ dI)
mg/ml) yang kronis. Penelitian terbaru telah meng- dan ikterus mungkin tidak terlihat sampai usia remaja.
identifikasi adanya dua bentuk sindrom Cilbert. Fenobarbital yang meningkatkan aktivitas glukoronil
Bentuk pertama pasien dengan bukti hemolisis dan transferase seringkali dapat menghilangkan ikterus
peningkatan penggantian bilirubin. Bentuk kedua pada pasien ini.
memiliki bersihan bilirubin yang menurun dan tidak
terdapat hemolisis. Kedua bentuk ini dapat terjadi Penurunan ekskresi bilirubin
pada pasien yang sama dan dalam waktu yang sama
(Isselbacher, \998). Pada sindrom Gilbert, derajat
terkonjugasi
ikterus berubah-ubah dan seringkali membtrruk pada Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan
puasa lama, infeksi, stres, operasi, dan asupan alkohol oleh faktor fungsional maupun obstruktif, terutama
yang berlebihan. Awitan paling sering terjadi semasa menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkon-
remaja. Sindrom Gilbert sering terjadi dan menyerang jugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga
sampai 5% penduduk pria. Uji fungsi hati serta kadar dapat diekskresi dalam urine dan menimbulkan
urobilinogen urine dan feses, normal. Tidak ada bi- bilirubinuria serta urine yang gelap. Urobilurogen feses
lirubinuria. Penelitian mengungkapkan bahwa dan urobilinogen urine sering menurun sehingga feses
penderita ini mengalami defisiensi parsial glukoronil terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkon-
transferase. Keadaan ini dapat diobati dengan jugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi
fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase al-
glukoronil transferase. kali, AST, kolesterol, dangaram empedu dalamserum.
Sindrom Crigler-Najjar tipe I merupakan gangguan Kadar garam empedu yang meningkat dal4m darah
herediter yang jarang terjadi. Penyebabnya adalah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat
suatu gen resesif, dengan tidak adanya glukoronil hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning
transferase sama sekali sejak lahir. Oleh karena itu dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkon-
tidak terjadi konjugasi bilirubin sehingga empedu jugasi. Perubahan warna berkisar dari oranye-kuning
tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua
melampaui 20 mg/700 ml. Hal ini menyebabkan bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perttbahan
terjadinya kemikterus. Fototerapi dapat mengurangi ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi untuk sementara merupakan nama lain ikterus obstruktif. Kolestasis

ffi$ iiii,
i, ;tffi,Ul r iii$
Ga'dbaiah'i'Kha5, ikt€rUs Hemolitik;,l'lePatoselutai; dan Obstruktil :,::,,,'.

l;rlj i:
Hemolitik r:
: -..,-F; "'-tsd :-? 1 ". ,:,, '
, Gambaran
r"j . .. :i'
;-Hepatogelular
I.iF':. - 'j:
,,
;1

Warna kulit Kunin'$: pucat , , Oranye-kuning :mude -atau tua Kuning-hijau muda atau tua
::.. Warha u1inQ,, .,, r ,: ,Norrnql (ataU gelap.; :' Gelap (biliiubin terkonjugasi) :
Gelap (bilirubin terkonjugasi)
dengan urobilin)
Warna feses Normal atau ge!ap (!ebih Pucat (lebih sedikit sterkobilin) Warna dempul (tidak ada
sterkobilin)
Pruritus Tdakada Tidakmenetap Biasanya menetap
Bilirubin serum indirek atau Melllgkat ti4eningkat Meninokat
"
tak terkonjugasi
Bilirubin serum direk atau Noimal:rr : Menihq.!q!_,,, .
Meningkat
lerkonjugasi ::::::' i:: ' ::,:::::,' . :,:,,:,; a:,.,,.. , ,
I ::l
Bilirubin urine I lftaK
-.. ada M'enihgkat, ...,,,, Meningkat
Urobilinogen urine Meningka't Sedikit meningkat Menurun
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati,
kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik
(mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua
keadaariini terdapat gangguair Uiotcimia yang serupa.
Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah
penyakit hepatoselular dengan kerusakan sel parenkim
hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.
Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi
sel hati dapat menekan dan mehghambat kanalikuli
atau kolangiola. Penyakit hepatoselular biasanya
mengganggu semua fase metabolisme bilirubin-
ambilan, konjugasi, dan ekskresi,-tetapi ekskresi
biasanya paling terganggu, sehingga. yang paling
menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi.
Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang
adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan
herediter Dubin-johnson serta sindrom Rotor (arang
terjadi). Pada keadaan ini, terjadi gangguan transfer
bilirubin melalui membran hepatosit yang menyebab-
kan terjadinya retensi bilirubin dalam sel. Obat yang
sering-mencetuskan gangguan ini adalah halotan
(anestetik), kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik,
isoniazid, dan klorprorr.azin.
Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah
sdmbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah
duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas
menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari
luar; demikian juga dengan karsinoma ampula Vateri.
Penyebab yang lebih jarang adalah striktur pasca-
peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran
kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik
seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat
duktus hepatikus kanan atau kiri.
Perbandingan Kolestasis Intrahepatik dan
Ekstrahepatik
Keputusan diagnostik terpenting bagi dokter dan ahli
bedah dalam menangani kasus hiperbilirubinemia
terkonjugasi adalah menentukan apakah obstruksi
aliran empedu yang terjadi intrahepatik atau ekstra-
hepatik. Penderita kolestasis ekstrahepatik mungkin
memerlukan pembedahan, sedangkan pembedahan
pada penderita penyakit hepatoselular (kolestasis
intrahepatik) dapat memperberat penyakit dan bahkan
dapat menimbulkan kematian. Membedakan kedua
keadaan ini tidak mddah, karena semua bentuk
kolestasib inenimbulkan sindrom klinik ikterus yang
sama yaitu: gatal, peningkatan transaminase, pening-
katan fosfatase alkali, gangguan ekskresi zat warna
kolesistografi, dan kandung empedu yang tidak
terlihat. Walaupun penentuan akhir bersifat klinis,
namun penilaian derajat obstruksi dapat membantu
Ponkreos BAB 2z 485
membedakan kedua keadaan ini. Obstruksi intra-
hepatik jarang seberat obstruksi esktrahepatik.
Akibatnya, kolestasis intrahepatik umumnya hanya
mengakibatkan peningkatan sedang kadar fosfatase
alkali, dan ditemukan sedikit pigmen dalam feses atau
urobilinogen dalam urine bila dibandingkan dengan
kolestasis esktrahepatik. Biopsi hati atau duodenum,
atau kolangiografi transhepatik dapat dilakukan untuk
memastikan diagnosis kasus yang sulit. Tabel 27-4
memuat daftar beberapa gambaran yang membedakan
berbagai tipe ikterus yang sering terjadi.
HEPATITIS VIRUS
Hepatitis virus akut merupakan suatu masalah kese-
hatan masyarakat yang penting tidak hanya di
Amerika Serikat tetapi juga di seluruh dunia. The Cen-
ters for Disease Control and Prevention (CDC)
memperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 300.000
infeksi virus hepatitis B di Amerika Serikat. Walaupun
mortalitas penyakit hepatitis rendah, faktor rr.rorbiditas
yang luas dan ekonomi yang kurang memiliki kaitan
dengan penyakit ini. Hepatitis virus akut adalah
penyakit infeksi yang penyebarannya luas, walagpun
efek utamanya pada hati.
Telah ditemukan 6 atau 7 kategori virus yang
menjadi agenpenyebab:
L. Virus Hepatitis A (HAV)
2, Virus Hepatitis B (HBV)
3. VirusHepatitisC (HCV)
4. Virus Hepatitis D (HDV)
5. Virus Hepatitis E (HEV)
6. HepatitisF (HFV)
7. HepatitisG (HGV)
Walaupun virus-virus ini dapat dibedakan melalui
penanda antigeniknya, namun menimbulkan penyakit
yang serupa secara klinis dan berkisar dari infeksi
subklinis asimtomatik hingga infeksi akut yang fatal.
Bentuk hepatitis yang paling dikenal adalah HAV
(Hepatitis A) dan HBV (Hepatitis B). Kedua istilah ini
lebih disukai daripada istilah lama yaitu hepatitis
"infeksiosa" dan hepatitis "serum", sebab kedua
penyakit ini dapat ditularkan secara parenieral dan
nonparenteral. Perbedaan gambaran klinis HAV dan
HBV dicantumkan dalam Tabel 27-5 dan akan
didiskusikan di bawah ini.
Hepatitis virus yang tidak dapat digolongkan
sebagai hepatitis A atau B melalui pemeriksaan serologi
disebut sebagai hepatitis non-A non-B (NANBH) dan
sekarang'disebut hepatitis C. Selanjutnya ditemukan
bahwa jenis hepatitis ini ada dua macam, yang
486 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROI NTESTINAL

.. I '-
"-t,,
'.f.' ..-- -; .:l]i:

B€Ibedaen Anlaia, He.p{titis AiHingga E

t sAv Fekal:orat, malahan;

,.penulaian nelafui aii,,r:, I : :::::. pendgk) I

,::: :parehteral g},::':',,::,::l :'li,::iata:iata: 30 hari

::,{iaraE
:r':r lriri::ri :::Sbksual (mungkin); ::r,:::,:
,L:ipenubiaii,malatui darah
fiaiang);::. . "

ii!:'

Itl tl:i:.r!;j ::.: ,l

'l:ii I

I riiiiltiii .,, '.'lljq,;

.:.. IIBV i1liiiiiii t ,Hepat{is seiuni Virus DNA P€renteral,'seksuat;,::r,l
,::..tperinatd
50:180 a:ri: $etiap'usie
: berselubung- i:,Fenulaiah' rata.ratat 60:90 haii
:llrr i:tlr,ll i;iiri :.;-=
.i.iirr Esn'-da , r,::':,:melalui:dafah ::'

. .:*il :t;.,

::::, ,::::=l

::iii ,, ,
i! :, : ';ii
:::::::r:: .

1l...ili,.i.,1.

;'liiiiil lFi : ::::::::::::::::. i i: 1'::':

.1 i4rU6,RNA sgbplumnya viius, RNA untai- : Fenularan te-iutama melaluj 15-160 hari Setiap usia
;,,
N,ANBH.::.: tunggal darah, juga melalui rata-rata: 50 hari
',,;l{€v,-.t' .-.,,.;,,,,:i ,., ., :,:::hlrFlln0an,':!eksual dan,,'
iii rrili l.-j::;;:;;i.:,' iLr,-,:tr,r. qp-eiihatal.,r1;,.:.r,'
i:l.r iiilir
,,.t ,:,'..

':::::: :,::ll

,Viru* Crln intui,:.' p*nuriiin ierutama melalui ,'..s0-oo,'naii].21''tuo Setitb *i"

tunggal :: ::r:.'darah tetapi sebagian . rr::::r.:::::: hari ,:=,'

=-liiiu1;*'.''
::::!:::::.r: ::rlilr::i!!i!i:,i:: i: ,

,,,:..Viiufifilll4,l n pehyre-bi b Viius RN$,,.untai. Fekal-oral; penularan melalui 15-60 hari ,:,, ::,:,, ;r: r I ,:D6wasa: muda
:!,!:::-Age
hari
i

..iiffi,li;: tak
r

,::::::.-tiam+r untuk tunggal ai rata-rata:40 hingga

1,:;.:NANBI'I di; 1 , berkapsul Pertengahan
rti L iiiljij:i:setniih dUnia
tliiL iiit,;iit;,l;,:,:::,,.,...:..:.::rr

EtA,Enzim immunoassay; HAy, Virus Hepatititis A; HB|G,lmunoglobulin Hepatitis B; H8\4 Virus Hepatitis B; HC\ Virus Hepatitis C; HDV, Virus Hepatitis
D; HEI{VirusHepatitisE; /G,imunoglobulin; /y,inr.-avena',NANBH,non-A,non-Bhepatitis; PCR,polymerasechainreaction',RIBA,recombinantassay.
'HDV (virus delta) menyebabkan infeksi hanya bila terdapat HBV dan didiagnosis oleh antigen HDV pada awal infeksi dan oleh inleksi dan antibodi
terhadap HDV selama atau setelah virus yang sebelumnya disebut sebagai NANBH atau HCV. Baru-baru ini, teridentifikasi dua jenis virus: NANBH yang
ditularkan melalui darah (HCV) dan NANB yang ditularkan secara enterik.
 Gongguon Hoti, Kcndung Empedu, don Ponkreos BAB zz 487

r:t *'
iirirti::E'r l iiS:',:
("+.4-:dlEi*l;m
kronls ;" Penyaklt' Pemeriksaan
i

karier kronie ,i!laboratorium

Sanitasi buruk. daerah oadat Tidak Tftlak lgM anti,HAV: infeksi akut rr ::,,::: ,.,,,,, Vaksin HAV
,:: seperli poliklinik, rumah sakit lgc anti-HAV: infeksi lama, imun terhadap HAV Vaksin Hepatitis
jiwa, jasa boga terinfeksi, HRV-RNA: rhendeteksi infektivitab : lGdiberikan
pekerja layanan kesehatan, sebelum atau
wisatawan internasional,
pengguna obat, hubungan :.,t,, ,,,, ,,.",,'.,, -1.t;-,' . 't ' I ;$:i* ''
,seksgal daf.lgan olang terirtfeksi',::::
=r
:::,, dan::daerah.end6mi${seperti i:.:::::::,:
:

suat<a bangsa lndian Amerika

atau pedesaan asli Alaska)
berisiko tinggi
Aktivitas homoseksual, pasangan Ya ia:..:.:...Hesnglpadaawitandaninfekiiakut;kaiierHBVVaks!nHB!G
:::::::r seksual::mullpel; penggunaopat,' ,,, berhubunsan densan dava lnreksi vans vakiiTn[?lt"
melalui suntikan intravena,' ,t.,',H,Pi,"ht3; ,

::.. ::::hemodialisiskionisi'rpekerjd,,:'ii:!. il ', ,::;;;:',AntFHBs memberikan imunitas"terhadap HBV .i ', .::::Hb- g ,"''

layanan kesehatan, transfusi ::,,:,'HBcAg dalam.hepatosit, tidak mudah dideteksi i : :noninfeks.iosa :,

,,,..,,..."caien+ekiiang jaian$; t3re1a,1.'....,,. dalam serum

,1 :ilgdi.p,,gr,neaikaaan rutin), bayi,:.,,,,,, IgM anti-HBc timbul pada infeksi yang baru
it1,|:11;1' r,:yang lahir ddii ibu torinleksi ,.:.:,r::::. ' teriadi hingga 6 bulan
:,r . : ,lgG anri:HBc timbul pada skrining lnfexsl setelah ::,, . :':r , i:,,,
r i.
,,:.,:... Anti-Hng:timnul segera:setelah reSolusi infeksi ,:: :, ir i.,:,. ,

DNA HBV mendeteksi infektivitas

Pengguna obat Suniik, pasien Ya RNA HCV: terdeteksi dalam serum dari 1-3 Tidak ada vak'sin
hemodialisis, pekerja layanan minggu peningkatan transaminase yang diketahui
:.. kesehatan, |,ll{!rlngan ::$€ksua!,:,:::: Anti-HCV dan BNA HCV: mendeteksi infektivitas
rli::,::
,' de'ngarli:oiah0,]di4feksi;: rqsipi€n flA:dan nteA mendetbksi anti,HCV yAng positif'':-' :::::1': l

transfusi sebelum Ju!i 1992, Skrining donor darah, organ, atau laiingin
resipien faktor pembekuan
j 5ebe1 u p,,!ah u ni;1i987ia:: bayi ya ng
lahir dari ibu terinfeksi
Pengguna obat lV Tidak igM antiHDV: baiu teipajan'HDv : :
ko;inteksi HDv-:'
r-noamnamtiillia ,:: ,,:, AntiOodi lgG anti-HDV: (antibodi lgG) dideteksi
HBV dapat
Resipien konsentrat taktor melatui pemeriksaan radioimun kompetitif
dicegah
pembel.uan PCR reverse transdiption:. deteksi genom virus-. dengan
dalam serum
HDAg: HDV terdbteksi'dalam spdsimen biopsi r sebelum atau '
Deteksi lgM terhadap HDAg dan HBcAg: profilaksis
menandakan ko-infeksi akut HDV dan HBV untuk HBV

i,.....ii11
- :: ii lgM,ahti-Hpv: menetap pada,infekbi
HBsAg:hepatitiskronisyangtimbuldariuntukkarier
kronis (tidak ada ,,.:

...t
,.
,:::Airminup.tefko-ntdminasi;'.:::,,,.i,,:l..,Tidak Tidak PCR ib,verse:transcription deleksi RNA HEV Penelitian ,.::' ,,,1i

r.,' Wisatawanitdrutama:ke::daerah,r,, .:.,;;,.,; r

dan HEV pada spesimen tinja dan hati dengan dilakukan,
endemis tinggi-HEV) :6aru mendapat pajanan HEV
1,,, . tetapi beium
,, Ahgka lema1i.an 1fh$9i..{hihgga:,.,, ::::.. .
:: lgM anti-HEV: trter yang meningkat bersifatsimultan diketahui
:r' ,:,,20'6),pada,.wanitaih.amil; ,::,::: : :r rr,::i::il ii .'r :':
dengan peningkatan serum transaminase vaksin yang
Titer:l$G antiHFV: meningkat seielah resolusi . efektif ;,,;:. ',..r i:
gejala
488 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
pertama dapat ditularkan secara parenteral (parenter-
ally transmitted) dan disebut PT-NANBH dan yang
kedua dapat ditularkan secara enteral ( enterically trans'
mitTeal disebut ET-NANBH. Tata nama terbaru
menyebutkan PT-NANBH sebagai hepatitis C dan ET-
NANBH sebagai hepatitis E.
Virus delta atau virus hepatitis D (HDV) merupa-
kan suatu virus RNA yang defektif yang rnenyebabkan
infeksi hanya bila sebelumnya telah ada HBV. HDV
dapat timbul sebagai infeksi yang bersamaan dengan
HBV, atau sebagai suprainfeksi pada seorang karier
HBV.
Etiologi dan Epidemiologi
Hepatitis A (HAV)
Virus hepatitis A merupakan virus RNA kecil berdia-
meter 27 nm yang dapat dideteksi di dalam feses pada
akhir masa inkubasi dan fase praikterik. Sewaktu
timbul ikterik, antibodi terhadap FIAV (anti-HAV) telah
dapat diukur di dalam serum. Awalnya kadar antibodi
IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga memudah-
kan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu
infeksi HAV. Setelah masa akut, antrbodi IgG anti-FIAV
menjadi dominan dan bertahan seterusnya sehingga
keadaan ini menunjukkan bahwa penderita pemah
mengalami infeksi HAV di masa lampau dan memiliki
imunitas. Keadaan karier tidak pemah ditemukan.
HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang
palingseringdi Amerika Serikat. NamurL kasus HAV
di negara ini telah menurun sejak tahun 1970-an. HAV
lazim terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat
peningkatan insidensi pada musim tertentu, yaitu
pada musim gugur dan musim dingin.
HAV terutama ditularkan per oral dengan menelan
makanan yang sudah.terkontaminasi feses. Penularan
melalui transfusi darah pernah dilaporkan/ namun
jut*g terjadi (CDC,2000). Penyakit ini sering terjadi
pada anak-anak atau terjadi akibat kontak dengan orang
terinfeksi melalui kontaminasi feses pada makanan atau
air minum, atau dengan menelan kerang mengandung
virus yang tidak dimasak dengan baik. Kasus yang
timbul dapat bersifat sporadis, sedangkan epidemi
dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti
pada pusat perawatan dan rumah sakit jiwa.
Wisdtawan ke daerah endemis seperti Asia Tenggara,
Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisiko
tertular bila mereka melanggar aturan turis yang
umum. Penularan ditunjang oleh sanitasi yang buruk,
kesehatan pribadi yang buruk, dan kontak yang intim
(tinggal serumah atau seksual). Masa inkubasi rata-
rata adalah 30 hari. Masa penularan tertinggi adalah
pada minggu kedua segera sebelum timbulnya ikterus.
Vaksin HAV yang telah disetujui dapat diberikan
bagi para wisatawan dan memberi perlindungan
jangka lama bila dibandingkan dengan imunoglo-
bulin yang memberi perlindungan untuk sekitar 5
bulan, bergantung pada dosis yang diberikan
(Marwick,1995).
Hepatitis B
Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus DNA
berselubung ganda berukuran 42 nm yang memiliki
lapisan permukaan dan bagian inti (Gbr. 27-5).
Penanda serologis khas yang berkaitan dengan HBV
tercantum dalam Tabel 27-5. Penanda serologis
pertama yang dipakai untuk identifikasi HBV adalah
antigen permukaan (HBsAg, dahulu disebut "Anti-
gen Australia" [FIAA]), yang positif kira-kira 2 minggu
sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya
menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat
pula bertahan selama 4 sampai 6 bulan. Pada sekitar
1% sampai 5% penderita hepatitis kronis, HBsAg
pe-netap selama lebih dari 6 bulan, dan penderita ini
disei:ut "karier"F{BV (Dienstag, 1998). Adanya HBsAg
menandakan bahwa penderita dapat menularkan
HBV ke'orang lain dan menginfeksi mereka.'
Penanda yang muncul berikutnya biasanya adalah
antibodi terhadap antigen "inti" (anti-HBc). Antigen
"inti" itu sendiri (HBcAg) tidak terdeteksi secara rutin
dalam serum penderita infeksi HBV karena terletak di
dalam kulit luar HBsAg. Antibodi anti-HBc dapat
terdeteksi segera setelah timbul gambaran klinis hepa-
titis dan menetap untuk seterusnya; antibodi ini
merupakan penanda kekebalan yang paling jelas
didapat dari infeksi HBV (bukan dari vaksinasi).
Antibodi anti-HBc selanjutnya dapat dipilah lagi
menjadi fragmenlgM dan IgG. IgM anti-HBc terlihat
pada awal infeksi dan bertahan lebih dari 6 bulan.
Antibodi ini merupakan penanda yang dapat
dipercaya untuk mendeteksi infeksi baru atau infeksi
yang telah lewat. Adanya predominansi antibodi IgC
anti-HBc menunjukkan kesembuhan dari HBV di
masa lampau (6 bulan) atau infeksi HBV kronis.
Antibodi yang muncul berikutnya adalah antibodi
terhadap antigen permukaan (anti-HBs). Anti-HBs
timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk
memberikan kekebalan jangka panjang. Setelah
vaksinasi (yang hanya memberikan kekebalan
terhadap antigen permukaan), kekebalan dinilai
dengan mengukur kadar anti-HBs. Cara terbaik untuk
menentukan kekebalan yang dihasilkan oleh infeksi
spontan adalah dengan mengukur kadar anti-HBc'
 Gongguon Hoii, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 489

