BAB II

NEUROBLASTOMA

II.1 Definisi dan Etiologi

Neuroblastoma adalah tumor padat pada sistem saraf yang sering ditemukan

pada masa anak-anak. Neuroblastoma merupakan neoplasma dari sel embrional

neural dan bisa tumbuh dimana saja di berbagai bagian tubuh. Neuroblastoma

paling sering timbul di abdomen 70%, 50% dari jaringan kelenjar medula adrenal

atau suprarenal di perut dan ganglion simpatis, 20% lainnya timbul di thoraks.

Lokasi predileksi di kelenjar adrenal retroperitoneal, mediastinum, pelvis, dan

daerah kepala-leher. Tumor ini biasanya segera menyebar ke KGB, hati, tulang,

kulit, dan melibatkan sumsum tulang. Berbeda dengan jenis tumor lainnya,

neuroblastoma jarang bermetastasis ke paru dan otak. Metastasis kelenjar limfe

terjauh yang pernah dilaporkan adalah kelenjar supraklavikula, servikal, dan

inguinal.1

Penyebabnya hingga sekarang masih belum diketahui pasti. Mungkin

berhubungan dengan faktor keturunan, karena pada sel-sel tumor ditemukan

kelainan genetik tertentu. Sebanyak 1-2% kasus disertai dengan riwayat keluarga

yang positif, terkait dengan pola autosomal dominan. Sebanyak 80% kasus terjadi

4
kelainan genetik pada lengan panjang kromoson 17q.6 Faktor genetik yang memulai

atau mencetuskan pembentukan neuroblastoma hingga saat ini belum diketahui.

Patogenesis diduga berkaitan dengan mutasi prenatal dan perinatal, yang dapat

disebabkan oleh faktor lingkungan dan genetik.7

Karakteristik genetik jaringan tumor neuroblastoma memiliki peran prog-

nostik dan akhir-akhir ini telah digunakan bersama dengan faktor klinis untuk

menentukan pengobatan termasuk amplifikasi MYCN (N-myc) protoonkogen dan

kandungan DNA sel tumor yang hiperdiploid. Maris dkk menduga neuroblastoma

berkaitan dengan adanya lokus di kromosom 6p22,11 terutama pada mereka yang

risiko tinggi. Sedangkan, Attiyeh dkk menyimpulkan adanya delesi kromosom 1p

dan 11q dengan prognosis yang buruk.12

II.2 Gejala dan Tanda

Gejala awal biasanya tidak spesifik, seperti hilangnya nafsu makan, rasa

lelah, dan nyeri tulang. Gejalanya biasanya berhubungan dengan asal dan

penyebaran tumor:13,14

a. Tumor yang berasal dari perut biasanya gejalanya berupa perut yang

membesar, terasa penuh, nyeri perut, sulit buang air besar dan kecil

b. Tumor yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang

5
 c. Tumor yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan:

 Berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia

 Berkurangnya jumlah trombosit (keping darah) sehingga anak mudah

mengalami memar dan luka perdarahan

 Berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap penyakit

infeksi

d. Tumor yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya

benjolan-benjolan di kulit

e. Tumor yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan

pernafasan (sesak napas)

f. Tumor yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan

pada lengan dan tungkai, sehingga menyebab penderita menjadi sulit

berjalan.13,14

Menurut hasil penelitian, keluhan berupa demam (74%) dan pucat (74%)

merupakan keluhan tersering pada pasien neuroblastoma diikuti dengan lemah

(68%), nafsu makan menurun (63%), proptosis (47%), massa intraabdomen (44%),

dan limfadenopati (35%).7 Tumor padat (solid) maligna harus dipikirkan pada

setiap anak apabila pada pemeriksaan fisik ditemukannya masa intra abdomen. Usia

anak dapat memberikan petunjuk diagnosis yang penting. Pada masa neonatal

6
umumnya tumor berasal dari ginjal yaitu tumor Wilm’s atau neuroblastoma

sementara pada anak yang lebih besar masa abdomen pada umumnya berhubungan

dengan leukemia dan limfoma yang disertai dengan perbesaran hati dan limpa.1

II.3 Penegakkan Diagnosis

Pemeriksaan penunjang lain yang biasa dilakukan:

 Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenal akan

menggeser ginjal, tetapi biasanya tidak merubah sistem pelvicalices pada

urogram intravena atau pemeriksaan ultrasonografi.

 Peningkatan kadar katekolamin urin (VMA dan VA) mengkonfirmasi

diagnosis pada 90% kasus dan juga merupakan indikator rekuensi yang

sensitif. Kadang kadang timbul pula metastasis tulang.

 CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada, dan

abdomen.

 Pungsi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor

ke sumsum tulang.13,14

 Analisa urin untuk mengetahui adanya Vanilly Mandelic Acid (VMA)

Hemophilic Acid (HVA), dopamine (DA), dan norepinefrin (NE).

 Analisa kromosom untuk mengetahui adanya mutasi gen N-myc.

7
  Meningkatnya ferritin, Neuron Specific Enolase (NSE), ganglioside (GDZ),

lactate dehydrogenase (LDH), kromagranin A.13-15

Tumor ini biasanya tidak memungkiri asalnya, dengan mengeluarkan

hormon katekolamin. Tekanan darah tinggi yang merupakan penyebab dari tumor

ini jarang menimbulkan keluhan, tetapi dapat berfungsi sebagai penanda tumor

nefroblastoma. Didalam air kemih dapat dilihat hormon yang dikeluarkan, sehingga

diagnosis tumor menjadi jelas. Dengan dapat dipastikan apakah jenis tumornya

neuroblastoma atau nefroblastoma.16

Secara histologis, sel neuroblastoma berbentuk bulat, kecil, dan berwarna

biru yang dapat disamakan dengan sel lain baik yang berasal dari tumor primer

maupun metastasis. Diagnosis banding lain adalah rhabdomyosarcoma, Ewing’s

sarcoma, leukemia, dan limfoma Pemeriksaan sitologi KGB ditemukan sel-sel

mengelompok sebagian tersusun roset, sebagian menyebar. Sel-sel umumnya

cukup kecil, cukup polimorfik, bentuk inti bulat, oval, spindel, hiperkromatis, dan

anak inti tampak jelas mendukung ke arah neuroblastoma.1

Pada pemeriksaan penunjang pada abdomen dapat ditemukan adanya

kalsifikasi yang khas terdapat pada neuroblastoma, meskipun bukan sebagai faktor

penentu diagnostik. Pemeriksaan rontgen atau CT Scan dada dapat memperlihatkan

metastasis kelenjar limfe atau tumor primer di mediastinum, sementara metastasis

8
pada paru jarang ditemukan. Jika dijumpai massa di paraaortici dan para iliaka,

bulat, berbatas tegas, disimpulkan sebagai metastasis neuroblastoma ke kelenjar

limfe regional.1

Pemerikaan penunjang MIBG merupakan pemeriksaan penunjang

radiografi pertama (first line), yang dapat menjaring 90% kasus neuroblastoma,

menentukan lokasi tumor neuroblastoma, dan penyebaran metastasis. Dapat

digunakan sebagai alat penegakkan diagnosis maupun evaluasi pengobatan. MIBG

merupakan salah satu perkembangan ilmu pengetahuan, yang mengandung

senyawa analog norefinefrin yang reseptornya banyak ditemukan pada tumor

neuroblastoma, sehingga pencitraan dengan MIBG dan obat radioaktif dapat

mengkonfirmasi keberadaan neuroblastoma.15

Penetapan diagnosis neuroblastoma secara internasional yang telah

disepakati apabila ditemukan:1

1) Tumor unequivocal secara patologi dari jaringan tumor dengan metode

standar dan jika perlu dengan mikroskop elektron;

2) Pada pemeriksaan sumsum tulang ditemukan sel tumor unequivocal

seperti synctia tumor, dan;

3) Ditemukan peningkatan katekolamin yaitu VMA pada urin.1,3,14

9
Tabel 2.1 Daftar Rujukan Nilai VMA Dan HVA17
Analisis Usia Rentang Normal (mg/24 jam)
VMA 0-2 minggu 0-0,85
2-8 minggu 0-1,30
2-7 bulan 0-1,50
7-12 bulan 0-1,70
1-6 tahun 0-2,20
6-11 tahun 0-3,60
11-15 tahun 0-4,80
>15 tahun 1,6-73
HVA 0-2 minggu 0-1,50
2-8 minggu 0-2,00
2-7 bulan 0-2,90
7-12 bulan 0-3,40
1-6 tahun 0-4,80
6-11 tahun 0-6,90
11-15 tahun 0-8,80
>15 tahun 1,82-6,92
Sensitivitas dari VMA, HVA, dan DA adalah 80,7, 71,9, dan 61,3%,