Antigen "e," (HBeAg) merupakanbagian HBV yang

larut dan timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg
dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg
menghilang..HBeAg selalu ditemukan pada semua
infeksi akut danhal ini menunjukkan adanya replikasi
virus dan penderita dalam keadaan sangat menular.
HbeAg yang menetap mungkin menunjukkan infeksi
replikalif yang kronis. Antibodi terhadap HBeAg (anti-
HBe) muncul pada hampir semua infeksi HBV dan
berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang
bereplikasi dan menurunnya daya tular.
Yang terakhir, karier HBV merupakan individu
yang hasil pemeriksaan HBsAgnya positif pada
sedikikrya dua kali pemeriksaan yang berjarak 6 bulan,
atau hasil pemeriksaan HBsAgnya positif tetapi IgM
anti-HBcnya negaiif dari satu spesimen tunggal.
Tingkat infektivitas paling baik dikorelasi dengan uji
positif untuk HBeAg. Persetujuan umum menyatakan
bahwa status karier berkaitan langsung dengan usia
saat seseorang terkena HBV. Misalnya pada daerah
endemis, HBV sering didapat pada awal masa anak Gbr. 27-5 Komponen-komponen virus hepatitis B (HBV). Dia-
gram menunjukkan bahwa HBV memiliki cincin DNA sirkular yang
melalui penularan vertikal dari ibu karier atau melalui
tidak lengkap dalam partikel inti (HBcAg) yang dikelilingi oleh suatu
penularan horizontal akibat kontak dengan luka lapisan protein permukaan (HBsAg). Virus ini juga mengandung
terbuka. Namun, pada daerah endemis-rendah hanya antigen "e" (HBeAg).
s6jumlah kecil orang yang terkena HBV setelah usia 6
tahun menjadi karier kronis. susu ibu, urine, danbahkan feses. Setidaknya sebTgian
Infeksi HBV merupakan penyebab utama hepatitis cairan tubuh ini (terutama darah, semen, dan saliva)
akut hepatitis kronis, sirosis, dan kanker habi di seluruh telah terbukti bersifat infeksius.
dunia. hrfeksi ini endemis di daerah Timur Jauh, seba- Walaupun infeksi HBV jarang terjadi pada
gianbesar kepulauan Pasifik, banyak negara di Afrika, populasi orang dewasa, kelompok tertentu dan orang
sebagian Timur Tengah, dan di lembah Amazon. lnfeksi yang memiliki cara hidup tertentu berisiko tinggi,
HBV tidak terlalu endemis di Amerika Serikat, dan kelompok ini mencakup:
infeksi terutama terjadi pada usia dewasa. CDC memper- 1,. Imigran dari daerah endemis HBV.
kirakan bahwa sejumlah 200.000 hingga 300.000 orang 2. Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum dan
(terutama dewasa muda) terinfeksi oleh HBV setiap alat suntik.
tahunnya. Hanya sekitar 25'h dari mereka yang J. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang
mengalami ikterus, 10.000 kasus memerlukan pera- atau dengan orang terinfeksi
watan di rumah sakit, dan sekitar L-2% meninggal 4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif
karena penyakit yang fulminan. Perkiraan jumlah 5. Pasien rumah sakit jiwa
karier diAmerika Serikat adalahsekitar 800.000 hingga 6. Narapidana pria
l juta orang. Sekitar 25"/" dari karier ini berkembang 7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofilia
menjadi hepatitis kronik aktif, yang seringkali berlanjut yang menerima produk tertentu dari plasma
menjadi sirosis. Selain itu, risiko berkembangnya 8. Kon ta k serumah dengan karier HBV
kanker primer di hali juga meningkat secara bermakna 9. Pekerja sosial di bidang kesehatan, terutama yang
pada karier. Diperkirakan 25 hingga 40% penderita banyak kontak dengan darah
HBV akut sangat berisiko mengalami sirosis dan 10. Bayibaru lahir dari ibu terinfeksi, dapat terinfeksi
karsinoma hepatoselular. pada saat atau segera setelah lahir.
Carailtama penularan HBV adalahmelalui paren-
teral dan menembus membran mukosa, terutama Hepatitis C (Dulu, Hepatitis non'A./
melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata
non-B)
adalah sekitar 60 hingga 90 hari. HBsAg telah ditemu-
kan pada hampir semua cairan tubuh orang yang Keberadaan bentuk hepatitis infeksiosa non-A non-B
terinfeksi-darah, semen, saliva, air mata, asites, air telah dikenal sejak tahun 1,975. Pada tahun 1988
490 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
(setelah dilakukan penelitian yang intensif) telah
ditemukan agen penyebab. Terdapat dua bentuk virus
hepatitisqon-A non*B, yang satu ditularkan melalui
dardr dan yang lain dituldrkan melalui enterik. Kedua
virus yangberbeda ini kini disebut sebagai virus hepa-
titis C (HCV) dan hepatitis E (HEV).
HCV merupakanvirus RNA untai tunggal, linear
berdiameter 50 sampai 60 nm. Telah digunakan suatu
pemeriksaan imun enzirn untuk mendeteksi antibodi
ierhadap HCV (anti-HCV), namun pemeriksaan ini
banyak menghasilkan negatif-palsu, sehingga diguna-
kan juga pemeriksaan rekombinan supl ernental (r ecom-
b inant as say, IIIB A). Pemeriksaan ini diperkenalkan
pada bulan Mei 1990 sebagai suatu tes donor darah,
dan telah menurunkan secara bermakna angka HCV
yang berkaitan dengan transfusi. Setelah virus hepati-
tis C dapat diklon, maka selayaknya vaksin untuk
hepatitis ini menjadi tujuan praktis.
SepertiHBV, maka HCV diyakini terutama ditular-
kan melalui jalur parenteral dan kemungkinan melalui
pe'makaian obat IV dan transfusi darah. Risiko penu-
laran melalui hubungan seksual masih menjadi
perdebatan namun jumlahnya rendah. Masa inkubasi
berkisar dari 15 sampai 160 hari, dengan rata-rata
sekitar 50 hari. Infeksi yang berkaitan dengan HCV
(maupun HBV) melalui transfusi darah tidak lagi
menjadi masalah utama karena semua darah men-
jalani pemeriksaan sebelum transfusi. Namun, HCV
merupakan penyebab sebagian besar kasus hepatitis
yang berkaitan dengan transfusi. Hepatitis kronis
terjadi pada sekitar 80"k dari semua orang yang
terinfeksi HCV, dan sekitar 70"k dari mereka yang
penyakitnya akhirnya berkembang menjadi sirosis
hati. HCV kronis berkaitanerat dengan perkembangan
kanker hati primer. Penelitian. telah mem4stikan
adanya keadaan karier HCV yang dapat terjadi pada
sekitar 1 sampai 6'/" dari para sukarelawan donor
darah.
Hepatitis D
Virus Hepatitis D (HDV, virus delta) merupakan virus
RNA berukuran 35 hingga 37 nm yang tidak biasa
karena membutuhkan HBsAg untuk berperan sebagai
lapisan luar partikel yang infeksius. Sehingga hanya
penderita positif HBsAg yang dapat terinfeksi HDV.
Penanda serologis untuk antigen (HDAg) (yang
menandakan infeksi akut dini) dan antibodi (anti-
HDV) (yang menunjukkan adanya infeksi pada saat
ini atau infeksi di masa lalu) kini telah dapat dibeli.
Penularan terjadi terutama melalui serum, dan di
Amerika Serikat penyakit ini terutama menyerang
pengguna obat melalui intravena. Sepertiga atau dua
pertiga dari individu yang memiliki HBV (positif FIBV)
juga memiliki anti-HDV (positif anti-HDV). Di negara-
negara LautTengah, in{eksi HDV dan FIBV merupakan
suatu keadaan endemik. Masa inkubasinya diyakini
menyerupai HBV yaitu sekitar t hingga 2 bulan. HDV
dapat timbul sendiri sebagai infeksi akut, infeksi
kronis, atau ko-infeksi atau superinfeksi dengan HBV.
Hepatitis E
HEV adalah suatu virus RNA untai-tunggal yang
kecil berdiameter kurang lebih 32 sampai 34 nm dan
tidak berkapsul. HEV adalah jenis hepatitis non-A,
non-B yang ditularkan secara enterik melalui jalur
fekal-oral. Sejauh ini, dapat dilakukan pemeriksaan
serologis untuk HEV menggunakan pemeriksaan
imun enzim yang dikodekan secara khusus. Metode
ini telah berhasil membedakan aktivitas antibodi
terhadap HEV dalam serum. InJeksi HEV jarang terjadi
di Amerika Serikat dan prevalensinya lebih banyak di
India dan daerah sekitar india. Pada saat irii, kasus-
kasus di negara-negara Barat dihubungkan dengan
kunjungan ke daerah endemis. Penyakit ini paling
sering menyerang usia dewasa muda sampai perte-
ngahan dengan angka mortalitas sebesar lhtngga2%
dalam populasi umum dan memiliki angka mortalitas
yang sangat tinggi (20%) pada wanita hamil. Masa
inkubasi sekitar 6 rninggu.
Kemungkinan Hepatitis F dan G
Masih terdapat perdebatan dalam penelitian hepati-
tis mengenai kemungkinan adanya virus hepatitis F.
Debatpertama kaii timbul ketika Fagan (1994) melapor-
kan ditemukannya beberapa partikel virus (non-A,
non-B, non-C, dan non-E), yang dia suntikkan ke dalam
kera rhesus Indian. Kera-kera ini kemudianmengalami
infeksi virus yang dikenal sebagai hepatitis F (HFV).
Sayangnya, tidak terdapat kasus lain yang menunjuk-
kan temuan ini. Oleh karena itu meskipun telah
terdapat sistem klasifikasi nama HFV, masih belum
dipastikan bahwa virus hepatitis F benar-benar ada.
Virus hepatitis G (HGV) adalah suatu flavivirus
RNA yang mungkin menyebabkan hepatitis fulminan.
HGV ditularkan terutama melalui air, namun juga
dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Kelom-
pok yang berisiko adalah individu yang telah men-
jalani transfusi darah, tertusuk jarum suntik secara
tidak sengaja, pengguna obat melalui intravena, atau
pasien hemodialisis. Saat ini, pemeriksaan PCR(poly'
merupakan sabu-satunya metode
merase ch.ain reaction)
pendeteksi HGV yang tersedia. Beberapa peneli;i
meyakini bahwa HGV tidak menyebabkan hepatitis
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, dcn
yang bermakna secara klinis sehingga mereka tidak
lagi mempertimbangkanvirus ini sebagai virus hepa-
titis (Yeo, 2000; Lefrere, 1999),.
Patologi
Perub{ranmorfologi yang terjadi pada hati seringkali
mirip unlukberbagai virus yangberlainan. Pada kasus
yang klasik, hati tampaknya berukuran dan berwarna
normal, namun kadang-kadang agak edema, mem-
besar dan pada palpasi "teraba nyeri di tepian"' Secara
histologi, terjadi kekacauan susunan hepatoselular,
cedera dan nekrosis sel hati dalam berbagai derajat,
dan peradangan periportal. Perubahan ini bersifat
reversibel sempurna, bila fase akut penyakit mereda'
Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masif
dapat mengakibatkan gagal hati fulminan dan
kematian.
Cambaran Klinis
Infeksi virus hepatitis dapat menirnbulkan berbagai
efek yang berkisar dari gagal hati fulminan sampai
hepatitis anikterik subklinis. Hepatitis anikretik
subklinik lebih sering ter;adi pada infeksi HAV, dan
penderita seringkali mengira mender7ta" flu-" infeksi
HBV cenderung lebih berat dibandingkan infeksi HAV,
dan lebih sering terjadi insidensi nekrosis masif dan
gagalhati fulminan.
Sebagian besar infeksi HAV dan HBV bersifat
ringan dengan penyembuhan sempuma dan memiliki
gambaran klinis yang serupa. Geialaprodromal timbul
pada semua penderita dan dapat berlangsung selama
iatu atau 2 minggu sebelum awitan ikterus (meskipun
tidak semua pasien mengalami ikterus). Gambaran
utama pada saat ini adalah malaise, tasa malas,
anoreksia, sakit kepala, demam derajat rendah, dan
(par:ta perokok) hilangnya keinginan merokok'
ManiJestasi ekstrahepatik dari hepatitis virus ini dapat
menyerupai sindrom penyakit serum dan dapat
disebabkan oleh kompleks imun yangberedar dalam
sirkulasi. Di samping itu, di abdomen kuadran kanan
atas dapat terasa tidak nyaman yang biasanya dihu-
bungkan dengan peregangan kapsula hati'
Fase prodromal diikuti olehfase ikterik danawltan
ikterus; Fase ini biasanya berlangsung selama 4 hingga
6 minggu namun dapai mulai mereda dalam beberapa
hari. Beberapa hari sebelum ikterus, biasanya
penderita merasa lebih sehat. Nafsu makan penderita
kembali setelah beberapa minggu. Bersamaan dengan
demam yang mereda, urine menjadi lebih gelap dan
Ponkreos BAB 27 491
feses memucat. Hati membesar sedang dan terasa nyeri,
dan limpa teraba membesar menjadi sekitar
seperempat pasien. Seringkali dapat ditemukan
I i mfadenopati yang nyeri.
Kelainan biokimia yang paling dini adalah pening-
katan kadar AST (nspirtati aminottransferase) dan ALT
(aI anine aminotr ansfer as e), y ang mendahului awitan
ikterus l atau2minggu. Pemeriksaan urine pada saat
awitan akan mengungkap adanya bilirubin dan kele-
bihan urobilinogen. Bilirubinuria menetap selama
penyakit berlangsung, namun urobilinogen urine akan
menghilang untuk sementara waktu bila terjadi fase
obstruktif akibat kolestasis; dalam perjalanan penyakit
selanjutnya, dapat timbul peningkatan urobilinogen
urine sekunder.
Fase ikterik dikaitkan dengan hiperbilirubinemia
(baik fraksi terkonjugasi dan tak terkonjugasi) ya.g
biasanya kurang dari 10rr.g/ dl.Kadar fosfatase alkali
serum biasanya normal atau sedikit meningkat.
Leukositosis ringan lazim ditemukan pada hepatitis
virus, dan waktu protrombin dapat memanjang'
HBsAg ditemukan dalam serum selama fase prodro-
mal dan memastikan adanya hepatitis HBV.
Pada kasus yang tidak berkomplikasi, penyem-
buhan dimulai 1 atau 2 minggu setelah awitan ikterus,
dan berlangsung 2 hingga 6 minggu. Keluhan yang
lazim adalah mudah lelah. Feses cepat kembali ke
warna semula, ikterus berkurang, dan wama urine
menjadi lebihmuda. Bila terdapat splenomegali, akan
segera mengecil. Hepatorn-egali baru kembali normal
seielah beberapa minggu kemudian. Hasil pemerik-
saan laboratorium dan hasil uji fungsi hati yang ab-
normal dapat menetap selama 3 hingga 6 bulan'
Komplikasi
Tidak setiap penderita hepatitis virus akan mengalami
perjalanan penyakit yang lengkap' Sejumlah kecil
pasien (kurang dari 1%) memperlihatkan kemunduran
t litrlr yurrg cepat setelah awitan ikterus akibat hepati-
tis fulminan dan nekrosis hati masif . Hepatitis fulminan
ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut-
penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat,
pemanjangan waktu protrombin yang sangat nyata,
dan koma hepatikum. Prognosis adalah kematian
pada 60 hinggiaO%pasienini. Kematian dapat terjadi
dalam beberapa hari pada sebagian kasus dan yang
lain dapat beitahan selama beberapa minggu bila
kerusakan tidak begitu parah. HBV merupakan
penyebab 50% kasus hepatitis fulminan, dan sering
ht".tui oleh infeksi HDV. Agen delta (HDV) dapat
menyebabkan hepatitis bila terdapat dalam tubuh
 492 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
dengan HBsAg. Hepatitis fulminan jarang menjadi
komplikasi HCV dan kadang disertai oleh HAV.
" Komplikasi tersering hepatitis virus adalah
perjalanan klinis yang lebih lama hingga berkisar dari
2 hingga 8 bulan. Keadaan ini dikenal sebagai hepati-
tis kronis persisten, dan terjadi pada 5 hingga 10%
pasien. Walaupun pemulihan terlambat, penderita
hepjrtitis kronis persisten hampir selalu sembuh.
Sekitar 5 hingga 10% pasien hepatitis virus
mengalami kekambuhan setelah sembuh dari
serangan awal. Hal ini biasanya berkaitan dengan
individu berada dalam risiko tinggi (misal, penyalah-
gunaanzat, dan penderita karier). Kekambuhan ikterus
biasanya tidak terlalu nyala, dan uji fungsi hati tidak
memperlihatkan kelainan dalam derajat yang sama
seperti pada serangan awal. Tirah baring biasanya
akan segera diikuti kesembuhan
Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasien
akan mengalamihepatitis agresif atau kronis aktif b1la
terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal)
dan terjadi sirosis. Kondisi ini dibedakan dari hepati-
tis kronis persisten melalui pemeriksaan biopsi hati.
Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan
cedera hati, namun prognosisnya tetap buruk.
. Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun pada lebih
dari separuh pasien-pasien ini akibat gagal hati atau
komplikasi sirosis. Hepatitis kronis aktif dapat
berkembang pada hampir 50% penderita HCV;
sedangkan proporsi pada penderita HBV jauh lebih
kecil (sekitar 1 sampai 3%) yang mengalami kompli-
kasi ini setelah pengobatan berhasil dilakukan.
Sebaliknya, hepatitis kronis tidak timbul sebagai
komplikasi HAV atau HEV. Tidak semua kasus hepa-
titis kronis aktif teqadi setelah hepatitis virus akut.
Obat-obatan dapat turut berperan Jalam patogenesis
kelainan ini termasuk alfa-metildopa (Aldomet), iso-
niazid,sulf onamid, dan aspirin.
Yang terakhir, komplikasi lanjut hepatitis yang
cukup bermakna adalah berkembangnya karsinoma
hdpatoselular primer. Kendati jarang di Amerika
. SErikat, kanker hati primer cukup sering terjadi di
negara-negara berkembang. Dua faktor penyebab
utama yang terkait dalam patogenesis adalah: infeksi
HBV kronis dan sirosis terkait. Baru-baru ini, sirosis
terkait-HCV dan infeksi HCV kronis telah dikaitkan
pula dengan kanker hati primer.
:
Pengobatan
Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepatitis virus
akut. Tirah baring selama fase akut penting dilakukan,
dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umum-
nya merupakan makanan yang paling dapat dimakan
oleh penderita. Pemberian makanan secara intravena
mungkin perlu diberikan selama fase akut bila pasien
terus-menerus muntah. Aktivitas fisik biasanya perlu
dibatasi hingga gelala mereda dan tes fungsi hati
kembali normal.
Pengobatan terpilih untuk hepatitis B kronis atau
hepatitis C kronis simtomatik adalah terapi antivirus
dengan interferon-cx. Terapi antivirus untuk hepatitis
D kronis membutuhkan pasien uji eksperimental. Jenis
hepatitis kronis ini memiliki risiko tertinggi untuk
berkembangnya sirosis. Kecepatan respons yang
terjadi bervariasi dan lebih besar kemungkinan
berhasil dengan durasi infeksi yang lebih pendek.
Penderita imunosupresi dengan hepatitis B kronis
serta anak-anak yang terinfeksi saat lahir tampaknya
tidak berespons terhadap terapi interferon. Trans-
plantasi hati merupakan terapi pilihan bagi penyakit
stadium akhir, meskipun terdapat kemungkinan yang
tinggi untuk terjadinya reinfeksi hati yang baru.
Pencegahan
Pengobatan lebih ditekankan pada pencegahan
melalui imunisasi karena keterbatasan pengobatan
hepatitis virus. Kini tersedia imunisasi pasif {an aktif
untuk HAV maupun HBV. CDC (2000) telah menerbit-
kan rekomendasi untuk praktik pemberian imunisasi
sebelum dan sesudah pajanan virus.
Pada bulan Februari 1995, vaksin pertama untuk
HAV disetujui untuk dilisensikan oleh FDA (Food and
Drug Administration) Amerika Serikat. Vaksin diberikan
dengan rekomendasi untuk jadwal pemberian dua
dosis bagi orang dewasa berumur 18 tahun dan yang
lebih tua, dan dosis kedua diberikan 6 hinggal2bulan
setelah dosis pertama. Anak berusia lebih dari 2 tahun
dan remaja diberi tiga dosis; dosis kedua diberikan satu
bulan setelah dosis pertama dan dosis ketiga diberikan
6 hingga 12 bulan berikutnya. Anak berusia kurang dari
2 tahun tidak divaksinasi. Cara pemberian adalah
suntikan intramuskular (IM) dalam otot deltoideus.
lmuno globulirz (IG)-dahulu disebut globulin serum
imun, diberikan sebagai perlindungan sebelum atau
sesudah terpajan HAV. Semua sediaan IG mengan-
dung anti-HAV. Profilaksis sebelum pajanan dianjur-
kan untuk wisatawan manca negara yang akan ber-
kunjung ke negara-negara endemis-HAV. Bila
kunjungan berlangsung kurang dari 3 bulan, maka
diberikan dosis tunggal IG (0,2 ml/kgBB) secara IM;
bila kunjungan diperkirakan lebih lama, berikan 0,06
ml/kg setiap 4 hingga 6 bulan.
Pemberian IG pascapajanan bersifat efektif dalam
mencegah atau mengurangi keparahan infeksi HAV.
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
Dosis 0,02 ml/kg diberikan sesegera mungkin atau
dalam waktu 2 minggu setelah pajanan. Inokulasi
dengan IG diindikasikan bagi anggota kelu ar ga yar.g
tinggal Srumah, staf pusat pehitipan anak, pekerja di
panti asuhary dan wisatawan ke negara berkembang
dan tropis.
Kini tersedia imunoglobulin HBV titer tinggi (F{BIG)
dan vaksin untuk mencegah dan mengobati HBV.
Pemberian profilaksis sebelum pajanan dianjurkan
bagi individu yang berisiko menderita HBV, yang
meliputi:
1. Pekerjalayanankesehatan
2. Klien dan staf lembaga cacat mental
3. Pasien hemodialisis
4. Pria homoseksual yang aktif secara seksual
5. Pemakai obat intravena
6. Penerima produk darah secara kronis
7. Kontak serumah atau berhubungan seksual
dengan penderita karier HBsAg
8. Heteroseksual yang aktif secara seksual dengan
bahyak pasangan
9. Wisatawan mancanegara ke daerah endemis HBV
10. Pengungsi dari daerah endemis HBV
Vaksin HBV asli di tahun 1982 yang berasal dari
kdrier HBV, kini telah digantikan dengan vaksin
mutakhir hasil rekayasa genetika dari DNA rekom-
binan. Vaksin ini mengandung partikel-partikel
HBsAg yang tidak menular. Tiga suntikan secara se-
rial akan menghasilkan antibodi terhadap HBsAg
pada95% kasus yang telah divaksinasi, namun tidak
berefek pada individu karier.
HBIG merupakan obat terpilih untuk profilaksis
pascapajanan jangka pendek. Pemberian vaksin HBV
dapat dilakukan bersamaan untuk mendapatkan
imunitas jangka panjang, bergantung pada situasi
pajanan. CDC merekomendasikan pemberian HBIG
dan HBV dalam 12 jarn setelah lahir pada bayi yang
lahir dari ibu dengan FIbsAg positif. Lebih jauh, mereka
menganjurkan uji rutin HBsAg pranatal pada semua
wanita hamil di masa yang akan datang, karena
kehamilan akan menyebabkan penyakit berat pada ibu
dan infeksi kronis pada neonatus. Bayi yang lahir dari
ibu dengan HBsAg-positif dan HBeAg-positif berisiko
sebesar 70 hingga 90% untuk terinfeksi HBV;80 hingga
90% bayi yang terinfeksi akan menjadi karier HBV
kronis, dan lebih dari 25'/" dari penderita karier ini
akan meninggal akibat karsinoma hepatoselular
primer aiau sirosis hati.
HBIG (0,06 ml / kg) adalah pengobatan terpilih untuk
mencegah infeksi HBV setelah suntikan perkutan
(jarum suntik) atau mukosa terpajan darah HBsAg
positif. Vaksin HBV harus segera diberikan dalam
waktu 7 llrrngga 14 hari bila individu yang terpajan
Ponkreos BA B zz 493
belum divaksinasi. Individu terpajan yang telah
divaksinasi harus menjalani pengukuran kadar
antibodi anti-HBs, kemudian tidak membutuhkan
pengobatan. Bila kadar antibodi anti-HBs tidak
mencukupi, maka perlu diberikan do sis b o o s t er v aksttr.
Petugas yang terlibat dalam kontak risiko-tinggi
(misal, pada hemodialisis, transfusi tukar, dan terapi
parenteral) perlu sangat berhati-hati dalam menangani
peralatan dan menghindari tusukan jarum.
Tindakan dalam masyarakat yang penting untuk
mencegah hepatitis mencakup penyediaan makanan
dan air bersih yang aman, serta sistem pembuangan
sampah yang efektif. Penting untuk memperhatikan
higiene umum, mencuci tangan, serta membuang urine
dan feses pasien terinfeksi secara aman. Pemakaian
kateter, jarum suntik, dan spuit sekali pakai, akan
menghilangkan sumber infeksi yang penting. Semua
donor darah perlu disaring terhadap HAV, HBV, dan
HCV sebelum diterimamenjadi panel donor.
SIROSIS HATI
Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan
dengan distorsi arsitektur hati yang normal'oleh
lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regene-
rasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur
normal. Nodul-nodul regenerasi ini dapatberukuran
kecil (mikronodular) atau besar (makronodular).
Sirosis dapat mengganggu sirkulasi darah intra-
hepatik, dan pada kabus yang sangat lanjut, menye-
babkan kegagalan fungsi hati secara bertahap.
Insidensi penyakit ini sangat meningkat sejak
Perang Dunia II, sehingga sirosis menjadi salah satu
penyebab kematian yang paling menonjol. Pening-
katan ini sebagian disebabkan oleh insidensi hepati-
tis virus yang menin gkat, namun yang lebih bermakna
agaknya adalah karena asupan alkohol yang sangat
meningkat. Alkoholisme merupakan satu-satunya
penyebab terpenting sirosis. Sirosis akibat alkohol
merupakan penyebab kematian nomor sembilar''. pada
tahun 1998 di Amerika Serikat dengan jumlah hingga
28.000 kematian (NIAAA, 1998).
Etiologi, Patologi, dan Patogenesis
Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih
kurang dimengerti, terdapat tiga pola khas yang
ditemukan pada kebanyakan kasus-sirosis Laelnnec,
pascanekrotik, dan biliaris.
494 BAGIAN LtMA GANGGUANSISTEMGASTRCINTESTINAL
Sirosis La6nnec
Sirosis Ladnnec (disebut juga sirosis alkoholik, portal,
daesirosis gizi) merupakan suatu pola khas sirosis
terkait-penyalahgunaan alkohol kronis yang
jumlahnya sekitar 75oh atau lebih dari kasus sirosis.
Sejumlah 10 hingga 15% peminum alkoholmengalami
sirosis.
"Hubungutt pasti antara penyalahgunaan alkohol
dengan sirosis Ladnnec tidaklah diketahui, walaupun
terdapat hubungan yang jelas dan pasti antara
keduanya. Perubahan pertama pada hati yang ditim-
bulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara ber-
tahap di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak) (lihat Cbr.
3-3; lihat Gambar Berwarna 34). Pola inJiltrasi lemak
yang serupa juga ditemukan pada kwashiorkor
(gangguan yang lazim ditemukan di negara berkem-
bang akibat defisiensi protein berat), hipertiroidisme,
dan diabetes. Para pakar umumnya setuju bahwa
minuman beralkohol menimbulkan efek toksik
langsung terhadap hati. Akumulasi lemak mencermin-
kan adanya sejumlah gangguan metabolik yang
mencakup pembentukan trigliserida secara berlebihan,
menurunnya jumlah keluaran trigliserida dari hati,
danmenurunnya oksidasi asam lemak. Individu yang
mengonsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan juga
mungkin tidak makan selayaknya. Penyebab utama
keJusakan hati tampaknya merupakan efek langsung
alkohol pada sel hati, yang meningkat pada saat mal-
nutrisi. Pasien dapat mengalami beberapa defisiensi
nutrisi, termasuk tiamin, asam folat, piridoksin, niasiru
asam askorbat, dan vitamin A. Pengeroposan tulang
sering terjadi akibat asupan kalsium yang menurun
dan gangguan metabolisme. Asupan vitamin K, besi,
dan seng juga cenderung menurun pada pasien-
pasien ini. Defisiensi kalori-protein juga sering terjadi.
Degenerasi lemak tak berkomplikasi pada hati
seperti yang terlihat pada alkoholisme dini bersifat
reversibel bila berhenti minum alkohol; beberapa kasus
dari kondisi yang relatif jinak ini akan berkembang
menjadi sirosis. Secara makroskopis hati membesar,
rapuh, tampak berlemak, dan mengalami gangguan
fungsional akibat akumulasi lemak dalam jumlah
banyak.
Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, terutama
apabila semakin berat, dapat terjadi suatu hal (belum
diketahui penyebabnya) yang akan memacu seluruh
proses sehingga akan terbentuk jaringan parut yang
lua6. Sebagian pakar yakin bahwa lesi kritis dalam
perkembangan sirosis hati mungkin adalah hepatitis
alkoholik. Hepatitis ttlkoholik dltandai secara histologis
oleh nekrosis hepatoselular, sel-sel baloru dan inJiltrasi
leukosit poli-morfonuklear (PMN) di hati. Akan tetapi,
tidak semua penderita lesi hepatitis alkoholik akan
berkembang menjadi sirosis hati yang lengkap.
Pada kasus sirosis Lai:nnec sangat lanjut, lembaran-
lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada
tepian lobulus, membagi parenkim menjadi nodul-
nodul halus. Nodul-nodul ini dapat membesar akibat
aktivitas regenerasi sebagai upaya hati untuk
mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari
sarang-sarang sel-sel degenerasi dan regenerasi yang
dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada
keadaan ini, sirosis sering disebut sebagai slrosis nodu-
lar hslus. Hati akan menciut, keras, dan hampir tidak
memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis,
yang menyebabkan terjadinya hipertensi portal dan
gagal hati. Penderita sirosis Laijnnec lebih berisiko
menderita karsinoma sel hati primer (hepatoselular).
Sirosis Pascanekrotik
Sirosis pnscanekrotik agaknya terjadi setelah nekrosis
berbercak pada jaringan hati. Hepatosit dikelilingi dan
dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan
banyak sel hati dan diselingi dengan parenkim hati
normal. Seki tar 7 Soh kasus cenderung berkembang dan
berakhir dengan kematian dalam t hingga 5 tahun.
Kasus sirosis pascanekrotik berjumlah sekitar 10"/" dari
seluruh kasus sirosis. Sekitar 25 hingga 75o/o kasus
memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Banyak
pasien yang memiliki hasil uji HBsAg-positif, sehingga
menunjukkan bahwa hepatitis kronis aktif agaknya
merupakan peristiwa penting. Kasus HCV merupakan
sekitar 25'k darl kasus sirosis. Sejumlah kecil kasus
akibat intoksikasi yang pernah diketahui adalah
dengan bahan kimia industri, racury ataupun obat-
obatan seperti fosfat, kontrasepsi oral, metil-dopa,
arsenik, dan karbon tetraklorida.
Ciri khas sirosis pascanekrotik adalah bahwa
tampaknya sirosis ini adalah faktor predisposisi
timbulnya neoplasma hati primer (karsinoma hepato-
selular). Risiko ini meningkat hampir sepuluh kali lipat
pada pasien karier dibandingkan pada pasien bukan
karier (Hildr,1998).
Sirosis biliaris
Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus
biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal
sebagai sirosis biliaris. Tipe ini merupakan 2%
penyebab kematian akibat sirosis.
Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruksi
biliaris pascahepatik. Stasis empedu menyebabkan
penumpukan empedu di dalam massa hati dan
kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
fibrosa di tepi lobulus, namun jarangmemotong lobu-
lus seperlipada sirosis Ladnnec. Hati membesar, keras,
bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus
selalu rfrenjadi bagian awal dan utama dari sindrom
ini, demikianpula pruritus, malabsorpsi, dan steatorea.
Sirosis biliaris primer menampilkan pola yang
mirip dengan sirosis biliaris sekunder yangbaru saja
dijelaskan di atas, namun lebih jarang ditemukan.
Penyebab keadaan ini (yang berkaitan dengan lesi-
lesi duktulus empedu intrahepatik) tidak diketahui.
Sirosis biliaris primer paling sering terjadi pada perem-
puan usia 30 hingga 65 tahun dan disertai dengan
berbagai gangguan autoimun (misal, tiroiditis auto-
imun atau artritis reumatoid). Antibodi anti-mitokon-
drial dalam sirkulasi darah (AMA) terdapat dal am90%
pasien. Sumbat empedu sering ditemukan dalam
kapiler-kapiler dan duktulus empedu, dan sel-sel hati
seringkaLi mengandung pigmen hijau. Saluran empedu
ekstrahepatik tidak ikut terlibat. Hipertensi portal yang
timbul sebagai komplikasi, jarang terjadi. Osteomalasia
terjadi pada sekitar 25'/" penderita sirosis biliaris
primer (akibat menurunnya absorpsi vitamin D).
Gambaran Klinis
Gambaran klinis dan komplikasi sirosis hati umumnya
sama untuk semua tipe tanpamemandang penyebab-
nya, meskipun beberapa tipe sirosis yang tersendiri
mungkin memiliki gambaran klinis dan biokimia yang
agak berbeda. Masa ketika sirosis bermanifestasi
sebagai masalah klinis hanyalah sepenggal waktu dari
perjalanan klinis selengkapnya. Sirosis bersifat laten
selama bertahun-tahun, dan perubahan patologis
yang terjadiberkembang lambat hingga akhimya gejala
yang timbul menyadarkan akan adanya kondisi ini.
Selama masa laten yang panjan& terjadi kemunduran
fungsi hati secara bertahap.
Gejala dini bersifat samar dan tidak spesifik yang
meliputi kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen,
perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare),
dan berat badan sedikit berkurang. Mual dan muntah
lazim terjadi (terutama pagi hari). Nyeri tumpul atau
perasaanberat pada epigastrium atau kuadran kanan
atas terdapat pada sekitar separuh penderita. Pada
sebagian besar kasus, hati keras dan mudah teraba
tanpa memandang apakah hati membesar atau
mengalarni atrofi.
Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis terjadi
akibat dua tipe gangguan fisiologis: gagal sel hati dan
hipertensi portal. Manifestasi gagal hepatoselular
adalah ikterus, edema perifer, kecenderungan
perdarahan, eritema palmaris (telapak tangan merah),
Ponkreos sAB 27 495
angioma laba-Iaba, fetor hepatikum, dan ensefalopati
hepatik. Gambaran klinis yang terutama berkaitan
dengan hipertensi portal adalah splenomegali, varises
esofagus dan lambung, serta manifestasi sirkulasi kola-
teral lain. Asites (cairan dalam rongga peritoneum)
dapat dianggap sebagai manifestasi kegagalan hepato-
selular dan hipertensi portal. Gbr.27-6 melukiskan
manifestasi klinis primer sirosis (lihat pembahasan
berikut).
Manifestasi Gagal Hepatoselular
Ikterus terjadi sedikitnya p ada 60'h penderita selama
perj alanan penyakitnya dan biasanya hanya minimal.
Hiperbilirubinemia tanpa ikterus lebih sering terjadi.
Penderita dapat menjadi ikterus selama fase dekom-
pensasi disertai gangguan reversibel fungsi hati.
Misalnya, penderita sirosis dapat menjadi ikterus
setelah bertanding minum alkohol. Ikterus intermiten
merupakan gambaran khas sirosis biliaris dan terjadi
bila timbul peradangan aktif hati dan saluran empedu
(kolangitis). Penderita yangmeninggal akibat gagal hati
biasanya mengalami ikterus.
Gangguan endokrin sering terjadi pada sirosis.
Hormon korteks adrenal, testis, dan ovarium dimeta-
bolisme dan diinaktifkan oleh hatinormal. Angioma
labalaba terlihat pada kulit, terutama di sekitar leher,
bahu, dan dada. Angioma ini terdiri atas arteriola
sentral tempat memancarnya banyak pembuluh halus.
Angioma lab a-laba, atrofi testis, ginekomastia, alopesia
pada dada dan aksila, serta eritema palmaris (telapak
tangan merah) semuanya diduga disebabkan oleh
kelebihan estrogen dalam sirkulasi. Peningkatan
pigmentasi kulit diduga akibat aktivitas hormon
perangsang melanosit (melnno cy te-stimulatin g hormonq
MSH) yang bekerja secara berlebihan.
Gangguan hematologik yang sering terjadi pada
sirosis adalah kecenderungan perdarahan, anemia,
leukopenia, dan trombositopenia. Penderita sering
mengalami perdarahan hidung, gusi, menstruasi berat,
dan mudah memar. Masa protrombin dapat meman-
jang. Manifestasi ini terjadi akibat berkurangnya
pembentukan faktor-faktor pembekuan oleh hati. Ane-
mia, leukopenia, dan trombositopenia diduga terjadi
akibat hipersplenisme. Limpa tidak hanya membesar
(splenomegall) tetapi juga lebih aktif menghancurkan
sel-sel darah dari sirkulasi. Mekanisme lain yang
menimbulkan anemia adalah defisiensi folat, vitamin
B,r, danbesi yang terjadi sekunder akibat kehilangan
darah dan peningkatan hemolisis eritrosit. Penderita
juga lebih mudah terserang infeksi.
Ed ema perifer umumnya terjadi setelah timbulnya
asites, dan dapat dijelaskan sebagai akibat hipoalbu-
496 BAGIAN LTMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

Spider nevi
Varises
Alopesia esofagus
peKoralis
Perubalien
Ginekomastia sumsum tulang
Kerusakan hati Splenomegali

Kaput medusa
Asites

Perubahan Asites
distribusi rambut

Eritema palmaris
Atrofi
testis Anemia
Leukopenia
Trombositopenia

Mudah berdarah

Edema
pergelangan kaki

HIPERESTRINISME HIPERSPLENISME
EFEK
HIPERTENSI
EFEK PORTAL HIPERTENSI PORTAL
KERUSAKAN
INSUFISIENSI
HATI
HATI

Gbt. 27-6 Manifestasi klinis sirosis.

minemia dan retensi garam dan air. Kegagalan sel hati
untuk menginaktifkan aldosteron dan hormon anti-
diuretik merupakan penyebab retensi natrium dan air.
Fetor hepatikum adalah bau apek manis yang
terdeteksi dari napas penderita (terutama pada koma
hepatikum) dan diyakini terjadi akibat ketidak-
mampuan hati dalam memetabolisme metionin,
Gangguan neurologis yang paling serius pada
sirosis lanjut adalah ensefalopnti hepatik (koma hepa-
tikum), yang diyakini terjadi akibat kelainan meta-
bolisme amonia dan peningkatan kepekaan otak
terhadap toksin. Berkembangnya ensefalopati hepatik
sering merupakan keadaan terminal sirosis dan akan
dibicarakan lebih mendalam kemudian.
Manifestasi hipertensi portal
Hipertensi portal drdefinisikan sebagai peningkatan
tekanan vena porta yang menetap di atas nilai normal
yaitu 6 sampai 12 cm'HrO. Tanpa memandang
penyakit dasarnya, mekanisme primer penyebab
hipertensi portal adalah peningkatan resistensi
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
terhadap aliran darah melalr-ri hati. Selain ihr, biasanya
terjadi peningkatan aliran arteria splangnikus.
Kombinasi kedua faktor yaitu menurunnya aliran
keluar rfrelalui vena hepatika dan meningkabrya aliran
masuk bersama-sama menghasilkan beban berlebihan
pada sistem portal. Pembebanan berlebihan sistem
portal inimerangsang timbulnya aliran kolateral guna
menghindari obstruksi hepatik (varises). Tekanan balik
pada sistem portal menyebabkan splenomegali dan
sebagianbertanggung jawab atas tertimbunnya asites.
Asites mertpakan penimbunan cairan encer intra-
peritoneal yang mengandung sedikit protein. Faktor
utama patogenesis asites adalah peningka tan tekanan
hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi porta) dan
penurunan tekanan osmotik koloid akibat hipoalbumi-
nemia. Faktor lain yang berperan adalah retensi
natrium dan air serta peningkatan sintesis dan aliran
limfe hati (lihat pembahasan selanjutnya).
Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis
dan hipertensi portal terdapat pada esofagus bagian
bawah. Pirau darah melalui saluran inl ke vena kava
menyebabkan dilatasi vena-vena tersebut (aarises
esofagus).Y arises ini terjadi pada sekit ar 70o/o penderita
sirosis lanjut. Perdarahan dari varises ini sering
mbnyebabka n kematian (hhaf Gbr. 27 -7 ).
Sirkulasi kolateral juga melibatkan vena superfisial
dinding abdomen, dan timbulnya sirkulasi ini meng-
akibatkan dilatasi vena-vena sekitar umbilikus (kaput
medusa). Sistem vena rektal membantu dekompensasi
tekanan portal sehingga vena-vena berdilatasi dan
dapat menyebabkan berkembangnya hemoroid intema
Vena azigos
Vena kava
superior
Vena hepatik
1 Vena
gastrik
short
0
Vena lienalis
Vena gastrik kiri
Gbr. 27-7 .Perubahan hemodinamik pada sirosis hati, yang
menyebabkan terjadinya varises esofagus.
Ponkreos BAB 27 497
(lihat Cbr. 27-2 untuk mengingat kembali tempat-
tempat anastomosis). Perdarahan dari hemoroid yang
pecah biasanya tidak hebat, karena tekanan di daerah
ini tidak setinggi tekanan pada esofagus karena jarak
yang lebih jauh dari vena porta.
Splenomegali pada sirosis dapat dijelaskan ber-
dasarkan kongesti pasif kronis akibat aliran balik dan
tekanan darah yang lebih tinggi pada vena lienalis.
Pengobatan dan Komplikasi
Pengobatan sirosis biasanya tidak memuaskan. Tidak
ada agen farmakologik yang dapat menghentikanatau
memperbaiki proses fibrosis. Terapi terutama ditujukan
pada penyebabnya (seperti penyalahgunaan alkohol
atau obstruksi saluran empedu) lalu mengatasi ber-
bagai komplikasi (perdarahan saluran cema, asites,
dan ensefalopati hepatik).
Perdarahan saluran cerna
Penyebab perdarahan saluran cerna yang paling
sering dan paling berbahaya pada sirosis adalah
Ke balon esofagus
I
Gbr, 27-8 Pipa Sengstaken-Blakemore untuk pengobatan darurat
perdarahan akibat varises esofagus. Pipa ini mempunyai tiga lubang:
(1) untuk aspirasi lambung, (2) untuk mengembangkan balon
esofagus, dan (3) untuk mengembangkan balon lambung. Balon
esofagus dikembangkan hingga tekanan 20 sampai 40 mmHg
(tekelnan dipantau dengan meletakkan pengukur atau sfigmo-
manometer) untuk menekan vena esofagus. Balon lambung
dikembangkan dengan 250 ml udara untuk menekan vena fundus
saat dilakukan traksi ringan.
498 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
perdarahan dari varises esofagus yang merupakan
penyebab dari sepertiga kematian. Penyebab lain per-
darghan adalah tukaklambung dan duodenum (pada
sirosis, insidensi gangguan ini meningkat), erosi
lambung akut, dan kecenderungan perdarahan (akibat
masa protrombin yang memanjang dan trombo-
sitopenia).
?enderita datang dengan melena atau hemateme-
sis. Tanda perdarahan kadang-kadang adalah ense-
falopati hepatik. Hipovolemia dan hipotensi dapat
terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan
kehilangan darah.
Berbagai tindakan telah digunakan untuk segera
mengatasi perdarahan. Tamponade dengan alat
seperti pipa Sengstaken-Blakemore (triple-lumen) (Gbr.
27-8) dan Minnesota (qundruple-lumen) dapat
menghentikan perdarahan untuk sementara waktu.
Vena-vena dapat dilihat dengan memakai peralatan
serat optik dan disuntik dengan suatu larutan yang
akan membentuk bekuan di dalam vena, sehingga akan
menghentikan perdarahan. Sebagian besar klinisi
beranggapan bahwa cara ini hanya berefek sementara
dan tidak efektif untuk pengobatan jangka panjang.
Vasopresin (Pitressin) telah digunakan untuk meng-
atasi perdarahan. Obat ini menurunkan tekanan porta
dengan mengurangi aliran darah splangnik, walaupun
efeknya hanya bersifat sementara. Kendati telah
dilakukan tindakan darurat, sekitar 35% penderita
akan meninggal akibat gagal hati dan komplikasi.
Bila penderita pulih dari perdarahan (baik secara
spontan atau setelah pengobatan darurat), operasi
pirau porta-kaval harus dipertimbangkan. Pembe-
dahan ini mengurangi tekanan portal dengan melaku-
kan anastomosis vena porta (tekanan tinggi) dengan
vena kava inferior (tekanan rendah). Pirau merupakan
terapi drastis untuk komplikasi utama sirosis ini.
Operasi ini memperkecil kemungkinan perdarahan
esofagus selanjutnya, tetapi menarnbah risiko ensefalo-
pati hepatik. Harapan hidup penderita tidak bertam-
bah karena masih ditentukan oleh perkembangan
penyakit hati.
Perdarahan saluran cerna merupakan salah satu
faktor penting yang mempercepat terjadinya
ensefalopati hepatik. Ensefalopati terjadi bila amonia
danzat-zattoksik lain masuk dalam sirkulasi sistemik.
Sumber amonia adalah pemecahan protein oleh bakteri
pa&'saluran cerna. Ensefalopati hepatik akan terjadi
bila darah tidak dikeluarkanmelalui aspirasi lambung,
pemberian pencahar dan enema, dan bila pemecahan
protein darah oleh bakteri tidak dicegah dengan
pemberian neomisin atau antibiotik sejenis. Tindakan
ini dibicarakan lebih lanjut pada bagian selanjutnya.
Asites
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, asites
adalah penimbunan cairan serosa dalam rongga peri-
toneum. Asites adalah manifestasi kardinal sirosis dan
bentuk berat lain dari penyakit hati. Beberapa faktor
yang turut terlibat dalampatogenesis asites pada sirosis
hati: (1) hipertensi porta, (2) hipoalbuminemia, (3)
meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hati, (4)
retensi natrium, (5) gangguan ekskresi air. Mekanisme
primer penginduksi hipertensi potta, seperti yang
telah dijelaskan, adalah resistensi terhadap aliran
darah melalui hati. Hal ini menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dalam jaringan pembuluh darah
intestinal. Hipoalbuminemia terjadi karena
menurunnya sintesis yang dihasilkan oleh sel-sel hati
yang terganggu. Hipoalbuminemia menyebabkan
menurunnya tekanan osmotik koloid. Kombinasi
antara tekanan hidrostatik yang meningkat dengan
tekanan osmotik yang menurun dalam jaringan
pembuluh darah intestinal menyebabkan terjadinya
transudasi cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstisial sesuai denganhukum gaya Starling (ruang
peritoneum dalam kasus asites). Hipertensi porta
kemudian meningkatkan pembentukan limfe hepatik,
yang "menyeka" dari hati ke dalam rongga peritoneum.
Mekanisme ini dapat turut menyebabkan tingginya
kandungan protein dalam cairan asites, sehingga
meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam cairan
rongga peritoneum dan memicu terjadinya transudasi
cairan dari rongga intravaskular ke ruang peritoneum.
Yang terakhir, retensi natrium dan gangguan ekskresi
air merupakan faktor penting dalam berlanjutnya
asites retensi air dan natrium disebabkan oleh hiper-
aldosteronisme sekunder (penurunan volume efektif
dalam sirkulasi mengaktifkan mekanisme renin-an-
giotensin-aldosteron). Penurunan inaktivasi aldos-
teron sirkulasi oleh hati juga dapat terjadi akibat
kegagalan hepatoselular
Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkar
abdomen. Penimbunan cairan yang sangat nyata dapat
menyebabkan napas pendek karena diafragma
meningkat. Dengan semakin banyaknya penimbunan
cairan peritoneum, dapat dijumpai cairan lebih dari
500 ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak alih,
gelombang cairan, dan perut yang membengkak.
]umlah yang lebih sedikit dapat dijumpai dari
pemeriksaan USG atau parasentesis.
Pembatasan garam adalah metode utama peng-
obatan asites. Obat diuretik juga dapat digunakan
digabungkan dengan diet rendah garam. Kini telah
tersedia berbagai obat dan program diuretik, namun
yang penting adalah memberikan diuretik secara
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
bertahap untuk menghindari diuresis berlebihan.
Kehilangan cairan dianjurkan tidak lebih dari 1,0kg/
hari bila terjadi edem'perifer dan asites. Ketidak-
seimbangan elektrolit harus dihindari, sebab obat
diuretik dapat mencetuskan ensefalopati hepatikum.
P ar asentesis adalah tindakan memasukkan suatu
kanula ke dalam rongga peritoneum untuk mengeluar-
kan cairan asites. Pada masa lalu, parasentesis adalah
suatu bentuk pengobatan lazim untuk asites, namun
tidak lagi digunakan karena memiliki efek yang
merugikan. Terdapat bahaya tercetusnya hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia, ensefalopati hepatika, dan
gagal ginjal. Cairan asites dapat mengandung 10
hingga 30 g protein/L, sehingga albumin serum
kemudian mengalami deplesi, mencetuskan hipotensi,
dan tertimbunnya kembali cairan asites. Oleh karena
itu penggantian albumin melalui IV dapat diberikan
pada saat parasentesis untuk menghindari timbulnya
komplikasi ini. parasentesis biasanya dilakukan hanya
untuk alasan diagnostik dan bila asites menyebabkan
kesulitan bemapas yang berat akibat volume cairan
yangbesar. Beberapa penderita asites juga mengalami'
efu si pleura, terutama dalam hemitoraks kanan. Cairan
ini diperkirakan memasuki toraks melalui air mata
dalam pars tendinosa diafragma karena tekanan ab-
domenyangmeningkat.
Ensefalopati hepatik
Ensefalopati hepatik (koma hepatikum) merupakan
sindrom neuropsikiatri pada penderita penyakit hati
berat. Sindrom ini ditandai oleh kekacauan mental,
tremor olot, danflapping tremor yang disebut sebagai
asteriksis. Perubahan mental diawali dengan per-
ubahan kepribadiary hilang ingatan, dan iritabilitas
yang dapat berlanjut hingga kematian akibat koma
dalam. Ensefalopati hep.atik yang berakhir dengan
koma adalah mekanisme kematian yang terjadi pada
sepertiga kasus sirosis yang fatal.
Patogenesis
Dalam arti sederhana, ensefalopati hepatik dapat
dijelaskan sebagai suatu bentuk intoksikasi otak yang
disebabkan oleh isi usus yang tidak mengalamimeta-
bolisme dalam hati. Keadaan ini dapat terjadi bila
terdapat kerusakan sel hati akibat nekrosis, atau
terdapat pirau (patologis atau akibat pembedahan)
yang memungkinkan darah portal mencapai sirkulasi
sistemik dalam jumlah besar tanpa melewati hati.
Me tab olit yang menyeb abkan timbuhrya ensefalo-
pati belum diketahui pasti. Mekanisme dasar tampak-
nya adalah karena intoksikasi otak oleh produk
Pcnkreos BAB 27 499
pemecahan metabolisme protein oleh kerja bakteri
dalam usus. Hasil metabolisme ini dapat memintas
hati karena terdapat penyakitpada sel hati atau karena
terdapat pirau. NH. (yanS dalam keadaan normal
diubah menjadi urea oleh hati) merupakan salah satu
zatyangdiketahui bersifat toksik dan diyakini dapat
mengganggu metabolisme otak (Gbr. 27 -9).
Ensefalopati hepatik biasanya dipercepat oleh
keadaan seperti: perdarahan saluran cema, asupan
protein berlebihan, obat diuretik, parasentesis, hipo-
kalemia, infeksi akut, pembedahan, azotemia, dan
pemberian morfin, sedatif, atau obat mengandung
NH, Azotemia adalah retensi zat nitrogenosa (misal,
urea) dalam darah yang normalnya difiltrasi oleh
ginjal. Efek berbahaya darizat-zat ini dapat ditelusuri
pada mekanisme yang mengakibatkan pembentukan
amonia dalam jumlah besar dalam usus. Ensefalopati
yang menyertai kekurangan kalium atau parasentesis
dapat dihubungkan dengan pembentukan NH.yang
berlebihan oleh ginjal dan perubahan keseimbangan
asam/basa. T abe127 4 merangkum faktor-faktor yang
dapat mempercepat terjadinya enseg/ falopati hepatik
dan mekanisme fisiologis yang mungkin terkait.
Gambaran Klinis
Gejaia dan tanda klinis ensefalopati hepatik dapat
timbul sangat cepat dan berkembang menjadi korna
bila terjadi gagal hati pada penderita hepatitis
fulminan. Pada penderita sirosis, perkembangannya
berlangsung lebih lambat dan bila ditemukan pada
stadium dini masih bersifat reversibel. Perkembangan
ensefalopati hepatik menjadi koma biasanya dibagi
dalarn empat stadium.
Tanda-tanda pada stadium l tidak begitu jelas dan
mungkin sukar diketahui. Tanda yang berbahaya
adalah sedikit perubahan kepribadian dan tingkah
laku, termasuk penampilan yang tidak terawat baik,
pandangan mata koson g, bicara tidak jelas, tertawa
sembarangan, pelupa, dan tidak mampu memusatkan
pikiran. Penderita mungkin cukup rasional, hanya
terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar.
Pemantauan yang saksama menunjukkan bahwa
mereka lebih letargi atau tidur lebih lama dari biasa,
atau irama tidumya terbalik. Perawat berada dalam
posisi yang strategis untuk memperhatikan
perubahan-perubahan yang terjadi dan dapat meminta
bantuan keluarga pasien untuk mencari perubahan
kepribadian rin[an tersebut karena perawat memiliki
hubungan yang erat dengan penderita seperti ini' -
Tanda-tanda pada stadium 11 lebih menonjol
daripada stadium I dan mudah diketahui. Terjadi
p"tubaha"t perilaku yang iidak semestinya, dan
500 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