sehingga biasanya digunakan untuk skrinning. VMA dan HVA merupakan produk

metabolit dari hormon efinefrin dan norefinefrin, yang dapat digunakan untuk

keberadaan kasus neuroblastoma, maupun tumor lain pada sel saraf.18 Pada hasil

penelitian. sebagian besar pasien memiliki nilai VMA ≤8 (47%).7 Pasien dengan

nilai HVA normal, namun memiliki ratio DA/VMA yang kecil, harus ditunggu atau

observasi hingga diagnosis neuroblastoma tertentu tegak. Namun, pasien dengan

nilai HVA normal memiliki prognosis yang lebih baik, dan parameter lain tidak

memiliki hubungan signifikan dengan prognosis.18

Pemeriksaan tumor marker pada neuroblatoma meliputi pemeriksaan NSE,

GDZ, Kromaganin A, dan LDH. Penanda tumor tersebut berada dalam darah akibat

10
protein yang dikeluarkan oleh tumor dan menunjukkan keberadaan neuroblastoma,

namun tidak selalu spesifik, sehingga jarang digunakan sebagai variabel

penegakkan diagnosis. Biasanya dilakukan untuk evaluasi pengobatan. NSE adalah

enzim yang dikeluarkan oleh sel neural, sedangkan GDZ merupakan gangliosid

membran selyang ditemukan pada permukaan tumor neuroblastoma. GDZ

menunjukkan percepatan pertumbuhan tumor. Kromagranin A adalah protein yang

dibentuk oleh tumor neurolastoma, sedangkan LDH kurang spesifik, karena LDH

adalah enzim yang bisa berada dimana saja dari bagian tubuh.19

II.4 Manifestasi Klinis

Neuroblastoma dapat menyerang setiap situs jaringan sistem saraf simpatik.

Sekitar setengah dari tumor neuroblastoma timbul di kelenjar adrenal, dan sebagian

besar sisanya berasal dari ganglia simpatis paraspinal. Metastase ditemukan lebih

sering pada anak pada usia > 1 tahun dari saat di diagnosis, terjadi melalui invasi

lokal, hematogen, atau limfogen. Organ yang paling umum dituju oleh proses

metastasis ini adalah kelenjar getah bening regional atau yang jauh, tulang panjang

dan tengkorak, sumsum tulang, hati, dan kulit. Metastasis ke paru-paru dan otak

jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 3% kasus.

Neuroblastoma dapat menyerupai gangguan lain sehingga sulit untuk

mendiagnosa. Tanda-tanda dan gejala dari neuroblastoma mencerminkan lokasi

tumor dan luasnya penyakit. Proses Metastasis dapat menyebabkan berbagai tanda

dan gejala, termasuk demam, iritabel, kegagalan dalam amsa berkembang, nyeri

11
tulang, sitopeni, nodul kebiruan pada subkutan , proptosis orbital, dan ekimosis

periorbital. Penyakit lokal dapat bermanifestasi sebagai massa asimptomatik atau

sebagai gejala yang muncul terkait massa, termasuk kompresi sumsum tulang

belakang, obstruksi usus, dan sindrome vena cava superior.25

Menurut Cecily & Linda (2002), gejala dari neuroblastoma yaitu: a) Gejala

yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal, paraspinal.

1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis

tengah.

2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih

3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah

4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah

5. Defisit sensoris

6. Hilangnya kendali sfingter

b) Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.

1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular

2. Kongesti dan edema pada wajah

3. Disfungsi pernafasan

4. Sakit kepala

5. Proptosis orbital ekimotik

6. Miosis

7. Ptosis

8. Eksoftalmos

9. Anhidrosis

12
 Menurut Willie manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung

dari lokasi metastasenya:20

o Neuroblastoma retroperitoneal

Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen,

pemeriksaan menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular,

tidak bergerak, massa tidak nyeri dan sering melewati garis tengah. Pasien stadium

lanjut sering disertai asites, pelebaran vena dinding abdomen, edema dinding

abdomen.

o Neurobalstoma mediastinal

Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di

mediastinum superior daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila

massa besar dapat menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit

menelan. Bila penekanan terjadi pada radiks saraf spinal, dapat timbul parastesia

dan nyeri lengan.

o Neuroblastoma leher

Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis

atau limfoma maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga

timbul syndrome paralisis saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul miosis

unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.

o Neuroblastoma pelvis

13
 Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ

sekitarnya sehingga menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.

o Neuroblastoma berbentuk barbell

yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke

dalam canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang

kaku tegak, kelainan sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas

bawah bahkan paralisis.