Gangguan
pengendalian sfingter tidak dapat terus dipertahan- siklus Krebs-
kan. Kedutan otot generalisata dan asteriksis ensefalopati
portasistemik
merupakan temuan khas. Asteriksis (atau flapping
tremor) dapat dicetuskan bila penderita disuruh xJma
mengangkat kedua lengannya dengan lengan atas NH,
difiksasi, pergelangan tangan hiperekstensi, dan jari-
jari terpisah. Perasat ini menyebabkan gerakan fleksi
dartekstensi involuntar cepat dari pergelangan tangan
dan sendi metakarpofalang. Asteriksis merupakan
suatu manifestasi perifer gangguan metabolisme otak.
Keadaan semacam ini dapat juga timbul pada sindrom
uremia. Pada tahap ini, letargi serta perubahan sifat
dan kepribadian menjadi lebih jelas terlihat.
Apraksia konstitusional adalah gambaran lain yang
mencolok dari ensefalopati hepatik. Penderita tidak
dapat menulis atau menggambar dengan baik seperti
menggambar bintang atau rumah. Sederetan tulisan
tangan atau gambar merupakan cara yang berguna
untuk menentukan perkembangan ensefalopati.
Pada stadium IlI, penderita dapat mengalami
kebingungan yang nyata dengan perubahan perilaku.
Bila pada saat ini penderita hanya diberi sedatif dan
bukan pengobatan untuk mengatasi proses toksiknya,
maka ensefalopati mungkin akan berkembang menjadi
koma, dan prognosisnya fatal. Selama stadium ini,
penderita dapat tidur sepanjang waktu. Elektro-
ensefalogram mulai berubah pada stadium II dan
menjadi abnormal pada stadium III dan iV.
Padastadium 1V, penderita masrik dalam keadaan
koma yang tidak dapat dibangunkan, sehingga timbul Gbt.27-9 Sirkulasi amonia normal dan abnormal (NH.). Sisi kiri
refleks hiperaktif dan tanda Babinsky. Pada saat ini diagram menunjukkan metabolisme normal NH.. Protein yang
termakan diubah menjadi NH" dan amine oleh kerja bakteri usus,
bau apek yang manis (fetor hepatikum) dapat tercium
diabsorpsi ke dalam sistem vena porta, dan mengalamidetoksifikasi
pada napas penderita, atau bahkan waktu masuk ke melalui konversi menjadi urea oleh hepatosit. Urea sebagian besar
dalam kamarnya. Fetor hepatikum merupakan tanda diekskresi oleh ginjal (75%), tetapi 25% diekskresi ke dalam usus.
prognosis yang buruk, dan intensitas baunya.sangat Ginjal juga memproduksi NH. dalam jumlah yang bervariasi,
sebagian besar oleh deaminasi glutamin. Normalnya hanya sedikit
berhubungan dengan derajat somnolensia dan NH3 yang memasuki sirkulasi sistemik. Sisi kanan diagram
kekacauan. Hasil pemeriksaan laboratorium tambahan menunjukkan dua mekanisme utama penyebab hiperamonemia
adalah kadar amonia darah yang meningkat, dan hal pada sirosis hati: (1) kegagalan hati untuk membentuk urea akibat
ini dapat membantu mendeteksi ensefalopati. kerusakan hepatoselular, dan (2) pirau portosistemik (pemintasan
hati) melalui aliran kolateral portosistemik ketika terjadi hipertensi
porta. Operasi pirau portakaval seperti yang terlihat dalam dia-
gram dapat memiliki efek yang sama. NH. berlebihan dalam darah
Pengobatan
dapat melewati sawar darah otak, dan menyebabkan efek toksik
Langkah pengobatan ensef alopati hepatik dipusatkan pada otak yang disebui sebagai ensefalopati hepatik atau koma
hepatik.
pada mekanisme penyebabnya. Yang paling penting
adalah mencari faktor pencetus, seperti perdarahan
saluran cema atau terapi diuretik yang berlebihan, dan
memberikan pengoba tan korektif . usus. Dosis yanglazim diberikan adalah sekitar 4-12
I*engobatan awal adhlah menyingkirkan semua g/hari untuk dewasa. Bakteri usus juga dapat difurun-
protein dari diet dan menghambat kerja bakteri ter- kan dengan penggunaan laktulosa.
hadap protein usus karena pemecahan preotein dalam Laktulosa juga menurunkan pH feses bila *difer-
usus adalah sumber NH, zat nitrogen lain. Neomisin mentasi menjadi asam organik oleh bakteri dalam
(suatu antibiotik yang tidak diabsorpsi) biasanya kolon. Kadar pH yang rendah menangkap NH, dalam
merupakan obat terpilih untuk penghambatan bakteri kolon sebagai ion amonium yang tidak dapat berdifusi
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 501

INIK
fi$$irduuft*
[\W$W fi1iff"$

ii'l'-D lEril btig efldbiti:eiiilu$am sfluian cerna 1to-n1ng$a :ip.pl:aleir/di),atau:*gkalan ,:,,

prOtein,yan$.ber[_e.h'lhan'menyedia.kan $ubsjidt bagi penin$katiih

=::amengahdung
pembentukan amonia (NHr). Kerja bakteri usus pada protein menimbulkan NH3, yang
iffii$,rqB$pip$danA HB'ifia
diabsorpsi yH:'tdicet.o.
normalnya didetoksifikasi dalam hati melalui konversi
faci,iiaaithiiii'mela{ui menjadi urea.
kopvlersi,menjiiq,igeal
:::,$f$,l [F*;x1i{,Ix.EqiigYlrT*:f
hepatoseliler atau pirau portoslstemlk. 'lili'?,61:''il,:*,1]'1t111ffi1lr9!,i9il;e:..:i
Ntt" ldan mungkin metabolit toksik lainnya)
uii'i,Esngao eji]H ldtuAiig iit'deiadr, qd*:uiie;ry,pat NHu memifikr,,al6t< tot<Cit<
inf
lli,iirilrliiiilsn0sung'p,qda otak$anggu'ari;i{ghusi giLljal,dan::men!ngKatnya BUNLmsllig}abkaa
, : lebih banyak urea yang berdifusi dalam usus, yang akan diubah menjadi NH. oleh
bakteri usus. Konstipasi meningkatkan produksi dan absorpsi NH, karena kontak
I r:::i:

,,'.,:1,,

'''''
A|kalgsis.dan.:hip9kalem.iti'.$e|in$kgt{..0.i.ba.b*Eh.-olehhiperVenti$sidahmI'l.4.F,h;'
nteny.ebaEke ifus!,,N.ll* daii,,eUf;ii .;t6,,l ube[,,,ke caiun:intraseli lercepvltii.56]rsdl::,, .:.,
otakl yang menyebabkan efek toksik. Pada alkalosis, lebih banyak NHoyang
diproduksi dari glutamin dalam ginjal yang kembali memasuki sirkulasi sistemik
dibandingkan ying disekresi se-b"'g"i i;n-;ronium (NHo-). Hipovolemia (yang
disebabkan oleh perdarahan saluian Ceina), pemakaian diuretik berlebihan. atau
parasentesis, dapat m€ncetuskan HE dengin cara menyebabkan gagal ginjal dan
azotemia, yang pada gilirannya menyebabkan meningkatnya NHrdarah.

:
Pemakaian diuretik yang terlalu radikal dapat menyebabkan ketidakseimbangan
,.,i:::s.lektroltt, meliputi at
is; hip,okaiemia;,danhipovblemia: O.lgh.katena ituobatiit liiili,rr :::::::

diuretik pendeplesi kalium sebaiknya dihindari. Obat sedatif dan obat-obatan lain
yang menyebabkan.depresi susunan saraf pusat bekerja secara sinergis.dengan
'NH3.M6tabolismeobat-obatiniyangterganggUdapatterjadiakibatkegaga|an
:::, ::ii:i :.::l::j::::::ii' hepatoselular. ;
: ::::::::=:
.!4i$'LAI$=
=:::,::i=r,
:,;:
rhJeE$i rrtl rt;!ii::ii: lnteksiataupembedahanmeningt<ait<antataboliSmeJaringan,menyebabkan'
;'!e6$b!ahan BUlt daf NH;. Hib-€rtermia, deb,idlflsli dan gangEuan,tu'n$$1i,,
:iiii.ijLripeningk€fiaA'produkst ,:,1.::.
ginjal berpotensi menyebabkan toksisitas NH..

Dimodifikasi dari Greenberger NJ: Gasfromtesfmal disorders: a pathophysiologic approach, ed 4, St Louis, 1989, Mosby.
BUN, Nitrbgen Urea Darah; HE, ensefalopati hepatik.

(NH..) yang kemudian diekskresi dalam feses. Apabila
pasien baru mengalami perdarahan saluran cerna
(sumber protein), selanjutnya dapat diberikan magne-
sium sulfat atau enema untuk membersihkan usus.
Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
penting dilakukan, terutama hipokalemia, yang
mencetuskan ensefalopati. Pemberian obat sedatif,
tranquilizer, dan diuretik dihindari, dan penggunaan
diuretik diminimalkan, terutama diuretik yang
menurunkan kalium. Makanan yang diberikan
berbentuk jus buah manis atau glukosa IV. Tindakan
ini biasanya berhasil dilakukan bila diberikan pada
awal perjalanan prakoma dan bila kerusakan hati
tidak begitu berlanjut.
Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk
mencegah ensefalopati pada pasien yang memiliki
pirau portakaval atau yang sembuh dari ensefalopati.
Tindakan ini mencakup diet dengan protein dalam
jumlah sedang, dosis rumatan neomisin, tidak
memberikan obat diuretik pendeplesi kaiium dan yang
mengandung NH' tidak memberikan obat sedatif dan
narkotika, menghindari konstipasi, dan membatasi
semua makanan mengandung protein bila gejala
munculkembali.
502 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS
Durpenyakit saluran empedu yang paling menonjol,
dilihat dari frekuensinya adalah pembentukan bafu
(kolelitiasis) dan radang kronis penyerta (knlesistitis).
Walaupun masing-masing keadaan ini dapat timbul
ters_9ndiri, keduanya sering timbul bersamaan dan
akan dibicarakan bersama-sama.
Patologi
Batu empedu pada hakekatnya merupakan endapan
satu atau lebih komponen empedu: kolestercjl, biliru-
bin, garam empedu, kalsium, proteirl asam lemak, dan
fosfolipid (lihat Gbr. 3-10). Kolesterol hampir tidak
dapat larut dalam air dan bilirubin sukar larut dalam
air. Batu empedu memiliki komposisi yang terutama
terbagi atas tiga jenis: pigmen, kolesterol, dan batu
campuran. Batupigmen terdiri atas garam kalsium dan
salahsatu dari keempat anion ini:bilirubinat, karbonat,
fosfat, atau asam lemak rantai panjang.Batu-batu ini
cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna
hitam kecoklatan. Batu pigmen berr.varna hitam ber-
kaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwama coklat
berkaitan dengan infeksi empedu kronis (batu
semacam ini lebih jarang dijumpai). Batu kolesterol
"mumi" biasanya berukuran besar, soliter, berstrukfu r
bulat atau oval, berwama kuning pucat dan sering-
kali mengandung kalsium dan pigm en. Batu kolesterol
carnpuran paling sering ditemukarr. Batu ini memiliki
gambaran batu pigmen maupun batu kolesterol,
majemuk, dan berwarna coklat tua. Batu empedu
campuran sering dapat terlihat dengan pemeriksaan
radiografi, sedangkan batu komposisi murni tidak
terlihat.
Etiologi dan Patogenesis
Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika
Serikat, yaitu mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap
tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita
penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu.
Batu empedu relatifjarang terjadi pada usia dua dekade
pertama. Namun wanita yang meminum obat kontra-
sepsipral atau yang hamil akan lebih berisiko men-
derita batu empedu, bahkan pada usia remaja dan usia
20-an. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan
dengan semakin tingginya insiden terbentuknya batu
empedu. Insiden sangat tinggi pada orang Amerika
asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhimya orang
Afro-Amerika. Kondisi klinis yang dikaitkan dengan
semakin meningkatnya insidensi batu empedu adalah
diabetes, sirosis hati, pankreatitis, kanker kandung
empedu, dan penyakit atau reseksi ileum. Faktor risiko
lain yang berkaitan dengan timbulnya batu empedu
adalah obesitas, multiparitas, pertambahan usia, jenis
kelamin perempuan, dan ingesti segera makanan yang
mengandung kalori rendah atau lemak rendah (puasa).
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam
kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian
saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih
belum diketahui sepenuhnya; akan tetapi, tampaknya
faktor predisposisi terpenting adalah gangguan
metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan
komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi
kandungempedu.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan
merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu
empedu. Sejumlah penyelidikan menunjukkan bahwa
hati penderita batu empedu kolesterol menyekresi
empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.
Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam
kandung empedu (dengan cara yang belum dimengerti
sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan
komposisi kimia, dan pengendapan unsur tersebut.
Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme
sfingter Oddi, atau keduanya dapat menyebabkan
terjadinya stasis. Faktor hormonal (terutama selama
kehamilan) dapat dikaitkan dengan perlambatan
pengosongan kandung empedu dan menyebabkan
tingginya insidensi dalam kelbmpok ini.
lnfeksi bakteri dalam saluran empedu dapat ber-
peran dalam pembentukan batu. Mukus mening-
katkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri
dapatberperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi,
infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari
terbentuknya batu empedu, dibandingkan sebagai
penyebab terbentuknya batu empedu.
Gambaran Klinis
Sebanyak 75% orang yang memiliki batu empedu tidak
memperlihatkan gejala. Sebagian besar gejala timbul
bila batu menyumbat aliranempedu, yang seringkali,
terjadi karena batu yang kecil melewati ke dalam
duktus koledokus. Penderita batu empedu sering
memiliki gejala kolesistitis akut atau kronis. Bentuk
akut ditandai oleh nyeri hebat mendadak pada epi-
gastrium atau abdomen kuadran kanan atas; nyeri
dapat menyebar ke punggung dan bahu kanan. Pen-
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 503