Gambar 2.1 Manifestasi Klinis Neuroblastoma

Karena neuroblastomas paling banyak terjadi di retroperitoneum atau

posterior mediastinum, gejala awal biasanya tidak spesifik (malaise umum, berat

badan menurun, demam yang tidak jelas). Intra-abdominal neuroblastomas sering

hadir sebagai maasa asimptomatik yang terdeteksi secara kebetulan oleh orang tua

14
atau dokter anak selama kunjungan klinik rutin. Tumor panggul dapat

memampatkan rectosigmoid usus atau kandung kemih, sehingga terjadi sembelit

atau retensi urin. 27

Secara khusus, neuroblastoma toraks biasanya hadir dengan gejala

nonspesifik dan terdeteksi sebagai massa insidental pada rontgen dada rutin yang

diambil karena adanya gangguan nafas ringan. Perdarahan spontan dapat terjadi

pada tumor, sehingga onset akut nyeri perut dengan malaise karena anemia. Pada

pemeriksaan, massa yang relatif tetap dalam perut mungkin teraba. Metastasis

hematogen sering hadir pada saat diagnosis.

Nyeri tulang dengan perubahan yang cepat dalam tingkat aktivitas dapat

meramalkan tulang metastasis. Periorbital ecchymosis atau proptosis sebagai akibat

keterlibatan tengkorak dapat menimbulkan kekeliruan yang dikaitkan dengan

trauma. Nyeri lebam dengan warna kebiruan yang berbeda pada bayi yang memiliki

penyakit stadium 4S disebut blueberry muffin dan menunjukkan kondisi yang

menguntungkan dengan potensi tumor regresi secara spontan.8 Massa serviks yang

kronis pada bayi dan anak, limfadenopati rutin, dapat mewakili primer atau

metastasis neuroblastoma. Sebuah tumor paraspinal melalui foramina vertebralis

dan kompresi sumsum tulang belakang, menghasilkan motorik defisit dan

paraplegia progresif.

Syndromes

Pada kesempatan langka, pasien yang memiliki neuroblastoma dapat hadir dengan

paraneoplastic sindrom. Opsomyoclonus ditandai dengan gerakan anggota badan

yang menyentak dan cepat, serta gerakan mata yang tak terarah. Gejala-gejala ini

15
secara klasik digambarkan sebagai "mata menari, menari kaki "dan dianggap

sebagai hasil dari respon cerebellar untuk antibodi, sering terlihat di tahap awal

tumor, biasanya bertahan meskipun pengobatan terhadap tumor berhasil, sehingga

terjadi keterlambatan perkembangan. Dehidrasi dan hipokalemia akibat diare

sekretorik adalah ciri gejala vasoaktif neuroblastoma mensekresi usus polipeptida.

Secara umum, sindrom ini terjadi lebih umum dengan ganglioneuroblastoma dan

ganglioneuroma, dan gejala hilang setelah reseksi tumor.

II.5 Penentuan Stadium

Stadium penyakit dan usia terdiagnosis merupakan faktor prognosis yang

penting pada pasien. Stadium neuroblastoma menurut Children’s Cancer Study

Group Staging to Neuroblastoma adalah:1,13

I. Stadium I; tumor masih berada di organ asli, belum terdapat metastasis;

II. Stadium II; tumor menyebrang dari organ asli, tetapi tidak menyebrang

dari garis tengah tubuh (metastasis ipsilateral);

III. Stadium III; tumor sudah menyebrang dari garis tengah tubuh;

IV. Stadium IV; tumor sudah menyebar jauh ke tulang, organ parenkim,

jaringan lunak, atau kelenjar limfe jauh;

V. Stadium IVS; pasien status stadium I/II tetapi mempunyai penyebaran

jauh satu atau lebih dari organ hati, sumsum tulang atau kulit.1,13,14

Sedangkan Sistem klasifikasi stadium neuroblastoma terutama memakai

sistem klasifikasi stadium klinis neuroblastoma internasional (INSS).

16
Tabel 2.2 Klasifikasi Stadium INSS28

Stadium Karakteristik
Stadium 1 Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi
utuh, dengan atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe
regional ipsilateral negatif.

Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe

Stadium 2A
regional ipsilateral negatif

Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total,

Stadium 2B
kelenjar limfe regional ipsilateral positif

Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan

atau tanpa kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe
Stadium 3
regional ipsilateral positif

Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang,

Stadium 4 sumsum tulang, hati, kulit atau organ lainnya

Stadium 4S Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi
tanpa metastasis tulang

Menurut hasil penelitian, sebagian besar pasien datang dalam stadium yang

lanjut, yaitu stadium III dan IV (72%).7

II.6 Penatalaksanaan

Menurut Cecily, International Staging System untuk neuroblastoma

menetapkan definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta

mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah,

ditambah keadaan sumsum tulang. 26

17
 Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri

tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami

penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari

adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang dan

gambaran tumor primer.

Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,

pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk

tahap II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak

digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap

IVS mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya

mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.

Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk

kemoterapi, terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog

atau alogenik, penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan

imunoterapi dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.

Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan atau

bergantian.

1. Siklofosfamid – menghambat replikasi DNA.

2. Doksorubisin – mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir

transkripsi DNA.

3. VP-16 – menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan

asam nukleat.

18
Jenis terapi :

A. Neuroblastoma berisiko rendah

Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:

a) Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi

dengan ketat).

b) Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.

c) Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor yang

dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan dengan

operasi.

d) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-

persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.

e) Kemoterapi dosis rendah.

B. Neuroblastoma beresiko sedang

Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :

a) Kemoterapi.

b) Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.

c) Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan

persoalan-persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat

pada kemoterapi.

C. Neuroblastoma beresiko tinggi

a) Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan

sebanyak mungkin tumor.

19
 b) Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-

bagian lain tubuh dengan kanker.

c) Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).

d) Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.

e) Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.

f) Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif

sebelum stem cell transplant.

g) Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis

retinoic acid.

Sebuah modalitas gabungan operasi, kemoterapi, dan radioterapi

berdasarkan stadium penyakit dan umur pasien pada presentasi digunakan untuk

neuroblastoma.

Bedah

Tujuan dari intervensi bedah adalah reseksi lengkap dari tumor. Jika reseksi

lengkap tidak layak, maka tujuannya adalah untuk melakukan biopsi tumor.

Reseksi tumor primer dinilai menggunakan pencitraan, dengan mempertimbangkan

ukuran tumor, ekstensi kedekatan struktur seperti sumsum tulang belakang,

keterlibatan kelenjar getah nodal; dan kemungkinan penyembuhan setelah bedah.

Untuk tahap 1, 2A atau penyakit 2B, eksisi lengkap merupakan tujuan terapi utama,

namun, ahli bedah harus menggunakan penilaian bedah suara untuk menghindari

komplikasi yang dapat dicegah seperti cedera pada struktur yang berdekatan atau

kehilangan darah. Misalnya, dumbbell tumor dengan komponen intraspinal

20
mungkin lebih baik dikelola bertahap, dengan kemoterapi adjuvan atau

penghapusan awal tumor intraspinal diikuti oleh reseksi bedah lengkap. 29

Untuk tahap lanjutan 3 dan 4, intervensi bedah awal harus dibatasi biopsi

jaringan, yang didiagnosis bersama dengan analisis biomarker sitogenetik dan

tumor. Menunda reseksi bedah sampai ajuvan kemoterapi diberikan telah

mengakibatkan penurunan morbiditas dan tingkat reseksi lengkap. Untuk bayi yang

telah stadium penyakit 4S, reseksi bedah dari tumor primer tidak menunjukkan

manfaat signifikan bagi kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan karena

tumor ini sering ditemukan menunjukkan diferensiasi dan regresi spontan bahkan

tanpa pengobatan khusus. 27

Kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk stadium lanjut neuroblastoma.

Ketika digunakan dalam kombinasi dan berdasarkan sinergi obat, mekanisme kerja,

dan resistensi obat potensi tumor, pengobatan kemoterapi telah efektif untuk pasien

yang memiliki luas primer, berulang, atau metastasis neuroblastomas.30 Agen

umum digunakan sekarang adalah cyclophosphamide, iphosphamide, vincristine,

doxorubicin, cisplatin, carboplatin, etoposid, dan melphalan. Peningkatan

kelangsungan hidup jangka panjang dicatat dengan lebih intens pada terapi

kombinasi dengan mengorbankan toksisitas.27 Pencarian untuk mengintensifkan

efek samping kemoterapi telah menyebabkan penurunan sumsum tulang-ablatif.