derita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-

mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas
tempat ti5!ur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri
dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat
kambuh kembali setelah remisi parsial' Bila penyakit
mereda, nyeri dapat ditemukan di atas kandung
empedu. Kolesistitis akut sering disertai sumbatanbatu
dalam dtrktus sistikus dan sering disebut kolikbiliar'
Gejala kolesistitis kronis mirip dengan gejala
kolesistitis akut, tetapi beratrrya nyeri dan tanda-tanda
fisik kurang nyata. Pasien sering memiliki riwayat
dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau
flatulen yang berlangsung lama.
Setelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam
dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak
menimbulkan masalah, alau dapat menyebabkan
timbulnya komplikasi. Komplikasi yang paling sering
terjadi adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis)
Gbr.27-10 Batu EmPedu
dan obstruksi duktus sistikus atau duktus koledokus.
Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, inter-
mitery atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat metode yang disebut litotripsi, yang ditimbulkan
menembus dinding kandung empedu dan menyebab- dengan jenis elektromagnetik alat-alat pada pasien
kan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya dengan (1) kolikbiliar, (2) batu radiolusen, (3) fungsi
pe.ritonitis, atau menyebabkan ruptur dinding kandung empedu dengan pengosongan normal, (4)
kandungempedu. sampai maksimum ketiga batu, dan (5) tidak adanya
komplikasi, seperti infeksi, obstruksi, dan pankreatitis.
Pengobatan lazim kedua keadaan ini adalah pem-
Diagnosis dan Pengobatan bedahan untuk mengangkat kandung empedu (kolesis'
tektomi) dan/atau pengangkatan batu dari duktus
Diagnosis kolesistitis dankolelitiasis akut atau kronis koledokus (koledokolitotomi), y ang diharapkan dapat
sering didasarkan pada ultrasonografi yang dapat menyembuhkan sekitar 95'h kasus. Pada kasus
meminjukkan adanya batu atau malfungsi kandung kolesistitis akut yang disertai gejala-gejala berat dan
empedu (lihat Gbr.27-10). Kolesistitis akut juga dapat diduga terdapat pembentukan nanah, beberapa ahli
didiagnosis menggunakan koleskintigrafi, yaitu suatu bedah melakukan operasi segera, sedangkan ahli
metode menggunikan agen radioaktif IV. Selanjutnya bedah lain hanya melakukan operasi bila perbaikan
pemindaian dilakukan pada saluran empedu untuk tidak te4adi dalam beberapa hari. Akhir-akhir ini
melihat adanya kandung empedu dan pola biliar. Bila digunakan metode pembedahan abdomen terbuka
tidak tersedia peralatan USG, digunakan kolesistogr#i tradisional pada sekitar 20'h kasus dengan metode
oral. ERCP (endos copic r etr o gr ade cholangiopancr eato- pembedahan abdomen laparoskopi yang digunakan
graphy) dapat digunakan untuk mendeteksi adanya untuk kolesistektomi adalah sekitar 80%. Pada kasus
batu dalam duktus. Batu empedu dapat terlihat pada empiema atau bila penderita berada dalam keadaan
foto polos bila mangalami kalsifikasi secara bermakna. buruk, kandung empedu tidak dibuang tetapi hanya
Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah di drainase (kolesistotomi).
dengan menghindari makanan yang bersalah, seperti
makanan dengan kandungan lemak tinggi' Pada fase
akut,banyak pasien dengan kolesistitis pada awalnya
mencapai remisi dengan istirahat, cairan IV, isap PANKREATITIS
nasogast?ik, analgetik & antibiotik' Asam empedu oral
dapat digunakan untuk melarutkan kolesterol pada
batu empedu campuran. Berdasarkan penelitian, Pahkreas merupakan suatu organ yang tidak biasa
pelarutan parsial atau komplet batu tersebut berhasil karena berfungsi sebagai kelenjar endokrin dan
sekitar 50%-60o/o kasus. Batu empedu dapat dipecah eksokrin. Gangguan endokrin pankreas yang terutama
dengan gelombang syok ekstrakorporeal, melalui adalah diabetes (lihat Bab 63). Produk eksokrin pan-
504 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
kreas berupa enzimkuat,yang dalam keadaan normal
mencerna protein, lemak, dan karbohidrat dalam
malanan yang teringesti (Tabel 27-7\. Akan tetapi,
enzim-enzim kuat yang sangat efektif pada pencer-
naan dalam lumen usus halus, juga berperan sebagai
sumber bahaya yang besar terhadap organ itu sendiri,
bila mereka diaktiftan dalam pankreas itu sendiri. Teori
autodigesti mengesankan bahwa inilah yang sebenar-
nya terjadi pada pankreatitis. Pankreatitis biasanya
dibagi dalambentuk akut dan kronis.
Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut adalah suatu proses peradangan akut
yang mengenai pankreas dan ditandai oleh berbagai
derajat edema, perdarahary dan nekrosis pada sel-sel
asinus dan pembuluh darah (lihat Gambar Berwarna
35). Mortalitas dan gejala klinis bervariasi sesuai
derajat proses patologi. Pada 85-90% penderita
pankreatitis akut, gejala biasanya pulih dalam 3
hingga 7 hafi setelah mulai pengobatan. Angka
mortalitas pankreatitis akut adalah 10%, sedangkan
pankreatitis nekrotik berat mempunyai angka morta-
litas sebesar 50%. Pembedahan tampaknya dapat
menurunkan angka kematian.
Etiologi dan Patogenesis
Faktor etiologi utama pankreatitis akut adalah
penyakit saluran empedu dan alkoholisme. Penyebab
yang lebih jarang adalah (rauma, terutama luka peluru
atau pisau, tukak duode4um yang mengadakan
penetrasi, hiperparatiroidisme, hiperlipidemia, inf eksi
virus, dan obdt-obat tertentu seperti kortikosteroid dan
diuretik tiazid. Pencetus pankreatitis seringkali tidak
dapat ditemukan.
Penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang
dewasa, tetapi jarang pada anak. Fankreatitis lebih
sering dikaitkan dengan alkoholisme pada laki-laki,
dan lebih sering dikaitkan denganbatu empedu pada
perempuan.
Terdapat kesepakatan umum bahwa mekanisme
patogenetik yang umum pada pankreatitis adalah
autodigesti, tetapi bagaimana proses pengaktifan enzim-
enzim pankreas ini masih belum jelas. Pada pankreas
normal, terdapat sejumlah mekanisme pelindung
terhadap pengaktifan enzim secara tidak disengaja
dan autodigesti. Yang pertama, enzim yang mencema-
kan protein disekresi sebagaibentuk prekursor inaktif
(zimogen) yang harus diaktifkan oleh tripsin. Tripsi-
nogen (bentuk inaktif tripsin) secara normal diubah
menjadi tripsin oleh kerja enterokinase dalam usus
halus. Setelah tripsin terbentuk maka enzim ini meng-
aktifkan semua enzim proteolitik lainnya. Inhibitor
tripsiri terdapat dalam plasma dan pankreas, yang
dapat berikatan dan menginaktifkan setiap tripsin
yang dihasilkan secara tidak disengaja, sehingga pada
pankreas normal kemungkinan tidak terjadi pencer-
naan proteolitik.
Refluks empedu dan isi duodenum ke dalam
duktus pankreatikus telah diajukan sebagai meka-
nisme yang mungkin terj adi dalam pengaktifan enzim
pankreas. Refluks dapat terjadi bila terdapat saluran
bersama, dan batu empedu menyumbat ampula Vateri.
Atonia dan edema sfingter Oddi dapat mengakibatkan
refluks dirodenurn. Obstruksi duktus pankreatikus dan
iskemia pankreas juga turutberperan. Alkohol dapat
merangsang terjadinya spasme sfingter Oddi yang
menyebabkan tekanan pada punggung dan meng-
hambat sekresi melalui duktus pankreatikus dan
ampula Vater, yang dapat mengaktifkan enzim
pankreas dalam pankreas. Gbr. 27-11 merangkum
mekanisme autodigesti pankreas.
Kedua enzim aktif yang diduga berperan penting
dalam autodigesti pankreas adalah elastase dan
fosfolipase A . Fosfolipase A dapat diaktifkan oleh tripsin
atau asam empedu danmencerna fosfolipid membran
sel. Elsstase diaktifkan oleh tripsin dan mencerna
jaringan elastin dinding pembuluh darah sehingga
menyebabkan perdarahan, Pengaktif an knlikrein oleh
tripsin diyakini berperan penting dalam timbulnya
kerusakan lokal dan hipotensi sistemik. Kalikrein
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas
vaskular, invasi leukosit, dan nyeri.
Gambaran Klinis
Gejala pankreatitis akut yang palingmenonjol adalah
nyeri perut hebat yang timbul mendadak dan terus
menerus. Nyeribiasanya di epigastrium, tetapi dapat
terpusat di kanan atau di kiri linea mediana. Nyeri
sering menyebar ke punggung dan penderita mungkin
merasa lebih enak bila. duduk sambil membungkuk ke
depan. Posisi berbaring atau berjalan akan memper-
berat nyeri. Nyeri tersebut sering disertai mual,
muntall berkeringat, dan kelemahan. Nyeri biasanya
hebat selama sekitar 24 jam kemudian mereda selama
beberapa hari.
Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan berbagai
derajat syok, takikardia, leukositosis, dan demam.
Ikterus ringan dapat timbul bila terjadi obstruksi
biliaris. Timbul nyeri tekan dan defans muskul4r otot
abdomen dengan distensi, rigiditas, dan bukti laln
adanya peritonitis yang timbul bila peradangan
mengenai peritoneum. Bising usus dapat menurun
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 505

-!-

Pemecahan atau hidrolisis zat pati untuk memroduksi Peningkatan kadar enzim akibat feradang-
glukosa, maltosa, dan dekstrin. Aktivitasnya an pankreas. Defisiensi am'ilase
bergantung pada kaisium dan lon'ion lain' menyebabkan intoleransi makahan yang
mengandung zat Pati.
Bekerla terutama pada micelle atau emulsi trigli- Dianggap sebagai salah satu enzim.utama
- yang pallng baik diukur pada pankreatitis
."riOu yang tidak larut, menghidrolisis gliserol-
ester aiam lemak, dan menghasilkan asam lemak akut. Kadamya meningkat Pada
bebas dan monogliserida. Garam empedu pekat peradangan Pankreas. Defisiensi
dalam duodenum menghambat aktivitas lipase; menyebabkan terjadinya steatore dan
namun; aktivitas ini pulih bila terdapat bentuk malabsorpsi lemak.
prekursor (kolipase), yang diaktifkan melalui
hilangnya pentapeptida oleh tripsin'
hidrorase s,j;i; ;iliilfi;il"i";6"k;;
a"i" oari protein Dapat ditemukan enzim lipolitik sekretorik
yang terletak di interstisial pada proses
dalam cairan pankreas' Enzlm ini melepaskan
peradangan neki'otik dalam pankreatitis.
Pengaktifannya memerlukan garam empedu.
Disekresi oleh pankreas dalam bentuk tidak aktif dan Aktivitas yang meningkat biasanya terlihat
pada akhir perjalanan penyakit'setelah
: diaktifkan oleh tripsin setelah pemecahan
perlalanan klinis memburuk. Uji ini sensitif
proteolitik peptida aktif. Enzim ini mengatalisis
i''idrolisis fosfoliPid. untuk pankreatitis akut.
Bag;"- k;;oungan enzlmatik cairan pankreas; kerja Terlibat dalam berbagai penyakit radang
katalitik melepaskan kinin dari kininogen' Serum (mis., pankreatitis). Namun masih
kinin diaktifkan dlam lungsi jaringan sebagai dilakukan penelitian mengenal pengguna-
mediator peradangan. Secara normal terdapat annya dalam Pengobatan Penyakit
' dalam iaringan tubuh dalam keadaan tidak aktii' seperti asma, pankreatitis, dan artritls
Apaoita oiaktif kan, en2im ini,meiupakan saf ah
I reumatoid. , :,-.:, ,:::;,,,,,,,ri:,:, ,...,iir;--
rlli
, ,,r
satu vasodilator terkuat. :'-,..
Suatu eniim penghidrolisis yang dilepast<an dari Kadar yang meningklt-oiumpal paoat-., i'
tripsinogen meialui pemecahan suatu proses pei'adangan pankreas (pankieatitis
Kadamya menurun pada sindrom
' "pengaktifan peptida" yan$ distimulasi oleh : akut).
defisiensi pankreatik,
: ,r, - 1r'' ;':;-.,
estrokinase. Tripsinogen disintesis oleh ribosom 1

pankreas.
Dihasilkan oleh pankreas dan berfungsi dalam usus Peningkatan kadar enzim ini terdapat dalam
halus, Feisama Uengan tijpsin, protein dihidrolisis perdarahan makroskopis pankreas.
,,iil i :rimenjadi peptani Enzim lni dapat berperan sebagai agen
lti.-:, ,=,,:,':'i:;: l :=:r:',.'
penyebaran kanker. Kadarnya sedikit
pada anak dengan fibrosis kiStik dan
'biu""nyu
terdafat pada sebagian besar
1 -,'1;, 1"--;1i:.'.ri.y
i.li'=t..i,"., ,.=.., , ..i1.;.. uji feses yang dilakukan pada anak.
Dua tipe: kationik elastase 1 dan anionlk
Dihasilkan dalam daerah asinar pankreas dan -
diaktifkan oleh tripsin. Enzim ini terutama efektil 2. Elasiase 1 merupakan salah
"iuJt"tt
satu penanda kationik terbalk pada
dalam p€mecahan elastin-suatu protein struktural
dalam laringan ikat dan pembuluh darah. Enzim ini pankreatitis akut dan kronis.
juga mungkin turut berperan dalam proses
peniakit slstemik.
:,*-.:*.*" Metaloprotein yang membutuhkan seng untuk Peningkatan dramatis karboksipeptidase
dalam serum teriadi pada pankreatitis.
aktivitas enzimatik. Suatu enzim penghidrolisis
protein yang diaxiitt<an dalam duodenum oleh
iripsin.
J;:",,,-;::": E.lliH;;rn memecah rantai asam nut<teat. RNase dijumpai pada Penderita
pankreatitis. Masukan inhibitor DNase
RNase)
mungkin meruPakan detektor awal
peradangan pankreas.
506 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

atau tidak ada. Perdarahan retroperitoneal berat dapat
bermanifestasi sebagai memar pada pinggang atau
sekitar umbilikus.
iliagnosis pankreatitis akut biasanya ditegakkan
bila ditemukan peningkatan kadar amilase serum.
Kadar amilase serummeningkat selama 24 sampaiT2
jam pertama dan kadamya sering mehcapai lebih dari
du3 kali kadar normal. Kadar amilase urine dapat
tetap mdningkat sampai 2 minggu setelah pankreatitis
akut. Kadar bilirubin serum mungkin sedikit mening-
kat. Perubahan biokimia lain adalah peningkatan
kadar lipase serum, hiperglikemia, hipokalsemia, dan
hipokalemia. Kadar lipase serum meningkat selama
beberapa hari setelah fase akut. Hipokalsemia merupa-
kan temuan yang cukup sering, kelainan ini
disebabkan oleh nekrosis lemak yang nyata dan disertai
pembentukan sabun kalsium. Hipokalemia yang
terjadi dapat cukup berathingga dapat menyebabkan
tetani.
Komplikasi pankreatitis akut adalah timbulnya
diabetes melitus; tetani hebat, efusi pleura (terutama
di hemitoraks kiri), dan abses pankreas atau pseudo-
kista. Abses didefinisikan sebagai terkumpulnya cairan
sekretorik dan hasil-hasil nekrotik dalam pankreas,
sedangkan terkumpulnya cairan sekretorik di luar
kelenjar disebgt pseudokista. Flegmon (massa padat
pankreas yang meradang dan membengkak) seringkali
memiliki daerah nekrosis bebercak yang dapat timbul
selama t hingga 2 minggu setelah timbulnya
pankreatitis.
Abses pankreas dan pseudokista sering terjadi pada
minggu kedua atau ketiga setelah timbuhrya pankrea-
titis. Lokasi pseudokista pankreas'yan glazimadalah
dalam bursa omentalis. Sering terjadi infeksi sekunder
akibat pengumpulan cairan ini.
Sekuele pankreatitis akut yang tersering adalah
serangan akut berulang dan timbulnya pankreatitis
kronis.
Pengobatan
Pengobatan awal utama pankreatitis akut adalah obat-
obatan, sedangkan pembedahan hanya dilakukan bila
terjadi obstruksi atau komplikasi khusub seperti
pseudokista pankreas. Sasaran pengobatan adalah
mengatasi nyeri, mengurangi sekresi pankreas,