Terapi dengan iradiasi total tubuh atau melphalan diikuti oleh transplantasi sumsum

tulang untuk pasien yang memiliki penyakit berisiko tinggi

Radioterapi

21
 Secara umum, neuroblastoma dianggap radiosensitive. Ada sedikit manfaat

radioterapi untuk tahap 1 dan 2 tumor meskipun ada sisa.30 Radioterapi,

bagaimanapun, telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal untuk

neuroblastomas resiko tinggi. Iradiasi lokal ke hati ditunjukkan pada bayi yang

memiliki neuroblastoma stadium 4S dan gangguan pernapasan akibat

hepatomegali.

Iradiasi lesi intraspinal kurang ideal karena seiring kerusakan tubuh

vertebral mengakibatkan hambatan pertumbuhan dan scoliosis. Kombinasi

radioterapi dan kemoterapi telah digunakan baru-baru ini untuk stadium lanjut

penyakit untuk meningkatkan resectability. Penggunaan lain dari radioterapi untuk

radiasi total tubuh, untuk mencapai ablasi sumsum tulang sebelum transplantasi

sumsum. Target MIBG pengobatan, digunakan secara luas di Eropa, menunjukkan

manfaat dalam pengobatan stadium lanjut neuroblastomas sebagai lini pertama

terapi dan untuk neuroblastomas refraktori, Namun, sejumlah komplikasi seperti

terjadinya keganasan sekunder dan tiroid disfungsi telah dilaporkan. 30

Neuroblastoma resiko tinggi terus menunjukkan respon yang jelek untuk

modalitas pengobatan gabungan dan tetap sulit bagi kelompok tumor untuk

mencapai kontrol lokal. Baru-baru ini, agresif bedah pengobatan dengan iradiasi

lokal dan kemoterapi myeloablative dengan penyelamatan sel induk telah

menunjukkan kontrol lokal yang sangat baik di neuroblastomas resiko tinggi.

II.7 Komplikasi

Metastasis neuroblastoma yang paling sering dijumpai adalah tulang

panjang dan tengkorak, sumsum tulang, hati, kelejar limfe, dan kulit. Metastasis ke

22
paru jarang terjadi (<3% kasus) pada penelitian kami ditemukan pada 1 (2%) anak.

Menurut hasil penelitian jumlah pasien yang mengalami event (meninggal) 23

(37%), lost to follow up 23 (37%), dan hidup 16 (26%). Penyebab kematian

tersering adalah sepsis (44%), diikuti oleh penyebab kematian lainnya yaitu

perdarahan (30%), infiltrasi ke susunan saraf pusat (22%), dan infiltrasi ke

mediastinum (4%).7

II.8 Prognosis

Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor, dan luasnya

penyebaran tumor. Pada anak yang berumur kurang dari 1 tahun dan tumornya kecil

serta belum menyebar, prognosisnya lebih baik. Beberapa penderita mengalami

regresi spontan, dimana jaringan tumor mengalami pematangan dan berkembang

menjadi ganglioneuroma jinak, yang dapat diangkat melalui terapi pembedahan.

Pada kasus lainnya, tumor dapat menyebar dengan cepat ke organ tubuh lainnya.13

Angka harapan hidup selama 2 tahun pada anak usia 2 tahun dengan stadium

I, II, III dan IV berturut-turut 95%, 85%, 60%, dan 20%. Diagnosis neuroblastoma

ditegakkan pada usia yang lebih muda mempunyai prognosis yang lebih baik dan

sebaliknya diagnosis pada usia lebih tua mempunyai prognosis lebih buruk. Sebagai

contoh pada anak usia 6 bulan dengan stadium II mempunyai nilai prognosis 95%

23
sementara pada anak usia 4 tahun dengan stadium yang sama mempunyai prognosis

40%.1 Respon terhadap pengobatan bervariasi, jika pengobatan dilakukan sebelum

tumor menyebar dan rutin dilakukan, maka hasilnya dapat lebih memuaskan.13

Faktor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada atau

tidaknya ampilifikasi encogen N-myc:20

2. Ampilifikasi enkogen N-Myc diatas 10 kopi menunjukkan prognosis buruk

dan terapi perlu diperkuat.

3. Pasien stadium III tanpa ampifikasi enkogen N-Myc digunakan terapi

kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%.

4. Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampifilikasi enkogen N-Myc dapat

memiliki survival mencapai 90% lebih.20

24