cedera pada sel pankreas

Gbn 27-11 Mekanisme autodigesti pankreas

 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
mencegah atau mengobati syok, memutihkan kes91n;
bangan cairan dan elektrolit, dan mengobati infeksi
sekunder. Syok dan hipovolemia diatasi dengan
pembeiian infus plasma dan elektrolit dengan
menggunakan hematokrit, tekanan vena sentral, dan
keluaran urine sebagai petunjuk cukupnya peng-
gantian volume. Untuk mengatasi nyeri diberikan
meperidin (Demerol) dan bukan opiat, karena kurang
menyebabkan spasme sfingter Oddi. Penghentian
semua asupan oral dan.penyedotanisi lambung secara
terus menerus akan mengurangi distensi usus,
mencegah isi lambung yang asam masuk ke duode-
num, dan merangsang sekresi pankreas. Apabila terjadi
infeksi, perlu diberikan antibiotik untuk mengurangi
risiko terjadinya infeksi sekunder. Menurut penelitian
terbaru, pengobatan rutin antibiotik pada pankreatitis
akut ringanhingga sedang tidak efektif; namun demi-
kian, terlpi antibiotik untuk pankreatitits berat dengan
nekrosis luas akan mengurangi angka mortalitas' In-
hibitor protease juga dapat mengurangi kerusakan
pankieai (Greenber ger, Toskes, Isselbacher, L998)'
Abses pankreas diobati dengan drainase melalui
dinding anterior abdomen atau pinggang. Pseudokista
dirawit dengan drainase interna antara dinding
interior kista dan dinding posterior antrum lambung'
Bila fase akut mereda, dapat diberikan makanan
oral. Setelah bising usus pulih diberikan cairan jemih
yang berkembang menjadi makanan rendah lemak dan
iinggi t"tUorudrat sehingga stimulasi sekresi pankreas
bersifat minimal. Usahakan untuk menentukan sebab
peradangan. Penderita dinasehati untuk tidak minum
Jedikitnya selama 3 bulan, danbila pankrea-
"ttottot
titis diduga akibat alkohol, sebaiknya penderita benar-
benar tidak lagi minum alkohol selamanya'
Pankreatitis Kronis
Pankreatitis kronis ditandai oleh destruksi progresif
kelenjar disertai penggantian jaringan fibrosis yang
menyebabkan teibentuknya striktur dan kalsifikasi'
Faktor etiologinya sama dengan etiologi pankreatitis
akut, walaupun sekitar 75"h pasien dewasa dengan
pankreatitiJkronis di Amerika Serikat merupakan
peminum alkohol; fibrosis kistik merupakan penyebab
iersering pada anak. Perjalanan klinis dapat berupa
setat gitt nyeri akut berulang, massa pankreas
fungsiixial yang makin berkurang, atau berkembang
secara perlahan. Steatorea, malabsorpsi, penurunan
berat bldan, dan diabetes merupakan manifestasi
destruksi lanjut. Pankreatitis kronis dapat terjadi
setelah pankreatitis akut, tetapi pada beberapa pasien
timbul secara perlahan.
Ponkreos BAB 27 507
Pemeriksaan yang paling sensitif untuk mendeteksi
pankreatitis kronis adalah penentaankadar .biknrbonat
dan kelusran dalam duodenum setelah dirangsang
dengan sekretin. Tindakan diagnostik lain yang
berrianfaat adalah tindakan untuk menentukan lemak
feses, kadar glukosa darah puasa untuk menentukan
kerusakan pulau Langerhans, dan pemeriksaan
arteriografi serta radiografi untuk mengetahui adanya
fibrosis dan kalsifikasi. SayanEnYa, karsinoma
p ankreas yang invasif dapat menimbulkan gamb
aran
patofisiologi yang sama seperti pada-pankreatitis
tronis, sehingga sangat menyulitkan dokter dalam
menentukan diagnosis banding.
Pengobatan pankreatitis kronis ditujukan langsung
pada plmulihan dua masalah utama: nyeri dan mal-
absorpsi. Penyembuhan nyeri membutuhkan peng-
obatan -epetiditt (Demerol) dalam dosis yang besar
dan sering. Reseksi lokal kelenjar pankreas terkadang
dapat menyembuhkan nyeri. Enzim-enzim pankreas
juga telah digunakan secara efektif pada pasien-pasien
ieitettu uniuk menurunkan nyeri abdomen'pada
pankreatitis kronis' Steatorea dirawat dengan diet
iendah lemak dan pemberian vitamin-vitamin yang
larut dalam lemak. Diabetes membutuhkan pengen-
dalian dengan obat hipoglikemik oral maupun insulin'
Minum alkohol merupakan kontraindikasi'
KANKER HATI. KANDUNG EMPEDU,
DAN PANKREAS
Kanker hati dan kandung empedu primer merupakan
tumor yang relatif jarang terjadi di Amerika' Akan
tetapi, kanker hati primer cukup sering terjadi di Afrika
danlepang. Kedua keganasan ini berprognosis yang
buruk.
Tumor ganas primer di hati ini berasal dari sel
parenkim atau epitel saluran empedu- Yang pertama
idikenat sebagai knrsinoma hepatoselular) merupakan
80 hingga 907' keganasan hati primer; yang terakhir
dis ebil seb agai kol an gi okar sin am a. Sekitat 7 5%
penderita karsinoma hepatoselular mengalami sirosis
irati, terutama tipe alkoholik dan pascanekrotik'
Pedoman diagnostik yang paling penting adalah
memburuknyi p"tty"t it pasien sirosis yang tidak
diketahui sebabnya dan pembesaranhati dalam waktu
cepat.
Neoplasma hati yang paling sering terjadi adalah
tumor guttut yuttg ielah mengalami metastasis dari
tempat'iain. lrietaitasis ke hat'i dapat terdeteksi pada
lebih dari 50% kematian akibat kanker' Hal ini terutama
508 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
benar untuk keganasan saluran cerna, tetapi banyak
tumor lain yang juga memperlihatkan kecenderungan
untuk bermetastasis ke hati (misalnya kanker
payadara, paru-paru, ovarium, dan pankreas) (lihat
Gbr.8-8).
Sebagian besar kanker kandung empedu adalah
ndenoknrsinomn, dan sejumlah 90% penderita ini
mempunyai batu empedu. Diagnosis umumnya
terlambat karena gejala dini timbul lambat dan
menyerupai gejala kolesistitis kronis dan kolelitiasis.
Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif
sering terjadi. Sekitar 29.000 orang meninggal akibat
kanker pankreas pada tahun 1999, sehingga jenis
kanker ini merupakan kanker penyebab kematian
terbesar keempat (American Cancer Society, 1999).
Faktor risiko utama adalah merokok, insidensi kanker
ini pada perokok dua kali lebih tinggi dibandingkan
dengan bukan perokok. Diet yang banyak mengan-
dung daging dan lemak meningkatkan risiko
ter;adinya kanker pankreas. Penyakit ini lebih sering
terjadi pada laki-laki daripada perempuan, dan lebih
sering terjadi pada Afro-Amerika daripada penduduk
Amerika kulit putih (American Cancer Society,2001).
.(or'rsrP KUNct
r Hati merupakan organ parenkimterbesar:dalam
tubuh (sekitar3 pon [1,3 kg]) dan dibagi menjadi
lobus, kanan dan lobus kiri; hati ditahan di
tempatnya oleh serangkaian ligamen kompleks
(yang terpenting ad alah I ig ame ntu m fat siformis)
yang menghubungkan permukaan anteriomya ter-
hadap diafragma dan dinding abdomen anterior,
r Permukaan hati dibagi secara mikroskopis
menjadisatuqn fungsional yang disebut /obu-
/us-sederetan sel hati heksagonal yan g disebut
hepatosit tersusun di sekitar vena sentralis yang
mendrainase ldbulus. Di antara lamina sel hepatik
terdapat kapildr. kapiIei yang disebut srnusord,
yang merupakan cabang vena porta dan arterial
hepati ka. Sinusoid d ilap isi oleh se t Ku pffe r, y aitu
sel fagosit yang berFungsi membuang bakteri dan
,partilielasing da{ darah Empedu yang terbentuk
idalam hepatosit diekskiesikan ke dalam kanati-
,, ku I i, y ang
bergabu n g membentu k du ktus b il iaris
, yang'lebih besar sampai mencapai ductus
koledokus.
tl
l, .,.,
Insiden puncak terjadi pada usia lanjut. Sekitar 60%
kasus terjadi di kaput pankreas, biasanya menyumbat
saluran empedu dan rnenyebabkan ikterus; kandung
empedu membesar dan teraba, sedangkan tumor yang
berasal dari korpus dan kauda sering tetap tenang
sampai perjalanan klinis lanjut sekali. Gejala dan tanda
lain adalah sakit perut, berat badan menurun,
anoreksia, dan mual. Diagnosis mungkin sulit
dibedakan dari pankreatitis kronis. Diagnosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan CT s can,IJSG,ERCP,
dan pencitraan lain. Biopsi aspirasi jarum halus dan
kolangiografi transhepatik perkutaneus merupakan
beberapa prosedur yang digunakan untuk diagnosis
tumor. Beberapa penanda tumor yang dapat diguna-
kan untuk menegakkan diagnosis adalah CA-19, CA-
50, enzim karsinoembrionik (CEA), dan lain-lain (Lott,
1,997). Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor
biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar
terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan reseksi
lokal.
Kemungkinan hidup rata-rata setelah penegakan
diagnosis kanker hati, kandung empedu, atau
pankreas adalah kurang dari 1 tahun.
Selain menjadi organ parenkim ierbesal hati
merupakan organ yang memiliki fungsi paling
banyak dan paling kompteks. Hati memitiki
tugas yang sangat besar dalam mempertahan-
kan homeostasis fungsi metabolik tubuh, men-
cakup metabol jsme karbohidrat; lemak, plotein,
dan vitamin; sintesis prOtein serum, mencakup
faktor pembekuan; pembentukan urea; pem-
bentukan dan ekskresi empedu; inaktivasi
hof mon steroid ; dan detoksifikasi sej u mlah zat
endogen dan eksogen. Hatijuga bekerja sebagai
gudang darah yang mengalir balik kembalisaat
terjadigagaljantungventrikel., l', :,,,
Kandung empedu berperan dalam pemekatan
dan penyimpanan empedu; Empedu dilepaskan
dari.kandung empedu melalui duktus sisf/kus,
yang bergabung dengan duktus hepatikus
menjad i rdukf u s,' ka I e d o k us' D uktus koledokus
bergabur.rg dengan,duktus pankreatikus mem-
bentuk'ampulla Vateri sebelum'bermuara ke
dalam duodenum. Ampula Vaferi dikelilingi oleh
5t0 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROINTESTI NAL

*|irplirin$edtlnli{ifiiffi11'lltuf$ Ui ii'*=|..,a.= paii$f:#fk Hbang$elr,!$i;1sin$|fl$eksi ttp..1t jdgg ,,t

? l:llfiYlyl-il terkonjusasilnenjadillrobirino- ;;' P,j:lly:$11T1ll T13,i::q[1Tl"l$lu
:''a31t $;illuhsi ehterbhepaiik bilirubin iakteikonjugasi Peningkatan episodiK ,serum tiansarqinase
- Oanurobilino$bn. ", li:t ,' "'"; " terjadi bersamaan dengan infeksi kronip.
..9. Ekskresi urobilinogendan bilirubin terkonjugasi .,$eadaan karierdapatdijumpaidanterdapatpada
,'. ,i 6s1smginjal;' , :'

:= d-fiii*il*$5tEi pe4"n"osurunlacFa@,t!:lrElii:::.=-=E;b-aj' iE:r-g:il HtA:ii#iilbelinterrsi;l Qre ,

taianama;namun,t<ebeiaoaanniasebagaivirus',penularannyaserupade.ii$anHBV.lnfekiiHBV

'lnfeka1.l.lAv
;.',' ',
r 'd1fn$gap'patogonik.
umumnya adalah,penyakit
a!',:Renvaklt swasirna ,y3'ng
,y3n9 i"t"it"t",
f."l?l
.?,t"y
intersi
intgkgj [roni't<. RNA HDV ":
tidet';rmdni{ bt hepatitis kronis.atau ,,:, nienunjukkan adanya infekCi\r<g$t atau l$M anti-
{ul'ninan.HnVditularkanierutamamelalfiruteiekat- r ,lnfekgi HEV jarang,terjadi ili'Ameiig.Selk3r .:-

l i
iH sllti{tll$*i hil=aE#bn5@,s*i.6.i6.9.t*.a.t$i :1=iNiii!i!,. iikhas
rinl$i.=F1 ad,ftffigenyebab
, ?0"/"tifl"i
akut iang
axui tang datri
dapaf dlpeicaya
dipeiCaia adaiah
aoaiah lgM
tgM tn'ti-HAv;
anti-HAV; angka ,
mortalitas diantarapefpmpuah hamil.
diantarapefpmpuan
Vafsin r
Sirosis adalah penyakit hati konis yang d'tah'Oai

-,
iigG E{rti-ktAv q,enthiukkan aOania imunitas;
{lf}t<iii,1e,n1ta1p31a1;,
r ,.|.BV"ad{hh
',
,.1i, dengan '6
:fensan,dj'tql:13':1"*yl!,?!I.."_'T?LI|PIT':'*
viruj DNA berselubung ganda nodulsel dan hati menggantikan i:i1::::=

]l

oin intioagian
dan intibagian oatam aoitah inietsi , dengan
(l-lBcAg). HBV adalah'infeksi
dalam (ltgCAg)r'HBV pe,iyakit atau
Aengan penyakit atau kbgagalat ,,*
!<^egggalan.nati::stadium
iang
tang lebih
tebin serius dengan
Oengan teaOaan
keadaan karier dandapat akhir; penyakit
akhir;penyakit ini,bersifat ireversibel
ireversibr
:',;' ..hy $ .
n,hGp.atni. nistehgberelihirrmb-iljadi
n,hgp.atni ,,,,
nistehg berelihirrmb-iljadi 1,,,,,,,, ,,,,,
, t'disemb'uh a,iK llii.liengantr
il,iK lJ'ili ngan tra
; qiigaia aiag farsinoma hepatoselular. lnfeksi HBV hati. Sirosis merupakan;salah
merupakan;sglah satu I

ffiriikoa$(tiil,(,a"t"t
.6 **nkr;666.e,*affi*luia:**,,,ii seksual).I r ,;,e
iierutama t<ontat<it.$6k$ud#, '
Penyeban 1ffi,$lyahg,;tg,rpentingr'ada[ah
sirobis $fi.6i$$*nn niii
.:,,'v1

rffirffifrL$,Hflffifi1ffiKfiffilil$$$$lffi1: g*:=t5 ',3]5 =-F*= #;"Fiilf,iffiif:?P:Tt3fl'l

,,,,,,,,i :,
pekerja perawatan kesehatan (teiutama mereka infekb,i,F{CV atau HBV), dan penyakit biliar,;,ffi
yang sering kontak dengan:darah); Pqnanda serologi (sirosibbiliaQ. I
;'r,r, ':o'
llllliiS€ .;
$l|[t1...i|Ff,6l|ffi{1i,t|$S13tgiiffier e,ad
*infel$siakutyang:terpercayaadalah DNAHBsAg;i
li1::D.;$.411iltssAdri.${rilLi
,d1"Bqflg;;r"ta*,'FIB"V Keadaan kaiiei ditunjukkan. sirosispada
ili
ldffi ldffii,ir
tny.,,-"e:F$i manifestasjr ktlnis
Tanpa melihaf,penyeb..ab,
r€fipal+nH{} kiihis I
:i4[i
::',1$
ll:::::!l

;:den$an ,adanya; llbsng

dbngan,aoanva nesRg ieium bulaf'
butan'
serum ieOin daii O
tebin Oarr 6 meniadi dua
dan dapat dibagi menjq.di ke- +
Oua t<ategorii:(1)
setelah infeksiawgl. lnfe-ksiHBV kionis ditunjukkan gagalan hepatoselular dan (2)
'"ddn$hn adanya DNA HBsAg,.HBeng,.dan,HBV;
', t" Manifestasi iegagidtai nepatosetulaSpada
piasanya $engan anti-HBc lmunitai OiinOikasifan ;;' 'slTes,ieadalah semua halyang beiFrtandengan ",,

mdlalUi lg.9 anti-HBC'(setelah sembuh dailinfeksi ,;1, kegagalan sel hatiyan$ tersisa untUk melakukah
atdu viksinasi). Kini{etah tersedia vaksin HBV. 'l fungsi normalnya .yan$ mencakup*(1) ilcteru$
r Cara
!'.q;1;$a gpgilafiilii1ffif.,,t{.GE!am$
penularan infeksi HCV sama dength,''dtra t menurunnya Kemampuan
s$lll{ifl,,,, fiffi{ llrrllliNi$::, "iakibatmenurunnyakemampuandgl,natlunti$li
;riiiii€REi\ttaf"diiffi Hilriff fi F#"+.li.x,lp. lgP.aFar,pehvebabii
rnjugasi dan mengelGkresi
$trrlllli$ssut$ittrii'bEuer:infe.lt$:i ldlliJ.i...w$ $frlxffiii i ,;,;,.-.=trl NF,pn6.+ii
il]illLiiillRR$iiiffi swahjnb.iiffi $i$d il na$fl iu,
Nuluiiiit k*iF ,, :i;;;i
yriiltllilw.iil ffisFiill|iri s.'.ilil.slstlilillpg.sleril€aaan,:,$EFpilffi riiiliiilltt
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 5ll

ndlrtiVaS.;'*iiit g -',.,, {3} $ah$g-'Ean

.'

l=+a''bbrl #tid$iiffifiiAI,id-$t*Fi,
t hipersplenirime), dan kecenderungan
akibet menurunnya produksi faktor
pembekuan); (4) edema perifer yang terkait dengan':
i'hipoalbuminemie; (5) letor hepatikum (bau manis
l,;ij;;aritiflRt&it!$SFd$ Ul{i$et kelagelan hati memetdbioli$rnpil
g
::::::::n

t
E::iijLri:

, san.s'Uu,Hniiillft bolism eil1ii$fiputti

ii+j=i$.1 $li.[
[',e gbn-ql pxlltFF

ntti
=i
fiElalut:#lult;,;

nuurltr1.1afir*r1i
,qeiindgiilhli$rn6sa#ffi

*.8==G,| e11ffifia.g=fakto.@nd-t a a:,.

::e*s=6.|.a=10=p: .lieo$tiSSHf diha$jl!(aholeh

ryi.nsus-ptiJdipni.f itl rah;,ffig$ $mih ,

a adanya pirau atau gagal dimetabolisme

1,, ipexEi*,, fi !i'es@,: k- -inuiiilrtut-E

.$L Oeber $ ii.henmk.; penvit*iF liati :rhini,ii
iii..l
ti:j:!:j=
512 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROI NTESTINAL

9enrnruYAAN
Bebdiapa contoh pertanyaari untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://wwwmosby.com/MERLIN/PriceWilson/untuk
pertanyaan tambahan.

Jawablith pertanyaan berikut ini pada
selembar kertas terpisah.
1 . Jelaskan cara sirkulasidatah yang tidak
lazim melaluihati.
2. Jelaskan secara singkat struktur dan
fungsi kandung empedu dan pankreas.
Hormon apa yang mengendalikan
pelepasan empedu dan sekresi eksokrin
pankreas?
3. Sebutkan delapan fungsi utama hati.
Mengapa hatimerupakan organ utama
pertahanan tubuh? Mengapa hati disebut
sebagai gudang darah? Bagaimana hati
melakukan fungsi detoksifikasi (meka-
nisme apa yang terlibat)? Apakah
peranan hati dalam metabolisme karbo-
hidrat, lemak, dan protein?
4. Sebutkan empat mekanisme patogenetik
ikterus.
5. Apakah yang disebut dengan kernik-
terus? Apakah kepentingannya?
6. Mengapa bayi baru lahir sering meng-
alami ikterus transien ringan selama
beberapa hari setelah lahir?
7. Apakah imunoglobulin memiliki makna
dalam pen gobatan hepatitis? Jelaskan
mengapa ya atau mengaPa tidak?
8. Sebutkan tindakan yang mungkin dapat
membantu mencegah penyebaran
hepatitis virus dalam masyarakat, di
rumah, dan unit klinik.
9. Berapa persentase destruksi hati yang
masih memungkinkan untuk hidup?
Berapa larna seseorang dapat hidup
setelah hepatektomi total?

Lengkapi bagian yang kosong dengan jawaban yang tepat.

10..a. Hatiberbentuk memiliki berat sekitar (150) (1 500) g, dan
terletak pada kuadran abdomen.
b. Lobus kanan membentuk kubah di atas dan

c. Lobus kiri membentuk kubah di atas dua organ pencernaan penting, yaitu
dan
d. Ligamen memisahkan segmen medial dan lateral
lobus kiri hati dan melekat dengan dinding anterior abdomen.
e. Hatidibungkus oleh jaringan ikat padat yang disebut
dan peregangan kapsul ini pada kasus pembesaran hati diyakini merupakan
penyebab timbulnya nyeri tumpul.
11. a. Produkekskretorikutamadarihatiadalah yang terdapat
di hati melalui duktus kanan dan kiri, yang segera
bergabung membentuk duktus
Empeduhemasuki kandung empedu melalui duktus
memasuki duodenum melalui duktus
c. Dukus empedu terminalis bersatu dqngan duktus
memasuki duoderf um melalui ampula
d. Sfingter r.ngeliltgi *lu* g.brng.n dan mengen-
dalikan masuknya sekret ke dalam duodenum.
12. a. Darah disuplai ke hati melalui arteri dan vena
darah didrainase melalui vena dekstra
dan sinistra, yang memasuki inferior.
b. Vena paraumbilikalis membentuk jalur potensial dari umbilikus ke vena
, yang memungkinkan masuknya kateter dan pengukuran
langsung tekanan dalam vena
c. Pada gagal jantung kanan, darah dapat menahannya melalui vena
: sehingga menyebabkan kongesti pasif pada hati namun
kadang menyebabkan sircsis.
d. Bila aliran darah melalui hati terhambat pada sirosis, darah dapat menahannya
dalam vena splenikus, menyebabkan pembesaran :darah
dapat dipirau disekitar hati melalui vena , menyebabkan
timbulnya varises; darah dapat dipirau melalui vena menyebab-
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don Ponkreos BAB 27 513

kan varises; atau darah dapat dipirau melalui vena

menyebabkan hemoroid.
13. a. Unit struktural dan fungsional hati disebut sebagai yang
terdiri atas lempeng-lempeng sel hati.
b. Darah vena porta dan arteri mengalir melalui kapiler'kapiler hati yang disebut
, yang dibatasi oleh sel-sel fagosit
yang disebut sebagai sel
dan mengalir ke dalam vena sentralis di pusat unit struktural.
c. l€piler empedu berjalan di antara hepatosit dan disebut sebagai

Jawablah pertanyaan berikut ini pada selemhar kertas terpisah.

14. Apakah yang dimaksud hepatitis alkoholik dan apakah memiliki makna klinis dalam
hubungannya dengan sirosis hati?
15. Mengapa sirosis hati biasanya tidak terdiagnosis hingga perkembangannya telah menjadi
lanjut?
16. Apakah yang dimaksud dengan hipertensi porta? Apakah mekanisme dasar yang terkait
dalam perkembangannya?
17. Jelaskan dua metode kedaruratan dalam pengobatan perdarahan varises esofagus.
Mengapa penting untuk membersihkan darah dari saiuran pencernaan? Jelaskan
pengobatan pembedahan pada varises esofagus utnuk mencegah perdarahan berulang.
Mengapa pasien sering mengalamiensefalopati hepatikum setelah pembedahan ini?
18. Apakah yang dimaksud dengan ensefalopati hepatikum? Mengapa hal ini berkaitan
dengan pirau pottosistemik dan kegagalan sel hati? Mengapa pendeteksian ensefalopati
hepatikum penting dilakukan pada awal stadium?
19, Apakah yang dimaksud dengan asteriksis? Bagaimana menentukan keadaan ini?
20. Apakah yang dimaksud dengan apraksia konstruksional dan apakah makna klinisnya?
21. Buatlah tabel garis besar empat stadium perkembangan ensefalopati hepatikum dan
berikan gambaran klinis utama pada setiap stadiumnya.
22. Bandingkan gambaran klinis pada kolesistitis akut dan kronis.
23. Mengapa metastasis tumor ganas sering terjadi di hati?
24. Jelaskan patogenesis, gejala dan tanda, serta pengobatan asites.

Dnrrnn PUSTAKA . BAGTAN LIMA

Aggarwal R, Krawczynski K: Hepatitis E: an overview
and recent advances in clinical and laboratory researcll
I Gastroenterol Hepatol, l5(l):9-20, 2000.
Aldoori WH, Giovannuci EL, Rockett HR, Sampson L,
Rimm EB, Willet WC: A prospective study of dietary
fiber types and symptomatic diverticular disease in
men, I N utrition 128(4):714-9, 1998.
American Cancer Society: Cancer facts and figures-1999:C-
I-C-2,2-3, 2001, The Society.
oxidant defenses, and colon function, J Am Coll Nutr,
19(7):61.-7,2000.
Burkitt DP: Epidemiology of colon and rectum cancer,Can-
cer,28',3-1,3, I97I.
Castell DO, Richter lE The esophagus, ed 3, Philadelphia,
Lippincott, Williams & Wilkins'
1999,
Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis C:
diagnosis, clinical management, and prevention, An In-
t er a ctia e V ideo confer en c e by S at ellit e, 2000.

American Cancer Society, Expected new cancer cases and
deaths, by sex, for leading s7tes,1999,Vital Statistics-
Cancer ; Heart Disease, 902.
Bond JH: Colorectal cancer update. Preventiory screen-
ing, treatment, and surveillance for high risk grouPs.
Med CIin North Am 84(5):1163-82,2Q00.
Bruce B, Spiller GA, Klevay LM, Gallaher SK: A diet in
whole and unrefined foods favors altered lipids, anti-
Centers for Disease Control anci Prevention: www.cdc.gov'
Viral hepatitis A,B,C,D,E, F, September 2000.
Chan H, Springman EB, Clark JM:Expression and charac-
terization of human tissue kallikrein variants, Protein
Expressin Purif 12(3):361-370, 1998.
Cotran RS, Kumar V, Collins T: Robbin's pathologic basis of
disease, ed 6, Philadelphia,1999, Saunders.
Crabb DW: Pathogenesis of alcoholic liver disease: newer
mechanisms of injurp Keio J Med 48(4):184-188,1'999.
514 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
Crabb L: Alcoholic liver diseases. In Kelley WN, editor:
Textbook of Internal medicine, ed 3, Philadelptna, 1997,
Lippincott-Raven Publishers.
Crawford JM: The gastroirttestinal tract. In Cotran RS,
Kumar V, Collins T, editor: Robbin's pathologic basis of
disease, ed 6, Philadelplia,1999, Saunders.
de Boer W, Driesen W, Jansz H, Tytgat G: Effect of acid
supression on efficacy of treatment for Helicobacter py-
lorl infection, Lancet 345(8953):817 -820, 1995.
Dienstag J, Isselbacher KJ: Acute viral hepatitis. In Fauci AS
dkk, editor: Harrison's principles of internal medicine, ed
New York, 1998, Mc Graw-Hill.
14,
Dseases: HepatitisD, E, G fact sheet: www. hopkins-id.edu,
2000.
Ellett ML: Hepatitis A, B, and D,GastroenterolNurs22(6):236-
244, 1999.
Fagan EA: Acute liver failure of unknown pathogenesis:
the hidden agenda, HEatology 19(5): 1307 -1312, 1994 (edi-
torial.
Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S: Acute gastrointes-
tinal bleeding . Med Clin N or th Am M(5):1183- 1 208, 2000.
Friedman LS, Peterson WL: Peptic ulcer and related
disrorders. In Fauci AS dkk, editor: Harrison's pinciples
of internal medicine, ed 14, New York, 1998, McGraw-
Hill,1596-1616.
Glickman RA: Inflammatory bowel disease (ulcerative coli-
tis and Crohn's disease). hr Fauci A, dkk, editor: Harrisn's
principles of internal medicine, ed 14, New York, 1998,
McGraw-Hill.
Goldberg DM: Protease in the evaluation of pancreatic func-
tion and pancreatic disease, Clinical Chim Acta291(2):20I-
22L,2000.
Goyal RK: Diseases of the esophagus.In Fauci AS dkk, edi-
tor: Harrison's principles of internal medicine, ed 14, New
York, 1998, McGraw-Hill.
Goyal RK, Silarao DV: Functional anatomy of swallowing
and esophageal motility. In Castell DO and Richter JE
edltor:The esophagus, ed3,1999, Williams & Wilkins.
Greenberger Nj, Isselbacher KJ: Disorders of absorption.
In Fauci AS, dkk, editor: Harrison's principles of internal
medicine, ed 1.4, New \ork,1998, McGraw-Hill.
Greenberger NJ, Toskes PP, Isselbacher KJ: Acute and
chronic pancreatitis. In Fauci AS dkk, editor: Harrison's
: principles of internal medicine, ed 14, New York, 1998.
Hildt E, Hofschneider PH: The PreS2 activators of the hepa-
titis B virus: activators of tumour promoter pathways,
Recent Results I Cancer Res 154:315-329,1,998.
Hosking SW dkk: Duodenal ulcer healing by eradication of
Helicobacter pylori without antacid treatment: random-
ized controlled trial, Inncet 343 508-5t0, 1994.
Isselbacher KJ: Bilirubin metabolism and hyperbilirubine-
mia. In Fauci AS, dkk, editor: Harrison's principles of in-
ternal medicine, ed14, New York, 1998, McGraw-Hill.
Isselbicher Kj, Podolsky DK: Disorders of the allimentary
tract. In Fauci AS, dkk, editor: Harrison's principles of
internal ffiedicine, ed 14, New York,1998, McGraw-Hill.
Kandal G: Helicobqcter anddisease: Still more questions than
answers. Can I Surg 43(5):339-346,2000.
Katzka DA, Rutsgi AK: Gastroesophagela reflux disease
and Barret's esophagus, Med CIin North AwM(S): ll37-
11,61,2000.
Kelley \4trN: Textbook of internal medicine, ed 3, Philadelphia,
1997, Lipp incott-Raven Publishers.
Lefrere JJ, Roudot-Thoraval F, Morand-Joubert L, Petit JC,
dkk: Carriage of GB virus C/hepatitis G virus RNA is
associated with a slower immunologic,.virologic, and
clinical progression of human immunodeficiency virus
disease in coinf ected person s, J Infe ct D is 17 9 (4):7 83-7 89,
1999.
Lichtenstein GR: Advances in gastroenterology. Introduc-
tion. Med Clin North 4m 84(5):xiii-xv,2000.
Lohlun ], Margolis M, Gorecki P, Schein M: Fecal impaction
causing megarectum-produsing colorectal catastrophes.
A report of two cases. Dig Sur I7(2):L96-8,2000.
Lott jA, Clinical pathology of pancreatic disorders,Totowa, NJ,
1997, Humana Press.
Lundquist A, Olsson R, Ekberg O: Clinical and radiological
evaluation reveals high prevalence of abnormalitiea in
young adults with dysphagia, Dysphagia, 13(4):202-207,
1998.
Marrone A, Shih JW, Nakatsuji Y, Alter HJ, dkk: Serum
hepatitis G virus RNA inpatientswithchronic viral hepa-
titis, Am I Gastroenterol 92(L1): 1992-96, 1997.
Marwick C: Hepatitis A vaccine set for 2-year-olds to adults.
I AM A 27 3 (t2) :90 6-9 07, 199 5.
Mayer R: Pancreatic cancer. In Fauci AS dkk, editor:
Harrison's principles of internal medicine, ed 14, New York,
1998, McGraw-Hill.
Mayer R: Colorectal cancer. In Fauci AS dkk, editor:
Hanison'sprinciples of internal medicine, ed 14, New York,
1998, McGraw-Hill.
Modahl LF, Lai MM: Hepatitis delta virus: the molecular
basis of laboratory diagnosis, Crit Rea CIin Lab Sci
37(l):45-92,2000.
National Institute on Alcohol abuse and Alcoholism: Facfs
about alcohol abuse and dependece,Bethesda, MD, Novem-
ber 1998, The Institute.
National Institute on Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases: Lllceratiue colitis, Bethesda, MD, 1998, National
Digestive Disease Information Clearinghouse.
Nevalainen Tj, Hietaranta A], Gronroos JM: Phospholipase
A.2 in acute pancreatitis: new biochemical and patho-
logical aspect s, H ep at o gastroent er ol 46Q9):2731-27 35, 1999.
Ott DJ: Radiology of the orophar)'nx and esophagus. In
Castell DO and Richter jE, editor: The esophagus, ed 3,
Philadelphia, 1999, Williams & Wilkins.
Rizzetto M: Hepatitis D: Virology, clinical and epidemio-
logical aspects. Acta Gastro-enterologica Belgia
63(2):221-224, 2000.
Rubin Dl Hanauer SB: Smoking and inflamatory bowel
disease, Eur I Gastroenterol Hepatol 12(8):855-62,2000.
Sarkola T, Makisalo H, Fukunaga T, Eriksson Cj: Acute
effect of alcohol on estradiol, estrone, progesterone,
prolactin, cortisol, and lutenizing hormone in premeno-
pausal women, Alcohol Clin Exp Res 23(6):976-982,1999.
 Gongguon Hoti, Kondung Empedu, don
Silen W: Acute appendicitis: In Fauci AS, et al, editor:
Harrisonlspinciples of internal medicine, ed 14, New York,
1998, McGraw-Hill.
SilenW: Acute intestinal obstruction: In Fauci AS, et al, edi-
tor Harrison's pinciples of internal medicine, ed 14, New
York, 1998, McGraw-Hill.
Sleisenger, Fordtran: Gastrointestinal and liaer disease, ed 6,
vol 2, Philadelphia, 1998, Saunders.
StotlandBR, Stein RB, Lichtenstein GR: Advances in inflam-
matory bowel disease. Med CIin North Am 84(5):1107-
1t24,2000.
Thulstrup AM, Sorensen HT, Steffensen FH, Vilstrup H,
dkk: Changes in liver-derived enzymes and self reported
Ponkreos BAB 27 5t5
alcohol cbnsumption, S cand I Gastroenterol 34(2):189-193,
1999.
Wald A: Constipation, Med CIin North Am 84(5):1231-1'246,
2000.
Wallach MD: Interpretation of diagnostic tests, ed 6, Bostory
1996, Little Brown.
Walsh JH, Fass R: Acid peptic disorders of the gastrointesti-
nal tract. In Kelly \A/N, editor: Textbook of internal medi-
cine, ed 3, Phlladelphia, 1997, Lippincott-Raven.
Yeo AE, Matsumoto'A, ShihIW, Alter H|, et al: Prevalence
of hepatitis G virus in patients with hemophilia and their
steady female sexual partnerc, Sex Transm Dis27(3):L78-
1.82,2000.